血液凈化在兒科的應用

血液凈化在兒科的應用第一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一海量PPT模板免費下載血液凈化定義—即把患者血液引出體外并通過一種凈化裝置，除去其中某些致病物質，凈化血液，達到治療疾病的目的，這個過程即為血液凈化。血液凈化包括：血液透析、血液濾過、血液透析濾過、血液灌流、血漿置換和免疫吸附等。從廣義上講腹膜透析也應包括在血液凈化療法之內。第二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一海量PPT模板免費下載兒童的腎替代治療方法主要是血液透析、腹膜透析、腎臟移植三種。美國1967年成立兒童血透中心腹膜透析20世紀70年代在美國廣泛開展我國小兒透析起步于20世紀80年代第三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一海量PPT模板免費下載兒童血液凈化臨床應用范圍腎臟疾病（急慢性腎衰）全身炎癥反應綜合征多器官功能障礙綜合征急性呼吸窘迫綜合征膿毒癥、急性壞死性胰腺炎多種藥物或毒物中毒兒童自身免疫性疾病和風濕病等第四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一海量PPT模板免費下載一、腹膜透析（Peritonealdialysis）第五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一海量PPT模板免費下載腹膜透析于20世紀60年代首先用于治療兒童急性腎衰竭80年代后自動腹膜透析機用于兒童急性腹膜透析（APD）腹膜透析的方式分為慢性腹膜透析（CPD）

第六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一海量PPT模板免費下載CAPD：對病情允許保守治療者，在插管2—4周后開始維持性腹透對病情危重者可在插管后開始透析，為防漏液和感染，可在透析中加肝素鈉及抗生素腹透液量從小劑量開始，逐漸增加，約1周后轉入維持性腹透維持期每次透析液交換量40—50ml/kg，每日交換4—6次腹膜透析的方法第七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一海量PPT模板免費下載急性腹膜透析的指征①少尿或無尿的急性腎衰⑤有明顯尿毒癥癥狀②水、Na潴留導致的充血性心衰、肺腦水腫、高血壓⑥異型輸血③嚴重代謝紊亂，血鉀≥6.5mmol/L⑦急性藥物、毒物中毒④肌酐清除率較正常下降超過50％第八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一海量PPT模板免費下載腹膜透析能清除的藥物分類藥物鎮(zhèn)靜安眠類巴比妥類、安定、水合氯醛類興奮劑芮丙胺、甲基丙胺抗生素類對氨基水楊酸鈉、氨基糖苷類大環(huán)類酯類、頭孢類等消炎止痛類阿司匹林、非那西丁等抗心律失常類奎寧丁、普魯卡因酰胺降壓藥低壓唑、甲基多巴、硝普鈉第九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一海量PPT模板免費下載腹膜透析能清除的毒物分類毒物醇類乙醇、甲醇、異丙醇等內源性毒素氨、尿酸、乳酸、膽紅素金屬類銅、鈣、鐵、鋁、鎂、鋰鹵化物溴化物、氯化物等毒物類樂果、敵敵畏、敵鼠強等生物毒類毒蕈、魚膽其他硼酸、樟腦、砷、汞等第十頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一海量PPT模板免費下載急性腹透的優(yōu)點操作簡單、易于實施、價廉不需要血管內抗凝和建立血管通路對各年齡段兒童包括新生兒均有效血液動力學穩(wěn)定第十一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一海量PPT模板免費下載緊急情況時（如急性肺水腫、毒物或藥物過量），腹透不如血透伴有腹部缺陷和近期腹部手術禁忌腹透使用呼吸機和有呼吸情況者不宜

急性腹透的缺點急性腹透的缺點第十二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一海量PPT模板免費下載腹膜透析導管的類型

更細、更小，以單cuff的

Tenckhoff為首選

硅膠等制成常用的是

Tenckhoff導管

直的、硬質的

Trocath導管保留時間小于

3天急性導管慢性導管兒童導管第十三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一海量PPT模板免費下載急性腹膜透析裝置第十四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一海量PPT模板免費下載嬰兒腹膜透析人工交換裝置第十五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一海量PPT模板免費下載成分質量離子/滲透壓Mmol/L或mosm/L葡萄糖1.5g滲透壓346氯化鈉538mg鈉離子132乳酸鈉448mg氯離子96氯化鈣25.7mg鈣離子1.75氯化鎂5.08mg鎂離子0.25乳酸鹽40

