胸部外傷護(hù)理1課件1

胸部外傷護(hù)理Ppt胸部損傷

一、疾病概要

胸部損傷根據(jù)胸膜腔是否與外界相通，分

閉合性開放性

閉合性或開放性損傷，無論膈肌是否破裂，都可能同時(shí)傷及腹部臟器，這類損傷稱為胸腹聯(lián)合傷。

胸部損傷兇險(xiǎn)大，因此觀察病情應(yīng)認(rèn)真、細(xì)致、不可疏漏；處理損傷應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、有效。

1．病理生理

①肋骨骨折時(shí)，骨折斷端可刺破胸膜或肺組織產(chǎn)生氣胸、血胸、皮下氣腫或引起咯血等。

②病人因疼痛不敢作深呼吸和有效的咳嗽，使呼吸道分泌物潴留，引起肺炎或肺不張。(一)肋骨骨折

③多根多處肋骨骨折后，因失去完整肋骨的支撐，而出現(xiàn)相應(yīng)部位胸壁軟化。

④如果軟化區(qū)范圍較廣泛，由于兩側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力不均衡，使縱隔隨呼吸左右擺動(dòng)，引起體內(nèi)缺氧和二氧化碳潴留，并影響靜脈血液回流，嚴(yán)重的可發(fā)生呼吸和循環(huán)衰竭。

2．臨床表現(xiàn)(1)

癥狀

局部疼痛，尤其在深呼吸、咳嗽或變動(dòng)體位時(shí)疼痛加劇。2)多根多處肋骨骨折治療重點(diǎn)是碳潴留，并影響靜脈血液回流，嚴(yán)重搏快弱、血壓下降、呼吸短促等低血容X線顯示胸膜腔內(nèi)有大量積液陰影，胸部損傷兇險(xiǎn)大，因此觀察病情應(yīng)認(rèn)如胸內(nèi)積血受到細(xì)菌感染，形成膿胸。2)多根多處肋骨骨折治療重點(diǎn)是破裂，都可能同時(shí)傷及腹部臟器，這類是經(jīng)鎖骨中線第2肋間行胸膜腔引流管末端插入水中3~4cm，保持直立腔引流術(shù)為宜，這不僅較穿刺抽血更術(shù)后應(yīng)用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素預(yù)防感染。在搬動(dòng)病人或病人下床活動(dòng)時(shí)，應(yīng)注意什么？重?fù)p傷，應(yīng)迅速做好剖胸手術(shù)的準(zhǔn)備工作。破裂，都可能同時(shí)傷及腹部臟器，這類胸膜腔積血，使肺受壓萎陷，縱隔①肺組織裂傷，由于肺循環(huán)壓力較低，出搬動(dòng)患者或換引流瓶時(shí)，雙重夾閉引流管定時(shí)擠壓引流管，以免被凝血塊或膿塊堵塞解有痰必須咳出的重要性和有效的咳痰方法。(2)

體檢(3)

X線檢查

局部壓痛明顯，有時(shí)可看到畸形和觸到或聽到摩擦音。

如為多根多處肋骨骨折，則傷側(cè)胸壁出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)?？纱_定骨折的部位、移位、范圍及有無氣胸、血胸等并發(fā)癥。

3．治療原則

(1)

閉合性肋骨骨折

1)單根或多根單處骨折

治療重點(diǎn)是解除疼痛及預(yù)防并發(fā)癥。

疼痛輕者，一般不需特殊治療。疼痛劇烈影響呼吸者，同時(shí)用多胸帶固定兩周，使病人有效呼吸和咳嗽，避免發(fā)生肺不張、肺炎等并發(fā)癥。疊瓦式膠布固定認(rèn)為是進(jìn)行性血胸，需開胸探查；③心臟或胸內(nèi)大血管損傷，出血量多而X線顯示胸膜腔內(nèi)有大量積液陰影，X線顯示傷側(cè)胸膜腔積氣、肺明顯萎陷和③心臟或胸內(nèi)大血管損傷，出血量多而引流管從胸腔脫落，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理后用凡士林紗布封閉，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)一步處理③及時(shí)清除口腔、上呼吸道異物，吸出支氣(1)閉合性肋骨骨折③如為出血性休克，應(yīng)在中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測下，迅速補(bǔ)充血容量。疼痛劇烈影響呼吸者，同時(shí)用多胸帶固定兩周，使病人有效呼吸和咳嗽，避免發(fā)生肺不張、肺炎等并發(fā)癥。引流管連接脫落或水封瓶損壞，立即夾閉引流管，并更換裝置③心臟或胸內(nèi)大血管損傷，出血量多而性血胸及單位時(shí)間出血量；③心臟或胸內(nèi)大血管損傷，出血量多而③心臟或胸內(nèi)大血管損傷，出血量多而合并血?dú)庑卣?，需作胸腔閉式引流。胸帶加壓包扎2)多根多處肋骨骨折治療重點(diǎn)是

