脾切除適應證及療效

脾切除適應證及療效第一頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期一目錄解剖及生理1脾切除概述2手術適應證3術后并發(fā)癥4第二頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期一一、脾臟的解剖及生理概述第三頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期一1、脾臟的解剖脾臟是人體最大的淋巴器官，又是一高度血管化器官。脾的體積約為（12～14）cm×（7～10）cm×（3～4）cm，正常人脾重100g～250g，病理情況下脾臟可增大至正常的十倍至數十倍。第四頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期一正常時脾臟位于左季肋部深處，膈面被第9～11肋遮蓋，其長軸平行于第10肋。第五頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期一脾臟毗鄰胃、胰尾、左腎和左腎上腺、結腸脾曲、膈等重要結構。第六頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期一脾臟除脾門與胰尾接觸的部位外，皆有腹膜覆蓋，因而屬腹膜間位器官。第七頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期一其腹膜反折形成脾臟重要的韌帶：與胃大彎間形成脾胃韌帶，與左腎間形成脾腎韌帶，與橫膈間形成脾膈韌帶，與結腸脾曲構成脾結腸韌帶。第八頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期一脾門第九頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期一脾動脈發(fā)自腹腔動脈，多沿胰腺上緣向胰尾走向，進入脾門前分支為脾葉動脈，繼而分為脾段動脈、小動脈至終末動脈，故常將脾實質由脾門至外周分為脾門區(qū)、中間區(qū)及周圍區(qū)。脾靜脈自脾門匯合后多伴行脾動脈匯入門靜脈系統(tǒng)。相鄰脾葉、段間動靜脈吻合甚少，形成脾實質相對無血管平面，構成多種保留性脾手術的解剖學基礎。脾周血管亦豐富，多走行于各脾周韌帶內。脾臟的淋巴液匯入脾門淋巴結，繼而至腹腔動脈旁淋巴結。第十頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期一第十一頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期一脾臟解剖圖第十二頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期一2、脾臟的生理功能1造血和儲血2濾血及毀血3

