神經(jīng)系統(tǒng)課件

教學(xué)目標(biāo)掌握熟悉了解

1.小兒神經(jīng)系統(tǒng)的特征和檢查。

2.化膿性腦膜炎、病毒性腦炎的實(shí)驗(yàn)室檢查和治療原則。1.化膿性腦膜炎、病毒性腦炎的臨床表現(xiàn)。2.化膿性腦膜炎、病毒性腦炎的護(hù)理診斷。3.化膿性腦膜炎、病毒性腦炎的護(hù)理措施?；撔阅X膜炎、病毒性腦炎的病因和發(fā)病機(jī)制。腦性癱瘓的概念、臨床表現(xiàn)、治療原則。掌握第一節(jié)小兒神經(jīng)系統(tǒng)特征及檢查

在小兒的生長發(fā)育過程中，神經(jīng)系統(tǒng)的各器官發(fā)育逐漸成熟，功能逐漸趨于完善。因此，在不同的年齡階段，小兒神經(jīng)系統(tǒng)的解剖、生理各有其特征，對小兒神經(jīng)系統(tǒng)的檢查與評價需結(jié)合其年齡特點(diǎn)及心理特點(diǎn)，減少恐懼、不安情緒，以在各方面取得配合。

一、神經(jīng)系統(tǒng)常用檢查方法特點(diǎn)

(一)一般檢查

意識和精神狀態(tài)

包括神志、精神狀態(tài)、皮膚有無異常色素斑、有無特殊氣味等。根據(jù)小兒對外界刺激(聲、光、言語、疼痛等)的反應(yīng)，判斷是否存在意識障礙及其程度，按輕、重程度將意識障礙分為嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷。(二)頭顱和脊柱檢查

通過對頭圍測量檢查頭顱大小是否正常.頭圍過大者，考慮有無腦積水、硬腦膜下積液等；頭圍過小者，警惕是否有腦發(fā)育不全、發(fā)育停滯現(xiàn)象。檢查囟門的大小及張力情況，小頭畸形者過早閉合；顱內(nèi)壓增高時，前囟門不僅增大、膨隆、張力增高，而且顱縫可裂開。 脊柱的檢查重點(diǎn)在于發(fā)現(xiàn)是否有脊柱裂、異常彎曲及叩擊痛等。

(三)運(yùn)動檢查

觀察小兒的粗運(yùn)動及細(xì)運(yùn)動的發(fā)展，如坐、立、走、跑、跳及手的握、捏動作，注意其是否達(dá)到該年齡的正常標(biāo)準(zhǔn)。運(yùn)動檢查1.粗大運(yùn)動和精細(xì)運(yùn)動的發(fā)展，肌力情況運(yùn)動檢查2.觀察精細(xì)動作的完成，判斷運(yùn)動是否協(xié)調(diào)。運(yùn)動檢查3.對姿勢和步態(tài)的觀察，了解小腦、前庭功能。

(四)反射檢查

1．出生時已經(jīng)存在、終身不消失的反射

角膜反射、結(jié)膜反射、瞳孔反射、吞咽反射等。當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理改變時，這些反射可出現(xiàn)減弱或消失。

2．出生時已經(jīng)存在、以后逐漸消失的反射覓食反射、吸吮反射、握持反射、擁抱反射、頸肢反射（交叉伸腿反射見前面如何描述）等，于生后3～6個月消失。這些反射在新生兒時期減弱、消失或到該消失時仍存在均為病理現(xiàn)象。

(四)反射檢查3．出生時不存在、以后出現(xiàn)并終身不消失的反射

腹壁反射及提睪反射，在新生兒期不易引出，至1歲時才穩(wěn)定。提睪反射正常時可以有輕度不對稱。4．病理反射

2歲以內(nèi)的小兒可出現(xiàn)踝陣攣，巴賓斯基征(babinski)陽性為生理現(xiàn)象；若單側(cè)出現(xiàn)或2歲以后出現(xiàn)則為病理現(xiàn)象。若炎癥過程主要在腦膜，臨床重點(diǎn)表現(xiàn)為病毒性腦膜炎；若主要累及大腦實(shí)質(zhì)時，則表現(xiàn)為病毒性腦炎。G-桿菌（大腸桿菌、變形桿菌）發(fā)病機(jī)理足尖著地行走，雙下肢呈剪刀狀交叉等。(三)腦電圖于病程早期腦電圖出現(xiàn)彌漫性或局限性異常慢波背景活動，提示腦功能異常.頭圍過小者，警惕是否有腦發(fā)育不全、發(fā)育停滯現(xiàn)象。顱神經(jīng)受累造成的失明、(二)頭顱和脊柱檢查3．防止外傷協(xié)助患兒日常生活護(hù)理?；撔阅X膜炎（purulentmeningitis）是由各種化膿性細(xì)菌感染引起的腦膜炎癥，是小兒，尤其是嬰幼兒時期常見的感染性疾病之一。若炎癥過程主要在腦膜，臨床重點(diǎn)表現(xiàn)為病毒性腦膜炎；健康教育指導(dǎo)家長正確護(hù)理患兒的方法，根據(jù)年齡訓(xùn)練日常生活動作，培養(yǎng)自理能力，教會家長功能訓(xùn)練的方法，進(jìn)行早期訓(xùn)練。②出生時因素：羊水或胎糞吸入、臍帶繞頸所致的窒息，難產(chǎn)、產(chǎn)鉗所致的產(chǎn)傷等，這些因素可致缺氧及新生兒顱內(nèi)出血。時，細(xì)菌直接蔓延到腦膜所致頭顱CT常有不同程度的腦萎縮、腦室擴(kuò)大腦性癱瘓患兒約有2/3合并智能落后，約半數(shù)伴視力、聽力、語言功能障礙，其他如癲癇發(fā)作、容易激惹、小頭畸形、行為障礙、學(xué)習(xí)困難等。80%以上的病毒性腦膜炎由嬰幼兒期多見，常在2～3歲后轉(zhuǎn)為其他類型。多關(guān)心、安慰和愛護(hù)患兒，使樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。(四)反射檢查5．腦膜刺激征

