腹膜透析指南精

腹膜透析指南精第一頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二患者的選擇置管腹膜透析的充分性出口和隧道感染腹膜炎第二頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二腹膜透析的發(fā)展史第三頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二20世紀20年代,PD已用于臨床20世紀60年代,Baxter公司在美國生產(chǎn)了第一個商用的瓶裝腹膜透析液,加拿大生產(chǎn)袋裝透析液20世紀80年代,CAPD技術(shù)發(fā)展,Y型連接管的應(yīng)用,腹膜炎發(fā)病率減少(1/9患者月-1/24-30患者月),腹膜透析患者增加,全球透析總?cè)藬?shù)的15-20%2006年協(xié)和腹膜炎發(fā)病率(1/55.5患者月)

腹膜透析的發(fā)展史第四頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二

一次性用品，每次使用后丟棄，每日4袋

一次性用品，每次換液時更換，每日4個

每六個月更換一次

除非損壞，否則無需更換1袋雙聯(lián)系統(tǒng)透析液1個碘呋帽2個藍夾子1條連接短管第五頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二腹膜透析適應(yīng)癥急慢性腎功能衰竭愿意腹透不耐受血透(心臟病,血管病變,幼兒)喜歡家中透析非腎臟病領(lǐng)域: 心衰、重癥胰腺炎、肝昏迷、藥物中毒等第六頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二絕對禁忌癥很少廣泛腹膜粘連、嚴重腹膜纖維化機械缺陷(外科無法修補疝,膈疝)缺乏合適助手,患者精神及生理異常無法透析第七頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二相對禁忌癥腹壁皮膚廣泛感染腹腔腫瘤、多囊腎致腹腔容積減小嚴重營養(yǎng)不良嚴重高脂血癥腸道活動性炎癥性疾病身體體積限制第八頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二標準Tenckhoff直管標準尾端卷曲管腹膜透析通路第九頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二腹透置管術(shù)手術(shù)方式1）外科切開法是目前使用最廣泛的方法。2）腹腔鏡手術(shù)法不推薦作為常規(guī)手術(shù)。3）穿刺法手術(shù)并發(fā)癥多，建議不采用。

術(shù)后休整期1）盡可能在植管后二周開始透析。2）如需要緊急腹膜透析，可采取臥位、低容量（<1000ml）間歇性透析。3）若置管后，較長時間內(nèi)不透析，應(yīng)定期行腹腔沖洗，以防止導(dǎo)管堵塞。

第十頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二腹透置管術(shù)后術(shù)后護理1）術(shù)后導(dǎo)管應(yīng)制動以利于導(dǎo)管的愈合，減少滲漏、功能不良及導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生。2）在出口完全愈合之前，應(yīng)用無菌紗布覆蓋，每周換藥一次，如遇滲漏、出汗多或感染時，加強換藥。3）一旦出口完全愈合，應(yīng)每天檢查及護理出口，使用鹽水等清潔劑。術(shù)后洗澡使用專用貼膜,術(shù)后6月同常人第十一頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二第十二頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二標準腹透液組成糖,g/dL 1.5%,2.5%,4.25%鈉，mEq/L 132鉀，mEq/L 0氯，mEq/L 98鈣，mEq/L 2.5,3.5鎂，mEq/L 0.5,1.5D,L-乳酸 40袋容積0.25,0.5,0.75,1.0,1.5,2.0,2.5, 3.0,5.0LPH5.5ModifiedfromGolperTA,diseaseofthekidney,6thed.Boston,little,brown,1997,pp2771-2805第十三頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二鈉氯乳酸鎂鈣腹透液13298400.251.25PD4(mmol/L)13298400.751.75PD2

(mmol/L)

DianealPD-2和PD-4

第十四頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二腹透方式根據(jù)其操作方式可分為手工和自動(機器)腹膜透析兩種根據(jù)透析液存留情況可分為持續(xù)性和間歇性腹膜透析兩種第十五頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二白天白天夜晚夜晚白天白天夜晚夜晚交換次數(shù)，n持續(xù)腹膜透析處方。A：持續(xù)不臥床腹膜透析(CAPD)；B：持續(xù)循環(huán)腹膜透析(CCPD)。第十六頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二第十七頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二第十八頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二CAPD處方目標:充分透析和足夠超濾初始處方:4次(3*4-5h,1*8-10h),1.5%開始CAPD后2-3周開始進行透析充分性檢測第十九頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二腹膜透析的充分性評估和標準：

