第十七章-外科急腹癥病人的護(hù)理-課件

外科急腹癥病人的護(hù)理

第十七章學(xué)習(xí)目標(biāo)

本章重點(diǎn)是各種外科急腹癥的護(hù)理評(píng)估。難點(diǎn)是不同器官、不同性質(zhì)急腹癥的鑒別。學(xué)習(xí)中要結(jié)合以前各章節(jié)的內(nèi)容進(jìn)行橫向比較，找出其鑒別和護(hù)理要點(diǎn)。6/7/20233

請(qǐng)問(wèn)分診處護(hù)士，下列幾位病人應(yīng)去哪科就診？

1、女性，65歲。兩天前開(kāi)始有發(fā)熱，咳嗽、咳痰，6小時(shí)前突然有右上腹部疼痛，尤以呼吸和活動(dòng)時(shí)為甚，伴惡心。

2、女性，36歲，已婚。下腹部劇痛伴有肛門墜脹4小時(shí)，神清，面色蒼白，大汗淋漓。停經(jīng)40天，陰道不規(guī)則流血2天。下腹部有明顯壓痛和肌緊張。6/7/20234

3、男性，21歲。飯后打球，突起臍周部持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，并向腰部放射。查體：腹部有一壓痛的包塊。外科急腹癥(acuteabdomen)是指以急性腹痛為主要表現(xiàn)，需要早期診斷和緊急處理的腹部外科疾病。其臨床特點(diǎn)是起病急、病情重、發(fā)展迅速，病情多變，因診斷、治療困難而給病人帶來(lái)嚴(yán)重危害甚至死亡。

一、外科急腹癥的常見(jiàn)原因1.腹腔內(nèi)臟器急性炎癥

如急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎等。

2.胃腸急性穿孔

如胃、十二指腸潰瘍穿孔、小腸穿孔。

3.空腔臟器梗阻或擴(kuò)張

如膽結(jié)石、膽道蛔蟲癥、腸梗阻、泌尿道結(jié)石等。

4.腹腔臟器破裂或扭轉(zhuǎn)

5.腹腔內(nèi)血管病變

如腸系膜動(dòng)脈栓塞、脾栓塞等。

如急性肝破裂、脾破裂、腸扭轉(zhuǎn)等。

6/7/20239二、護(hù)理評(píng)估方法：“十問(wèn)，九查、八輔檢”十問(wèn)：腹痛的誘因，發(fā)作的方式，部位，性質(zhì)，程度，消化道伴隨癥狀，其他伴隨癥狀，診斷經(jīng)過(guò)，月經(jīng)史，既往史九查：一般情況，生命體征，腹部的視診、觸診、叩診，聽(tīng)診，皮膚鞏膜，直腸指診，婦科檢查。八輔檢：實(shí)驗(yàn)室、X線，B超，CT或MRI，內(nèi)鏡，血管造影，腹腔穿刺或灌洗，腹腔鏡檢查。

二、護(hù)理評(píng)估（一）腹痛發(fā)生的誘因進(jìn)油膩食物發(fā)病——膽囊炎、膽石癥暴食或過(guò)量飲酒——急性胰腺炎飽食后——胃十二指腸潰瘍穿孔餐后劇烈運(yùn)動(dòng)——腸扭轉(zhuǎn)驅(qū)蟲不當(dāng)——膽道蛔蟲癥（二）、腹痛的部位及范圍

1.腹痛開(kāi)始的部位或最顯著的部位往往是病變器官的部位，且范圍越大提示病情越重。但是某些炎癥性、梗阻性疾病等早期腹痛的定位常不明確，當(dāng)刺激波及壁腹膜時(shí)，疼痛才轉(zhuǎn)移到或反映到病變器官所在部位即轉(zhuǎn)移性腹痛，如急性闌尾炎的轉(zhuǎn)移性右下腹痛。腹臍闌尾炎的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛2.腹痛由一點(diǎn)開(kāi)始，然后波及全腹者多為實(shí)質(zhì)臟器破裂或空腔臟器穿孔。如胃、十二指腸潰瘍穿孔的右上腹痛并很快蔓延至全腹。