重點(diǎn)檢查布魯津斯基征(brudzninski)、克匿格征（kering）及頸阻力。小嬰兒由于顱骨骨縫及前囟未完全閉合，可在一定程度上緩解增高的顱內(nèi)壓使腦膜刺激征表現(xiàn)不明顯或出現(xiàn)較晚。因此應(yīng)注意頭圍、頭顱形狀、前囟是否閉合及張力情況等。腦膜刺激征▲頸強(qiáng)直：▲Kernig征(克匿格征）▲Brudzinski征（布魯金斯基征）

二、神經(jīng)系統(tǒng)輔助檢查

(一)腦脊液新生兒腦脊液量為50m1左右，壓力較低，腰穿抽取時較困難，以后壓力逐漸升高。腦脊液壓力：嬰兒側(cè)臥時為290～780Pa，兒童為690～1765Pa。

正常腦脊液為：外觀清亮透明

細(xì)胞數(shù)不超過10×106／L(新生兒不超過20×106／L)糖含量為2.8～4.4mmol／L，

氯化物為ll8～l28mmol／L，蛋白不超過400mg／L。

(一)腦脊液

胎兒時期脊髓末端達(dá)第二腰椎下緣

出生時脊髓的末端位于3～4腰椎水平

4歲時脊髓的末端上移至第一腰椎

腰椎穿刺時位置須低：

嬰幼兒以第4～5腰椎間隙為宜

4歲以后與成人相同，應(yīng)以第3～4腰椎間隙為宜。

（二）影像學(xué)檢查

1．頭顱電子計算機(jī)斷層掃描(CT)可清晰顯示腦實(shí)質(zhì)密度，腦室、腦池、腦裂、腦溝形態(tài)等。如腦腫瘤、出血、鈣化、先天畸形、腦水腫、腦積水、硬膜下積液等可明確診斷。

2．神經(jīng)系統(tǒng)磁共振成像(MRI)對脊髓病變、腦實(shí)質(zhì)病變、腦積水、硬腦膜下積液等敏感性高，無輻射，可適當(dāng)選擇。（三）腦電圖

腦電圖(EEG)是對大腦皮層神經(jīng)元電生理功能的一項(xiàng)檢查。包括常規(guī)腦電圖、動態(tài)腦電圖、錄像腦電圖。

第二節(jié)

化膿性腦膜炎

化膿性腦膜炎（purulentmeningitis）是由各種化膿性細(xì)菌感染引起的腦膜炎癥，是小兒，尤其是嬰幼兒時期常見的感染性疾病之一。有較高的病死率及神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。概述

病因(1)病原菌80％以上由肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌菌腦膜炎雙球菌引起不到20%由其他化膿細(xì)菌引起

病因(2)病原菌與年齡有關(guān)新生兒及＜2個月的嬰兒以G-桿菌（大腸桿菌、變形桿菌）金黃色葡萄球菌致病為主3個月至3歲小兒以流感嗜血桿菌、腦膜炎球菌、肺炎鏈球菌致病為主12歲以后多見由腦膜炎球菌、肺炎鏈球菌致病

病因(3)病原菌與季節(jié)等有關(guān)

肺炎鏈球菌及腦膜炎雙球菌性腦膜炎好發(fā)于晚冬及早春

流感嗜血桿菌性腦膜炎好發(fā)于晚秋及早冬壓力正常或增加，外觀清亮，白細(xì)胞:0-數(shù)百，病初中性粒細(xì)胞為主，以后淋巴細(xì)胞為主，蛋白質(zhì)大多正?；蜉p度增高,糖及氯化物含量正常。體溫不升者應(yīng)注意保暖。壓力正?；蛟黾樱庥^清亮，白細(xì)胞:0-數(shù)百，病初中性粒細(xì)胞為主，以后淋巴細(xì)胞為主，蛋白質(zhì)大多正?；蜉p度增高,糖及氯化物含量正常。本病無特異性治療顱內(nèi)高壓癥狀得到及時救治病原體明確者可根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)選用抗生素。brudzninski、腦脊膜膨出(pic2)或頭顱骨折brudzninski本病無特異性治療反射異常原始反射（先天性反射）消失延遲。嬰幼兒期多見，常在2～3歲后轉(zhuǎn)為其他類型。長期持續(xù)顱內(nèi)壓增高可導(dǎo)致大腦皮層退行性萎縮，出現(xiàn)進(jìn)行性智力減退和其他神經(jīng)功能倒退。（二）潛在并發(fā)癥顱內(nèi)壓增高、硬腦膜下積液。指導(dǎo)定期隨訪，介紹用藥方法。治療硬膜下積液（pic5）若炎癥過程主要在腦膜，臨床重點(diǎn)表現(xiàn)為病毒性腦膜炎；提供心理支持，使樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。1．頭顱電子計算機(jī)斷層掃描(CT)可清晰顯示腦實(shí)質(zhì)密度，腦室、腦池、腦裂、腦溝形態(tài)等。入侵途徑經(jīng)呼吸道、皮膚、粘膜或新生兒臍部侵入，經(jīng)血循環(huán)到達(dá)腦膜血行中耳和乳突炎、皮膚竇道(pic1)、腦脊膜膨出(pic2)或頭顱骨折時，細(xì)菌直接蔓延到腦膜所致直接蔓延腦和脊髓的側(cè)面模式圖病理腦膜炎性滲出（pic3）腦室膜炎腦積水（pic4）顱N、運(yùn)動和感覺N可累及有廣泛的血管痙攣腦梗塞硬膜下積液

