重型顱腦損傷診斷與治療的現(xiàn)狀及進(jìn)展

重型顱腦損傷診斷與治療的現(xiàn)狀及進(jìn)展第一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二引起顱腦外傷的原因主要為交通事故、墜落傷、斗毆等，我國部分城市因意外創(chuàng)傷而死亡的病例中40-60%因顱腦創(chuàng)傷所致，在中青年死亡病例中占第一位，尤其是重型顱腦損傷的死亡率仍居高不下，多發(fā)生于青壯年，病死率高達(dá)30-50%。因此重型顱腦損傷的治療仍是神經(jīng)外科研究的重要課題。第二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二重型顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)重型顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)：最初由英國的Teasdale和Jennett提出格拉斯哥(Glasgowcomascale,GCS)昏迷評分級標(biāo)準(zhǔn)GCS3~8分,傷后昏迷6h以上,或在傷后24h內(nèi)意識情況惡化再次昏迷6h以上者。第三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二

Glasgow昏迷評分法

Glasgowcomascalescore

睜眼反應(yīng)

言語反應(yīng)

運(yùn)動反應(yīng)

自行睜眼4回答正確5定矚動作6

呼之睜眼3回答錯誤4刺痛定位5

刺痛睜眼2含混不清3肢體回縮4

不能睜眼1僅能發(fā)音2雙上肢過屈3

不能發(fā)音1四肢過伸2

四肢無反應(yīng)1GCS評分最高分15分，最低分3分，8分以下為昏迷。第四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二重型顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)我國重型顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)①廣泛顱骨骨折、腦挫裂傷、腦干損傷或顱內(nèi)血腫②深昏迷12h以上,意識障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷③有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征④體溫、呼吸、脈搏、血壓有顯著改變第五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二腦干挫裂傷第六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二腦內(nèi)血腫第七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二腦挫裂傷第八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二粉碎性骨折第九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二凹陷性粉碎性骨折第十頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二腦內(nèi)血腫

intracerebralhematoma腦內(nèi)血腫

（對沖傷）第十一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二

重型顱腦損傷的診療方案急性期診療方案（顱腦損傷3周內(nèi)）過渡期診療方案（傷后3周~3個(gè)月）康復(fù)期診療方案（傷后3個(gè)月以后）第十二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二一、急性期診療方案1.現(xiàn)場與初期診療1.1初步檢查頭部傷情頭皮血腫、裂傷、出血、腦脊液漏等呼吸狀況呼吸急促、呼吸停止、窒息、紫紺等循環(huán)狀況脈搏細(xì)數(shù)、皮膚蒼白、發(fā)涼、休克等其他傷情是否有危及生命的其他嚴(yán)重的合并傷1.2初步搶救立即壓迫止血與包扎傷口迅速呼吸循環(huán)的復(fù)蘇支持及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)有急救條件醫(yī)院第十三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二一、急性期診療方案2.急救中心的診療2.1初步檢查記錄受傷的時(shí)間、傷因與經(jīng)過檢查頭部傷情、五官與瞳孔等測量呼吸、脈搏及血壓檢查意識狀況進(jìn)行GCS計(jì)分記錄神經(jīng)系統(tǒng)及全身簡要檢查檢查是否有其他合并傷2.2輔助檢查顱骨X線平片顱腦CT掃描第十四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二一、急性期診療方案2.急救中心的診療2.3緊急處理止血保持呼吸道通暢頭偏后仰、吸痰、置呼吸通道、氣管插管、氣管切開、輔助呼吸等循環(huán)復(fù)蘇迅速建立靜脈通道、快速輸液、維持平均動脈壓在80mmHg以上第十五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二一、急性期診療方案2.4初步診斷-顱腦損傷的類型與程度閉合性或開放性，輕、中、重、特重（包括頭皮、顱骨、腦實(shí)質(zhì)、顱內(nèi)出血等）-有無合并傷及休克-有無急癥手術(shù)指征第十六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二一、急性期診療方案2.5處理決策明確有無顱腦緊急手術(shù)指征明確有無合并傷緊急手術(shù)指征向病人家屬說明病情、術(shù)前談話及簽字轉(zhuǎn)診病人處于休克、呼吸衰竭及腦

