母兒血型不合課件

母兒血型不合1醫(yī)學(xué)課件胎兒從父親和母親各接受一半基因，因此可能與其母親有不同的血型而發(fā)生母兒血型不合。缺乏某種胎兒血型抗原的母體被該抗原致敏后產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，母親的有些血型特異性抗體有透過胎盤的能力，然后進(jìn)入胎兒循環(huán)，與胎兒紅細(xì)胞發(fā)生免疫反應(yīng)，使紅細(xì)胞凝集破壞，引起胎兒、新生兒溶血性疾病(HDFN)。2醫(yī)學(xué)課件人類紅細(xì)胞血型系統(tǒng)26個(gè)血型系統(tǒng)，紅細(xì)胞抗原400多種。在我國導(dǎo)致胎兒新生溶血的主要是ABO血型系統(tǒng)，其次是Rh血型系統(tǒng)。3醫(yī)學(xué)課件ABO血型系統(tǒng)：1900年奧地利維也納大學(xué)

Landsteiner開始只發(fā)現(xiàn)了人類紅細(xì)胞血型Ａ、Ｂ、Ｃ三型。1902年他的學(xué)生Decastello和Sturli又發(fā)現(xiàn)了Ａ、Ｂ、Ｃ之外的第4型。后來國際聯(lián)盟衛(wèi)生保健委員會(huì)將這4型正式命名為Ａ、Ｂ、Ｏ、ＡＢ型，因此獲得了1930年的諾貝爾獎(jiǎng)。ABO血型系統(tǒng)的基因位點(diǎn)在9q34上，基因ABO及H控制著A、B抗原的形成。4醫(yī)學(xué)課件Rh血型系統(tǒng)：1940年Landsteiner和Wiener將恒河猴(macacusrhesus)紅細(xì)胞免疫家兔或豚鼠而獲得的抗體能與85%的紐約市白人紅細(xì)胞發(fā)生凝集反應(yīng)，認(rèn)為這些白人紅細(xì)胞上帶有恒河猴紅細(xì)胞抗原，命名為Rh抗原，有此抗原的人為Rh陽性，無此抗原的人為Rh陰性。后來證明恒河猴紅細(xì)胞上的抗原與人類紅細(xì)胞上的抗原并非同一種抗原，但Rh這個(gè)命名一直沿用至今。5醫(yī)學(xué)課件Rh血型系統(tǒng)Rh血型受控于RHD和RHCE基因，位于1p34.1-1p36Rh血型能識(shí)別的常見抗原有五種，D、C、c、E、e。5種抗原的抗原性強(qiáng)弱依次為D>E>C>c>e。DD為Rh陽性的純合子、Dd為Rh陽性的雜合子、dd為Rh陰性。Rh陰性發(fā)生率巴斯克人30-35%，高加索人15-16%，美國黑人8%，非洲黑人是4%，北美印第安人1%；漢族0.34%，苗族略多，維吾爾族4.9%。6醫(yī)學(xué)課件其他血型系統(tǒng)：MNSs、P.Lutheran、Lewis、Diego、Kell、Duffg、Xg、

Ii系統(tǒng)等十分罕見的血型系統(tǒng)。所致的HDFN占2%7醫(yī)學(xué)課件HDFN的發(fā)病機(jī)制8醫(yī)學(xué)課件胎兒紅細(xì)胞進(jìn)入母體

妊娠期有少許絨毛的破壞：病理妊娠、手術(shù)操作、強(qiáng)烈宮縮經(jīng)胎盤母兒間出血在妊娠期母體循環(huán)中有胎兒紅細(xì)胞，隨孕齡增加，0.03-25ml1ml胎兒血可使母體致敏。致敏危險(xiǎn)人流20-25%；羊水穿刺2%；絨毛取樣50%。9醫(yī)學(xué)課件ABO不合所致HDFN