3.腹痛的同時(shí)其他部位也發(fā)生疼痛即牽涉痛。膽囊炎、膽石癥——右肩或右肩胛下角處疼痛。急性胰腺炎——伴左肩痛或左右肋緣至背部疼痛。腎、輸尿管結(jié)石——向下腹、腹股溝區(qū)或會(huì)陰部的放射痛等。牽涉痛是某個(gè)內(nèi)臟病變產(chǎn)生的痛覺(jué)信號(hào)被定位于遠(yuǎn)離該內(nèi)臟的身體其他部位。研究認(rèn)為其原因是有關(guān)痛覺(jué)的內(nèi)臟傳入纖維和牽涉痛區(qū)傳入纖維進(jìn)入了脊髓的同一節(jié)段，并發(fā)生突觸聯(lián)系，從而使大腦判斷錯(cuò)誤。

4.外傷后腹痛，外力作用處或腹壁擦傷處可能就是損傷臟器所在處。（三）、腹痛的性質(zhì)

持續(xù)性劇痛常是腹腔各種炎癥、缺血、出血性病變的持續(xù)性刺激所致？潰瘍病穿孔——刀割樣銳痛；持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性——空腔臟器梗阻合并絞窄、感染陣發(fā)性絞痛是——空腔臟器梗阻如機(jī)械性腸梗阻、膽石癥、輸尿管結(jié)石等；麻痹性腸梗阻——持續(xù)性脹痛為特征間歇性劍突下“鉆頂樣”劇痛——膽道蛔蟲病1.一般情況下，不同的疾病其腹痛程度可有差異炎癥性——腹痛較輕，多為持續(xù)性的梗阻性疾病——絞痛劇烈，輾轉(zhuǎn)不安；絞窄性疾病和消化道穿孔、急性胰腺炎引起的化學(xué)性腹膜炎——腹痛劇烈甚至休克。2.多數(shù)疾病的腹痛與病情呈正相關(guān)，但在闌尾炎壞死穿孔或腹膜炎導(dǎo)致休克等特殊情況下，腹痛似有減輕，但卻是病情惡化的征兆。3.不同的病人對(duì)腹痛的敏感性及耐受性也有差異，如老人和小兒有時(shí)病變發(fā)展嚴(yán)重，但腹痛表現(xiàn)不很明顯。

（四）、腹痛的程度

（五)、腹痛的伴隨癥狀

1.嘔吐2.腹脹3.大便4.其他

腹痛初起常因內(nèi)臟神經(jīng)末梢受刺激而有較輕的反射性嘔吐；機(jī)械性腸梗阻因腸腔積液與痙攣，嘔吐可頻繁而劇烈；腹膜炎致腸麻痹，其嘔吐呈溢出性，也可因毒素吸收后刺激嘔吐中樞所致。幽門梗阻時(shí)嘔吐物無(wú)膽汁；高位腸梗阻可吐出多量膽汁；糞臭樣嘔吐物提示低位腸梗阻；血性或咖啡色嘔吐物常提示發(fā)生了腸絞窄等情況。嘔吐腹脹逐漸加重，應(yīng)考慮低位性腸梗阻，或腹膜炎病情惡化而發(fā)生了麻痹性腸梗阻。腹脹

肛門停止排便排氣——腸梗阻腹腔臟器炎癥疾病伴有大便次數(shù)增多或里急后重感——盆腔膿腫果醬樣血便或粘液血便——腸套疊等腸管絞窄的特征。

大便其他①發(fā)熱：腹痛后發(fā)熱，表示有繼發(fā)感染。②黃疸：可能系肝膽疾患或繼發(fā)肝膽病變。③血尿：應(yīng)考慮泌尿系損傷、結(jié)石等疾病。(六)、腹部體征