疝晚期不宜轉(zhuǎn)診第十七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二一、急性期診療方案3.神經(jīng)外科?？铺幚?/p>

-復(fù)核傷情、評估診斷、糾正誤診、補(bǔ)充漏診術(shù)前準(zhǔn)備-不需手術(shù)者，送入神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房第十八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二一、急性期診療方案4.神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房監(jiān)護(hù)生命指征24小時(shí)監(jiān)測意識、瞳孔、肢體活動變化的監(jiān)測顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)維持顱內(nèi)壓在20mmHg（約270mmH2o）以下，大于此值預(yù)后不良復(fù)查CT了解有無遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、腦腫脹、腦水腫及血腫增大等血氧飽和度監(jiān)測血氧飽和度維持在90%以上血生化及血?dú)獗O(jiān)測第十九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二一、急性期診療方案手術(shù)治療第二十頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二美國標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱切口切口開始于顴弓上耳屏前1cm，于耳廓上方向上向后延伸至頂部中線，向前沿正中線至前額發(fā)際，頂部骨瓣成形需旁開正中線2～3cm。術(shù)中根據(jù)情況行去大骨瓣，擴(kuò)大硬膜腔減張縫合。此術(shù)式能清除約95%單側(cè)幕上顱內(nèi)血腫，可清除額、顳、頂葉的硬膜外、硬膜下及腦內(nèi)血腫；控制矢狀竇橋靜脈、橫竇及巖竇撕裂出血；控制顱前窩、顱中窩和顱底出血等。第二十一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二顳部開窗手術(shù)切口骨瓣線顳上線鱗狀縫圖1美國標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣手術(shù)開顱切口第二十二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二圖2單側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣三維成像第二十三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二圖3雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣三維成像第二十四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二一、急性期診療方案藥物治療-脫水降顱壓治療：甘露醇、甘油氯化鈉、甘油果糖、利尿劑等。-激素療法：甲基強(qiáng)的松龍大劑量30毫克/公斤。短期大量、早期停藥。-鈣離子拮抗劑：尼莫地平類制劑。如尼莫通等。選擇性緩解腦血管痙攣。-內(nèi)源性神經(jīng)保護(hù)因子：GM1（神經(jīng)節(jié)苷酯）。-亞低溫腦保護(hù)：-催醒治療：-營養(yǎng)支持對癥綜合治療：第二十五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二二、過渡期診療方案過渡期可能存在的病情遲發(fā)性顱內(nèi)血腫與慢性血腫腦梗塞與腦萎縮外傷性腦積水腦脊液漏感染傷口感染、顱內(nèi)感染、肺部感染、泌尿系感染等器官功能紊亂腎功能紊亂、胃腸功能紊亂、內(nèi)分泌功能紊亂等全身消耗與衰竭第二十六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二二、過渡期診療方案治療措施復(fù)查CT明確顱內(nèi)變化手術(shù)治療遲發(fā)性或慢性血腫外傷性腦積水腦脊液漏感染傷口清創(chuàng)術(shù)異物、死骨、炎性組織等支持治療對癥治療其他治療第二十七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二三、康復(fù)期診療方案康復(fù)期可能存在的情況智能、語言、運(yùn)動的障礙腦積水、腦穿通畸形顱骨缺損外傷性癲癇植物生存（持續(xù)昏迷1年以上為標(biāo)準(zhǔn)）全身衰竭治療措施手術(shù)治療腦積水、顱骨缺損、癲癇康復(fù)療法藥物、理療、體療、中醫(yī)等第二十八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二美國重度顱腦損傷診治指南