母親O型新生兒為A或B型，產(chǎn)生的抗B或A主要是IgG母親A或B，產(chǎn)生的抗B或A主要是IgM，對(duì)胎兒有保護(hù)作用50%在第一胎發(fā)病自然界中的抗原10醫(yī)學(xué)課件僅部分血型不合發(fā)生HDFNIgG抗A(B)進(jìn)入胎兒體內(nèi)，經(jīng)血型物質(zhì)中和、組織細(xì)胞的吸附，部分抗體被消除胎兒紅細(xì)胞抗原性較弱，表面的反應(yīng)點(diǎn)較成人少紅細(xì)胞抗原產(chǎn)生的速度不同抗原或抗體跨膜運(yùn)轉(zhuǎn)不充分母體對(duì)抗原免疫應(yīng)答的易變性母兒ABO不相容對(duì)同種免疫有保護(hù)作用ABO血型不合發(fā)生率約30%，只20%發(fā)病，5%有臨床癥狀11醫(yī)學(xué)課件廣州一項(xiàng)研究妊娠兩次以上者抗體效價(jià)高于一次者年長的孕婦(30-38歲)比年輕的(22-29歲)抗體效價(jià)高抗原的劑量及抗原性母體免疫機(jī)能、遺傳因素等有關(guān)。不同孕期組間IgG抗A(B)

效價(jià)無差異。ABO血型不合時(shí)，妊娠多次、年齡較大的O型孕婦最有必要檢查IgG抗A(B)