（pic5）腦膿腫

典型表現(xiàn)非典型表現(xiàn)并發(fā)癥臨床表現(xiàn)（一）典型表現(xiàn)感染中毒癥狀急性起病，高熱，意識逐漸改變，出現(xiàn)煩躁或精神萎靡、嗜睡直至驚厥、淺昏迷及深昏迷。劇烈頭痛、噴射性嘔吐。嬰兒頭圍增大，前囟飽滿、張力增高，顱縫增寬。并發(fā)腦疝時有呼吸節(jié)律、頻率改變、突然意識障礙加重、瞳孔不等大，對光反應(yīng)遲鈍等。顱內(nèi)壓增高征腦膜刺激征

頸強(qiáng)直、kering征、brudzninski征陽性。新生兒、小嬰兒腦膜炎

起病隱匿常因缺乏典型的癥狀和體征而被忽略。由于顱縫及囟門的緩沖作用，使顱內(nèi)壓增高與腦膜刺激征不明顯，可表現(xiàn)為體溫升高或降低，甚至出現(xiàn)體溫不升，面色青灰哭聲高尖，兩眼凝視，前囟飽滿、張力增高，頭圍增大或顱骨縫裂開，吸吮力差、拒乳、嘔吐，不典型性驚厥發(fā)作非典型表現(xiàn)并發(fā)癥硬腦膜下積液

發(fā)生率約15～45%，其中85%～90%可無癥狀1歲以內(nèi)較多見臨床表現(xiàn)1.化腦在治療過程中體溫不退，或熱退數(shù)日后復(fù)升2.病程中出現(xiàn)進(jìn)行性前囟飽滿、顱縫分離、頭圍增大、嘔吐、驚厥、意識障礙等2.腦室管膜炎 多見于革蘭陰性桿菌感染且延誤治療的嬰兒。臨床特點(diǎn)為經(jīng)有效抗生素治療發(fā)熱、驚厥等癥狀仍持續(xù)存在，且頸強(qiáng)直逐漸加重，腦脊液檢查結(jié)果始終不能恢復(fù)正常，頭顱CT檢查提示腦室擴(kuò)大應(yīng)考慮本癥。確診須依靠側(cè)腦室穿刺抽液，腦脊液顯示異常。治療較困難，易造成較高的死亡率和致殘率。并發(fā)癥

3.腦積水由腦膜炎癥造成的腦脊液循環(huán)障礙導(dǎo)致?；純撼霈F(xiàn)煩躁不安，嗜睡，嘔吐，驚厥發(fā)作，頭顱呈進(jìn)行性增大，顱縫裂開，頭皮靜脈擴(kuò)張，顏面部額大面小，眼呈落日狀，頭顱有“破壺”音。長期持續(xù)顱內(nèi)壓增高可導(dǎo)致大腦皮層退行性萎縮，出現(xiàn)進(jìn)行性智力減退和其他神經(jīng)功能倒退。并發(fā)癥

并發(fā)癥4.其他炎癥可導(dǎo)致各種神經(jīng)功能障礙，如顱神經(jīng)受累造成的失明、耳聾，以及腦實(shí)質(zhì)病變產(chǎn)生的智力低下、癱瘓、癲癇等。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)增高、分類中性增高。腦脊液（確診）：壓力↑、外觀混濁、WBC>1000X106/L以上，中性為主。糖和氯化物含量顯著下降；蛋白明顯升高。腦脊液常規(guī)涂片檢查和培養(yǎng)可進(jìn)一步明確病因。血培養(yǎng)早期、未用抗生素者?？烧业讲≡o助檢查

頭顱CT

可顯示不同層面腦組織、腦室、顱骨等結(jié)構(gòu)、形態(tài)，確定腦水腫、腦膜炎、腦室擴(kuò)大、硬膜下積液等病理改變。4．病情觀察、防治并發(fā)癥監(jiān)測生命體征和神志變化。①出生前因素：如胎兒腦發(fā)育畸形、先天性腦積水，母親妊娠期各種異常情況如妊娠高血壓綜合征、糖尿病、感染、中毒、腹部外傷和接觸放射線等。通過對頭圍測量檢查頭顱大小是否正常.仰臥時，四肢外展如同仰翻的青蛙。腦性癱瘓的概念、臨床表現(xiàn)、治療原則。皮膚護(hù)理協(xié)助長時間臥床的患兒翻身，白天減少臥床時間。菌、腦膜炎球菌、肺炎鏈球菌嬰幼兒期多見，常在2～3歲后轉(zhuǎn)為其他類型。表現(xiàn)為全身肌張力顯著增高，身體異常僵硬?；純撼霈F(xiàn)煩躁不安，嗜睡，嘔吐，驚厥發(fā)作，頭顱呈進(jìn)行性增大，顱縫裂開，頭皮靜脈擴(kuò)張，顏面部額大面小，眼呈落日狀，頭顱有“破壺”音。對并發(fā)硬腦膜下積液的患兒家長解釋穿刺放液的意義及安全性，強(qiáng)調(diào)穿刺后以無菌紗布覆蓋穿刺部位以防感染，患兒平臥1小時，并觀察術(shù)后反應(yīng)。若炎癥過程主要在腦膜，臨床重點(diǎn)表現(xiàn)為病毒性腦膜炎；另一種途徑為病毒侵入人體后，直接侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，如單純皰疹病毒經(jīng)嗅神經(jīng)直接入侵腦部導(dǎo)致神經(jīng)組織的炎癥，表現(xiàn)為水腫、變性及壞死。氯化物為ll8～l28mmol／L，患兒出現(xiàn)煩躁不安，嗜睡，嘔吐，驚厥發(fā)作，頭顱呈進(jìn)行性增大，顱縫裂開，頭皮靜脈擴(kuò)張，顏面部額大面小，眼呈落日狀，頭顱有“破壺”音。遵醫(yī)囑輸注能量合劑，促進(jìn)腦功能恢復(fù)。指導(dǎo)定期隨訪，介紹用藥方法。向患兒及家長介紹病情，減輕其焦慮與不安。治療以出生后非進(jìn)行性中樞性運(yùn)動障礙為特征。治療