1）毒素蓄積癥狀：沒有惡心、嘔吐、失眠、下肢不適綜合征等。2）水分蓄積癥狀：沒有高血壓、心力衰竭、浮腫等3）營養(yǎng)狀況：血清白蛋白35g/L、SGA正常、無明顯貧血、飲食蛋白攝入好等4）酸堿、電解質(zhì)平衡，沒有酸中毒和電解質(zhì)紊亂5）鈣磷代謝平衡，鈣磷乘積2.82-4.44mmol2/L2，iPTH150-300pg/ml范圍內(nèi)。6）每周總的肌酐清除(Ccr)率和總的每周Kt/V測定，代表了小分子溶質(zhì)的清除。是腹膜清除率及殘腎清除率的總和。第二十頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二腹膜透析的充分性檢查頻率推薦：1）透析開始后的1個月和以后的每6個月測定一次，包括總Kt/V、Ccr、白蛋白、血球壓積和血色素、SGA、鈣磷及iPTH等指標。2）如果患者有殘余腎功能，則應(yīng)每二個月測定一次殘腎Kt/V和Ccr，以便及時調(diào)整透析處方，直到殘腎Kt/V<0.1。第二十一頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二腹膜透析尿素清除指數(shù)(KT/V)KT/V是一個監(jiān)測腹膜透析溶質(zhì)清除的指數(shù).殘余腎清除KrT/V,腹膜清除KpT/VKT為透析時間的尿素清除量，是通過收集24小時的腹透液，有殘余腎功能需同時收集24小時尿，采血化驗?zāi)蛩氐鶕?jù)公式計算第二十二頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二尿肌酐(mmol/L)血肌酐(mmol/L)尿尿素氮(mmol/L)血尿素氮(mmol/L)尿量(L/天)＋殘腎Ccr=××7尿量(L/天)××7腹透Ccr=透出液肌酐(mmol/L)血肌酐(mmol/L)透出量(L/天)××7每周總Ccr=（殘腎Ccr+腹透Ccr）標準化Ccr(L/W1.73m2BSA)=每周總Ccr×1.73實際體表面積腹膜透析肌酐清除率（CCr）第二十三頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二第二十四頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二腹膜透析充分性目標透析充分性最小目標值在變化:CANUSA研究ADEMEX研究EAPOS研究第二十五頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二CANUSA研究：多中心，前瞻性，隊列研究,觀察2年存活率680個美國和加拿大的新透析病人方法:存活時間用幾個理論Kt/V值和肌酐清除值來分析

所有患者均4*2L方案,方案無變化第二十六頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二JASN7:198-207,1996CANUSA研究：肌酐清除值與病人存活率和技術(shù)存活率的關(guān)系第二十七頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二JASN7:198-207,1996CANUSA研究：Kt/V與病人存活率和技術(shù)存活率的關(guān)系第二十八頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二CANUSA研究的結(jié)論:Kt/V及CCR決定死亡的相對危險度(RR)：每周Kt/V值每增加0.1單位 -RR值下降6%肌酐清除每增加5L/1.73m2/wk-RR值下降7%由于透析處方無變化,重新分析結(jié)果顯示殘余腎功能決定患者預(yù)后,而不是充分性第二十九頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二CANUSA研究資料的再分析BargmanJetal.JAmSocNephrol12:2158-2162,2001第三十頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二墨西哥腹膜透析充分性研究

ADEMEXSTUDY前瞻性隨機對照研究965名新老透析病人試驗假設(shè):增加小分子清除可改善生存率初級結(jié)果死亡率第三十一頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二ADEMEX–

研究設(shè)計965名受試者以1:1的比例隨機分配到:當前腹透處方組(對照組)調(diào)整腹透處方組(以達到腹膜清除為60L/wk/1.73m2)最小隨訪時間為兩年大約55%的病人無尿排除下列病人：行CAPD治療時處方不是每次2升每天4次交換測定的腹膜清除≥60L/week/1.73m2第三十二頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二ADEMEX:基線和治療結(jié)果的小結(jié)基線:治療組和對照組病人在人口學資料，溶質(zhì)清除，實驗室指標，營養(yǎng)狀態(tài)和殘腎功能等方面一致治療:治療組病人肌酐清除增加了24%，Kt/V

增加了31%CreatinineClL/week/1.73m2WeeklyUreaKt/VP<0.001P<0.001第三十三頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二ADEMEX:主要結(jié)果p=0.9842RR(Treated:Control)=1.0095%CI:(0.80,1.24)第三十四頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二ADEMEXSTUDY兩組的基線資料匹配結(jié)果: -兩組結(jié)果(生存率)沒有差別 -腹透清除量不預(yù)測生存率-殘腎清除預(yù)測結(jié)果校正年齡,DM,ALB,DPI,無尿后,兩組患者生存率仍沒有差別第三十五頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二ADEMEX-Cox回歸生存分析PaniaguaRetal.JAmSocNephrol13:1307-1320,2002第三十六頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二EAPOS研究歐洲多中心前瞻性隨機對照研究觀察無尿APD患者的2年生存率177名透析病人調(diào)整APD處方使以達到CCR為60L/wk/1.73m2超濾達750ml/24h初級結(jié)果死亡率第三十七頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二EAPOS：根據(jù)基線超濾進行的病人

