腹腔鏡時(shí)代膽管損傷的防治演示文稿

腹腔鏡時(shí)代膽管損傷的防治演示文稿當(dāng)前第1頁\共有38頁\編于星期五\12點(diǎn)（優(yōu)選）腹腔鏡時(shí)代膽管損傷的防治當(dāng)前第2頁\共有38頁\編于星期五\12點(diǎn)LC膽管損傷的發(fā)生率及重要性實(shí)際上的膽管損傷發(fā)生率可能遠(yuǎn)高于此！當(dāng)前第3頁\共有38頁\編于星期五\12點(diǎn)LC膽管損傷的發(fā)生率及重要性是LC最嚴(yán)重的并發(fā)癥病情復(fù)雜或?qū)医?jīng)手術(shù)失敗的膽管損傷可致病人終生殘疾使越來越多的醫(yī)院和醫(yī)生不得不尷尬的面對(duì)法律訴訟當(dāng)前第4頁\共有38頁\編于星期五\12點(diǎn)腹腔鏡時(shí)代膽管損傷的預(yù)防與治療LC膽管損傷的發(fā)生率及重要性

LC膽管損傷的危險(xiǎn)因素

LC膽管損傷的預(yù)防

腹腔鏡膽管損傷的類型及其特點(diǎn)

合并右肝動(dòng)脈損傷的的比率及其特點(diǎn)

醫(yī)源性膽管損傷的治療

當(dāng)前第5頁\共有38頁\編于星期五\12點(diǎn)LC膽管損傷的危險(xiǎn)因素病理因素組織充血水腫脆弱致密粘連結(jié)石嵌頓Mirizzsyndrom解剖變異

膽囊管位置變異低位開口的右側(cè)副肝管及異位右肝管局部出血

膽囊動(dòng)脈或右肝動(dòng)脈出血門脈高壓癥的膽管周圍靜脈叢破裂

當(dāng)前第6頁\共有38頁\編于星期五\12點(diǎn)LC膽管損傷的危險(xiǎn)因素膽管變異當(dāng)前第7頁\共有38頁\編于星期五\12點(diǎn)LC膽管損傷的危險(xiǎn)因素膽管變異當(dāng)前第8頁\共有38頁\編于星期五\12點(diǎn)LC膽管損傷的危險(xiǎn)因素技術(shù)粗疏

過度牽引膽囊致膽總管成角，誤將膽總管當(dāng)作膽囊管切斷結(jié)扎部位過于靠近膽總管造成膽管閉塞膽管附近濫用電凝、電切，造成肝外膽管的電灼傷解剖關(guān)系不清，分離時(shí)損傷膽管游離膽囊時(shí)向肝臟過于深入傷及膽囊下肝管鈦夾位置不對(duì)，阻塞膽總管膽總管探查時(shí)損傷管腔膽總管周圍分離過多，損傷營(yíng)養(yǎng)血管，引起膽管缺血術(shù)后的膽總管周圍炎當(dāng)前第9頁\共有38頁\編于星期五\12點(diǎn)LC膽管損傷的危險(xiǎn)因素過度牽引膽囊，膽總管成角嵌頓于膽囊頸部的大結(jié)石當(dāng)前第10頁\共有38頁\編于星期五\12點(diǎn)腹腔鏡時(shí)代膽管損傷的預(yù)防與治療LC膽管損傷的發(fā)生率及重要性

LC膽管損傷的危險(xiǎn)因素

LC膽管損傷的預(yù)防

腹腔鏡膽管損傷的類型及其特點(diǎn)

合并右肝動(dòng)脈損傷的的比率及其特點(diǎn)

醫(yī)源性膽管損傷的治療

當(dāng)前第11頁\共有38頁\編于星期五\12點(diǎn)LC膽管損傷的預(yù)防對(duì)手術(shù)醫(yī)生的要求

適應(yīng)癥的選擇術(shù)前對(duì)術(shù)中可能遇到的困難充分評(píng)估手術(shù)方法的選擇必須因病人而異和因手術(shù)者而異思想上高度重視，謹(jǐn)慎施行這一極富危險(xiǎn)性的手術(shù)具備良好的膽道外科素養(yǎng)，熟知百年膽道外科的經(jīng)驗(yàn)和有處理術(shù)中危機(jī)情況的能力遵循外科先驅(qū)者制定的旨在避免膽囊切除和上腹部手術(shù)誤傷肝外膽管的手術(shù)法則手術(shù)中對(duì)病變復(fù)雜性應(yīng)作進(jìn)一步評(píng)估，預(yù)見可能會(huì)遇到的難處切忌在技術(shù)能力不夠充分的情況下，勉為其難地行LC而造成不良后果當(dāng)前第12頁\共有38頁\編于星期五\12點(diǎn)LC膽管損傷的預(yù)防術(shù)中操作