（摘譯，1995年版）重度顱腦損傷的早期復(fù)蘇過程中的處理首先要迅速而充分的生理復(fù)蘇有顱內(nèi)壓增高者過度換氣、應(yīng)用甘露醇等，甘露醇應(yīng)在足量的液體復(fù)蘇后應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用躁動的病人適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑注意患者呼吸，防止呼吸抑制第二十九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二美國重度顱腦損傷診治指南早期低血壓、低血氧的處理傷后早期低血壓、低血氧可增加病人的死亡率收縮壓低于90mmHg低血壓，氧分壓低于60mmHg為低血氧早期升高血壓可改善預(yù)后應(yīng)用甘露醇降低顱內(nèi)壓過度換氣重度顱腦損傷病人復(fù)蘇的基本目標(biāo)恢復(fù)循環(huán)血量、血壓、通氣及通氧避免不適當(dāng)?shù)倪^度換氣第三十頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二美國重度顱腦損傷診治指南顱內(nèi)壓監(jiān)測的指征CT異常者GCS計(jì)分3~8分者顱內(nèi)壓大于20mmHg（約270mmH2o）為增高，需要治療顱內(nèi)壓監(jiān)測的意義主要是早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫、腦水腫，指導(dǎo)治療，判斷預(yù)后第三十一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二美國重度顱腦損傷診治指南顱內(nèi)高壓治療域值顱內(nèi)壓為20~25mmHg（約270~337mmH2o）是判斷病人預(yù)后的理想域值，當(dāng)顱內(nèi)壓高于20~25mmHg時(shí)，應(yīng)降壓治療。顱內(nèi)壓的絕對數(shù)值是與腦疝形成最相關(guān)的因素，該值各個(gè)病人及整個(gè)治療過程中是不同的。第三十二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二美國重度顱腦損傷診治指南過度換氣在重度顱腦損傷早期處理中的應(yīng)用重度顱腦損傷最初24小時(shí)以內(nèi)及顱內(nèi)壓不高的情況下，不采用過度換氣療法顱內(nèi)壓增高采用脫水、腦脊液外引流、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑等方法無效時(shí)，短暫應(yīng)用過度換氣可能有效長期應(yīng)用過度換氣，并不能改善病人預(yù)后，還可能增加病人死亡率第三十三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二美國重度顱腦損傷診治指南甘露醇在重度顱腦損傷治療中的應(yīng)用甘露醇的有效劑量為0.25~1.0g/kg補(bǔ)充適量液體，維持正常血容量甘露醇在給藥15~30分鐘后發(fā)生滲透脫水作用，可持續(xù)4小時(shí)大劑量應(yīng)用甘露醇使血漿滲透壓增高，可并發(fā)急性腎功能衰竭在降低顱內(nèi)壓、改善腦灌注壓方面，甘露醇優(yōu)于巴比妥第三十四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二美國重度顱腦損傷診治指南糖皮質(zhì)激素在重度顱腦損傷中的應(yīng)用大部分研究表明糖皮質(zhì)激素并不能降低重度顱腦損傷病人的顱內(nèi)壓，也不能改善病人的預(yù)后建議在重度顱腦損傷病人中不常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素第三十五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二美國重度顱腦損傷診治指南顱內(nèi)壓增高治療方法的選擇一線治療：控制體溫、防止抽搐、抬高頭位、鎮(zhèn)靜、維持動脈血氧分壓、維持血容量使腦灌注壓在70mmHg以上顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)，并作腦室腦脊液體外引流應(yīng)用甘露醇排除外傷性顱內(nèi)占位性病變二線治療：巴比妥療法、亞低溫療法、過度換氣（PaCO2小于30mmHg）、開顱減壓術(shù)第三十六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二美國重度顱腦損傷診治指南重度顱腦損傷病人的營養(yǎng)支持傷后3天給予靜脈營養(yǎng)，傷后7天起給予腸道營養(yǎng)傷后2周以內(nèi)嚴(yán)重營養(yǎng)不良，可使病人死亡率增加第三十七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二美國重度顱腦損傷診治指南重度顱腦損傷病人的預(yù)防性抗癲癇治療外傷性癲癇分為早期（傷后7天內(nèi)）和晚期（傷后7天后）早期癲癇的發(fā)生率為4%~25%，晚期癲癇的發(fā)生率為9%~42%預(yù)防早期癲癇可防止晚期癲癇的發(fā)展對容易發(fā)生癲癇的病人，早期可預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥，苯妥英鈉有效第三十八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二