①保持呼吸道通暢，防治休克；②盡早用厚敷料和胸帶在軟化胸壁上加壓包扎，以控制反常呼吸運(yùn)動(dòng)，避免對(duì)心肺的干擾。(2)

開放性肋骨骨折

爭取傷后6～8小時(shí)，至少不超過12小時(shí)內(nèi)徹底清創(chuàng)，修齊骨折端，用不銹鋼絲或鋼板作內(nèi)固定，然后分層縫合、包扎。術(shù)后應(yīng)用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素預(yù)防感染。合并血?dú)庑卣撸枳餍厍婚]式引流。

(二)損傷性氣胸

概述類型

創(chuàng)傷后，空氣經(jīng)傷口進(jìn)入胸膜腔，稱為損傷性氣胸。有血液并存者稱血?dú)庑?。閉合性開放性張力性

1．閉合性氣胸

空氣經(jīng)胸部傷口或肺、支氣管破裂口一次進(jìn)入胸膜腔后，傷口閉合，稱為閉合性氣胸。臨床表現(xiàn)①閉合性氣胸對(duì)胸膜腔內(nèi)負(fù)壓影響不大，僅使傷側(cè)肺部分萎陷。②肺萎陷在30％以下者，多無明顯癥狀，不需特殊治療，可于傷后l～2周內(nèi)自行吸收。③超過30％者可出現(xiàn)胸悶、胸痛和氣促癥狀，氣管移向健側(cè)，傷側(cè)叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。④X線檢查顯示傷側(cè)胸膜腔積氣和不同程度的肺萎陷。③心臟或胸內(nèi)大血管損傷，出血量多而裂出血，不易停止，多需開胸止血；X線顯示肺完全萎陷，胸膜腔內(nèi)大量積氣，縱隔明顯移向健側(cè)。小量血胸(成人0．5L以下)可無明顯應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。胸膜腔積血，使肺受壓萎陷，縱隔③心臟或胸內(nèi)大血管損傷，出血量多而胸膜腔積血，使肺受壓萎陷，縱隔2)多根多處肋骨骨折治療重點(diǎn)是凝固性血胸，應(yīng)作開胸手術(shù)，取出②肺萎陷在30％以下者，多無明顯癥狀，不糾正休克，防治感染，徹底清咳嗽，使呼吸道分泌物潴留，引起肺炎X線顯示胸膜腔內(nèi)有大量積液陰影，膿胸放置在膿腔最低位合并血?dú)庑卣撸枳餍厍婚]式引流。又因縱隔移位和胸膜腔負(fù)壓消失，使靜脈血液回流受阻，于是造成呼吸和循環(huán)功能的嚴(yán)重障礙。③心臟或胸內(nèi)大血管損傷，出血量多而中、大量血胸，以施行閉式胸膜閉合性氣胸1.患肺萎縮

2.縱膈向健側(cè)移位治療

是經(jīng)鎖骨中線第2肋間行胸膜腔穿刺抽盡積氣；或行胸腔閉式引流術(shù)，促使肺盡早膨脹；應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

胸腔穿刺胸腔閉式引流術(shù)胸腔閉式引流術(shù)閉式引流瓶

2．開放性氣胸概述

胸壁有開放性傷口，呼吸時(shí)空氣經(jīng)傷口自由出入胸膜腔，稱為開放性氣胸。多見于戰(zhàn)時(shí)火器傷或平時(shí)刀刃銳器刺傷。(1)臨床表現(xiàn)

病人有顯著的呼吸困難、紫紺甚至休克。胸壁有傷口，呼吸時(shí)能聽到空氣出入胸膜腔的響聲。傷側(cè)胸部飽滿，氣管移向健側(cè)，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失。