適度牽引膽囊，避免力量過大導(dǎo)致肝外膽管成角而被誤傷

膽囊三角內(nèi)和膽管附近謹(jǐn)慎使用電灼，以免膽管肝門區(qū)結(jié)構(gòu)受到損傷確認(rèn)膽囊管、肝總管與膽總管的三管關(guān)系

當(dāng)前第13頁\共有38頁\編于星期五\12點(diǎn)LC膽管損傷的預(yù)防膽囊頸技術(shù)(Infundibulartechnique)的誤區(qū)當(dāng)前第14頁\共有38頁\編于星期五\12點(diǎn)LC膽管損傷的預(yù)防導(dǎo)航原則的應(yīng)用當(dāng)前第15頁\共有38頁\編于星期五\12點(diǎn)LC膽管損傷的預(yù)防

LC中從以Rouvière’s溝為標(biāo)志的“安全三角”區(qū)開始分離，該處一般無重要結(jié)構(gòu)，且多數(shù)人(90％)此標(biāo)志位置較為恒定

安全的起點(diǎn)(Startfromafixedpoint)當(dāng)前第16頁\共有38頁\編于星期五\12點(diǎn)LC膽管損傷的預(yù)防導(dǎo)航原則的應(yīng)用隨時(shí)確認(rèn)操作的部位(Knowwhereyouareatalltimes)由于腹腔鏡的局部放大作用，在精細(xì)操作時(shí)往往無法了解肝門部全局的結(jié)構(gòu)。故建議間斷放松膽囊，退后鏡頭，以了解Calot三角的全貌，并判斷自己的操作位置是否有偏差

當(dāng)前第17頁\共有38頁\編于星期五\12點(diǎn)LC膽管損傷的預(yù)防導(dǎo)航原則的應(yīng)用安全的方向(Theclearingbearing)

在切開“安全三角”區(qū)的漿膜后，于Calot三角前、后方交替向膽囊窩方向進(jìn)行分離，期間不要離斷任何不能確認(rèn)的管道結(jié)構(gòu)。直到Calot三角被完全敞開，即已分離到膽囊窩的下端。此時(shí)標(biāo)志著看到了“安全標(biāo)識(shí)”，即已經(jīng)避開所有的肝門部膽管。這一“導(dǎo)航原則”對(duì)于復(fù)雜的膽囊切除術(shù)尤具使用價(jià)值當(dāng)前第18頁\共有38頁\編于星期五\12點(diǎn)LC膽管損傷的預(yù)防術(shù)中膽道造影目的是了解膽管走行、肝門部膽管匯合變異、膽囊管匯合平面及匯合方式的變異、發(fā)現(xiàn)其他影像學(xué)檢查可能遺漏的膽管結(jié)石等在急性膽囊炎、肝門部結(jié)構(gòu)分辨不清等相對(duì)困難的LC中，有選擇的進(jìn)行術(shù)中膽道造影，對(duì)減少膽管損傷、避免遺漏結(jié)石、降低中轉(zhuǎn)開腹率均有幫助

當(dāng)前第19頁\共有38頁\編于星期五\12點(diǎn)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)

飛行訓(xùn)練中的“停止法則”(Stoppingrules)權(quán)衡病人從小切口手術(shù)的獲益和可能經(jīng)受的危險(xiǎn)，從而做到量力而行，適可而止，考慮何時(shí)應(yīng)該中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)

LC膽管損傷的預(yù)防當(dāng)前第20頁\共有38頁\編于星期五\12點(diǎn)腹腔鏡時(shí)代膽管損傷的預(yù)防與治療LC膽管損傷的發(fā)生率及重要性

LC膽管損傷的危險(xiǎn)因素

LC膽管損傷的預(yù)防

腹腔鏡膽管損傷的類型及其特點(diǎn)

合并右肝動(dòng)脈損傷的的比率及其特點(diǎn)

醫(yī)源性膽管損傷的治療

當(dāng)前第21頁\共有38頁\編于星期五\12點(diǎn)腹腔鏡膽管損傷的類型及其特點(diǎn)Strasberg分型

當(dāng)前第22頁\共有38頁\編于星期五\12點(diǎn)腹腔鏡膽管損傷的類型及其特點(diǎn)Stewart-Way分型

當(dāng)前第23頁\共有38頁\編于星期五\12點(diǎn)腹腔鏡膽管損傷的類型及其特點(diǎn)腹腔鏡膽管損傷的特點(diǎn)膽管損傷位置往往較高，甚至深入肝門，伴有廣泛的膽管組織缺失，有時(shí)合并肝門部主要血管損傷，傷情復(fù)雜，修復(fù)難度極大膽管斷端往往為電灼傷，如不徹底切除膽管壁斷端失活組織，膽道重建后易于發(fā)生吻合口漏或狹窄膽管電灼傷往往為非穿透性，術(shù)中較難發(fā)現(xiàn)，術(shù)后膽漏或膽管狹窄LC所造成的局部粘連和炎癥反應(yīng)較輕，利于術(shù)后早期行膽管重建手術(shù)當(dāng)前第24頁\共有38頁\編于星期五\12點(diǎn)腹腔鏡時(shí)代膽管損傷的預(yù)防與治療LC膽管損傷的發(fā)生率及重要性