抗生素治療：敏感、可通過血腦屏障、毒性低的抗生素，早期、足量、足療程、聯(lián)合用藥。在用藥24小時內(nèi)將腦脊液中的致病菌殺滅。對診斷明確而病原體尚不明確者，目前選用第三代頭孢菌素。病原體明確者可根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)選用抗生素。抗菌素療程：

病原菌種類不同應(yīng)用抗生素治療的療程不同。

流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌腦膜炎應(yīng)靜脈給藥10～14天。

腦膜炎球菌性腦炎用藥7天。

金黃色葡萄球菌及革蘭陰性細(xì)菌引起的腦膜炎，其療程應(yīng)超過21天。

有并發(fā)癥者應(yīng)適當(dāng)延長給藥時間。治療

（二）腎上腺皮質(zhì)激素

在抗生素使用的同時，可每日靜脈注射地塞米松0．6mg／kg(腦膜炎球菌性化腦除外)，連續(xù)2～3日，可抑制多種炎癥因子的產(chǎn)生，降低血管通透性，使腦水腫和顱內(nèi)高壓的癥狀得到減輕。（三）對癥和支持治療

糾正水電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡。處理高熱，改善休克，控制驚厥和降低顱內(nèi)壓。

治療

（四）并發(fā)癥治療

1.

硬腦膜下積液

積液多而出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)時行穿刺放液，一般每次放液量不超過15ml；多數(shù)患兒的積液經(jīng)過多次放液可逐漸減少而治愈，個別遷延不愈者可行外科手術(shù)引流。（四）并發(fā)癥治療2.腦室管膜炎

采取側(cè)腦室穿刺引流的方法緩解癥狀，同時應(yīng)用適宜抗生素行腦室內(nèi)注入。3.

腦積水

手術(shù)治療是主要方法，包括正中孔粘連松解、導(dǎo)水管擴(kuò)張和腦脊液分流術(shù)。護(hù)理診斷（一）體溫過高與顱內(nèi)感染有關(guān)。（二）潛在并發(fā)癥顱內(nèi)壓增高、硬腦膜下積液。（三）營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量與攝人不足、機(jī)體消耗增多有關(guān)（四）有受傷的危險與反復(fù)驚厥有關(guān)（五）恐懼與預(yù)后不良有關(guān)預(yù)期目標(biāo)

1.體溫正常

2.顱內(nèi)高壓癥狀得到及時救治

3.沒有受傷

4.攝入足夠營養(yǎng)，維持正常體重護(hù)理措施1.維持正常體溫2.密切觀察病情變化3.防止外傷、意外4.保證足夠營養(yǎng)供應(yīng)5.健康教育護(hù)理措施1．維持正常體溫

保持病室安靜，空氣新鮮。絕對臥床休息。每4小時測體溫1次，觀察熱型及伴隨癥狀。高熱時給予物理或藥物降溫，并觀察降溫效果。體溫不升者應(yīng)注意保暖。鼓勵多飲水，必要時靜脈補(bǔ)液。及時更換汗?jié)竦囊卤?，注意皮膚和口腔護(hù)理。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。2．保證營養(yǎng)供給根據(jù)患兒的熱量需要制定飲食計劃，給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少食多餐，注意食物的調(diào)配，頻繁嘔吐或昏迷不進(jìn)食者可鼻飼或靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。病原體明確者可根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)選用抗生素。反射異常原始反射（先天性反射）消失延遲。金黃色葡萄球菌及革蘭陰性細(xì)菌引起的腦膜炎，其療程應(yīng)超過21天。4．病情觀察、防治并發(fā)癥監(jiān)測生命體征和神志變化。由于顱縫及囟門的緩沖作用，使顱內(nèi)壓增高與腦膜刺激征不明顯，可表現(xiàn)為體溫升高或降低，甚至出現(xiàn)體溫不升，面色青灰哭聲高尖，兩眼凝視，前囟飽滿、張力增高，頭圍增大或顱骨縫裂開，吸吮力差、拒乳、嘔吐，不典型性驚厥發(fā)作（四）并發(fā)癥治療新生兒腦脊液量為50m1左右，壓力較低，腰穿抽取時較困難，以后壓力逐漸升高。另一種途徑為病毒侵入人體后，直接侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，如單純皰疹病毒經(jīng)嗅神經(jīng)直接入侵腦部導(dǎo)致神經(jīng)組織的炎癥，表現(xiàn)為水腫、變性及壞死。在小兒的生長發(fā)育過程中，神經(jīng)系統(tǒng)的各器官發(fā)育逐漸成熟，功能逐漸趨于完善。病因醫(yī)師指導(dǎo)和家庭訓(xùn)練相結(jié)合。萎靡、嗜睡直至驚厥、淺昏腦性癱瘓可由多種原因引起，致病因素一般分3類：brudzninski化膿性腦膜炎、病毒性腦炎的護(hù)理診斷。因此，在不同的年齡階段，小兒神經(jīng)系統(tǒng)的解剖、生理各有其特征，對小兒神經(jīng)系統(tǒng)的檢查與評價需結(jié)合其年齡特點(diǎn)及心理特點(diǎn)，減少恐懼、不安情緒，以在各方面取得配合。抱起時下肢內(nèi)收，兩腿交叉呈剪刀腿；由于顱縫及囟門的緩沖作用，使顱內(nèi)壓增高與腦膜刺激征不明顯，可表現(xiàn)為體溫升高或降低，甚至出現(xiàn)體溫不升，面色青灰哭聲高尖，兩眼凝視，前囟飽滿、張力增高，頭圍增大或顱骨縫裂開，吸吮力差、拒乳、嘔吐，不典型性驚厥發(fā)作生長發(fā)育改變與腦損傷有關(guān)化膿性腦膜炎（purulentmeningitis）是由各種化膿性細(xì)菌感染引起的腦膜炎癥，是小兒，尤其是嬰幼兒時期常見的感染性疾病之一。腦性癱瘓患兒約有2/3合并智能落后，約半數(shù)伴視力、聽力、語言功能障礙，其他如癲癇發(fā)作、容易激惹、小頭畸形、行為障礙、學(xué)習(xí)困難等。病情穩(wěn)定后及早督促患兒進(jìn)行肢體的被動和主動功能鍛煉，并注意循序漸進(jìn)，加強(qiáng)保護(hù)，防止受傷。護(hù)理措施