A.標準腹膜透析液組成第十六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一海量PPT模板免費下載

B.生理性透析液重碳酸鹽透析液目前國際市場已有商業(yè)化的分袋裝成品，重癥患兒無法耐受乳酸者可用1.25mmol/L鈣濃度透析液，主要用于維持性腹透低鈣透析液第十七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一海量PPT模板免費下載葡聚糖腹透液（icodextrin）可保證長時間留腹時良好的超濾，減少高血糖的發(fā)生C.其他新型腹透液氨基酸腹透液可改善腹透患兒蛋白質營養(yǎng)和代謝狀況，主要用于維持腹透者第十八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一海量PPT模板免費下載

腹膜透析的監(jiān)測記錄出入量，包括每次交換超濾量液體平衡的監(jiān)測每8h監(jiān)測電解質，BUN、Cr、血糖清除率的監(jiān)測每天測測透出液外觀、細胞數(shù)和進行透出液培養(yǎng)感染的監(jiān)測第十九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一海量PPT模板免費下載急性腹透的并發(fā)癥及處理易發(fā)生感染，推薦頭孢類抗生素滲漏低血壓電解質紊亂腹膜炎停止透析，補充血容量

低鉀、高鈉、高血糖、對癥處理

必須減少透析灌注量并取臥位，滲漏嚴重應停止透析，轉為血透第二十頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一海量PPT模板免費下載腹透時注意事項

嚴重腹脹和腹痛

血性或渾濁的腹透流出液

導管出口周圍有膿性分泌物或滲漏

透析液流出不暢單次透析負超濾量（進—出）≥1/2的進量連續(xù)2次超濾量<0ml

低血壓或嚴重氣促第二十一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一海量PPT模板免費下載二、血液透析（hemodialysis，HD）第二十二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一海量PPT模板免費下載HD是小兒腎臟替代治療的方法之一目前已成為兒科治療急、慢性腎衰，某些藥物、毒物中毒及腎移植支持治療的有效措施之一血液透析在兒科有廣闊的發(fā)展前景第二十三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一海量PPT模板免費下載血液透析適應癥A慢性腎衰具有以下任何一項應開始透析12345血清肌酐：年長兒童>884，嬰兒>442mmol/L血鉀>6.0mml/L，伴心電圖異常藥物難以治療的水腫，高血壓，左心衰嚴重的酸中毒，難以糾正嚴重腎性骨病，嚴重營養(yǎng)不良及嚴重生長發(fā)育遲緩第二十四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一海量PPT模板免費下載B緊急透析指征

1234少尿或無尿3d以上腫瘤化療后引起嚴重的高尿酸血癥尿毒癥腦病，尤其伴癲癇發(fā)作者急性中毒第二十五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一海量PPT模板免費下載血透禁忌癥血透禁忌癥BECDA休克或低血壓嚴重高血壓嚴重出血小兒惡性腫瘤或全身疾病晚期導致腎衰嚴重感染如敗血癥第二十六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一海量PPT模板免費下載血液透析機基本結構

