腸系膜血栓并發(fā)腸壞死切除術(shù)后的護(hù)理陳遠(yuǎn)

優(yōu)選腸系膜血栓并發(fā)腸壞死切除術(shù)后的護(hù)理陳遠(yuǎn)當(dāng)前第1頁\共有28頁\編于星期六\9點(diǎn)6/6/2023討論匯報(bào)內(nèi)容病史介紹1護(hù)理評(píng)估、護(hù)理措施、護(hù)理結(jié)局2反思與不足34當(dāng)前第2頁\共有28頁\編于星期六\9點(diǎn)病史介紹既往史床號(hào)：23床姓名：梁XX

性別：男年齡：49歲入院時(shí)間：2017-10-219：50由急診收入我科主訴：下腹痛3天，加重1天?，F(xiàn)病史：患者3天前無明顯誘因下腹部絞痛程度較輕，間斷出現(xiàn)，每次持續(xù)時(shí)間不等，肛門排氣排便減少，未予處理。1天前患者腹部疼痛較前加重，呈持續(xù)樣絞痛，伴有惡心、嘔吐，遂至我院急診就診，急診查全腹CT提示“1、左下腹及右中腹小腸炎性病變，局部腸管內(nèi)見稍高密度影（出血？腸內(nèi)容物？），周圍多發(fā)小淋巴結(jié)；2、肝S7/8段高密度灶，考慮鈣化灶與膽管小結(jié)石相鑒別；3、雙腎萎縮，左腎結(jié)石，移植腎囊腫；4、腹腔及盆腔少量積液?！毖Ｒ?guī)：白細(xì)胞總數(shù)25.69*10E9/L，以中性粒為主。血清降鈣素原檢測(cè)1.270ng/ml。

當(dāng)前第3頁\共有28頁\編于星期六\9點(diǎn)病史介紹既往史既往史：高血壓

、慢性腎病5期

過敏史：無吸煙、飲酒：無家族史：無遺傳病史，無類似患者社會(huì)支持：廣東省恩平市市居民，已婚，商人，育有2子，家庭經(jīng)濟(jì)佳。住院期間主要由兒子照顧。當(dāng)前第4頁\共有28頁\編于星期六\9點(diǎn)

病史介紹?？企w查及一般情況：急性面容，神清，對(duì)答切題，腹部膨隆，右下腹可見陳舊性手術(shù)瘢痕，無靜脈曲張、色素沉著，無局部隆起或凹陷，未見胃腸型，腹肌緊張，全腹部壓痛、反跳痛，以下腹部為重，雙側(cè)上、中輸尿管形成壓痛點(diǎn)，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，Murphy（-），肝濁音界無縮小，肝區(qū)、雙腎區(qū)無叩痛，腹部移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音減弱。入院診斷：腹痛，腎移植狀態(tài)，高血壓病當(dāng)前第5頁\共有28頁\編于星期六\9點(diǎn)入院護(hù)理評(píng)估生命體征：T:37℃

HR：111次/分R：25次/分Bp:121/81mmHg呼吸功能：雙肺呼吸音清晰，雙肺未聞及干、濕性羅音及胸膜摩擦音循環(huán)系統(tǒng)：心律齊、各瓣膜未聞及病理性雜音神經(jīng)功能:四肢肌張力正常當(dāng)前第6頁\共有28頁\編于星期六\9點(diǎn)入院護(hù)理評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài):NRS2002評(píng)分為