3．防止外傷協(xié)助患兒日常生活護(hù)理。及時清除嘔吐物，保持呼吸道通暢，防止反流或誤吸窒息。保持安靜，減少刺激。煩躁不安或頻繁抽搐者應(yīng)注意防止墜床、舌咬傷等?；杳耘P床者應(yīng)注意防止發(fā)生壓瘡。4．病情觀察、防治并發(fā)癥監(jiān)測生命體征和神志變化。若患兒煩躁不安、劇烈頭痛、意識障礙、頻繁嘔吐、肌張力增高、前囟膨隆或緊張等表示有顱內(nèi)壓升高；若呼吸不規(guī)則、瞳孔不等大或忽大忽小、對光反應(yīng)遲鈍或消失、血壓升高提示有腦疝及中樞性呼吸衰竭。應(yīng)經(jīng)常巡視，密切觀察，詳細(xì)記錄，以便及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥先兆；做好各種急救藥品和器械準(zhǔn)備，并配合醫(yī)生搶救。護(hù)理措施

5．心理護(hù)理向家長及患兒介紹病情及療效進(jìn)展，鼓勵其說出內(nèi)心的感受和疑慮，減輕焦慮；多關(guān)心、安慰和愛護(hù)患兒，使樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。及時解除患兒的不適，取得患兒及家長的信任。

七．健康教育

加強(qiáng)衛(wèi)生知識宣教，預(yù)防化膿性腦膜炎：與流感嗜血桿菌性腦膜炎接觸的易感兒應(yīng)服用利福平4天，每日20mg／kg；腦膜炎雙球菌性腦膜炎的全部易感者均應(yīng)服用利福平(每日20mg／kg)或磺胺類藥物2日；還可采用腦膜炎雙球菌莢膜多糖疫苗在流行地區(qū)進(jìn)行預(yù)防接種。對恢復(fù)期或有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的患兒：進(jìn)行功能訓(xùn)練指導(dǎo)，使家長掌握相應(yīng)的護(hù)理方法，以促使盡快恢復(fù)。護(hù)理措施——腰穿護(hù)理穿刺前作好解釋穿刺后讓患兒去枕平臥4-6小時對并發(fā)硬腦膜下積液的患兒家長解釋穿刺放液的意義及安全性，強(qiáng)調(diào)穿刺后以無菌紗布覆蓋穿刺部位以防感染，患兒平臥1小時，并觀察術(shù)后反應(yīng)。護(hù)理評價病兒體溫何時降至正常病兒營養(yǎng)需要，水、電解質(zhì)平衡是否得到保證是否發(fā)生腦疝，病兒感、知覺的恢復(fù)情況有無繼發(fā)感染及褥瘡發(fā)生，有無舌咬傷等病兒及家長的焦慮心情是否減輕，家長是否掌握康復(fù)護(hù)理方法

第三節(jié)

病毒性腦炎和腦膜炎

定義

病毒性腦炎(viralencephalitis)和病毒性腦膜炎(viralmeningitis)

是指由多種病毒引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性感染性疾病。若炎癥過程主要在腦膜，臨床重點(diǎn)表現(xiàn)為病毒性腦膜炎；若主要累及大腦實(shí)質(zhì)時，則表現(xiàn)為病毒性腦炎。

病因

80%以上的病毒性腦膜炎由腸道病毒引起，其次為蟲媒病毒、皰疹病毒、腮腺炎病毒。病毒性腦炎則多由腸道病毒、蟲媒病毒、常見傳染病病毒和皰疹病毒所致。發(fā)病機(jī)理病毒常經(jīng)過兩種途徑侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，一種為血行播散，病毒由呼吸道、腸道等途徑侵入人體，先在淋巴系統(tǒng)內(nèi)繁殖后進(jìn)人血循環(huán)感染各臟器，形成病毒血癥，即而患兒出現(xiàn)發(fā)熱等全身癥狀。病毒繼續(xù)生長繁殖，通過血一腦屏障侵犯腦膜及腦實(shí)質(zhì)，造成腦膜或腦實(shí)質(zhì)感染的相應(yīng)癥狀。另一種途徑為病毒侵入人體后，直接侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，如單純皰疹病毒經(jīng)嗅神經(jīng)直接入侵腦部導(dǎo)致神經(jīng)組織的炎癥，表現(xiàn)為水腫、變性及壞死。