免疫功能4產生VIII因子活性部分第十三頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期一二、脾切除術概述第十四頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期一1、脾切除術的發(fā)展創(chuàng)傷性脾切除最早由軍隊外科醫(yī)師施行。非創(chuàng)傷性疾病的脾切除由Quittenbaum在1926年施行。1970年以后，脾切除術方在全球范圍內廣泛開展。近10年來，隨著內鏡外科技術的不斷發(fā)展，腹腔鏡脾切除術已成功得到推廣應用。具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復快、住院時間短等優(yōu)勢。第十五頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期一2、保脾手術技術長期以來，由于對脾臟重要功能缺乏認識，錯誤觀念誤導脾外科領域幾個世紀，認為脾臟是一個可有可無的器官，無辜性脾切除被奉為經典。二十世紀脾臟外科的基礎與臨床研究取得重大進展，證實脾臟雖非生命必需器官，但擁有重要功能，無辜性脾切除受到廣泛質疑，各種保留性脾手術應運而生。針對不同病因和具體手術條件，采用不同的術式，如脾破裂縫合術、粘合凝固止血術、部分脾切除術、自體脾組織片大網膜內移植術、脾動脈結扎術、保留脾臟的胰體尾切除術、脾栓塞術等，以保留全部或部分脾臟。第十六頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期一部分脾切除術第十七頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期一三、脾切除術的適應證第十八頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期一脾切除適應證門靜脈高壓癥脾破裂脾功能亢進脾原發(fā)疾病其他規(guī)范性手術血液系統(tǒng)疾病脾切除術第十九頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期一1、外傷性脾破裂第二十頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期一1、外傷性脾破裂處理原則是“搶救生命第一，保脾第二”。無休克或容易糾正的一過性休克，影像學檢查證實脾臟裂傷比較局限、表淺，無其它腹腔臟器合并傷者，可不手術。觀察中如發(fā)現繼續(xù)出血（48h內需輸血＞1200ml）或有其他臟器損傷，應立即手術。徹底查明傷情，盡可能保留脾臟。脾中心部碎裂，脾門撕裂或有大量失活組織，高齡及多發(fā)傷情況嚴重者需迅速結束手術，行全脾切除術。在野戰(zhàn)條件下，原則上都應行脾切除術以確保安全。原先已呈病理性腫大的脾臟發(fā)生破裂，應予切除。若無腸道等空腔臟器破裂，可回收腹腔積血進行回輸。延遲性脾破裂，脾臟應切除。第二十一頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期一脾破裂、血液回收機第二十二頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期一2、門靜脈高壓癥充血性脾腫大多見于門靜脈高壓癥，常伴繼發(fā)性脾功能亢進，是脾切除的適應證。合并明顯食管下端或胃底靜脈曲張，或上消化道大出血者，應同時行斷流術或分流術。第二十三頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期一3、脾功能亢進脾功能亢進（hypersplenism）是一種綜合征，表現為脾大、外周血一種或多種血細胞減少和骨髓呈增生現象；脾切除后可使血象正?；蚪咏?。原發(fā)性：原因不明的脾亢。繼發(fā)性：在不同類型原發(fā)疾病基礎上并發(fā)脾亢。門靜脈高壓癥（充血性脾腫大，合并脾亢）感染性疾?。愿腥久黠@脾亢，HIV感染伴血小板減少）血液系統(tǒng)疾?。ㄈ苎载氀⒀“鍦p少性紫癜、惡性腫瘤）風濕性疾?。愶L濕性關節(jié)炎、SLE）類脂質沉積癥（遺傳性脂代謝障礙，脂質在單核吞噬系統(tǒng)沉積）第二十四頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期一4、脾原發(fā)性疾病和占位性疾病游走脾：脾臟不在正常解剖位置稱為異位脾，異位而能復位，呈游走狀者，稱為游走脾。若因脾臟產生明顯壓迫癥狀，或拉長的脾蒂發(fā)生急性扭轉時可造成脾臟急性血運障礙，應切除脾臟。第二十五頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期一脾囊腫：較大伴有癥狀者或寄生蟲性囊腫應選擇脾切除術。保留部分脾臟的脾切除術需視囊腫大小、部位而定。第二十六頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期一脾臟原發(fā)性腫瘤均需脾切除。惡性者，為保證手術徹底性，應將鄰近腹膜、網膜、系膜等一并切除，并清除脾門淋巴結。脾臟轉移瘤若為孤立單發(fā)，無其他部位轉移，可行脾切除術。若為全身廣泛轉移的一部分，手術已無必要。第二十七頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期一脾膿腫、脾結核等多為機體抗感染能力低下時全身感染的并發(fā)癥，脾切除可有效去除病灶。第二十八頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期一5、造血系統(tǒng)疾病1）脾切除能夠去除破壞血細胞的場所。遺傳性球形紅細胞增多癥是脾切除的最佳適應證，脾切除是其唯一有效的治療措施。脾切除后患者黃疸消退、貧血改善，但手術不能糾正紅細胞骨架蛋白缺失或減少等內在缺陷。4歲以下患兒除非有嚴重貧血、明顯發(fā)育障礙或反復出現溶血危象外，一般不宜施行脾切除。珠蛋白生成障礙性貧血行脾切除的適應證亦局限于伴有明顯脾腫大的重癥患者，以改善壓迫癥狀和消除脾功能亢進，僅能部分糾正貧血、減少輸血次數，效果不如遺傳性球形紅細胞增多癥顯著。第二十九頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期一2）

脾切除能減少自身抗體的生成。自身免疫性溶血性貧血和特發(fā)性血小板減少性紫癜可選擇脾切除以減輕溶血和血小板的破壞，但均非首選，僅適用于腎上腺皮質激素治療無效或出現激素依賴時。脾切除治療溫抗體型自身免疫性溶血療效可達50％，特發(fā)性血小板減少性紫癜達80％。特發(fā)性血小板減少性紫癜急性型發(fā)生危及生命的出血時可急診行脾切除術。第三十頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期一3）切除腫大、功能亢進的脾臟可減少正常紅細胞在脾臟的滯留與破壞，改善血象和壓迫癥狀，但不能治愈原發(fā)疾病，如某些類型白血病、淋巴瘤。脾切除可解除巨大脾臟的壓迫癥狀，提高生活質量，如慢性白血病、骨髓纖維化（髓外造血，貧血、脾大）?；羝娼鸩〉脑\斷性剖腹探查及脾切除，可確定分期和治療方案。隨著CT、腔鏡等無創(chuàng)和微創(chuàng)技術的發(fā)展以及放化療療效的提高，目前已較少使用。