膀胱癌治療指南演示文稿

膀胱癌治療指南演示文稿當(dāng)前第1頁\共有49頁\編于星期六\10點(diǎn)（優(yōu)選）膀胱癌治療指南當(dāng)前第2頁\共有49頁\編于星期六\10點(diǎn)內(nèi)容前言流行病學(xué)和病因?qū)W組織病理學(xué)診斷非肌層浸潤性膀胱癌治療肌層浸潤性膀胱癌治療尿流改道放療與化療生活質(zhì)量、預(yù)后與隨訪膀胱非尿路上皮癌當(dāng)前第3頁\共有49頁\編于星期六\10點(diǎn)一、前言2006年，Evidence-Based-Medicine《吳階平泌尿外科學(xué)》Campbell’sUrology國外的指南：EUA；AUA；NCCN當(dāng)前第4頁\共有49頁\編于星期六\10點(diǎn)前言版本更新2007年版2009年版2011年版引用文獻(xiàn)：總393條，我國學(xué)者論文38條，占9.67%。當(dāng)前第5頁\共有49頁\編于星期六\10點(diǎn)二、流行病學(xué)和病因?qū)W流行病學(xué)發(fā)病率和死亡率自然病程致病的危險(xiǎn)因素與病因?qū)WJemalA,etal.Globalcancerstatistics2008.CACancerJClin,2011,61:69-90當(dāng)前第6頁\共有49頁\編于星期六\10點(diǎn)發(fā)病率死亡率當(dāng)前第7頁\共有49頁\編于星期六\10點(diǎn)自然病程10%進(jìn)展為肌層浸潤性/轉(zhuǎn)移性膀胱癌分期（T）分級(jí)（G）大小數(shù)目歐洲腫瘤協(xié)作組（EORTC）權(quán)重評(píng)分表當(dāng)前第8頁\共有49頁\編于星期六\10點(diǎn)致病的危險(xiǎn)因素吸煙職業(yè)暴露慢性感染（Schistosomahematobium）JemalA,etal.Globalcancerstatistics.CACancerJClin,2011,61:69-90當(dāng)前第9頁\共有49頁\編于星期六\10點(diǎn)癌基因HER-2、Bcl-2、H-Rasp53、Rb、p21SYK、CAGE-1EGFR上尿路尿路上皮腫瘤病史病因?qū)W當(dāng)前第10頁\共有49頁\編于星期六\10點(diǎn)三、組織病理學(xué)分級(jí)：WHO1973，1998，2004分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)浸潤深度：UICCTNM分期法當(dāng)前第11頁\共有49頁\編于星期六\10點(diǎn)尿路上皮細(xì)胞癌（Urothelium/transitionalepithelium）鱗狀細(xì)胞癌腺細(xì)胞癌其他：小細(xì)胞癌、混合細(xì)胞癌、癌肉瘤以及轉(zhuǎn)移性癌組織學(xué)類型FleshnerNE,etal.Cancer,1996,78:1505-1513當(dāng)前第12頁\共有49頁\編于星期六\10點(diǎn)組織學(xué)分級(jí)（Grade）WHO1973WHO/ISUP2004乳頭狀瘤乳頭狀瘤