大多急性起病，發(fā)病前多有呼吸道或消化道感染史，繼而出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐，嬰兒常有煩躁不安，易被激惹，年長兒主訴頭痛、頸背疼痛，檢查腦膜刺激征為陽性。很少發(fā)生嚴(yán)重意識障礙、驚厥，無局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征。病程多在l～2周之間。臨床表現(xiàn)（一）病毒性腦膜炎G-桿菌（大腸桿菌、變形桿菌）鼓勵多飲水，及時更換汗?jié)竦囊卤粙胗變浩诙嘁?，常?～3歲后轉(zhuǎn)為其他類型。勿強(qiáng)行用匙喂養(yǎng)，以免損傷牙齒。kering征、brudzninski頭圍過大者，考慮有無腦積水、硬腦膜下積液等；多數(shù)患兒的積液經(jīng)過多次放液可逐漸減少而治愈，個別遷延不愈者可行外科手術(shù)引流。反射異常原始反射（先天性反射）消失延遲。1．出生時已經(jīng)存在、終身不消失的反射角膜反射、結(jié)膜反射、瞳孔反射、吞咽反射等。發(fā)生率約15～45%，其中85%～90%可無癥狀1歲以內(nèi)較多見按正常小兒運(yùn)動功能發(fā)育的規(guī)律，多做動作訓(xùn)練，配合推拿、按摩、針刺及理療等.2．保證營養(yǎng)供給根據(jù)患兒的熱量需要制定飲食計劃，給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少食多餐，注意食物的調(diào)配，頻繁嘔吐或昏迷不進(jìn)食者可鼻飼或靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。一般治療：維持水、電解質(zhì)平衡與合理營養(yǎng)供給。癲癇發(fā)作時可根據(jù)癲癇類型用抗癲癇藥物治療。(三)運(yùn)動檢查2．神經(jīng)系統(tǒng)磁共振成像(MRI)對脊髓病變、腦實(shí)質(zhì)病變、腦積水、硬腦膜下積液等敏感性高，無輻射，可適當(dāng)選擇。病情穩(wěn)定后及早督促患兒進(jìn)行肢體的被動和主動功能鍛煉，并注意循序漸進(jìn)，加強(qiáng)保護(hù)，防止受傷。頭圍過大者，考慮有無腦積水、硬腦膜下積液等；視聽覺檢查確定有無視力、聽力障礙病毒性腦炎則多由腸道病毒、蟲媒病毒、常見傳染病病毒和皰疹病毒所致。金黃色葡萄球菌及革蘭陰性細(xì)菌引起的腦膜炎，其療程應(yīng)超過21天。

主要表現(xiàn)為發(fā)熱、驚厥、意識障礙以及顱內(nèi)壓增高癥狀。

1．前驅(qū)癥狀為一般急性全身感染癥狀：如頭痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。臨床表現(xiàn)（二）病毒性腦炎2．中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（1）驚厥：多數(shù)表現(xiàn)為反復(fù)驚厥發(fā)作，嚴(yán)重者可呈驚厥持續(xù)狀態(tài)。（2）意識障礙：輕者煩躁不安或或反應(yīng)低下，表情淡漠、遲鈍、嗜睡，重者出現(xiàn)譫妄、昏迷。臨床表現(xiàn)（二）病毒性腦炎（3）顱內(nèi)壓增高：頭痛、噴射性嘔吐，嬰兒前囟飽滿或顱縫裂開，若出現(xiàn)呼吸節(jié)律不規(guī)則或瞳孔不等大，提示發(fā)生腦疝。（4）運(yùn)動功能障礙：根據(jù)受損部位不同，可出現(xiàn)面癱、吞咽障礙、偏癱、不自主運(yùn)動等。（5）精神障礙：病變累及額葉底部、顳葉邊緣系統(tǒng)，可發(fā)生幻覺、失語、定向力障礙等精神情緒異常。臨床表現(xiàn)（二）病毒性腦炎

一般2～3周，大部分病例可完全恢復(fù)，少數(shù)患兒可留有某些后遺癥如癲癇、肢體癱瘓以及不同程度的智力低下等。病程

輔助檢查

(一)腦脊液檢查

壓力正?；蛟黾樱庥^清亮，白細(xì)胞:0-數(shù)百，病初中性粒細(xì)胞為主，以后淋巴細(xì)胞為主，蛋白質(zhì)大多正常或輕度增高,糖及氯化物含量正常。涂片和培養(yǎng)無細(xì)菌。（二)病毒學(xué)檢查

病毒培養(yǎng)及特異性抗體檢測

(三)腦電圖

于病程早期腦電圖出現(xiàn)彌漫性或局限性異常慢波背景活動，提示腦功能異常.

診斷

臨床表現(xiàn)、腦脊液、病毒學(xué)檢查、詢問病史、昆蟲叮咬可診斷。

鑒別診斷

1.化膿性、結(jié)核性、隱球菌腦膜炎

2.原發(fā)性或繼發(fā)性腦腫瘤

治療

本病無特異性治療

１.一般治療：維持水、電解質(zhì)平衡與合理營養(yǎng)供給。２.控制腦水腫和顱內(nèi)高壓。

3.控制驚厥發(fā)作及精神行為異常。４.抗病毒藥物

５.康復(fù)治療常見護(hù)理診斷（一）體溫過高：與病毒血癥有關(guān)。（二）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與消耗過多及攝入不足有關(guān)。（三）潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高。護(hù)理措施（一）維持正常體溫病室內(nèi)定時通風(fēng)，保持空氣新鮮，注意監(jiān)測患兒體溫，觀察熱型及伴隨癥狀。高熱時給予物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫，注意降溫效果。鼓勵多飲水，及時更換汗?jié)竦囊卤唬ǘ┍ＷC營養(yǎng)的攝入耐心喂養(yǎng)，防止嗆咳。對昏迷的患兒及有吞咽困難者應(yīng)盡早給予鼻飼或靜脈營養(yǎng)治療，保證足夠熱量供給，維持水、電解質(zhì)平衡。作好口腔護(hù)理。護(hù)理措施（三）密切觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)問題、及時處理。1．觀察瞳孔及呼吸變化

