腦卒中患者的血糖管理修訂

腦卒中患者的血糖管理渭南市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科Neurology當(dāng)前第1頁\共有54頁\編于星期四\22點(diǎn)目錄腦卒中知識(shí)簡(jiǎn)介糖尿病知識(shí)簡(jiǎn)介腦卒中患者血糖的管理當(dāng)前第2頁\共有54頁\編于星期四\22點(diǎn)我國(guó)是全球卒中的第一大國(guó)Stroke.2006;37:63-68我國(guó)每年新發(fā)腦卒中200萬人，卒中死亡人數(shù)165萬人WorldHealthOrganization.AtlasofHeartDiseaseandStroke./年齡校正的發(fā)病率（/10萬人年）北京長(zhǎng)沙上海每年因卒中死亡的人數(shù)（萬）3個(gè)國(guó)家每年卒中死亡人數(shù)中國(guó)印度俄羅斯中國(guó)3個(gè)城市的卒中發(fā)病率當(dāng)前第3頁\共有54頁\編于星期四\22點(diǎn)卒中危害的四大特點(diǎn)高發(fā)?。焊咚劳觯耗X血管病超越惡性腫瘤，占死亡總數(shù)22.45%我國(guó)腦血管病死亡率是歐美發(fā)達(dá)國(guó)家的4-5倍高致殘：成人殘疾的第一位原因；高復(fù)發(fā)：是最高的國(guó)家之一；當(dāng)前第4頁\共有54頁\編于星期四\22點(diǎn)腦卒中的分型中國(guó)全科醫(yī)生教程：147當(dāng)前第5頁\共有54頁\編于星期四\22點(diǎn)突然一只眼或雙眼短暫發(fā)黑或視物模糊突然看東西雙影或伴有眩暈突然一側(cè)手、腳或面部發(fā)麻或伴有肢體無力突然舌頭發(fā)笨、說話不清楚等沒有任何預(yù)感突然跌倒，或伴有短時(shí)神志不清突然發(fā)生的頭痛、惡心、嘔吐腦卒中的早期癥狀當(dāng)前第6頁\共有54頁\編于星期四\22點(diǎn)腦卒中患者最好在發(fā)病3小時(shí)內(nèi)得到有效治療若有人發(fā)生腦卒中，身邊的人應(yīng)將患者放平，仰臥位，不要枕枕頭，頭偏向一側(cè)切忌給患者服用藥物在沒有確診前，隨意用藥可能會(huì)加重病情立即撥打急救電話，并簡(jiǎn)單敘述病情，讓急救醫(yī)生做好搶救準(zhǔn)備，不要選擇自駕車或出租車轉(zhuǎn)運(yùn)病友及家人均需牢記！腦卒中急救常識(shí)當(dāng)前第7頁\共有54頁\編于星期四\22點(diǎn)腦卒中的危險(xiǎn)因素不可控制的危險(xiǎn)因素年齡遺傳性別種族當(dāng)前第8頁\共有54頁\編于星期四\22點(diǎn)腦卒中的危險(xiǎn)因素可以控制的危險(xiǎn)因素高血壓糖尿病心臟病血脂異常吸煙飲酒頸動(dòng)脈狹窄肥胖其他當(dāng)前第9頁\共有54頁\編于星期四\22點(diǎn)Bartniketal.EurHeartJ2004;25:1990-1997.

高血糖增加卒中發(fā)生率，是卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素GAMI研究相對(duì)頻率當(dāng)前第10頁\共有54頁\編于星期四\22點(diǎn)腦卒中的危險(xiǎn)因素--糖尿病糖尿病不僅可以使顱內(nèi)大、中、小動(dòng)脈的粥樣硬化加重，還造成小動(dòng)脈和毛細(xì)血管的病變，使血液粘稠度增加、紅細(xì)胞變形能力降低，從而使發(fā)生腦卒中尤其是缺血性卒中的機(jī)會(huì)增加。糖尿病使腦卒中的發(fā)生危險(xiǎn)增加2.6倍，其中缺血性卒中增加3.6倍。腦血管病的病情輕重和預(yù)后與糖尿病患者的血糖水平及控制程度有關(guān)。中國(guó)腦血管病防治指南2007：5-6當(dāng)前第11頁\共有54頁\編于星期四\22點(diǎn)