尿路上皮癌1級(jí)，分化良好乳頭狀低度惡性傾向的尿路上皮腫瘤乳頭狀尿路上皮癌，低級(jí)尿路上皮癌2級(jí)，中度分化乳頭狀尿路上皮癌，高級(jí)尿路上皮癌3級(jí)，分化不良當(dāng)前第13頁\共有49頁\編于星期六\10點(diǎn)Grade-EUA當(dāng)前第14頁\共有49頁\編于星期六\10點(diǎn)Papillaryhyperplasiaischaracterizedbyslight“tenting”,undulating,oranelevatedconfigurationoftheurotheliumofvaryingthickness,lackingnuclearatypia.Thelesionoftenhasoneorafewsmall,dilatedcapillariesatitsbasebutitlacksawell-developedfibrovascularcore.PapillaryHyperplasia當(dāng)前第15頁\共有49頁\編于星期六\10點(diǎn)Urothelialpapillomaisdefinedasdiscretepapillarygrowthwithacentralfibrovascularcoreslinedbyurotheliumofnormalthicknessandcytology.Thereisnoneedforcountingthenumberofcelllayers.UrothelialPapilloma當(dāng)前第16頁\共有49頁\編于星期六\10點(diǎn)Papillaryurothelialneoplasmoflowmalignantpotentialisapapillaryurotheliallesionwithanorderlyarrangementofcellswithinpapillaewithminimalarchitecturalabnormalitiesandminimalnuclearatypiairrespectiveofthenumberofcelllayers.Theurotheliuminpapillaryurothelialneoplasmsoflowmalignantpotentialismuchthickerthaninpapillomasand/orthenucleiaresignificantlyenlargedandsomewhathyperchromatic.Mitoticfiguresareinfrequentinpapillaryurothelialneoplasmsoflowmalignantpotential,andusuallyconfinedtothebasallayer.PapillaryUrothelialNeoplasmofLowMalignantPotential當(dāng)前第17頁\共有49頁\編于星期六\10點(diǎn)Low-gradepapillaryurothelialcarcinomasarecharacterizedbyanoverallorderlyappearancebutwitheasilyrecognizablevariationofarchitecturalandorcytologicfeaturesevenatscanningmagnification.Variationofpolarityandnuclearsize,shape,andchromatintexturecomprisetheminimalbutdefinitivecytologicatypia.Mitoticfiguresareinfrequentandusuallyseeninthelowerhalf,butmaybeseenatanyleveloftheurothelium.Itisimportanttorecognizethattheremaybeaspectrumofcytologicandarchitecturalabnormalitieswithinasinglelesion,suchthattheentirelesionshouldbeexamined,withthehighestgradeofabnormalitynoted.Low-gradePapillaryUrothelialCarcinoma當(dāng)前第18頁\共有49頁\編于星期六\10點(diǎn)High-gradepapillaryurothelialcarcinomasarecharacterizedbyapredominantlyortotallydisorderlyappearanceatlowmagnification.Thedisorderresultsfrombotharchitecturalandcytologicabnormalities.Architecturally,cellsappearirregularlyclusteredandtheepitheliumisdisorganized.Cytologically,thereisaspectrumofpleomorphismrangingfrommoderatetomarked.Thenuclearchromatintendstobeclumpedandnucleolimaybeprominent.Mitoticfigures,includingatypicalforms,arefrequentlyseenatalllevelsoftheurothelium.Thereisanoptioninthediagnosisofhigh-gradepapillaryurothelialcarcinomatocommentonwhetherthereismarkednuclearanaplasia.High-gradepapillaryurothelialcarcinomas當(dāng)前第19頁\共有49頁\編于星期六\10點(diǎn)UICC2002年第6版UICC2009年第7版（推薦）非浸潤性（Tis,Ta,T1）浸潤性（T2以上）分期當(dāng)前第20頁\共有49頁\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第21頁\共有49頁\編于星期六\10點(diǎn)推薦意見膀胱癌分期系統(tǒng)：推薦采用膀胱癌2009年第7版TNM分期系統(tǒng)(UICC)。膀胱癌分級(jí)系統(tǒng)：在證明新的WHO分級(jí)法比WHO1973分級(jí)法更合理之前，可以同時(shí)使用WHO1973和WHO2004分級(jí)法。當(dāng)前第22頁\共有49頁\編于星期六\10點(diǎn)四、診斷早期檢測(cè)與癥狀體格檢查影像學(xué)檢查尿細(xì)胞學(xué)其它標(biāo)記物尿液膀胱癌標(biāo)記物膀胱鏡檢查和活檢診斷性電切熒光膀胱鏡檢查二次經(jīng)尿道電切術(shù)窄帶光成像StenzlA,etal.EuropeanAssociationofUrology,2011,14-20當(dāng)前第23頁\共有49頁\編于星期六\10點(diǎn)超聲檢查KUB+IVPCT胸部檢查MRI檢查骨掃描PET影像學(xué)檢查當(dāng)前第24頁\共有49頁\編于星期六\10點(diǎn)主要目的：明確病理診斷治療酌情省略膀胱鏡方法：腫瘤、基底部、周邊區(qū)域診斷性電切當(dāng)前第25頁\共有49頁\編于星期六\10點(diǎn)推薦意見膀胱腫瘤患者需詢問病史，做體格檢查、尿常規(guī)、B超、尿脫落細(xì)胞學(xué)、IVU檢查及胸片。對(duì)所有考慮膀胱癌的患者應(yīng)行膀胱鏡檢查及病理活檢或診斷性TUR。診斷性TUR應(yīng)包括腫瘤基底的膀胱肌層。對(duì)懷疑原位癌、尿脫落細(xì)胞學(xué)陽性而無明確粘膜異常者應(yīng)考慮隨機(jī)活檢。對(duì)肌層浸潤性膀胱癌患者根據(jù)需要可選擇盆腔CT/MRI、骨掃描。當(dāng)前第26頁\共有49頁\編于星期六\10點(diǎn)五、非肌層浸潤性膀胱癌治療危險(xiǎn)因素低危：單發(fā)、Ta、G1、直徑<3cm（同時(shí)具備）。高危：多發(fā)或高復(fù)發(fā)、T1、G3、Tis。中危：多發(fā)、Ta-T1、G1-G2、直徑>3cm等。當(dāng)前第27頁\共有49頁\編于星期六\10點(diǎn)非肌層浸潤性膀胱癌治療手術(shù)治療TUR-BT經(jīng)尿道激光手術(shù)光動(dòng)力學(xué)治療術(shù)后輔助治療膀胱灌注化療膀胱灌注免疫治療（BCG、免疫調(diào)節(jié)劑）當(dāng)前第28頁\共有49頁\編于星期六\10點(diǎn)術(shù)后膀胱灌注化療即刻（24h）——單次（低危）早期（4-6W）——維持（6-12M）化療藥物的選擇絲裂霉素表柔比星個(gè)體化當(dāng)前第29頁\共有49頁\編于星期六\10點(diǎn)BCG灌注禁忌癥當(dāng)前第30頁\共有49頁\編于星期六\10點(diǎn)膀胱原位癌的治療T1G3膀胱癌的治療BCG或者灌注化療，TURBT,二次TURBT，化療或者根治性切除。復(fù)發(fā)腫瘤的灌注治療術(shù)后輔助治療當(dāng)前第31頁\共有49頁\編于星期六\10點(diǎn)TUR-BT術(shù)是非肌層浸潤膀胱癌的主要治療手段。對(duì)低危的非肌層浸潤膀胱癌，術(shù)后可只進(jìn)行單劑即刻膀胱灌注化療（而無需維持膀胱灌注治療）。對(duì)中、高危的非肌層浸潤膀胱癌，術(shù)后單劑即刻膀胱灌注化療后，應(yīng)進(jìn)行后續(xù)化療藥物或BCG維持灌注治療。對(duì)高危的非肌層浸潤膀胱癌，首選BCG膀胱灌注治療（至少維持1年）。膀胱灌注治療無效的非肌層浸潤膀胱癌（如：腫瘤進(jìn)展、腫瘤多次復(fù)發(fā)、Tis和T1G3腫瘤經(jīng)TUR-BT及膀胱灌注治療無效等），則建議行膀胱根治性切除術(shù)。