12醫(yī)學(xué)課件Rh不合所致HDFNRh陰性的母親第一次接觸Rh陽性抗原，引起較弱的原發(fā)性免疫反應(yīng)，數(shù)周內(nèi)主要產(chǎn)生IgM，IgG量少，胎兒不受累，但母體已致敏。第二次妊娠，再次接觸Rh陽性抗原，主要的記憶B細(xì)胞迅速反應(yīng)而產(chǎn)生IgG抗體。繼發(fā)性反應(yīng)與原發(fā)性反應(yīng)相比僅需要相當(dāng)少的抗原刺激，即可產(chǎn)生很高的抗體滴定度。13醫(yī)學(xué)課件Rh不合所致HDFN母體的IgG通過胎盤進(jìn)入胎兒循環(huán)，IgG致敏紅細(xì)胞通過抗體分子的Fc部分結(jié)合到胎兒網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)中單核吞噬細(xì)胞的Fcγ受體(FcγR)上，觸發(fā)吞噬和溶解作用而導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞。胎盤對(duì)母體IgG轉(zhuǎn)運(yùn)的發(fā)生在妊娠6-10周。直到妊娠中期在胎兒循環(huán)中才有較多的數(shù)量除輸血和胎兒期接觸Rh陽性抗原，因此絕大多數(shù)不在第一胎發(fā)病14醫(yī)學(xué)課件Rh不合所致HDFN17%Rh陰性婦女被致敏部分Rh(D)陰性婦女對(duì)Rh(D)抗原不產(chǎn)生免疫應(yīng)答母兒ABO血型不合提供了保護(hù)作用，可降低母體致敏作用的20%當(dāng)母體被致敏后，如不治療，50%Rh(D)陽性的圍產(chǎn)兒輕中度貧血，25-30%中度貧血并在新生兒期需要治療，20-25%胎兒水腫15醫(yī)學(xué)課件母為Rh陰性、胎兒為Rh陽性胎兒紅細(xì)胞經(jīng)胎盤入母體循環(huán)母體被胎兒紅細(xì)胞的D抗原致敏,使母體產(chǎn)生IgM抗體再次妊娠又有少量細(xì)胞進(jìn)入母體迅速產(chǎn)生大量的IgG抗體并進(jìn)入胎兒血循環(huán)使胎兒紅細(xì)胞被致敏致敏的胎兒紅細(xì)胞被破壞16醫(yī)學(xué)課件Y、Z蛋白葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶衰老紅細(xì)胞未結(jié)合膽紅素細(xì)菌尿膽原結(jié)合膽紅素腸道β-葡萄糖醛酸苷酶肝臟未結(jié)合膽紅素網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞血循環(huán)與白蛋白結(jié)合新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)17醫(yī)學(xué)課件臨床表現(xiàn)18醫(yī)學(xué)課件對(duì)母體沒有影響胎嬰兒臨床癥狀是溶血所致母親抗體量胎兒紅細(xì)胞被致敏程度胎兒代償能力19醫(yī)學(xué)課件胎兒水腫定義：2個(gè)或以上的部位出現(xiàn)異常的液體。全身浮腫、蒼白、精神萎靡、胸腔積水、腹水、胸水、心音低、心率快、呼吸困難、肝脾腫大。多早產(chǎn)、死胎，生后不久死亡。胎盤水腫，胎盤重量與新生兒體重之比可達(dá)1:3-4(正常1:7)。20醫(yī)學(xué)課件胎兒水腫的機(jī)制嚴(yán)重貧血導(dǎo)致的缺血所致毛細(xì)血管滲漏髓外造血引起肝功能障礙門靜脈或臍靜脈高壓低蛋白血癥缺氧性心功能失調(diào)21醫(yī)學(xué)課件生理性黃疸臍血膽紅素17～51μmol/L逐步上升到可出現(xiàn)黃疸而無其它癥狀足月兒<205μmol/L,早產(chǎn)兒<256μmol/L。22醫(yī)學(xué)課件病理性黃疸胎兒溶血產(chǎn)生膽紅素都由母體肝臟處理，故生后新生兒無黃疸生后膽紅素全由新生兒代謝，加之肝功能還不夠健全，生后4-5小時(shí)即見黃疸，并迅速加深，生后3-4天達(dá)到高峰Rh與ABO溶血癥比較，黃疸出現(xiàn)早，上升快黃疸始于面部(約68-102μmol/L)，以后四肢、軀干、手心及足底。23醫(yī)學(xué)課件貧血臍血Hb<160g/L為輕度，<140g/L為中度，<110g/L為重度，重度常胎兒水腫。生后體內(nèi)有抗Rh抗體，溶血繼續(xù)發(fā)生，可并發(fā)心臟擴(kuò)大或心力衰竭。24醫(yī)學(xué)課件晚期貧血某些ABO溶血病病例，早期黃疸糾正后又發(fā)生嚴(yán)重貧血，晚期貧血易發(fā)生在生后2～6周?？贵w在新生兒體內(nèi)時(shí)間較長(甚至超過6個(gè)月)新生兒換血治療可以減少新生兒體內(nèi)的抗原和抗體含量，但不能完全消除換血后新生兒體內(nèi)的紅細(xì)胞攜氧能力發(fā)生改變，氧離曲線右移，使紅細(xì)胞在組織中易釋放，但不刺激骨髓分泌促紅細(xì)胞生成素，抑制紅細(xì)胞增殖，加重貧血。25醫(yī)學(xué)課件高膽紅素血癥膽紅素>171μmol/L稱為高膽紅素血膽紅素腦病游離膽紅素進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起神經(jīng)細(xì)胞腫脹，核胞腫大，變形壞死，出現(xiàn)一系列神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征為嗜睡，吸吮反射弱，痙攣，肌張力弛緩或強(qiáng)硬，發(fā)熱，病死率高，存活嬰兒經(jīng)恢復(fù)期后可能出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙及智力障礙等