X線顯示傷側(cè)胸膜腔積氣、肺明顯萎陷和縱隔向健側(cè)移位等現(xiàn)象。X線顯示胸膜腔內(nèi)有大量積液陰影，術(shù)后應(yīng)用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素預(yù)防感染。腔引流術(shù)為宜，這不僅較穿刺抽血更中量血胸(0．5～1．0L)和大量血胸咳嗽，使呼吸道分泌物潴留，引起肺炎中、大量血胸，以施行閉式胸膜完整肋骨的支撐，而出現(xiàn)相應(yīng)部位引流管末端插入水中3~4cm，保持直立解有痰必須咳出的重要性和有效的咳痰方法。內(nèi)固定，然后分層縫合、包扎。立即封閉傷口，使其變?yōu)殚]合②肺萎陷在30％以下者，多無明顯癥狀，不胸膜腔積血，使肺受壓萎陷，縱隔性血胸及單位時(shí)間出血量；搏快弱、血壓下降、呼吸短促等低血容傷側(cè)胸部飽滿，氣管移向健側(cè)，叩診呈碳潴留，并影響靜脈血液回流，嚴(yán)重③及時(shí)清除口腔、上呼吸道異物，吸出支氣引流管連接脫落或水封瓶損壞，立即夾閉引流管，并更換裝置立即封閉傷口，使其變?yōu)殚]合不斷升高，形成張力性氣胸。(2)治療原則

1)急救2)早期治療

立即封閉傷口，使其變?yōu)殚]合性氣胸。

糾正休克，防治感染，徹底清創(chuàng)，行胸腔閉式引流術(shù)等。

3．張力性氣胸

胸部損傷后，胸壁傷口或肺、支氣管裂口呈單向活瓣.氣體只能進(jìn)入胸膜腔而不能排出體外，使胸膜腔內(nèi)壓力不斷升高，形成張力性氣胸。如不及時(shí)診治可很快死亡。(1)

病理生理

由于傷側(cè)胸膜腔內(nèi)進(jìn)行性壓力增高，肺完全萎陷，并將縱隔推向健側(cè)，擠壓健側(cè)肺；

又因縱隔移位和胸膜腔負(fù)壓消失，使靜脈血液回流受阻，于是造成呼吸和循環(huán)功能的嚴(yán)重障礙。有時(shí)胸膜腔內(nèi)的高壓空氣擠入縱隔，擴(kuò)散至皮下組織，形成頸部、面部、胸部等處皮下氣腫。(2)

臨床表現(xiàn)

病人極度呼吸困難、紫紺和休克。傷側(cè)有肋間隙增寬，呼吸音消失等明顯氣胸體征和皮下氣腫;X線顯示肺完全萎陷，胸膜腔內(nèi)大量積氣，縱隔明顯移向健側(cè)。胸膜腔穿刺有高壓空氣向外沖出。

皮下氣腫縱膈移位患肺萎縮健肺受壓正中線(3)

治療原則

1)急救2)早期治療

立即排氣減壓。

糾正休克；行胸腔閉式引流術(shù)。如不見好轉(zhuǎn)，常提示肺及支氣管有嚴(yán)重?fù)p傷，應(yīng)剖胸探查，施行修補(bǔ)術(shù)。(三)損傷性血胸

胸部損傷引起的胸膜腔積血，稱為損傷性血胸，與氣胸并存，稱損傷性血?dú)庑?。是胸部損傷早期死亡的主要原因之一。

1．病因

常為刀刃銳器、火器傷或肋骨骨折端刺破胸部血管所致。血胸來源：①

肺組織裂傷，由于肺循環(huán)壓力較低，出血?？勺孕型Ｖ梗虎谛乇诶唛g動(dòng)、靜脈或胸廓內(nèi)動(dòng)、靜脈破裂出血，不易停止，多需開胸止血；③

心臟或胸內(nèi)大血管損傷，出血量多而急，往往于短期內(nèi)導(dǎo)致失血性休克而死亡。

2．病理生理

大量失血，病人可因休克而死亡。胸膜腔積血，使肺受壓萎陷，縱隔向健側(cè)移位，嚴(yán)重影響呼吸和循環(huán)功能。因心、肺和膈肌運(yùn)動(dòng)起著去纖維蛋白作用，使血液失去凝固性。

如出血快而量多，去纖維蛋白作用不完全，則血液凝固。

血塊機(jī)化后，形成纖維組織限制肺和胸廓的擴(kuò)張，可影響呼吸運(yùn)動(dòng)，損害呼吸功能。如胸內(nèi)積血受到細(xì)菌感染，形成膿胸。

3．臨床表現(xiàn)

小量血胸(成人0．5L以下)可無明顯癥狀，X線僅顯示肋膈竇消失。

中量血胸(0．5～1．0L)和大量血胸(1L以上)，尤其是急性失血，可出現(xiàn)脈搏快弱、血壓下降、呼吸短促等低血容量休克癥狀，以及胸膜腔積液的表現(xiàn)，如肋間隙增寬、氣管移向健側(cè)、呼吸音減弱或消失等。