<3

分,帶入胃管MORSE跌倒評(píng)分：35分ADL評(píng)分：50分,輕度依賴NRS疼痛評(píng)分：4分排泄：入院前小便和大便正常皮膚黏膜：無破損，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分15分當(dāng)前第7頁\共有28頁\編于星期六\9點(diǎn)診療經(jīng)過10月21日10月26日10月30日11月1日9:50患者由急診車床入院，入院后予心電監(jiān)護(hù)及吸氧，帶入胃管和左動(dòng)靜脈瘺和善寧，完善入院評(píng)估。禁食。完善相關(guān)術(shù)前檢查并排除手術(shù)禁忌。12:50患者在全麻下行“剖腹探查+壞死小腸段切除+吻合術(shù)”，術(shù)畢轉(zhuǎn)入ICU。11:30患者由ICU轉(zhuǎn)入我科，轉(zhuǎn)入后予心電監(jiān)護(hù)及吸氧，持續(xù)硝普鈉、亞寧定、善寧、可利新靜脈輸入。帶入CVC、胃管、尿管、吻合口管、盆腔管。12:30解黑便300ML，16：00解黑便250ML。停止心電監(jiān)護(hù)，流質(zhì)飲食，下床活動(dòng)，拔出盆腔管、吻合口管?；颊卟食Y(jié)果示：腹腔見積液，出現(xiàn)腸瘺，予停留3條腹腔穿刺管，予心電監(jiān)護(hù)、硝普鈉。禁食。當(dāng)前第8頁\共有28頁\編于星期六\9點(diǎn)診療經(jīng)過11月14日11月17日患者出現(xiàn)發(fā)聲困難、聲音嘶啞，請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診。4:40全身發(fā)抖、心慌及氣促心率：146—157次/分，心內(nèi)科會(huì)診示房顫?；颊哐Ｒ?guī)示：PLT：3*10E9/L,HgB:64g/L,予冷沉淀、血漿、血小板輸入，血小板生成素皮下注射。11月8日當(dāng)前第9頁\共有28頁\編于星期六\9點(diǎn)診療經(jīng)過11月21日12月2日患者示畏寒伴寒顫、T：39.1℃，予拔出CVC行導(dǎo)管尖端培養(yǎng)及血培養(yǎng)，證實(shí)導(dǎo)管相關(guān)血流感染。。血常規(guī)示：PLT：14*10E9/L。體查患者常規(guī)皮下注射部位出現(xiàn)瘀斑和硬結(jié)。停止心電監(jiān)護(hù)及吸氧。流質(zhì)飲食，生命體征平穩(wěn)。每日至康復(fù)科門診行發(fā)聲功能鍛煉。11月20日當(dāng)前第10頁\共有28頁\編于星期六\9點(diǎn)抗感染：泰能、美平、穩(wěn)可信護(hù)胃：潘妥洛克抗凝：克賽、肝素鈉擴(kuò)血管：丹參多酚、前列地爾抗排斥：甲強(qiáng)龍護(hù)肝：天興、天晴甘美、用藥情況降壓：硝普鈉、亞寧定。氯化鉀白蛋白巨和粒血小板生成素可達(dá)龍用藥情況當(dāng)前第11頁\共有28頁\編于星期六\9點(diǎn)

項(xiàng)目日期白細(xì)胞*109/L血紅蛋白g/L血小板*109/L降鈣素原ng/L凝血酶原時(shí)間secK+mmol/LD-二聚體Ug/ml正常范圍3.5-9.5130-175100-350<0.0511-133.5-5.3<210-2130.95↑1841991.27↑15.13.4510-226.2557↓5.63↑154.110-248.631073.24↑16↑4.244.38↑10-2512.561397.9↑11-1775↓3↓11-2181↓7↓實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)當(dāng)前第12頁\共有28頁\編于星期六\9點(diǎn)檢查日期項(xiàng)目結(jié)果10-21全腹CT平掃1、左下腹及右中腹小腸炎性病變，局部腸管內(nèi)見稍高密度影（出血？腸內(nèi)容物？），周圍多發(fā)小淋巴結(jié)；2、腹腔及盆腔少量積液。10-23全腹CT平掃門靜脈及脾靜脈、腸系膜上靜脈及分支廣泛血栓，腹腔少量積液10-27胸部CT平掃雙肺散在炎癥，主動(dòng)脈硬化11-27全腹CT平掃腹腔少量游離氣體，殘余小腸水腫，腸系膜上腔靜脈血栓變化不大當(dāng)前第13頁\共有28頁\編于星期六\9點(diǎn)腸系膜血栓并發(fā)腸壞死的常規(guī)的護(hù)理

個(gè)性化的護(hù)理病情觀察禁食及胃腸減壓的護(hù)理營(yíng)養(yǎng)支持和管道護(hù)理警惕腸瘺血栓再次形成預(yù)防出血并發(fā)癥的干預(yù)當(dāng)前第14頁\共有28頁\編于星期六\9點(diǎn)疼痛有體液不足的危險(xiǎn)恐懼營(yíng)養(yǎng)失調(diào)－低于機(jī)體需要量再次血栓形成出血腸瘺導(dǎo)管相關(guān)血流感染自理能力缺陷焦慮知識(shí)缺乏護(hù)理問題當(dāng)前第15頁\共有28頁\編于星期六\9點(diǎn)時(shí)間依據(jù)護(hù)理問題護(hù)理措施結(jié)局評(píng)價(jià)10-211.