26醫(yī)學(xué)課件診斷27醫(yī)學(xué)課件病史凡既往有不良孕產(chǎn)史，例如羊水過多、曾產(chǎn)出水腫兒、巨大胎盤、死胎、流產(chǎn)、早產(chǎn)、早期新生兒死亡或出生后24-48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)早發(fā)性黃疸者，應(yīng)作進(jìn)一步檢查。28醫(yī)學(xué)課件血型及抗體效價(jià)測定孕婦初診檢查ABO及Rh血型接觸過Rh陽性抗原的Rh陰性孕婦，16周首次測定Rh抗體，陰性者每6～8周重復(fù)；陽性者20周時(shí)重復(fù)，以后每2～4周復(fù)查，直至分娩取孕婦血液5ml(3ml自凝血，2ml抗凝血)。另取丈夫血液2ml，加入抗凝管內(nèi)。凡當(dāng)?shù)責(zé)o條件作特異抗體檢查者，可將血樣置冷藏用冰瓶或大口保溫瓶內(nèi)，加入冰塊，蓋緊，并用棉墊包裹，盡速送有條件單位檢驗(yàn)。29醫(yī)學(xué)課件新生兒血型臍血的血型有時(shí)可能不確定新生兒紅細(xì)胞可能完全被抗D抗體所包裹，以至于無法檢測到D抗原，而出現(xiàn)假陰性30醫(yī)學(xué)課件孕婦血清學(xué)檢查鹽水凝集試驗(yàn)

檢查完全抗體。血清完全抗體與紅細(xì)胞抗原在生理鹽水中出現(xiàn)凝集膠體介質(zhì)試驗(yàn)

檢查不完全抗體。血清不完全抗體與紅細(xì)胞抗原在膠體介質(zhì)中出現(xiàn)凝集。木瓜酶試驗(yàn)不完全抗體分子量較小，不能使紅細(xì)胞靠攏以示凝集。木瓜酶可消化紅細(xì)胞表面并降低電荷,使紅細(xì)胞發(fā)生凝集。用木瓜酶處理紅細(xì)胞后，再與血清不完全抗體結(jié)合，而可在生理鹽水中出現(xiàn)凝集。31醫(yī)學(xué)課件直接或間接抗人體球蛋白試驗(yàn)(Coombs試驗(yàn))表面結(jié)合不完全抗體的紅細(xì)胞稱為致敏紅細(xì)胞。人體球蛋白是一種抗原，用來免疫動(dòng)物產(chǎn)生抗人體球蛋白血清。直接試驗(yàn)檢查紅細(xì)胞表面的不完全抗體。用于新生兒。致敏紅細(xì)胞懸液中，加入抗人球蛋白血清后發(fā)生凝集，為陽性。間接試驗(yàn)是檢查血清中存在游離的不完全抗體，用于孕婦及新生兒。先用Rh(D)陽性A、B、O型的正常人紅細(xì)胞吸附血清中存在的游離不完全抗體，致敏紅細(xì)胞經(jīng)生理鹽水洗滌后加入抗人球蛋白血清，出現(xiàn)凝集即為抗人球蛋白試驗(yàn)間接陽性。32醫(yī)學(xué)課件抗D抗體≥

1:64，不合胎兒的死胎率增高。<1:16，溶血病一般較輕。但我院曾遇一例效價(jià)1:8，新生兒溶血嚴(yán)重若抗A(B)IgG≥1:64，不合胎兒可能受害。當(dāng)抗A(B)IgG≥1:256，胎嬰兒幾乎全部發(fā)病?？贵w效價(jià)與溶血嚴(yán)重性也并不完全相同個(gè)體的抗體對(duì)抗原的親和力不同破壞紅細(xì)胞的能力有差異胎兒耐受溶血病的能力胎兒紅細(xì)胞抗原強(qiáng)度不同33醫(yī)學(xué)課件B超嚴(yán)重溶血胎兒水腫，并腹水，胸水，胎兒頭顱可見雙重光環(huán)，心臟擴(kuò)大，肝脾腫大，胎盤水腫等輕度溶血無以上典型表現(xiàn)。34醫(yī)學(xué)課件羊水檢查指征既往嚴(yán)重HDFN抗D抗體≥1:16，可能會(huì)使胎兒發(fā)生水腫有某些胎兒溶血病可疑的臨床表現(xiàn)35醫(yī)學(xué)課件羊水檢查正常羊水無色，溶血病時(shí)，變成黃色羊水膽紅素<1.7μmol/L>5μmol/L，提示已發(fā)生溶血病>8μmol/L，提示病情嚴(yán)重>17μmol/L，終止妊娠36醫(yī)學(xué)課件臍血血紅蛋白及膽紅素臍血Hb140-160g/L輕度，110-140g/L中度溶血，<110g/L重度。網(wǎng)織紅>6%，重者可達(dá)60%-80%膽紅素<51μmol/L為正常，>68μmol/L提示病情嚴(yán)重37醫(yī)學(xué)課件新生兒血清學(xué)檢查

