缺血性腦血管病的介入治療課件

缺血性腦血管病的介入治療第四節(jié)1.頸動(dòng)脈狹窄是指由于動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈夾層、肌纖維發(fā)育不良、炎癥、放療、腫瘤等原因?qū)е碌念i動(dòng)脈管腔變細(xì)變窄，其中以動(dòng)脈粥樣硬化最為常見。（一）頸動(dòng)脈狹窄2.頸動(dòng)脈狹窄的治療（1）藥物治療：包括危險(xiǎn)因素干預(yù)、抗血小板聚集藥物如阿司匹林、氯吡格雷等，他汀類藥物據(jù)研究也具有一定的穩(wěn)定斑塊作用（2）手術(shù)治療：主要是指頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（carotidendarterectomy,CEA）（3）介入治療：主要是指頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（carotidarterystenting,CAS）神經(jīng)病學(xué)（第8版）缺血性腦血管病的介入治療一、頸動(dòng)脈狹窄與介入治療頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（CAS）神經(jīng)病學(xué)（第8版）【適應(yīng)證】1.癥狀性患者：6個(gè)月內(nèi)有過病變血管責(zé)任供血區(qū)非致殘性缺血性卒中或TIA，血管造影證實(shí)病變頸動(dòng)脈狹窄超過50%；或無創(chuàng)性血管成像證實(shí)病變頸動(dòng)脈狹窄超過70%。2.無癥狀性患者：雖然沒有神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀，血管造影證實(shí)病變頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄超過60%；或無創(chuàng)性血管成像證實(shí)病變頸動(dòng)脈狹窄超過70%。CAS示意圖一、頸動(dòng)脈狹窄與介入治療缺血性腦血管病的介入治療頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（CAS）神經(jīng)病學(xué)（第8版）【禁忌證】1.3個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)出血2.3周內(nèi)曾發(fā)生心肌梗死或大面積腦梗死3.伴有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或血管畸形等病變，不能提前處理或同時(shí)處理者4.胃腸道疾病伴有活動(dòng)性出血者5.難以控制的高血壓缺血性腦血管病的介入治療一、頸動(dòng)脈狹窄與介入治療頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（CAS）神經(jīng)病學(xué)（第8版）【禁忌證】6.對肝素以及抗血小板類藥物有禁忌證者7.對造影劑過敏者8.重要臟器如心、肺、肝和腎等嚴(yán)重功能不全者9.動(dòng)脈走行迂曲，導(dǎo)管、球囊、支架等器械到位困難者10.預(yù)期生存期不足2年者需要指出的是隨著器械材料和技術(shù)的進(jìn)步，CAS的適應(yīng)證逐步擴(kuò)大，許多既往的絕對禁忌證已經(jīng)變?yōu)橄鄬勺C一、頸動(dòng)脈狹窄與介入治療缺血性腦血管病的介入治療神經(jīng)病學(xué)（第8版）頸動(dòng)脈狹窄的測量所有狹窄程度的測量特指在DSA下，臨床應(yīng)用最為廣泛的是北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)（NorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrial,NASCET）所采取的方法計(jì)算公式為：狹窄程度（%）=（1-a/b）×100%（如右圖所示）a=最窄處管徑b=狹窄病變遠(yuǎn)端正常頸內(nèi)動(dòng)脈管徑NASCET頸動(dòng)脈狹窄程度測量方法缺血性腦血管病的介入治療頸動(dòng)脈狹窄相關(guān)知識(shí)拓展神經(jīng)病學(xué)（第8版）頸動(dòng)脈狹窄的測量狹窄程度分為4級＜50%為輕度狹窄50%～69%為中度狹窄70%～99%為重度狹窄99%～100%為極重度狹窄或次全閉塞頸動(dòng)脈狹窄相關(guān)知識(shí)拓展缺血性腦血管病的介入治療1.顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄（intracranialarterystenosis,ICAS）是指由于動(dòng)脈粥樣硬化、Moyamoya病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎、動(dòng)脈夾層等原因?qū)е碌娘B內(nèi)動(dòng)脈管腔變細(xì)變窄，其中以動(dòng)脈粥樣硬化最為常見（一）顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄2.顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的治療（1）規(guī)范藥物治療：主要包括抗血小板聚集、強(qiáng)化降脂、控制危險(xiǎn)因素等（2）介入治療：包括顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄球囊成形術(shù)或支架置入術(shù)。現(xiàn)有的臨床證據(jù)表明藥物治療的安全性優(yōu)于支架治療，因此歐美和國內(nèi)指南并不推薦癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者首選介入治療，而是作為優(yōu)化內(nèi)科藥物治療失敗患者的備選神經(jīng)病學(xué)（第8版）缺血性腦血管病的介入治療二、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄與介入治療神經(jīng)病學(xué)（第8版）顱內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù)【適應(yīng)證】國際上對于顱內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù)的適應(yīng)證存在一定的爭議，一般認(rèn)為，癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性重度狹窄（70%～99%），規(guī)范藥物治療無效的患者可以實(shí)施對于支架置入困難或風(fēng)險(xiǎn)高的患者，可行顱內(nèi)動(dòng)脈球囊成形術(shù)【禁忌證】基本同頸動(dòng)脈支架置入術(shù)二、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄與介入治療缺血性腦血管病的介入治療神經(jīng)病學(xué)（第8版）顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的測量顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度計(jì)算多采取華法林-阿司匹林治療癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄（Warfarin-AspirinSymptomaticIntracranialDisease,WASID）研究中的方法計(jì)算公式為：狹窄程度（%）=（1-a/b）×100%（如右圖所示）a=最窄處管徑b=狹窄病變近端正常顱內(nèi)動(dòng)脈管徑WASID顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度測量方法顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄相關(guān)知識(shí)拓展缺血性腦血管病的介入治療（一）顱外段椎動(dòng)脈狹窄神經(jīng)病學(xué)（第8版）1.顱外段椎動(dòng)脈狹窄：發(fā)病原因與顱外段頸動(dòng)脈狹窄類似，均以動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄多見，但有其解剖及病理學(xué)特點(diǎn)：①椎動(dòng)脈走行常扭曲且直徑相對較小，兩側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育多不對稱；②與頸動(dòng)脈斑塊相比，椎動(dòng)脈起始段處多為質(zhì)地較硬、光滑的斑塊，發(fā)生潰瘍及斑塊內(nèi)出血概率較低2.