關(guān)于餐后高血糖，糖友一定要記牢血糖異常波動(dòng)可導(dǎo)致腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加。餐后高血糖是腦血管并發(fā)癥的獨(dú)立高危因素直接損害靶器官，如心臟、腦、腎等，造成血糖波動(dòng)加劇，促進(jìn)腦血管病變等發(fā)生。當(dāng)前第12頁\共有54頁\編于星期四\22點(diǎn)糖尿病是糖吃多了引起的？？？當(dāng)前第13頁\共有54頁\編于星期四\22點(diǎn)胰島素分泌不足、胰島素作用缺陷或二者同時(shí)存在遺傳因素環(huán)境因素共同作用高糖升高為特征各種器官并發(fā)癥慢性全身性代謝疾病IDFDiabetesAltas,4thedition.InternationalDiabetesFederation,2009什么是糖尿病當(dāng)前第14頁\共有54頁\編于星期四\22點(diǎn)胰島β細(xì)胞分泌的一種降血糖的肽類激素，是體內(nèi)唯一的降糖激素。β細(xì)胞的胰島素分泌增加血糖升高胰島素分泌減少促進(jìn)肝，肌肉，脂肪等組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用胰島素血糖始終保持血糖的動(dòng)態(tài)平衡血糖下降什么是胰島素？當(dāng)前第15頁\共有54頁\編于星期四\22點(diǎn)靜脈血漿葡萄糖水平1.糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降）加1)隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL)或2）空腹血糖（空腹?fàn)顟B(tài)指至少8小時(shí)沒有進(jìn)食熱量）≥7.0mmol/L(126mg/dL)或3）葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL)2.無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)檢查明確診斷糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年版）糖尿病的診斷當(dāng)前第16頁\共有54頁\編于星期四\22點(diǎn)腦卒中患者的血糖管理當(dāng)前第17頁\共有54頁\編于星期四\22點(diǎn)遠(yuǎn)期目標(biāo)：預(yù)防腦卒中等并發(fā)癥的發(fā)生及復(fù)發(fā)，提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命。近期目標(biāo)：全面降糖，防止急性腦卒中發(fā)生或（和）加重。腦卒中患者血糖管理的目標(biāo)當(dāng)前第18頁\共有54頁\編于星期四\22點(diǎn)糖尿病的綜合治療五架馬車糖尿病教育自我監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)

飲食藥物當(dāng)前第19頁\共有54頁\編于星期四\22點(diǎn)“教育”是核心，“飲食”是基礎(chǔ)，“運(yùn)動(dòng)”是手段，“藥物”是武器，“監(jiān)測(cè)”是保障糖尿病綜合管理的“五駕馬車”“心理健康”是糖尿病治療的前提，五駕馬車是基礎(chǔ)，“預(yù)防并發(fā)癥”是終極目標(biāo)糖尿病不能治愈，但可以控制！當(dāng)前第20頁\共有54頁\編于星期四\22點(diǎn)糖尿病的藥物治療