直接Coombs試驗(yàn)如果患兒紅細(xì)胞被IgG抗A(B)所致敏，則直接抗球蛋白試驗(yàn)應(yīng)得到陽性結(jié)果。但由于ABOHDN患兒紅細(xì)胞上抗體往往結(jié)合的很少，使直接抗球蛋白試驗(yàn)常常得到陰性的結(jié)果。38醫(yī)學(xué)課件釋放試驗(yàn)致敏的紅細(xì)胞所結(jié)合的抗體，可通過加熱釋放于釋放液中。陽性說明嬰兒紅細(xì)胞被致敏，可以確定診斷。作釋放試驗(yàn)以了解是那種Rh血型抗體。指示細(xì)胞意義ABO+--放散出IgG抗A-+-放散出IgG抗B---未放散抗體OO+放散出ABO血型以外的抗體39醫(yī)學(xué)課件游離抗體(間接抗球蛋白試驗(yàn))患兒血清游離抗體A(B)IgG陽性表明母血抗體已進(jìn)入胎兒，但并不表示紅細(xì)胞已經(jīng)致敏。指示細(xì)胞意義ABO+--游離的IgG抗A-+-游離的IgG抗B---無抗體OO+游離的ABO血型以外的抗體40醫(yī)學(xué)課件三項(xiàng)試驗(yàn)中一項(xiàng)陽性為新生兒受累釋放試驗(yàn)敏感性最強(qiáng)，直接抗人球蛋白試驗(yàn)最差。1％母兒血型不合是由于少見血型引起的，如母子ABO及Rh血型相同，而新生兒有早發(fā)黃疸，且Combs試驗(yàn)陽性者，應(yīng)考慮到少見血型引起的溶血病。41醫(yī)學(xué)課件治療42醫(yī)學(xué)課件孕期治療中藥方劑：茵陳湯茵陳15g黃芩9g制大黃3克甘草3克。益母丸：益母草500g當(dāng)歸250g川芎250g白芍300g廣木香12g共研細(xì)末，煉蜜成丸，每丸9克，早晚各一丸綜合治療：妊娠早中晚各10日療法，50%葡萄糖40ml+維生素C500mg靜推，每日一次。維生素E100mg，一日一次。氧氣吸入，30分鐘，一日二次。43醫(yī)學(xué)課件苯巴比妥終止妊娠前服用魯米那30mg，一日2次。加強(qiáng)胎兒肝細(xì)胞葡萄糖醛酸與膽紅素結(jié)合能力，減少新生兒核黃疸免疫球蛋白療法：妊娠20周后，每次10g，間隔1～3周。