NRS評(píng)分：4分疼痛1、可遵醫(yī)囑落實(shí)止痛措施，注意評(píng)估鎮(zhèn)痛效果和觀察不良反應(yīng)2、非藥物性措施：包括靜松療法，如按摩、指導(dǎo)病人有節(jié)律地深呼吸；分散注意力法，如默念數(shù)字或聽音樂；暗示療法、催眠療法和安慰劑療法等。1、患者NRS評(píng)分為0.當(dāng)前第16頁\共有28頁\編于星期六\9點(diǎn)時(shí)間依據(jù)護(hù)理問題護(hù)理措施結(jié)局評(píng)價(jià)10-211、禁食2、嘔吐3、胃腸減壓有體液不足的危險(xiǎn)1、維持體液平衡：補(bǔ)充容量：建立并保持靜脈通路，根據(jù)醫(yī)囑正確、及時(shí)和合理安排晶體和膠體液的輸注種類和順序。若有大量消化液丟失，先輸注平衡鹽溶液。2、準(zhǔn)確記錄24H出入量.3、監(jiān)測(cè)體液不足的情況：尿少、口渴、心率快、皮膚彈性差等。

1、病人維持正常體液量，表現(xiàn)為尿量>30ml/h,2、皮膚彈性好3、血壓和心率平穩(wěn)4、維持尿比重在正常范圍內(nèi)5無脫水的癥狀。當(dāng)前第17頁\共有28頁\編于星期六\9點(diǎn)日期依據(jù)護(hù)理問題護(hù)理措施結(jié)局評(píng)價(jià)10-21

與未曾經(jīng)歷過此類腹痛有關(guān)恐懼1、建立良好的護(hù)患關(guān)系，鼓勵(lì)患者回憶或自述恐懼的感受，討論和應(yīng)用正確的應(yīng)對(duì)方式。