頸動(dòng)脈狹窄的治療（1）藥物治療：包括抗血小板聚集、調(diào)脂、控制危險(xiǎn)因素等（2）手術(shù)治療：包括椎動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)等（3）介入治療：椎動(dòng)脈起始段含有大量彈性纖維和平滑肌，球囊血管成形術(shù)后容易因彈性回縮而導(dǎo)致再狹窄，故多采用支架置入術(shù)缺血性腦血管病的介入治療三、顱外段椎動(dòng)脈狹窄與介入治療神經(jīng)病學(xué)（第8版）顱外段椎動(dòng)脈支架置入術(shù)【適應(yīng)證】藥物治療無效的癥狀性顱外段椎動(dòng)脈重度狹窄（70%～99%）【禁忌證】同頸動(dòng)脈支架置入術(shù)三、顱外段椎動(dòng)脈狹窄與介入治療缺血性腦血管病的介入治療神經(jīng)病學(xué)（第8版）顱外段椎動(dòng)脈狹窄的測量好發(fā)于椎動(dòng)脈起始段。狹窄程度計(jì)算多采取椎動(dòng)脈支架試驗(yàn)（vertebralarterystentingtrial,VAST）中的方法。計(jì)算公式為：狹窄程度（%）=（1-a/b）×100%（如右圖所示）a=最窄處管徑b=狹窄病變遠(yuǎn)端正常顱外段椎動(dòng)脈管徑VAST顱外段椎動(dòng)脈狹窄程度測量方法顱外段椎動(dòng)脈狹窄相關(guān)知識(shí)拓展缺血性腦血管病的介入治療1.鎖骨下動(dòng)脈狹窄：鎖骨下動(dòng)脈狹窄是指由動(dòng)脈粥樣硬化、大動(dòng)脈炎、肌纖維發(fā)育不良等原因?qū)е碌逆i骨下動(dòng)脈管腔變細(xì)變窄，同樣以動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄最為常見（一）鎖骨下動(dòng)脈狹窄2.鎖骨下動(dòng)脈狹窄的治療（1）藥物治療：包括抗血小板聚集、調(diào)脂、控制危險(xiǎn)因素等（2）手術(shù)治療：包括動(dòng)脈旁路移植術(shù)等（3）介入治療：主要指鎖骨下動(dòng)脈支架置入術(shù)神經(jīng)病學(xué)（第8版）缺血性腦血管病的介入治療四、鎖骨下動(dòng)脈狹窄與介入治療神經(jīng)病學(xué)（第8版）鎖骨下動(dòng)脈盜血示意圖鎖骨下動(dòng)脈支架置入術(shù)【適應(yīng)證】藥物治療無效的癥狀性鎖骨下動(dòng)脈重度狹窄（70%～99%）【禁忌證】同頸動(dòng)脈支架置入術(shù)四、鎖骨下動(dòng)脈狹窄與介入治療缺血性腦血管病的介入治療出血性腦血管病的介入治療第五節(jié)

作者：焦力群單位：首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院1.腦動(dòng)脈瘤（cerebralaneurysm,An）是指顱內(nèi)動(dòng)脈管壁上的異常膨出，是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的首位病因（約占75%～80%）。造成腦動(dòng)脈瘤的病因尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是在顱內(nèi)動(dòng)脈管壁局部先天性缺陷的基礎(chǔ)上，合并腔內(nèi)壓力增高引起，高血壓、腦動(dòng)脈硬化與動(dòng)脈瘤的發(fā)生與發(fā)展有關(guān)。另外，感染、外傷等也可以導(dǎo)致動(dòng)脈瘤的發(fā)生。腦動(dòng)脈瘤2.腦動(dòng)脈瘤的治療（1）顯微手術(shù)夾閉（2）介入治療：首選顱內(nèi)動(dòng)脈瘤彈簧圈栓塞術(shù)。根據(jù)動(dòng)脈瘤大小、部位、瘤頸寬度等不同又發(fā)展出球囊輔助栓塞、支架輔助栓塞、彈簧圈聯(lián)合液體栓塞劑栓塞等技術(shù)。近年來應(yīng)用血流導(dǎo)向裝置（如密網(wǎng)支架等）治療顱內(nèi)大型寬頸動(dòng)脈瘤取得了滿意的效果，但長期療效仍需進(jìn)一步觀察。神經(jīng)病學(xué)（第8版）出血性腦血管病的介入治療一、腦動(dòng)脈瘤的介入治療1.腦動(dòng)靜脈畸形（arteriovenousmalformation,AVM）在病變部位腦動(dòng)脈和腦靜脈之間缺乏毛細(xì)血管，致使動(dòng)脈與靜脈直接相通，形成動(dòng)靜脈之間的短路，導(dǎo)致一系列腦血流動(dòng)力學(xué)的紊亂。目前病因尚不明確，可能與胚胎期血管生成的調(diào)控機(jī)制障礙有關(guān)。是腦血管畸形中最常見的類型腦動(dòng)靜脈畸形2.腦動(dòng)靜脈畸形的治療治療方式的選擇應(yīng)結(jié)合病變大小、部位及結(jié)構(gòu)綜合考慮，單一治療方法無法達(dá)到理想效果時(shí)，常聯(lián)合應(yīng)用兩種或三種治療手段（1）顯微手術(shù)切除；（2）介入治療；（3）放射治療；（4）聯(lián)合治療目前介入栓塞治療可分為手術(shù)前栓塞術(shù)、放