1、胰島素治療2、口服藥物治療當(dāng)前第21頁\共有54頁\編于星期四\22點(diǎn)中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010血糖超過11.1mmol/L時(shí)給予胰島素治療胰島素及其類似物適于胰島素分泌不足或缺乏者。常用于合并終末期并發(fā)癥或急性并發(fā)癥（腦梗死、心肌梗塞）以及手術(shù)的患者；和（或）口服降糖藥療效不佳患者。糖尿病患者尤其是合并急性并發(fā)癥患者應(yīng)盡早啟用胰島素治療。當(dāng)前第22頁\共有54頁\編于星期四\22點(diǎn)迅速緩解高糖毒性對(duì)腦細(xì)胞的破壞，改善預(yù)后；減輕胰島素抵抗；逆轉(zhuǎn)β細(xì)胞功能。盡早啟用胰島素的好處有哪些？當(dāng)前第23頁\共有54頁\編于星期四\22點(diǎn)治療糖尿病的口服藥物雙胍類促泌劑（磺脲類)a-糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑--噻唑烷二酮類當(dāng)前第24頁\共有54頁\編于星期四\22點(diǎn)當(dāng)前第25頁\共有54頁\編于星期四\22點(diǎn)看藥物有無批準(zhǔn)文號(hào)；看生產(chǎn)廠家；看藥品包裝；看藥品說明書；看藥品外觀；最重要的是：到正規(guī)藥店、醫(yī)院去買藥。杜絕購(gòu)買假藥的招數(shù)有哪些？當(dāng)前第26頁\共有54頁\編于星期四\22點(diǎn)中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南（2010）在避免發(fā)生低血糖情況下，血糖控制目標(biāo)應(yīng)盡可能接近正常(空腹血糖<6.0mmol／L，餐后2h血糖應(yīng)控制在7.8mmol／L以下)。糖尿病血糖控制的靶目標(biāo)HbA1c<6.5%（顯著減少糖尿病微血管損害、減少大血管事件以及周圍神經(jīng)并發(fā)癥）血糖低于2.8mmol/L時(shí)給予10%-20%葡萄糖口服或注射治療（腦卒中后低血糖發(fā)生率較低,但因低血糖可直接導(dǎo)致腦缺血損傷和水腫加重,對(duì)預(yù)后不利,故應(yīng)盡快糾正低血糖）當(dāng)前第27頁\共有54頁\編于星期四\22點(diǎn)腦梗死患者血壓血糖的控制糖尿病合并高血壓患者應(yīng)嚴(yán)格控制血壓在130/80mmHg以下（中國(guó)卒中二級(jí)預(yù)防指南）。在嚴(yán)格控制血糖、血壓的基礎(chǔ)上聯(lián)合他汀類藥物可以降低腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)（中國(guó)卒中二級(jí)預(yù)防指南）。當(dāng)前第28頁\共有54頁\編于星期四\22點(diǎn)肉類（蛋白質(zhì)）主食（碳水化合物）蔬菜可減輕胰島負(fù)擔(dān)、糾正代謝紊亂、維持理想體重、有助于血糖達(dá)標(biāo)。飲食控制的好處有哪些？一合理控制攝入總熱量；平衡膳食，各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入均衡；稱重飲食，定時(shí)定量進(jìn)餐；少量多餐，每日3～6餐。早餐1/5、午餐2/5、晚餐2/5早、午、晚各占1/3的熱量飲食治療的總原則是什么？二一日三餐的熱量分配方案是什么？三飲食控制是基礎(chǔ)當(dāng)前第29頁\共有54頁\編于星期四\22點(diǎn)

每日至少進(jìn)食三餐，早/中/晚餐的食物比例為1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3，通過減少每餐份量，增加用餐次數(shù)的方法可降低血糖波動(dòng)。加餐時(shí)間：10點(diǎn)、16點(diǎn)和睡前科學(xué)飲食同樣可以享受健康生活*更多糖友飲食內(nèi)容，請(qǐng)關(guān)注5月“糖尿病飲食大觀園”專題當(dāng)前第30頁\共有54頁\編于星期四\22點(diǎn)包括谷類、薯類和雜豆，是日常膳食中能量