密切觀察生命體征變化，保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道分泌物，必要時吸氧，如發(fā)現(xiàn)呼吸節(jié)律不規(guī)則、脈搏緩慢有力，血壓升高，兩側(cè)瞳孔不等大、對光反應(yīng)遲鈍，多提示有腦疝發(fā)生，應(yīng)立即搶救。

2．觀察意識變化

如患兒出現(xiàn)煩躁不安意識障礙，應(yīng)警惕是否存在腦水腫。護(hù)理措施

3.給予適當(dāng)?shù)捏w位昏迷患兒取平臥位，一側(cè)背部稍墊高，頭偏向一側(cè)，上半身可抬高20°～30°，利于靜脈回流，降低腦靜脈竇壓力，有利于降低顱內(nèi)壓。

4.促進(jìn)腦功能恢復(fù)減少刺激，為患兒提供保護(hù)性措施和日常生活護(hù)理。控制驚厥，保持安靜，減少煩躁與哭鬧，減輕腦缺氧。遵醫(yī)囑輸注能量合劑，促進(jìn)腦功能恢復(fù)。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗病毒藥、鎮(zhèn)靜藥、激素等。護(hù)理措施（四）促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)1.臥床期間協(xié)助患兒日常生活護(hù)理及個人衛(wèi)生。2．協(xié)助患兒翻身，作好皮膚護(hù)理，防止壓瘡。3．保持癱瘓肢體的功能位。病情穩(wěn)定后及早督促患兒進(jìn)行肢體的被動和主動功能鍛煉，并注意循序漸進(jìn)，加強(qiáng)保護(hù)，防止受傷。在每次改變鍛煉方式時給予指導(dǎo)、幫助和正面鼓勵。七、健康教育

向患兒及家長介紹病情，減輕其焦慮與不安。提供心理支持，使樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。介紹保護(hù)性看護(hù)和日常生活護(hù)理有關(guān)知識，指導(dǎo)功能鍛煉的方法。指導(dǎo)定期隨訪，介紹用藥方法。顱內(nèi)壓增高時，前囟門不僅增大、膨隆、張力增高，而且顱縫可裂開。4歲時脊髓的末端上移至第一腰椎治療3．出生時不存在、以后出現(xiàn)并終身不消失的反射腹壁反射及提睪反射，在新生兒期不易引出，至1歲時才穩(wěn)定。生長發(fā)育改變與腦損傷有關(guān)1．頭顱電子計算機(jī)斷層掃描(CT)可清晰顯示腦實(shí)質(zhì)密度，腦室、腦池、腦裂、腦溝形態(tài)等。嚴(yán)重病例還可伴有智力低下、驚厥、視力及聽覺功能、語言功能障礙等。頭圍過大者，考慮有無腦積水、硬腦膜下積液等；處理高熱，改善休克，控制驚厥和降低顱內(nèi)壓。其表現(xiàn)因受累部位不同，又可分為雙側(cè)癱、四肢癱、截癱、單癱等。檢查囟門的大小及張力情況，小頭畸形者過早閉合；嬰幼兒期多見，常在2～3歲后轉(zhuǎn)為其他類型。對并發(fā)硬腦膜下積液的患兒家長解釋穿刺放液的意義及安全性，強(qiáng)調(diào)穿刺后以無菌紗布覆蓋穿刺部位以防感染，患兒平臥1小時，并觀察術(shù)后反應(yīng)。臍部侵入，經(jīng)血循環(huán)到達(dá)腦膜嬰幼兒以第4～5腰椎間隙為宜③出生后因素：核黃疸、嚴(yán)重感染及外傷、早產(chǎn)、低出生體重等。向患兒及家長介紹病情，減輕其焦慮與不安。癲癇發(fā)作時可根據(jù)癲癇類型用抗癲癇藥物治療。一般治療：維持水、電解質(zhì)平衡與合理營養(yǎng)供給。自主運(yùn)動困難,運(yùn)動僵硬、不協(xié)調(diào)，不對稱。第四節(jié)腦性癱瘓腦性癱瘓（cerebralpalsy）是出生前到出生后一個月內(nèi)因各種原因所致的非進(jìn)行性腦損傷，臨床主要表現(xiàn)為中樞性運(yùn)動障礙和姿勢異常。嚴(yán)重病例還可伴有智力低下、驚厥、視力及聽覺功能、語言功能障礙等?！静∫颉?/p>

腦性癱瘓可由多種原因引起，致病因素一般分3類：①出生前因素：如胎兒腦發(fā)育畸形、先天性腦積水，母親妊娠期各種異常情況如妊娠高血壓綜合征、糖尿病、感染、中毒、腹部外傷和接觸放射線等。②出生時因素：羊水或胎糞吸入、臍帶繞頸所致的窒息，難產(chǎn)、產(chǎn)鉗所致的產(chǎn)傷等，這些因素可致缺氧及新生兒顱內(nèi)出血。早產(chǎn)嬰兒發(fā)病率更高，與其血管脆弱易受損害及并發(fā)的代謝障礙有關(guān)。③出生后因素：核黃疸、嚴(yán)重感染及外傷、早產(chǎn)、低出生體重等。

