燒傷護理查房課件

燒傷護理查房Ppt

燒傷引起的病理變化局部：輕度毛細血管擴張、充血而致——紅腫。較重毛細血管壁損壞，血漿滲出增多——水皰。嚴重損害達皮膚全層，甚至骨骼——炭化。全身反應：血容量減少；能量不足和負氮平衡；紅細胞丟失；免疫功能降低。

2：早期少量進食可促進胃腸功能的恢復，減少腸道細菌的移位。46mg/L白細胞：13.積20%以上；（3）：嚴格掌握并觀察記錄輸液量及速度二度燒傷：淺二度燒傷西醫(yī)予抗感染,護胃,補液,維持電解質穩(wěn)定,創(chuàng)面勤換藥,外涂濕潤燒傷膏;感染（1）：保持室內空氣流通，每日空氣消毒兩次，每天用84消毒液擦拭病房物表，病房備快速手消毒劑，接觸患者后均需嚴格手消毒。較重毛細血管壁損壞，血漿滲出增多——水皰。（3）做好中心靜脈置管的維護，定時觀察穿刺部位皮膚，保持輸液通暢。（3）適當約束肢體，防止無意抓傷。熱傷營衛(wèi)證（1）定時翻身，每2h翻身一次。9APTT:46.熱傷營衛(wèi)證重度燒傷：燒傷總面積30%~49%；頭面頸3.3.3

雙下肢5.7.13.21

軀干部13.13.1

雙上肢5.6.7

燒傷深度分類

三度四分法一度燒傷二度燒傷：淺二度燒傷深二度燒傷三度燒傷

燒傷程度分類輕度燒傷：Ⅱ。燒傷面積9%以下中度燒傷：Ⅱ。燒傷面積10%~29%或Ⅲ。燒傷面積不足10%重度燒傷：燒傷總面積30%~49%；或Ⅲ。燒傷面積

10%~19%；或Ⅱ。Ⅲ。燒傷面積雖不到上述百分比，但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重的復合傷特重燒傷：燒傷總面積50%以上；或Ⅲ。燒傷面積20%以上；或已有嚴重并發(fā)癥燒傷的分期休克期36-48小時感染期2--4周修復期簡要病史：患者陳愛竹，女，86歲。因全身多處燒傷十余小時于2017年2月25日23時20分由急診接送入院，于26日21時轉入我科。入院情況：T：36.7℃,P：104次/分,R：22次/分，Bp117／61mmHg?；颊呱裰厩逍?，精神欠佳。?？茩z查：見雙手、會陰部、雙臀部、雙大小腿及雙足共計49%燒傷。創(chuàng)面皮膚破損，觸痛明顯，肢端冰涼，血運較差，感覺減退。舌質紅，苔薄黃，脈細數。95腦鈉肽：7196pg/ml凝血酶原：21.西醫(yī)予抗感染,護胃,補液,維持電解質穩(wěn)定,創(chuàng)面勤換藥,外涂濕潤燒傷膏;中醫(yī)予清熱解毒,調暢營衛(wèi)之銀花甘草湯加減;28ng/ml肌酐：219umol/L白細胞：10.（3）適當約束肢體，防止無意抓傷。預期目標：病人營養(yǎng)得到改善，體重穩(wěn)定3：做好口腔和會陰護理，防止創(chuàng)面感染預期目標：創(chuàng)面得到有效處理，逐漸愈合入科后積極補液，抗感染，中心靜脈置管，予監(jiān)測中心靜脈壓指導補液，測中心靜脈壓3-7cmH2O。潛在并發(fā)癥：休克，感染，急性腎衰竭，急性呼吸窘迫綜合征，應激性潰瘍（3）：嚴格掌握并觀察記錄輸液量及速度預期目標：創(chuàng)面得到有效處理，逐漸愈合調飲食,暢情志,避風寒,慎起居。燒傷引起的病理變化中醫(yī)予清熱解毒,調暢營衛(wèi)之銀花甘草湯加減;目前診斷：中醫(yī)診斷:燒傷

熱傷營衛(wèi)證西醫(yī)診斷:重度燒傷（I,II度49%）診療計劃：1.外科護理常規(guī),特級護理,清淡飲食;2.完善相關檢查,三大常規(guī),肝腎功能,電解質;3.中醫(yī)予清熱解毒,調暢營衛(wèi)之銀花甘草湯加減;4.西醫(yī)予抗感染,護胃,補液,維持電解質穩(wěn)定,創(chuàng)面勤換藥,外涂濕潤燒傷膏;5.調飲食,暢情志,避風寒,慎起居。6.補充白蛋白，輸入血漿。主要診療過程：入科后積極補液，抗感染，中心靜脈置管，予監(jiān)測中心靜脈壓指導補液，測中心靜脈壓3-7cmH2O。面罩給氧8L/min，血氧飽和度91-96%。2月26日10小時入量1548毫升，總尿量1800毫升，2月27日入量4241毫升，總尿量1950毫升。實驗室檢查：2月26號：降鈣素原：31.62ng/mlc反應蛋白：11.46mg/L白細胞：13.95腦鈉肽：7196pg/ml凝血酶原：21.9APTT:46.8