推薦意見當(dāng)前第32頁\共有49頁\編于星期六\10點(diǎn)六、肌層浸潤性膀胱癌治療根治性膀胱切除術(shù)適應(yīng)癥相關(guān)事項(xiàng)生存率保留膀胱治療當(dāng)前第33頁\共有49頁\編于星期六\10點(diǎn)浸潤性腫瘤（T2a-T4a,N0-X,M0）高危非浸潤腫瘤（G3、Tis、高復(fù)發(fā)）其他根治性膀胱切除術(shù)當(dāng)前第34頁\共有49頁\編于星期六\10點(diǎn)手術(shù)范圍切除方式淋巴結(jié)清掃（常規(guī)/擴(kuò)大）術(shù)前放療相關(guān)事項(xiàng)當(dāng)前第35頁\共有49頁\編于星期六\10點(diǎn)圍手術(shù)期死亡率1.8-3.0%5年生存率54.5-68%，10年生存率66%淋巴結(jié)（-）T2淋巴結(jié)（+）生存率當(dāng)前第36頁\共有49頁\編于星期六\10點(diǎn)適應(yīng)癥手術(shù)方式：TUR-BT膀胱部分切除術(shù)保留膀胱治療當(dāng)前第37頁\共有49頁\編于星期六\10點(diǎn)推薦意見對(duì)于肌層浸潤性膀胱癌首選根治性膀胱切除術(shù)，并同時(shí)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。如腫瘤侵犯尿道、女性膀胱頸部或男性前列腺部，或尿道切緣陽性時(shí)，應(yīng)行全尿道切除術(shù)。特殊情況下行保留膀胱的手術(shù)須經(jīng)過仔細(xì)選擇，應(yīng)輔以放、化療，并密切隨訪。當(dāng)前第38頁\共有49頁\編于星期六\10點(diǎn)七、尿流改道術(shù)手術(shù)方式：不可控尿流改道可控尿流改道膀胱重建腹腔鏡手術(shù)選擇依據(jù)：患者的具體情況；患者的要求；術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)當(dāng)前第39頁\共有49頁\編于星期六\10點(diǎn)泌尿外科醫(yī)師應(yīng)與患者充分溝通，取得一致意見后再?zèng)Q定尿流改道術(shù)式，應(yīng)重視保護(hù)腎功能、提高患者生活質(zhì)量。原位新膀胱術(shù)可選擇性地應(yīng)用于沒有任何禁忌癥、腫瘤未侵犯尿道、術(shù)中尿道切緣陰性等選擇性患者。不可控尿流改道術(shù)可選擇回腸膀胱術(shù)。推薦意見當(dāng)前第40頁\共有49頁\編于星期六\10點(diǎn)八、化療與放療化療放療保留膀胱的策略當(dāng)前第41頁\共有49頁\編于星期六\10點(diǎn)新輔助化療：T2-T4a輔助化療：T2/T3，淋巴結(jié)陽性，術(shù)前未行新輔助化療T4a及T4b患者：淋巴結(jié)陰性轉(zhuǎn)移性腫瘤的化療動(dòng)脈導(dǎo)管化療化療方案：MVAC，GC、…膀胱癌的化療當(dāng)前第42頁\共有49頁\編于星期六\10點(diǎn)聯(lián)合化療方案方案藥物劑量GC吉西他濱800-1000mg/m2，第1,8,15天，28天一個(gè)療程。順鉑70mg/m2，第2天M-VAC甲氨蝶呤30mg/m2，第1,15,22天長春堿3mg/m2，第2,15,22天多柔比星30mg/m2，第2天順鉑70mg/m2，第2天當(dāng)前第43頁\共有49頁\編于星期六\10點(diǎn)根治性放療輔助性放療姑息性放療膀胱癌的放療當(dāng)前第44頁\共有49頁\編于星期六\10點(diǎn)TUR-BTTUR-BT聯(lián)合外放射治療TUR-BT聯(lián)合化療TUR-BT聯(lián)合放、化療化療聯(lián)合膀胱部分切除術(shù)保留膀胱的策略當(dāng)前第45頁\共有49頁\編于星期六\10點(diǎn)化療和放療主要作為膀胱癌的輔助性治療。全身化療是轉(zhuǎn)移性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療。肌肉浸潤性膀胱癌根治術(shù)前可選擇新輔助化療?；煈?yīng)選擇含鉑類的聯(lián)合化療方案，GC方案和MVAC方案為一線化療方案?；熁蚍暖熆勺鳛楦涡允中g(shù)的選擇性替代方式，但療效次于根治性手術(shù)。對(duì)需要保留膀胱的患者，可行TUR-BT聯(lián)合放化療，但應(yīng)密切隨訪。推薦意見當(dāng)前第46頁\共有49頁\編于星期六\10點(diǎn)九、生活質(zhì)量、預(yù)后與隨訪生活質(zhì)量測(cè)定表預(yù)后因素隨訪當(dāng)前第47頁\共有49頁\編于星期六\10點(diǎn)復(fù)發(fā)和進(jìn)展評(píng)分影響因子

復(fù)發(fā)

進(jìn)展腫瘤數(shù)目

單發(fā)

002~733863腫瘤大小<3cm00>3cm33既往復(fù)發(fā)率原發(fā)

00122>142T分期Ta00T114原位癌無

00有

16分級(jí)G100G210G3