生存率分析Month24181260ProportionSurviving1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.0>750mL

<750mL

P=.005Brown,etal.JAmSocNephrol.2003;14:2948-2957.第三十八頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二EAPOS研究基線CCR,基線D/P資料對生存率無影響年齡>65,營養(yǎng)不良,DM,超濾<750ml/24h生存率低無尿患者也可以有很好的生存率,存活率與超濾量有關(guān),與CCR及腹膜通透性無關(guān)

第三十九頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二指南15每周CAPD的劑量（證據(jù)）：對高轉(zhuǎn)運或高平均的CAPD的病人，給予的腹透劑量應(yīng)當是每周總Kt/Vurea至少2.0和每周總肌酐清除(CCr)至少60L/wk/1.73/m2；對低轉(zhuǎn)運或低平均轉(zhuǎn)運的病人，CCr至少50L/wk/1.73m22000第四十頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二當前研究的結(jié)論增加腹膜清除(總Kt/V在1.7到2.3的范圍內(nèi))似乎并不降低有殘余腎功能的腹透病人的死亡率增加腹透清除(總Kt/V在1.4到2.0的范圍內(nèi))似乎可以降低無尿病人的死亡率.更好的殘余腎功能與較低的死亡危險相關(guān)容量控制是腹透病人重要的結(jié)果觀測指標第四十一頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二閾Kt/V1.7目標Kt/V2.0PD劑量的目標值/策略2005年度的K-DOQI指南正從目標值轉(zhuǎn)向閾值第四十二頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二HDvsPD第四十三頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二根據(jù)透析方式分組的第一和第二年死亡率

新透析病人，矯正了年齡，性別，種族和原發(fā)病USRDS2002ADR第四十四頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二死亡特異的危險因子評估

同時矯正了隊列，性別，種族，年齡，原發(fā)病，合并癥，BMI，GFR白蛋白和血紅蛋白Voneshetal.KINov,2004第四十五頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二北京協(xié)和醫(yī)院血液透析和腹膜透析

生存率比較第四十六頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二HDvsPDconclusions:腹透患者生存質(zhì)量在許多方面優(yōu)于血液透析患者，與血透病人相比，腹透病人對自己的治療更滿意。腹透不僅適合老年患者，更適合年輕患者和女性患者。腹透和血透患者死亡的主要原因是心血管疾病,腹透病人與血透病人第一年的死亡風險無顯著差異，第二年開始腹透病人的死亡風險顯著高于血透患者。對于透析前已合并了心血管疾病的患者，腹透的死亡風險較血透高。第四十七頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二腹膜轉(zhuǎn)運特性(PET)確定腹膜通透性的半定量試驗選擇腹透模式了解超濾不良的原因第四十八頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二腹膜轉(zhuǎn)運特性(PET)溶質(zhì)轉(zhuǎn)運D/PCr透析液糖mg/dlDt/Do超濾ml高轉(zhuǎn)運0.82-1.03230-5010.12-0.25-470-35高平均轉(zhuǎn)運0.66-0.8502-7220.26-0.3835-320低平均轉(zhuǎn)運0.50-0.64724-9440.39-0.49320-600低轉(zhuǎn)運0.34-0.49945-12140.50-0.61600-1270第四十九頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二北京協(xié)和醫(yī)院腹膜透析中心creatinine第五十頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二北京協(xié)和醫(yī)院腹膜透析中心Glucose第五十一頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二出口和隧道感染出口感染診斷治療預(yù)防隧道感染診斷治療出口感染和隧道感染的預(yù)后第五十二頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二出口和隧道感染出口感染的診斷：

1）出口處有膿性引流物，伴紅腫熱痛。 2）培養(yǎng)有細菌生長。病原菌:金葡菌,綠膿桿菌感染發(fā)生率:1/27患者月,鼻部攜帶菌增加感染的機率2-3倍第五十三頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二第五十四頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二第五十五頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二出口和隧道感染出口感染的治療１）局部涂片和病原菌培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果出來前先行經(jīng)驗性治療。選用的抗生素應(yīng)覆蓋金葡菌。如以往有綠膿桿菌感染史，應(yīng)選用對該細菌敏感的抗生素。待培養(yǎng)有結(jié)果后再根據(jù)培養(yǎng)的致病菌選用敏感的抗生素。２）金葡菌和綠膿桿菌引起的出口感染治療療程長，常需聯(lián)合用藥。療程2-4周３）加強換藥及肉芽組織的清除，換藥每天1-2次。第五十六頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二出口和隧道感染出口感染的預(yù)防：1）良好的衛(wèi)生習慣，定期清洗出口處皮膚，保持其清潔無菌。每次換液前注意洗手。2）莫匹羅星軟膏鼻腔局部涂用可減少出口處金葡菌感染的發(fā)生。