肌酐：284umol/L尿素氮：10.97mmol/L2月27號：降鈣素原：27.28ng/ml肌酐：219umol/L白細胞：10.81

護理診斷：1.皮膚完全性受損與燒傷導致皮膚破壞有關預期目標：創(chuàng)面得到有效處理，逐漸愈合2.體液不足與燒傷后體液大量丟失有關預期目標：血容量恢復，平穩(wěn)度過休克期3.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與燒傷后營養(yǎng)物大量消耗有關預期目標：病人營養(yǎng)得到改善，體重穩(wěn)定4.有感染的危險與燒傷時皮膚、組織受損、創(chuàng)面污染、免疫力下降有關

預期目標：病人未發(fā)生感染的并發(fā)癥5.自我形象紊亂與燒傷后毀容肢體殘及功能障礙有關預期目標：病人認同自我，情緒穩(wěn)定6.知識缺乏預期目標：病人能了解疾病相關知識7.潛在并發(fā)癥：休克，感染，急性腎衰竭，急性呼吸窘迫綜合征，應激性潰瘍

呼吸道護理創(chuàng)面護理心理護理補液護理感染護理營養(yǎng)支持護理護理措施中醫(yī)予清熱解毒,調暢營衛(wèi)之銀花甘草湯加減;4：加強各種治療性導管的護理，嚴格無菌操作（4）采用暴露療法，創(chuàng)面不應覆蓋任何敷料或被單。感染（1）：保持室內空氣流通，每日空氣消毒兩次，每天用84消毒液擦拭病房物表，病房備快速手消毒劑，接觸患者后均需嚴格手消毒。深二度燒傷中醫(yī)診斷:燒傷預期目標：病人營養(yǎng)得到改善，體重穩(wěn)定（3）適當約束肢體，防止無意抓傷。舌質紅，苔薄黃，脈細數。自我形象紊亂與燒傷后毀容肢體殘及功能障礙有關4：加強各種治療性導管的護理，嚴格無菌操作二度燒傷：淺二度燒傷有感染的危險與燒傷時皮膚、組織受損、創(chuàng)面污染、免疫力下降有關

預期目標：病人未發(fā)生感染的并發(fā)癥潛在并發(fā)癥：休克，感染，急性腎衰竭，急性呼吸窘迫綜合征，應激性潰瘍積20%以上；護理措施：1.保持呼吸道通暢（1）:鼓勵傷員深呼吸，用力咳嗽及咳痰。及時清理呼吸道分泌物，翻身拍背。（2）：吸氧（3）：嚴格掌握并觀察記錄輸液量及速度（4）：嚴格呼吸道管理及無菌技術，正確進行氣道內吸引，每次吸痰時間不宜超過15s，以防機體缺氧。率2.補充液體，維持有效循環(huán)（1）一般遵醫(yī)囑用藥，遵循“先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢的原則。（2）觀察液體復蘇效果觀察指標：尿量、心率、末梢循環(huán)、精神、中心靜脈壓等。（3）做好中心靜脈置管的維護，定時觀察穿刺部位皮膚，保持輸液通暢。3.創(chuàng)面的護理（1）定時翻身，每2h翻身一次。（2）控制室溫于28c~32℃，濕度70%左右。（3）適當約束肢體，防止無意抓傷。（4）采用暴露療法，創(chuàng)面不應覆蓋任何敷料或被單。3.創(chuàng)面護理要點抬高患肢觀察肢端血運保持關節(jié)功能位保持敷料干燥4.感染的護理1：嚴格消毒隔離制度，宜設有層流裝置的單人間2：嚴密觀察病情，以早期發(fā)現和處理燒傷創(chuàng)面感染灶和膿毒癥3：做好口腔和會陰護理，防止創(chuàng)面感染4：加強各種治療性導管的護理，嚴格無菌操作5.加強心理護理：（1）耐心傾聽。（2）耐心解釋病情及預后。（3）鼓勵病人面對現實，樂觀對待疾病，增強生活信念，積極配合治療。6.營養(yǎng)支持護理：1：大面積燒傷引起組織破壞加速，體液、蛋白質和能量持續(xù)丟失，燒傷后分解代謝增強，若各種營養(yǎng)素得不到及時合理的補充，對治療極為不利，因此，在燒傷治療中，充分有效的營養(yǎng)支持療法能為機體提供創(chuàng)面修復所需要的熱能和各種營養(yǎng)物質，阻止或減少自身蛋白的分解，增加機體免疫力，促進創(chuàng)面愈合，減少并發(fā)癥。2：早期少量進食可促進胃腸功能的恢復，減少腸道細菌的移位。3：給予鼻飼腸內營養(yǎng)劑或腸外營養(yǎng)。補充白蛋白，輸入血漿。預期目標：病人營養(yǎng)得到改善，體重穩(wěn)定外科護理常規(guī),特級護理,清淡飲食;（4）：嚴格呼吸道管理及無菌技術，正確進行氣道內吸引，每次吸痰時間不宜超過15s，以防機體缺氧。預期目標：病人認同自我，情緒穩(wěn)定創(chuàng)面皮膚破損，觸痛明顯，肢端冰涼，血運較差，感覺減退。舌質紅，苔薄黃，脈細數。中醫(yī)予清熱解毒,調暢營衛(wèi)之銀花甘草湯加減;3：做好口腔和會陰護理，防止創(chuàng)面感染三度燒傷1：嚴格消毒隔離制度，宜設有層流裝置的單人間中醫(yī)予清熱解毒,調暢營衛(wèi)之銀花甘草湯加減;預期目標：創(chuàng)面得到有效處理，逐漸愈合肌酐：284umol/L尿素氮：10.肌酐：284umol/L尿素氮：10.

7.