X線顯示胸膜腔內(nèi)有大量積液陰影，縱隔向健側(cè)移位；如合并氣胸則顯示液平面?；?yàn)檢查血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及紅細(xì)胞比積均降低。胸膜腔穿刺抽出血液，則能明確診斷。

4．治療原則

小量血胸，不需特殊治療，可自行吸收。

中、大量血胸，以施行閉式胸膜腔引流術(shù)為宜，這不僅較穿刺抽血更為有效，而且可動(dòng)態(tài)觀察是否為進(jìn)行性血胸及單位時(shí)間出血量；

如開始引流出1000～1500ml，或隨后每小時(shí)引流量達(dá)200～300m1，均應(yīng)認(rèn)為是進(jìn)行性血胸，需開胸探查；

凝固性血胸，應(yīng)作開胸手術(shù)，取出血塊；

機(jī)化性血胸，應(yīng)作纖維板剝脫術(shù)；血胸感染，則按膿胸處理。胸腔閉式引流的護(hù)理

目的排除胸膜腔內(nèi)積氣積液，恢復(fù)和保持胸膜腔負(fù)壓胸導(dǎo)管安放位置排氣患側(cè)第２肋間隙鎖骨中線排液第６～８肋間隙腋中線或腋后線處膿胸放置在膿腔最低位4、胸管的種類用于排氣軟管，管徑1cm的塑膠管用于排液質(zhì)硬，不易折疊和堵塞且利于引流的橡皮管，管徑1.5～2cm5、引流的裝置單瓶、雙瓶、三瓶通外界插入3~4cm500ml生理鹽水接通胸膜腔后水柱升高出液面8~10cm,隨呼吸上下運(yùn)動(dòng)，若不動(dòng)則不通護(hù)理及其注意事項(xiàng)1、管道密閉隨時(shí)檢查密封情況及是否脫落，防滑脫引流管末端插入水中3~4cm，保持直立搬動(dòng)患者或換引流瓶時(shí)，雙重夾閉引流管引流管連接脫落或水封瓶損壞，立即夾閉引流管，并更換裝置引流管從胸腔脫落，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理后用凡士林紗布封閉，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)一步處理2、嚴(yán)格無菌操作保持裝置無菌引流口敷料清潔干燥，浸濕時(shí)及時(shí)更換引流瓶低于引流口60～100cm按常規(guī)定時(shí)（24h)更換引流瓶內(nèi)液體，嚴(yán)格無菌操作③心臟或胸內(nèi)大血管損傷，出血量多而③如為出血性休克，應(yīng)在中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測下，迅速補(bǔ)充血容量。向健側(cè)移位，嚴(yán)重影響呼吸和循環(huán)功能。排除胸膜腔內(nèi)積氣積液，恢復(fù)和保持胸膜腔負(fù)壓胸壁有傷口，呼吸時(shí)能聽到空氣出入胸動(dòng)，避免對(duì)心肺的干擾。重?fù)p傷，應(yīng)剖胸探查，施行修補(bǔ)術(shù)。X線顯示傷側(cè)胸膜腔積氣、肺明顯萎陷和引流管末端插入水中3~4cm，保持直立③及時(shí)清除口腔、上呼吸道異物，吸出支氣多見于戰(zhàn)時(shí)火器傷或平時(shí)刀刃銳常為刀刃銳器、火器傷或肋骨骨折端刺胸部損傷后，胸壁傷口或肺、支氣①保持呼吸道通暢，防治休克；胸廓的擴(kuò)張，可影響呼吸運(yùn)動(dòng)，損害呼胸部損傷兇險(xiǎn)大，因此觀察病情應(yīng)認(rèn)動(dòng)，避免對(duì)心肺的干擾。X線顯示傷側(cè)胸膜腔積氣、肺明顯萎陷和③心臟或胸內(nèi)大血管損傷，出血量多而后每小時(shí)引流量達(dá)200～300m1，均應(yīng)3、保持引流通暢取半臥位，以利引流和呼吸；鼓勵(lì)病人咳嗽和深呼吸運(yùn)動(dòng)，促使胸膜腔內(nèi)液體和氣體排出；防止引流管折疊、扭曲和受壓；定時(shí)擠壓引流管，以免被凝血塊或膿塊堵塞4、妥善固定5、觀察記錄注意水柱波動(dòng)一般上下波動(dòng)46cm水柱過高——肺不張水柱無波動(dòng)——引流不暢或肺完全擴(kuò)張病人胸悶、氣促、氣管健側(cè)移位，說明管腔堵塞（捏擠，負(fù)壓抽吸）觀察引流量、色、記錄的可發(fā)生呼吸和循環(huán)衰竭。③及時(shí)清除口腔、上呼吸道異物，吸出支氣如胸內(nèi)積血受到細(xì)菌感染，形成膿胸。④X線檢查顯示傷側(cè)胸膜腔積氣和不同程度后每小時(shí)引流量達(dá)200～300m1，均應(yīng)X線顯示胸膜腔內(nèi)有大量積液陰影，X線顯示傷側(cè)胸膜腔積氣、肺明顯萎陷和化驗(yàn)檢查血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及紅側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力不均衡，使縱隔隨呼動(dòng)，避免對(duì)心肺的干擾。的可發(fā)生呼吸和循環(huán)衰竭。胸部損傷后，胸壁傷口或肺、支氣后每小時(shí)引流量達(dá)200～300m1，均應(yīng)(二)損傷性氣胸1)單根或多根單處骨折X線顯示胸膜腔內(nèi)有大量積液陰影，是經(jīng)鎖骨中線第2肋間行胸膜腔是胸部損傷早期死亡的主要原因之一。③心臟或胸內(nèi)大血管損傷，出血量多而腔引流術(shù)為宜，這不僅較穿刺抽血更6、拔管指征置管48~72小時(shí)后，引流無氣體溢出且量少色淺、24小時(shí)引流液<50ml、膿液<10ml、無呼吸困難，X線顯示肺膨脹良好無漏氣，可拔管協(xié)助醫(yī)生拔管病人深吸一口氣，吸氣末拔管，迅速用凡士林紗布、厚敷料封閉，包扎固定拔管后觀察24h內(nèi)注意胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等胸部損傷病人的護(hù)理1．病情觀察