顱腦損傷的CT分型（1992，美國Marshall）Ⅰ型：CT正常Ⅱ型：腦池存在，中線移位0~5mm，血腫25ml，顱內(nèi)可有異物、骨碎片Ⅲ型：環(huán)池受壓或消失，其余征象同Ⅱ型Ⅳ型：中線移位>５mm腦池消失,中線移位超過5mm,提示病情嚴(yán)重第三十九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二第四十頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二第四十一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二第四十二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二顱腦損傷特殊傷情的診斷與治療外傷性癲癇定義顱腦損傷的不同時(shí)期出現(xiàn)的癲癇分期早期1周以內(nèi)延期1周至3個(gè)月晚期3個(gè)月以后診斷主要依靠外傷史、臨床表現(xiàn)、腦電圖、

抗癲癇治療有效等來診斷治療藥物治療手術(shù)治療術(shù)前檢查手術(shù)指征手術(shù)方法術(shù)后處理第四十三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二顱腦損傷特殊傷情的診斷與治療外傷性腦積水定義顱腦損傷引起的腦積水，可發(fā)生在

顱腦損傷后的任何時(shí)期分類傷后2周以內(nèi)為急性傷后3周以上

為慢性發(fā)生率一般0.7%~8%，伴t-SAH10%~34%昏迷1周以上90%診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、CT檢查、腰

穿等治療主要為手術(shù)治療第四十四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二外傷性腦積水第四十五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二顱腦損傷特殊傷情的診斷與治療外傷性硬膜下積液發(fā)生率3.7%~5.4%診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)、CT、MRI檢查治療分型與治療進(jìn)展型CT動態(tài)觀察積液增加，且有腦受壓或臨床癥狀，需手術(shù)治療穩(wěn)定型CT動態(tài)觀察積液無變化，臨床癥狀明顯應(yīng)手術(shù)治療，否則繼續(xù)非手術(shù)治療消退型CT動態(tài)觀察積液不斷減少，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，無需手術(shù)治療手術(shù)方法細(xì)孔鉆顱引流、積液腔-腹腔分流術(shù)第四十六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二硬膜下積液第四十七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二顱腦損傷特殊傷情的診斷與治療外傷性顱內(nèi)積氣發(fā)生率9.7%臨床表現(xiàn)腦脊液漏、顱內(nèi)壓增高、抽風(fēng)等診斷主要依靠CT表現(xiàn)：張力性氣顱（引起顱內(nèi)壓增高）的CT表現(xiàn)為“富士山征”和“氣泡征”治療張力性氣顱盡快鉆顱排氣其余治療原則同外傷性腦脊液漏或開放性顱腦損傷第四十八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二開廣放泛性性顱顱腦內(nèi)損積傷氣第四十九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二張力性氣顱第五十頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二顱腦損傷特殊傷情的診斷與治療外傷性顱骨缺損手術(shù)指征缺損直徑大于3cm影響美觀有與顱骨缺損相關(guān)的癥狀，如頭痛、頭暈、頭昏癲癇發(fā)作需行癇灶切除術(shù)者嚴(yán)重精神負(fù)擔(dān)影響生活及工作者缺損直徑小于3cm，病人要求修補(bǔ)者手術(shù)禁忌癥傷口感染或感染初愈者，暫不手術(shù)顱內(nèi)壓增高或需再次顱內(nèi)手術(shù)者，暫不手術(shù)缺損直徑小于3cm而無癥狀者，不需手術(shù)顱骨缺損處頭皮菲薄且有大片疤痕者，不宜手術(shù)第五十一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二顱腦損傷特殊傷情的診斷與治療修補(bǔ)時(shí)機(jī)單純顱骨粉碎骨折可一期修補(bǔ)單純?nèi)ス前隃p壓應(yīng)于術(shù)后3~6個(gè)月修補(bǔ)開放性顱腦損傷伴感染者，傷口愈合6個(gè)月后修補(bǔ)修補(bǔ)材料自體顱骨同種異體顱骨顱骨代用品現(xiàn)主要為鈦合金修補(bǔ)材料第五十二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二顱腦損傷特殊傷情的診斷與治療顱腦損傷后長期昏迷概念我國中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)分會制定的植物狀態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn)(1996)：

①認(rèn)識功能喪失，無意識活動，不能執(zhí)行命令；

②保持自主呼吸和血壓；

③睡眠一醒覺周期；

④不能理解表達(dá)語言；

⑤能自動睜眼或刺激下睜眼；

⑥可有無目的的眼球跟蹤運(yùn)動；

⑦下丘腦及腦干功能基木保存。顱腦損傷后以上