血液透析機是一個較為復雜的機電一體化設備，它由體外循環(huán)通路（extracorporealcirculationpath）、透析液通路（fluidpath）及基于微電腦技術的控制監(jiān)測電路組成。簡單來說，是由血路，水路及電路三部分構成的。第二十七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一海量PPT模板免費下載血管通路的建立建立有效的血管通路是血透成功的關鍵用于急性腎衰（ARF）暫時性血管通路藥物中毒永久性血管通路用于ES2RD長期透析患兒雙腔靜脈導管方法動—靜脈造瘺移植血管應根據患兒年齡、血管條件、治療計劃、病情、設備等因素綜合選擇第二十八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一海量PPT模板免費下載暫時性血管通路采用經皮中心靜脈穿刺插管為主股靜脈（置留時間小于1個月）穿刺部位頸內靜脈（置留時間達3個月）鎖骨下靜脈（置留時間達3個月）新生兒可經臍血管將導管送至腔靜脈小嬰兒在透視下將導管從頸內靜脈送至右心房第二十九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一海量PPT模板免費下載永久性血管通路大齡兒童血管通路與成人一樣在橈動脈或肱動脈、頭靜脈側端吻合組成動靜脈內瘺（較少引起導管狹窄、感染等）體重5—10kg患兒可將大隱靜脈遠端和股動脈側壁吻合建立隱靜脈襻瘺有報道用顯微外科在小嬰兒建立動靜脈內瘺第三十頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一海量PPT模板免費下載血液透析方案①初始透析治療（滲透壓速變可引起腦水腫等）②透析器和透析血量（體外循環(huán)血容量<8ml/kg,必要時用血漿或白蛋白補充）③血流速度和血透時間（透析液流速500ml/min，長期透析每周3次，3小時/次）④超濾速度（每次血透去除的液體量不超過體重的5%—10%）⑤肝素化（肝素首次負荷量為10—20u/kg,根據活化凝血時間的變化調整劑量）第三十一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一海量PPT模板免費下載

血透急性并發(fā)癥失衡綜合征其他并發(fā)癥低血壓小兒血容量小，易發(fā)生，避免過度超濾使患兒體重低于真實體重，避免使用鈉離子濃度低于血漿水平的透析液

可產生神經系統(tǒng)功能紊亂，如惡心、嘔吐、頭痛，甚至抽搐等肌肉痙攣、溶血、空氣栓塞等第三十二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一海量PPT模板免費下載

血透慢性并發(fā)癥腎性貧血、腎性骨病營養(yǎng)不良、貧血、生長遲緩、精神情緒障礙結核、乙肝、丙肝等周圍及自主神經病變血透慢性并發(fā)癥第三十三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一海量PPT模板免費下載三、連續(xù)血液凈化治療兒童嚴重膿毒癥的進展(Advancesinthetreatmentofchildrenwithseveresepsiswithcontinuousbloodpourification)第三十四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一海量PPT模板免費下載膿毒癥（Sepsis）是指感染（確診或疑似）引起的全身性炎癥反應綜合征（Systemicinfammatoryresponsesyndrome,SIRS），是ICU患兒死亡主要原因之一連續(xù)血液凈化（ContinuousBloodpurifification,CBP）可通過濾過透析和吸附等清除血液中炎癥介質，降低組織炎癥介質水平，改善重要臟器功能，有助于嚴重膿毒癥治療第三十五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一海量PPT模板免費下載

(一)與膿毒癥相關的概念1.嚴重膿毒癥（SevereSepsis）：①循環(huán)功能障礙②急性呼吸窘迫綜合征③兩個或以上器官功能障礙第三十六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一海量PPT模板免費下載2.膿毒性急性腎損傷（SepticAcuteKidneyInjury,SepticAKI）:膿毒癥合并AKI3.急性腎損傷（AKI）：出現(xiàn)下列任一情況：①48h內血清Scr升高0.3mg/L；②Scr較基礎值升高1.5倍；③尿量少于0.5ml(k·h),連續(xù)6小時第三十七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一海量PPT模板免費下載（二）與血液凈化相關的概念1.連續(xù)血液凈化：治療連續(xù)時間≥24h2.間斷性血液凈化：指單次治療連續(xù)時間<24h第三十八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一海量PPT模板免費下載

CBP治療兒童嚴重膿毒癥的臨床應用近年來，CBP積極干預嚴重膿毒癥的進展，在治療上取得較好的效果CBP在治療嚴重膿毒癥時，通過吸附、對流、彌散等方式選擇性地清除促炎介質和抗炎介質等，以降低它們整體的體內峰濃度減輕對內皮細胞和血流動力學的影響，恢復單核細胞的反應性，促進機體免疫功能的恢復第三十九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一海量PPT模板免費下載

CBP常用治療模式連續(xù)靜脈—靜脈血液濾過（continuousveno—venoushemofiltration,CVVH）高容量血液濾過（highvolumehemofiltration,HVHF）連續(xù)靜脈—靜脈血液透析濾過（continuousveno—venoushemodiafiltration,CVVHDF）連續(xù)靜脈—靜脈血漿濾過吸附