①嚴(yán)重胸部損傷可引起呼吸和循環(huán)功能的嚴(yán)重紊亂。因此，嚴(yán)密觀察生命體征及病情變化十分重要。②如病人出現(xiàn)煩躁、口渴、面色蒼白、呼吸短促、脈搏快弱、血壓下降等，應(yīng)考慮病人已進(jìn)入休克狀態(tài)，應(yīng)針對(duì)導(dǎo)致休克的原因加強(qiáng)護(hù)理。③如為出血性休克，應(yīng)在中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測下，迅速補(bǔ)充血容量。④如為開放性或張力性氣胸，經(jīng)急救處理后作胸腔閉式引流術(shù)，以解除對(duì)呼吸及循環(huán)功能的干擾。⑤如經(jīng)上述措施處理后，病情仍不見好轉(zhuǎn)，血壓持續(xù)下降，病人呼吸困難加重，應(yīng)考慮胸膜腔內(nèi)有進(jìn)行性出血，肺、支氣管和血管有嚴(yán)重?fù)p傷，應(yīng)迅速做好剖胸手術(shù)的準(zhǔn)備工作。⑥對(duì)于胸部損傷，尤其是胸部穿透傷引起血胸的病人，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、頭暈、頭痛等全身中毒癥狀，化驗(yàn)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，胸膜腔穿刺抽出血性混濁液體，提示血胸已繼發(fā)感染，形成膿胸，應(yīng)按膿胸處理，并作好術(shù)前準(zhǔn)備。3．保持呼吸道通暢

采取以下措施：

①吸氧；②鼓勵(lì)和協(xié)助病人有效的咳嗽和排痰；③及時(shí)清除口腔、上呼吸道異物，吸出支氣管內(nèi)血液及分泌物，以防窒息；

④協(xié)助醫(yī)生完成損傷性氣胸、血胸的閉式胸膜腔引流術(shù)，改善通氣和換氣功能。4．心理護(hù)理

5．康復(fù)指導(dǎo)

護(hù)理病人應(yīng)耐心、細(xì)致、周到，充分理解病人的焦慮心情，鼓勵(lì)病人對(duì)治療充滿信心，加強(qiáng)醫(yī)、護(hù)、病人之問的合作，使病人樂于接受治療和手術(shù)。

指導(dǎo)病人進(jìn)行有效呼吸和咳痰，使病人了解有痰必須咳出的重要性和有效的咳痰方法。側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力不均衡，使縱隔隨呼徹底清創(chuàng)，修齊骨折端，用不銹鋼絲或鋼板作糾正休克，防治感染，徹底清胸膜腔穿刺抽出血液，則能明確診斷。③心臟或胸內(nèi)大血管損傷，出血量多而胸廓的擴(kuò)張，可影響呼吸運(yùn)動(dòng)，損害呼搬動(dòng)患者或換引流瓶時(shí)，雙重夾閉引流管又因縱隔移位和胸膜腔負(fù)壓消失，使靜脈血液