的主要來源，每天應(yīng)該吃250～400克選擇多樣化，粗細(xì)搭配，適量選擇全谷類制品“不吃或少吃主食可以更好地控制血糖”這種說法是錯(cuò)誤的！下面食物淀粉含量較高，可以用來代替主食中國(guó)居民膳食指南（2011年版）谷物類是能量的主要來源當(dāng)前第31頁\共有54頁\編于星期四\22點(diǎn)蔬菜中含有豐富的維生素和膳食纖維，且多數(shù)碳水化合物含量較低。每天蔬菜攝入量要達(dá)到300～500克。要限制炒菜用的油量，一般每人每天25毫升。中國(guó)居民膳食指南（2011年版）保證蔬菜的攝入當(dāng)前第32頁\共有54頁\編于星期四\22點(diǎn)血糖控制的比較理想空腹血糖＜7.8mmol/L餐后血糖＜10.0mmol/L糖化血紅蛋白＜7.5%病情穩(wěn)定（不經(jīng)常出現(xiàn)高血糖或低血糖的情況）王杰,等.[J]解放軍健康.2009.1:35誤區(qū)提醒：水果不能立刻在餐后吃，否則會(huì)使血糖水平更高吃水果的前提條件吃水果的最佳時(shí)間：兩餐之間如何吃水果？當(dāng)前第33頁\共有54頁\編于星期四\22點(diǎn)盡量選擇脂肪含量低的瘦畜肉或禽肉，魚類能提供優(yōu)質(zhì)蛋白，可適當(dāng)多吃一些；動(dòng)物內(nèi)臟含膽固醇較高，不宜過多食用；建議每天吃半個(gè)至1個(gè)雞蛋；乳類宜選擇無糖、低脂乳制品，每日保證300克；大豆類對(duì)降低血糖和血脂也有良好的作用，每日推薦量30～50克，也可吃5～10克堅(jiān)果替代相應(yīng)的大豆。中國(guó)居民膳食指南（2011年版）提示：腎功能受損時(shí)，應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入量，宜限制在0.8g/kg體重以下關(guān)于肉、蛋類的攝入當(dāng)前第34頁\共有54頁\編于星期四\22點(diǎn)每日油脂類攝入量應(yīng)不超過25～30克在允許范圍內(nèi)盡量選擇富含多不飽和脂肪酸和單不飽和脂肪酸的食物，如葵花籽油、豆油、玉米油、橄欖油、茶油、菜籽油等應(yīng)經(jīng)常更換烹調(diào)油的種類警惕看不見的油脂－－堅(jiān)果類食鹽的攝入量每日不應(yīng)超過6克中國(guó)居民膳食指南（2011年版）15?；ㄉ滓恍“压献右坏V泉水瓶蓋的鹽≈6克一啤酒瓶瓶蓋的鹽≈3克≈10毫升油油脂類和鹽的攝入當(dāng)前第35頁\共有54頁\編于星期四\22點(diǎn)飲酒會(huì)讓血糖難以控制，最好不要飲酒如果飲酒，每日不超過1～2份標(biāo)準(zhǔn)量，糖友飲酒需遵醫(yī)囑飲酒后應(yīng)扣除相應(yīng)能量的主食（一份酒≈20克主食）不要空腹飲酒一份標(biāo)準(zhǔn)量（含酒精10克）是：限制飲酒啤酒285毫升紅酒100毫升白酒30毫升中國(guó)2型糖尿病防治指南（2009年版，科普版）當(dāng)前第36頁\共有54頁\編于星期四\22點(diǎn)燉、清蒸、燴、涼拌、煮、汆、煲優(yōu)點(diǎn)：營(yíng)養(yǎng)成分損失少，不增加脂肪，容易消化吸收，清淡爽口炸，煎，紅燒缺點(diǎn)：對(duì)蛋白質(zhì)、維生素破壞多，肉中脂肪過度氧化，產(chǎn)生致癌物，增加脂肪和熱量中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)糖尿病教育與管理學(xué)組編譯.與糖尿病一起生活——您和家人必備的生活指南（第一版）.推薦的烹調(diào)方法不推薦的烹調(diào)方法烹調(diào)方法很重要當(dāng)前第37頁\共有54頁\編于星期四\22點(diǎn)一日三餐都稱重，太麻煩，我堅(jiān)持不了標(biāo)準(zhǔn)餐具可以幫你解決這個(gè)問題，將稱好重量的食物放在標(biāo)準(zhǔn)餐具里，每日按這個(gè)量吃就行每餐稱重不麻煩！當(dāng)前第38頁\共有54頁\編于星期四\22點(diǎn)建議使用以下尺寸的標(biāo)準(zhǔn)餐具用餐中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)糖尿病教育與管理學(xué)組編譯.與糖尿病一起生活——您和家人必備的生活指南（第一版）.標(biāo)準(zhǔn)杯標(biāo)準(zhǔn)勺標(biāo)準(zhǔn)碗標(biāo)準(zhǔn)盤標(biāo)準(zhǔn)餐具幫您解決食物分量問題當(dāng)前第39頁\共有54頁\編于星期四\22點(diǎn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)糖尿病教育與管理學(xué)組編譯.與糖尿病一起生活——您和家人必備的生活指南（第一版）.將餐盤想象成由三部分組成，分別放置蔬菜、主食和肉類，體積比例約為2:1:1肉類（蛋白質(zhì)）主食(碳水化合物)蔬菜建議正餐的食物比例當(dāng)前第40頁\共有54頁\編于星期四\22點(diǎn)每天的肉類食物攝入量相當(dāng)于一副撲克牌大小每天吃一個(gè)網(wǎng)球大小的蘋果和梨每天吃拳頭大小的土豆或紅薯，同時(shí)應(yīng)減去相應(yīng)的主食用標(biāo)準(zhǔn)碗盛米飯，每次為2兩中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)糖尿病教育與管理學(xué)組編譯.與糖尿病一起生活——您和家人必備的生活指南（第一版）.快速確定食物份量的小貼士當(dāng)前第41頁\共有54頁\編于星期四\22點(diǎn)維生素、無機(jī)鹽要充足