反饋性抑制母體產(chǎn)生IgG抑制滋養(yǎng)細(xì)胞表面的Fcγ受體對(duì)通過胎盤的IgG的介導(dǎo)免疫球蛋白可與胎兒單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞表面的Fc受體結(jié)合而起到封閉作用，阻止胎兒紅細(xì)胞破壞44醫(yī)學(xué)課件孕期血漿置換Rh溶血病兒分娩史，妊娠30周后，抗體≥1:64血液成分分離機(jī)，采出800-1500ml血漿，孕婦的濃縮血細(xì)胞以生理鹽水懸浮后立即輸回，用不含此抗體新鮮或冷凍血漿作置換劑可多次置換5-7天一次我院自1987年已作過15例血漿置換45醫(yī)學(xué)課件宮內(nèi)輸血：途徑腹腔或臍靜脈輸血時(shí)間妊娠20周以后“O”型Rh陰性洗滌紅細(xì)胞28周輸血約40ml70-85%水腫兒和85-95%的非水腫兒可存活46醫(yī)學(xué)課件臨產(chǎn)準(zhǔn)備通知血液中心，做好新生兒換血準(zhǔn)備。根據(jù)孕周、并發(fā)癥、胎肺成熟度和胎兒宮內(nèi)情況決定分娩方式和時(shí)間準(zhǔn)備試管做好新生兒搶救準(zhǔn)備根據(jù)孕婦血型備血47醫(yī)學(xué)課件產(chǎn)科處理孕齡、胎肺成熟度和胎兒宮內(nèi)情況ABO病情輕，一般不需提前終止妊娠，待妊娠足月或近足月適時(shí)引產(chǎn)Rh

胎兒情況好，抗體低，無嚴(yán)重水腫，可待胎兒成熟。胎兒宮內(nèi)情況不良，胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)正弦圖形示胎兒嚴(yán)重貧血，應(yīng)迅速分娩。終止妊娠的目的在于讓胎兒脫離子宮內(nèi)不良環(huán)境，防止更嚴(yán)重的溶血性貧血及死胎。終止妊娠的方法48醫(yī)學(xué)課件縮短第二產(chǎn)程胎兒娩出后立即鉗夾住臍帶斷臍時(shí)留10cm臍帶，裹以1:5000新潔爾滅無菌紗布，以備換血新生兒病情重者，臍靜脈插管后轉(zhuǎn)兒科留臍血送檢①三項(xiàng)試驗(yàn)：直接抗人球、釋放試驗(yàn)、游離抗體試驗(yàn)②血型③血常規(guī)+網(wǎng)織紅細(xì)胞④膽紅素。胎盤送病理輸血，一定根據(jù)Rh抗體情況，選擇血源，以免造成輸血中溶血。49醫(yī)學(xué)課件新生兒出生后處理降低膽紅素、糾正貧血，嚴(yán)密觀察黃疸出現(xiàn)的時(shí)間、程度臍血Hb＜120g/L，膽紅素＞68μmol/L或72小時(shí)內(nèi)膽紅素＞205μmol/L視為病理性黃疸膽紅素≥342μmol/L則是換血指征。50醫(yī)學(xué)課件

足月兒高膽治療推薦方案

血清總膽紅素水平（mg/dl）時(shí)齡(h)考慮光療光療光療失敗換血*換血加光療

<24≥6≥9≥12≥15~48≥9≥12≥17≥20~72≥12≥15≥20≥25>72≥15≥17≥22≥25

*膽紅素升高0.5mg/dl/h51醫(yī)學(xué)課件早產(chǎn)兒黃疸推薦干預(yù)方案

24h48h≥72h

光療換血光療換血光療換血

<28w/1000g≥5≥7≥7≥9≥7≥1028~31w/1000~1500g≥6≥9≥9≥13≥9≥1532~34w/1500~2000g≥6≥10≥10≥15≥12≥1735~36w/2000~2500g≥7≥11≥12≥17≥14≥1836w/>2500g≥8≥14≥13≥18≥15≥20

52醫(yī)學(xué)課件光照療法降低未結(jié)合膽紅素藍(lán)光使皮膚的間接膽紅素發(fā)生光分解，產(chǎn)生無毒的水溶性單吡咯和雙吡咯，從腎臟排出通常應(yīng)用特制的藍(lán)光箱全身裸露用黑色眼罩，男性保護(hù)好睪丸，以免性腺受照，每小時(shí)變更體位，以增加光照面積連續(xù)照射24-72小時(shí)，直至血