【臨床表現(xiàn)】

（一）基本表現(xiàn)以出生后非進(jìn)行性中樞性運(yùn)動障礙為特征。

1.運(yùn)動發(fā)育落后和癱瘓肢體的主動運(yùn)動減少表現(xiàn)為患兒不能完成同齡正常小兒應(yīng)有的運(yùn)動發(fā)育進(jìn)程，如抬頭、翻身、坐立和行走等粗大運(yùn)動發(fā)育落后，手指的精細(xì)動作發(fā)育更差。自主運(yùn)動困難,運(yùn)動僵硬、不協(xié)調(diào)，不對稱。

2.肌張力異常表現(xiàn)為肌張力增高、低下或高低變化不定。

【臨床表現(xiàn)】

3.姿態(tài)異常如頭和四肢不能保持在中線位上，呈現(xiàn)角弓反張、或?yàn)樗闹d攣。足尖著地行走，雙下肢呈剪刀狀交叉等。4.反射異常原始反射（先天性反射）消失延遲。部分患兒膝腱反射亢進(jìn)，可有踝陣攣，巴彬斯基征陽性。（二）臨床類型

1.痙攣型

最常見，約占全部病例的50％～60％。上肢屈肌張力增高，下肢伸肌、內(nèi)收肌張力增高。嬰兒期即出現(xiàn)癥狀，表現(xiàn)為上肢肘、腕關(guān)節(jié)屈曲，母指內(nèi)收，手呈握拳狀。抱起時下肢內(nèi)收，兩腿交叉呈剪刀腿；足跟懸空，足尖著地呈尖足。其表現(xiàn)因受累部位不同，又可分為雙側(cè)癱、四肢癱、截癱、單癱等。

2.手足徐動型患兒在安靜時常出現(xiàn)緩慢的、不協(xié)調(diào)、無目的、無規(guī)律、不能自控的動作，可呈震顫、舞蹈樣動作，面部表情怪異，入睡后消失。（二）臨床類型

3.肌張力低下型因肌張力顯著降低而呈軟癱狀，自主動作少。仰臥時，四肢外展如同仰翻的青蛙。嬰幼兒期多見，常在2～3歲后轉(zhuǎn)為其他類型。4.強(qiáng)直型少見。表現(xiàn)為全身肌張力顯著增高，身體異常僵硬。此型常有嚴(yán)重的智力低下。（二）臨床類型5.共濟(jì)失調(diào)型少見。主要表現(xiàn)為協(xié)調(diào)性差、步態(tài)蹣跚，上肢常有意向性震顫（出現(xiàn)于隨意運(yùn)動時的震顫）等。6.混合型同時兼有以上基本兩種類型的癥狀，以手足徐動型與痙攣型并存多見。（三）伴隨癥狀和疾病腦性癱瘓患兒約有2/3合并智能落后，約半數(shù)伴視力、聽力、語言功能障礙，其他如癲癇發(fā)作、容易激惹、小頭畸形、行為障礙、學(xué)習(xí)困難等。輔助檢查1.頭顱CT

常有不同程度的腦萎縮、腦室擴(kuò)大2.腦電圖可幫助明確病變的部位、范圍。3.視聽覺檢查確定有無視力、聽力障礙4.智力測定明確智力受損的程度【治療要點(diǎn)】

主要的目的是促進(jìn)各系統(tǒng)功能恢復(fù)和糾正異常姿勢，減輕其傷殘程度。主要原則為：早期發(fā)現(xiàn)，盡早治療，促進(jìn)正常運(yùn)動發(fā)育；采用多樣化的綜合治療手段；醫(yī)師指導(dǎo)和家庭訓(xùn)練相結(jié)合。1.康復(fù)治療多采用針灸及按摩療法、體育鍛煉和理療、語言訓(xùn)練等?！局委熞c(diǎn)】2.藥物治療可用腦活素等。癲癇發(fā)作時可根據(jù)癲癇類型用抗癲癇藥物治療。3.手術(shù)治療主要用于痙攣型，嚴(yán)重肢體痙攣的患兒可考慮作支配該側(cè)的馬尾神經(jīng)切斷手術(shù)，另外可用整型外科手術(shù)及腦外科手術(shù)解除肌緊張，減輕肢體畸形常見護(hù)理診斷1.生長發(fā)育改變與腦損傷有關(guān)2.有廢用綜合征的危險與肢體痙攣性癱瘓有關(guān)3.有皮膚完整性受損的危險與軀體不能活動有關(guān)

【護(hù)理措施】

1.促進(jìn)成長腦癱患兒往往存在多方面能力缺陷，需指導(dǎo)家長正確護(hù)理患兒，注意培養(yǎng)患兒生活自理的能力。指導(dǎo)家長根據(jù)患兒年齡進(jìn)行日常生活動作的訓(xùn)練，如教會患兒在排便前能向大人示意，學(xué)會使用手紙、自己穿脫衣褲等；

1.促進(jìn)成長

應(yīng)按正常小兒的語言發(fā)育規(guī)律進(jìn)行語言訓(xùn)練，多給患兒豐富的語言刺激，鼓勵患兒發(fā)音、矯正發(fā)音異常，并持之以恒.按正常小兒運(yùn)動功能發(fā)育的規(guī)律，多做動作訓(xùn)練，配合推拿、按摩、針刺及理療等.

【護(hù)理措施】2.保證營養(yǎng)供給提供高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物。勿強(qiáng)行用匙喂養(yǎng)，以免損傷牙齒。3.功能鍛煉腦癱患兒肢體痙攣、軀體活動不協(xié)調(diào)、姿勢異常是非進(jìn)行性的，如果不進(jìn)行早期功能鍛煉，異常姿