原則蛋白質(zhì)占15-20%脂肪占25-30%碳水化合物占50-60%

控制總熱能飲食均衡合理搭配營(yíng)養(yǎng)均衡當(dāng)前第42頁\共有54頁\編于星期四\22點(diǎn)控制血糖減輕體重增強(qiáng)胰島素敏感性，降低胰島素抵抗改善血脂水平和心腦血管功能有利于疾病預(yù)防和心理健康合理運(yùn)動(dòng)有助于*更多糖友飲食內(nèi)容，請(qǐng)關(guān)注4月“糖友運(yùn)動(dòng)的三大紀(jì)律八項(xiàng)注意”專題運(yùn)動(dòng)療法的作用當(dāng)前第43頁\共有54頁\編于星期四\22點(diǎn)散步、購(gòu)物、做家務(wù)、打太極拳最低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)跳交誼舞、做體操、平地騎車、打桌球爬山、慢跑、打羽毛球、爬樓梯跳繩、游泳、舉重、打籃球最低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)中強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)牢記運(yùn)動(dòng)的原則：循序漸進(jìn)、量力而行、持之以恒常見的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目當(dāng)前第44頁\共有54頁\編于星期四\22點(diǎn)宜選擇慢用力的運(yùn)動(dòng)，如慢跑、快走、打太極拳等中國(guó)2型糖尿病防治指南（2009年版，科普版）運(yùn)動(dòng)方式運(yùn)動(dòng)頻率和時(shí)間運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)每周運(yùn)動(dòng)3-5次，累計(jì)150分鐘，每次持續(xù)30分鐘運(yùn)動(dòng)時(shí)保持脈率(次/分鐘)=170-年齡從吃第一口飯算起，在飯后1小時(shí)左右當(dāng)前第45頁\共有54頁\編于星期四\22點(diǎn)根據(jù)天氣選擇運(yùn)動(dòng)地點(diǎn)選擇合適的鞋和襪，注意攜帶糖果和病情卡監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)前血糖，熱身運(yùn)動(dòng)不要忘注意衣服的增減注意身體的感受，有不適須及時(shí)停止運(yùn)動(dòng)整理運(yùn)動(dòng)不要忘，注意運(yùn)動(dòng)后的感覺注意檢查雙腳有無血皰或磨破等運(yùn)動(dòng)前運(yùn)動(dòng)中運(yùn)動(dòng)后運(yùn)動(dòng)中的注意事項(xiàng)當(dāng)前第46頁\共有54頁\編于星期四\22點(diǎn)一：晨練時(shí)間不宜過早，不要在早餐7點(diǎn)鐘以前和晚上睡前1小時(shí)運(yùn)動(dòng)；二：不要空腹鍛煉，一般以餐后30-60分鐘為宜，或選擇在兩餐之間不饑不飽時(shí)進(jìn)行；三：餐后不宜立即運(yùn)動(dòng)；四：運(yùn)動(dòng)量不是越大越好；避免運(yùn)動(dòng)誤區(qū)當(dāng)前第47頁\共有54頁\編于星期四\22點(diǎn)有效監(jiān)控治療效果及時(shí)調(diào)整治療方案堅(jiān)持監(jiān)測(cè)，控制血糖長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)有助于調(diào)節(jié)飲食、運(yùn)動(dòng)及藥物劑量間的平衡預(yù)防或延緩并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展自我監(jiān)測(cè)可幫助您自我監(jiān)測(cè)是保障當(dāng)前第48頁\共有54頁\編于星期四\22點(diǎn)血糖各點(diǎn)血糖譜糖化血紅蛋白尿糖血糖中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年版）血糖監(jiān)測(cè)頻率：血糖控制差的患者應(yīng)每天監(jiān)測(cè)4-7次已達(dá)到控制目標(biāo)時(shí)可每周監(jiān)測(cè)1-2天使用胰島素的患者在開始階段每日至少監(jiān)測(cè)血糖4次，達(dá)到治療目標(biāo)后每日監(jiān)測(cè)2-4次使用口服藥和生活方式干預(yù)的患者達(dá)標(biāo)后每周監(jiān)測(cè)血糖2-4次當(dāng)前第49頁\共有54頁\編于星期四\22點(diǎn)糖尿病是一種慢性進(jìn)展性疾病，只要正確、有效地治療，血糖達(dá)標(biāo)了，就能明顯延緩或減少并發(fā)癥。正確認(rèn)識(shí)疾病客觀接受病