2.提供安全舒適的環(huán)境，減少應(yīng)激源的刺激。

3.在恐懼害怕時(shí)，陪伴患者，及時(shí)給予安慰、解釋和支持?；颊吣軌蚍e極配合治療。當(dāng)前第18頁\共有28頁\編于星期六\9點(diǎn)時(shí)間依據(jù)護(hù)理問題護(hù)理措施結(jié)局評(píng)價(jià)10-261、長(zhǎng)期禁食2、胃腸減壓3、體液丟失營(yíng)養(yǎng)失調(diào)－低于機(jī)體需要量營(yíng)養(yǎng)支持：禁食期間給予腸外營(yíng)養(yǎng)，合理安排輸液速度種類，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗菌素預(yù)防感染；腸蠕動(dòng)恢復(fù)后可拔除胃管，拔除胃管后則可經(jīng)口進(jìn)流質(zhì)食物，以后逐漸過渡為半流質(zhì)及普食。少食產(chǎn)氣食物，忌生、冷、硬和刺激食物，少量多餐，給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂、易消化的食物。血紅蛋白及白蛋白正常。當(dāng)前第19頁\共有28頁\編于星期六\9點(diǎn)時(shí)間依據(jù)護(hù)理問題護(hù)理措施結(jié)局評(píng)價(jià)10-251、長(zhǎng)期臥床2、D-二聚體:7.9ug/ml3、大手術(shù)術(shù)后再次血栓形成1.密切觀察雙下肢皮溫、顏色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況；2.指導(dǎo)患者家屬行預(yù)防血栓發(fā)生的功能鍛練3.監(jiān)測(cè)患者的D-二聚體及凝血四項(xiàng)的結(jié)果4.與主管醫(yī)生聯(lián)系行四肢靜脈血管彩超1、家屬掌握預(yù)防血栓形成的鍛煉方法。2.患者四肢彩超沒有發(fā)生深靜脈血栓當(dāng)前第20頁\共有28頁\編于星期六\9點(diǎn)日期依據(jù)護(hù)理問題護(hù)理措施結(jié)局評(píng)價(jià)11-11、患者腹部彩超提示：腹腔見少量積液2、患者訴腹脹和腹痛。腸瘺1、禁食1、腹痛和腹脹癥狀緩解2、腹腔管持續(xù)引流通暢。2、醫(yī)生在彩超引導(dǎo)下，停留3條腹腔管，引流腸瘺液，護(hù)士予妥善固定管道、保持引流通暢，觀察引流液的顏色、量和性狀。3、重視患者的主訴和腹部體征。當(dāng)前第21頁\共有28頁\編于星期六\9點(diǎn)時(shí)間依據(jù)護(hù)理問題護(hù)理措施結(jié)局評(píng)價(jià)11-171、血小板：3*109/L2、行腸吻合術(shù)出血1.每班觀察患者的牙齦、口腔、皮下注射點(diǎn)和皮膚。2.觀察患者的引流管的量、性狀和顏色.3.觀察患者的神志和瞳孔大小、主訴，防止顱內(nèi)出血。4.監(jiān)測(cè)生命體征，尤其關(guān)注血壓。5、遵醫(yī)囑，靜脈輸入相關(guān)血制品。6、監(jiān)測(cè)凝血四項(xiàng)和血小板、血紅蛋白指標(biāo)。1、患者未出現(xiàn)出血癥2、11-22血小板指標(biāo)：23*109/L當(dāng)前第22頁\共有28頁\編于星期六\9點(diǎn)時(shí)間依據(jù)護(hù)理診斷護(hù)理措施結(jié)局評(píng)價(jià)11-201、患者在輸液過程出現(xiàn)發(fā)熱、寒顫癥狀。導(dǎo)管相關(guān)血流感染1.遵醫(yī)囑，予非那根肌注、保暖。停止液體輸入，予外周血培養(yǎng)，中心靜脈導(dǎo)管尖端培養(yǎng)。2、進(jìn)行無菌操作，定期更換敷料。

1.患者拔出原CVC，重新置入新CVC。2.患者發(fā)熱、寒顫癥狀緩解。3.11-22導(dǎo)管尖端培養(yǎng)提示革蘭氏陰性菌感染。當(dāng)前第23頁\共有28頁\編于星期六\9點(diǎn)時(shí)間依據(jù)護(hù)理診斷護(hù)理措施結(jié)局評(píng)價(jià)11-20ADL評(píng)分：50—30。自理能力缺陷

1.鼓勵(lì)協(xié)助病人攝入充足的營(yíng)養(yǎng)，保證病人身體基本需要。

2.鼓勵(lì)協(xié)助病人堅(jiān)持自我照顧的行為。

3.協(xié)助病人、入廁、起居、穿衣、飲食等生活護(hù)理，將日常用品放于病人伸手可及處。

4.按摩和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)患肢、鼓勵(lì)指導(dǎo)和協(xié)助病人進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練，肯定每一點(diǎn)滴進(jìn)步，增強(qiáng)病人的信心。

5.給病人創(chuàng)造或提供良好的康復(fù)訓(xùn)練環(huán)境及必要的設(shè)施。

12-2ADL評(píng)分：75分。當(dāng)前第24頁\共有28頁\編于星期六\9點(diǎn)時(shí)間依據(jù)護(hù)理診斷護(hù)理措施結(jié)局評(píng)價(jià)1月27日1患者表現(xiàn)出心情低落2面部表情少露微笑3焦慮1.主動(dòng)與患者溝通，鼓勵(lì)其內(nèi)心的想法，對(duì)疾病預(yù)后以及身體缺陷的看法患者積極配合治療。2.向患者和家屬講解康復(fù)程度當(dāng)前第25頁\共有28頁\編于星期六\9點(diǎn)時(shí)間護(hù)理問題解決程度10月21至12月2日疼痛疼痛評(píng)分0分體液不足的危險(xiǎn)已經(jīng)解決營(yíng)養(yǎng)失調(diào)血紅蛋白及