第五十七頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二出口和隧道感染隧道感染的診斷1）診斷標準：皮下隧道處紅腫熱痛，伴或不伴發(fā)熱。常合并出口感染。2）隧道感染有時表現(xiàn)隱匿，腹透管隧道超聲檢查可提高診斷陽性率。隧道感染的治療１）未累及深克夫的隧道感染，可先給予抗生素并加強換藥等治療，并進一步檢查，加強超聲隨訪，每2周復(fù)查一次，如克夫周圍的低回聲區(qū)域治療后減少超過30%，可繼續(xù)保守治療，反之應(yīng)拔管。２）通常隧道感染治療效果差，如局部換藥和抗生素治療２周無效者應(yīng)及早拔管。

第五十八頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二第五十九頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二出口和隧道感染出口感染和隧道感染的預(yù)后１）預(yù)后與病原菌有關(guān)。金葡菌、綠膿桿菌導(dǎo)致的感染治療效果差，拔管率高。２）出口感染合并隧道感染比單純的出口感染的拔管率高。第六十頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二腹膜炎診斷具備以下三項中的二項：１）

腹痛，腹水渾濁，伴或不伴發(fā)熱；２）腹透流出液中WBC計數(shù)>100/ml，中性粒細胞>50%；３）腹透流出液細菌培養(yǎng)有病原微生物的生長。感染發(fā)生率:15年間一直在下降,1/9患者月--1/24-30患者月第六十一頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二腹膜炎預(yù)防1）強調(diào)無菌概念：凈化操作環(huán)境和強化洗手觀念，注意無菌操作。2）加強導(dǎo)管出口的護理，避免出口感染或隧道感染，及時治療便秘和腸炎。3）定期評估腹膜炎發(fā)生率，每年至少一次，及時尋找及去除可能糾正的影響因素。4）植管時預(yù)防性使用抗生素有利于減少腹膜炎的發(fā)生第六十二頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二第六十三頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二腹膜炎感染途徑

途徑

致病菌%管腔內(nèi)

表皮葡萄球菌30-40

不動桿菌屬管周

表皮葡萄球菌與金葡菌20-30

假單胞菌

酵母菌腸道

Gram陰性菌25-30

厭氧菌血源性鏈球菌;結(jié)核菌5-10上行性

酵母菌;乳酸菌2-5第六十四頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二腹膜炎治療１）在用藥前先行腹水常規(guī)、涂片革蘭氏染色和細菌培養(yǎng)，提高培養(yǎng)的陽性率。(改進血培養(yǎng)瓶留標本)２）經(jīng)驗治療：培養(yǎng)結(jié)果出來前及早開始經(jīng)驗性治療。經(jīng)驗性治療必須覆蓋陽性菌和陰性菌。也可根據(jù)各醫(yī)院常見致病菌的敏感性來選擇抗生素。３）明確病原菌后，根據(jù)病原菌和藥敏調(diào)整用藥。第六十五頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二腹膜炎治療４）用藥途徑：（１）腹腔局部使用抗生素有效。（２）如患者合并發(fā)熱等全身癥狀，可同時通過靜脈途徑使用抗生素。（３）對于腹痛劇烈，腹水嚴重渾濁的患者，可用腹透液先沖洗１-２袋。第六十六頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二腹膜炎治療５）腹膜炎應(yīng)及早診斷，及早治療，并建議住院治療。６）多數(shù)感染在治療后72小時內(nèi)改善，如治療5-7天仍無效，需考慮拔管。長期反復(fù)使用抗生素會增加霉菌性腹膜炎的機會。７）療程：一般病原菌，抗生素治療二周左右;金葡菌和綠膿桿菌、腸球菌感染等需治療三周。８）某些患者頻繁發(fā)生腹膜炎，且多為同一病原菌時，需考慮腹透管壁有生物膜形成，應(yīng)及早拔管，以防止反復(fù)感染并保存腹膜功能。第六十七頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二腹膜炎拔管及處理：

1）導(dǎo)管相關(guān)感染：（1）對復(fù)發(fā)性、難治性、霉菌性腹膜炎以及難治性導(dǎo)管感染應(yīng)及時拔除導(dǎo)管。（2）拔除的導(dǎo)管剪取末端作培養(yǎng)，以了解導(dǎo)管感染的致病菌。（3）拔管后一般需繼續(xù)使用抗生素5-7天。２）其他原因?qū)е赂鼓ね肝鼋K止而需拔管者，拔管后無需抗生素治療。

第六十八頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二謝謝第六十九頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二經(jīng)驗性治療抗生素殘余尿量<100ml/day殘余尿量>100ml/day頭孢唑啉或先鋒41g/袋，每天一次

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15mg/kg/袋，每天一次20