LC膽管損傷的危險(xiǎn)因素

LC膽管損傷的預(yù)防

腹腔鏡膽管損傷的類型及其特點(diǎn)

合并右肝動(dòng)脈損傷的的比率及其特點(diǎn)

醫(yī)源性膽管損傷的治療

當(dāng)前第25頁\共有38頁\編于星期五\12點(diǎn)合并右肝動(dòng)脈損傷(RHAI)的的比率及其特點(diǎn)Stewart統(tǒng)計(jì)了261例LC膽管損傷的病例，合并RHAI的比率高達(dá)32％合并RHAI的膽管損傷類型較重，位置較高，修復(fù)難度大

當(dāng)前第26頁\共有38頁\編于星期五\12點(diǎn)合并右肝動(dòng)脈損傷(RHAI)的的比率及其特點(diǎn)合并RHAI的膽管損傷某些并發(fā)癥顯著升高

當(dāng)前第27頁\共有38頁\編于星期五\12點(diǎn)腹腔鏡時(shí)代膽管損傷的預(yù)防與治療LC膽管損傷的發(fā)生率及重要性

LC膽管損傷的危險(xiǎn)因素

LC膽管損傷的預(yù)防

腹腔鏡膽管損傷的類型及其特點(diǎn)

合并右肝動(dòng)脈損傷的的比率及其特點(diǎn)

醫(yī)源性膽管損傷的治療

當(dāng)前第28頁\共有38頁\編于星期五\12點(diǎn)醫(yī)源性膽管損傷的治療肝外膽管損傷的即時(shí)手術(shù)修復(fù)缺損范圍不大的膽管側(cè)壁傷，無損傷縫線精細(xì)修補(bǔ)缺損范圍較大者，自體生物瓣膜(臍靜脈瓣、胃漿肌瓣等)修補(bǔ)

膽管橫斷傷，在缺損范圍不大的情況下可膽管對(duì)端吻合無張力口徑相當(dāng)斷端健康縫合細(xì)致當(dāng)前第29頁\共有38頁\編于星期五\12點(diǎn)醫(yī)源性膽管損傷的治療術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)的膽管損傷的處理

LC術(shù)后早期(24-48小時(shí)內(nèi))出現(xiàn)的膽汁性腹膜炎、黃疸病人，應(yīng)首先考慮到膽管損傷的可能盡快采用MRCP、ERCP等膽道影像學(xué)手段，明確損傷的性質(zhì)、部位一旦明確，應(yīng)視同術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膽管損傷，力爭(zhēng)早期手術(shù)避免長(zhǎng)時(shí)間等待、觀察而錯(cuò)失早期修復(fù)膽道的良機(jī)而加重?fù)p害超過這個(gè)時(shí)限發(fā)現(xiàn)的膽管損傷，手術(shù)區(qū)域及膽管壁的炎癥均較重，多數(shù)學(xué)者主張此時(shí)的處理原則為腹腔引流和膽道引流，待全身情況和局部條件好轉(zhuǎn)后再行二期決定性的修復(fù)手術(shù)

當(dāng)前第30頁\共有38頁\編于星期五\12點(diǎn)醫(yī)源性膽管損傷的治療損傷性膽管狹窄的處理

當(dāng)前第31頁\共有38頁\編于星期五\12點(diǎn)醫(yī)源性膽管損傷的治療損傷性膽管狹窄的處理

一般措施通暢引流膽瘺全身支持—營(yíng)養(yǎng)水電解質(zhì)凝血功能控制膽管炎及膽源性膿毒癥當(dāng)前第32頁\共有38頁\編于星期五\12點(diǎn)醫(yī)源性膽管損傷的治療損傷性膽管狹窄的處理

膽道引流術(shù)途徑：多數(shù)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺

單純外引流術(shù)

多用于術(shù)前的膽道減壓和控制膽道感染大量膽汁喪失引流管易造成感染和脫落強(qiáng)調(diào)全膽管樹的引流當(dāng)前第33頁\共有38頁\編于星期五\12點(diǎn)醫(yī)源性膽管損傷的治療右肝管引流左肝管引流經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管外引流術(shù)當(dāng)前第34頁\共有38頁\編于星期五\12點(diǎn)醫(yī)源性膽管損傷的治療損傷性膽管狹窄的處理

內(nèi)外引流術(shù)

引流管通過狹窄段導(dǎo)絲能否通過狹窄部是成功的關(guān)鍵可減少膽汁的丟失當(dāng)前第35頁\共有38頁\編于星期五\