1.注意觀察腹部形態(tài)及腹式呼吸運(yùn)動(dòng)，是否出現(xiàn)腸型、腸或胃蠕動(dòng)波，有無(wú)局限性隆起或腹股溝腫塊等。2.腹部壓痛處常是病變器官所在處。如有腹膜刺激征，應(yīng)了解其部位、范圍及程度，彌漫性腹膜炎壓痛和肌緊張顯著處也常為原發(fā)病灶處。觸及腹部包塊時(shí)，注意部位、大小、形狀、質(zhì)地、活動(dòng)度等，并結(jié)合其他表現(xiàn)或檢查以區(qū)別炎性包塊、腫瘤、腸套疊或腸扭轉(zhuǎn)、尿潴留等。

3.胃腸穿孔或臟器出血時(shí)可有移動(dòng)性濁音；膈下感染于季肋區(qū)叩痛明顯。4.腸鳴音亢進(jìn)、氣過(guò)水聲、金屬音是機(jī)械性腸梗阻的特征；腹膜炎發(fā)生時(shí)腸鳴音減弱或消失。5.直腸指檢是判斷急腹癥病因及病情變化的簡(jiǎn)易而有效的方法。如急性闌尾炎時(shí)直腸右側(cè)觸痛；有直腸膀胱陷凹（或直腸子宮陷凹）膿腫時(shí)直腸前壁飽滿、觸痛、有波動(dòng)感；指套染有血性粘液應(yīng)考慮腸管絞窄等。

七、各科急腹癥的鑒別內(nèi)科急腹癥特點(diǎn)肺炎、胸膜炎、心肌梗死等可致上腹?fàn)可嫱矗患毙晕改c炎、鉛中毒、糖尿病酮癥、尿毒癥、腹型癲癇、腹型過(guò)敏性紫癜等可致痙攣性腹痛。特點(diǎn)是：①常伴有發(fā)熱、咳嗽、胸悶、胸痛、氣促、心悸、心律失常、嘔吐、腹瀉等癥狀。但一般先發(fā)熱或先嘔吐，后才腹痛，或嘔吐腹痛同時(shí)發(fā)生；②腹痛或壓痛部位不固定，程度均較輕。無(wú)明顯腹肌緊張；③查體或化驗(yàn)、X線、心電圖等檢查可明確疾病診斷。

婦科急腹癥特點(diǎn)①以腹部或盆腔內(nèi)疼痛為主；②常伴有白帶增多、陰道流血，或有停經(jīng)史、月經(jīng)不規(guī)則，或與月經(jīng)周期有關(guān)。如育齡婦女月經(jīng)周期前半期可發(fā)生卵巢濾泡破裂出血，后半期可發(fā)生黃體破裂出血；月經(jīng)周期后延且本次血量少時(shí)，可能有異位妊娠破裂出血。急性盆腔炎有發(fā)熱、白帶多。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)有腹部腫塊史，突發(fā)劇痛。③婦科檢查可明確疾病診斷。外科急腹癥特點(diǎn)①一般先有腹痛，后出現(xiàn)發(fā)熱等伴隨癥狀；②腹痛或壓痛部位較固定，程度重；③常可出現(xiàn)腹膜刺激征，甚至休克；④可伴有腹部腫塊或其他外科特征性體征及輔助檢查表現(xiàn)。穿孔性病變(八)、病理變化的比較炎癥性病變出血性病變梗阻性病變絞窄性病變炎癥性病變

1.一般起病緩慢，腹痛由輕至重，呈持續(xù)性。

2.體溫升高，血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增多。

3.有固定壓痛點(diǎn)，可伴反跳痛與肌緊張。根據(jù)腹痛部位及性質(zhì)，結(jié)合病史和其他表現(xiàn)及輔助檢查等可明確疾病診斷。

穿孔性病變

1.腹痛突然，有時(shí)呈刀割樣持續(xù)性劇痛。

2.迅速出現(xiàn)腹膜刺激征，易波及全腹，但病變處顯著。

3.可有氣腹表現(xiàn)如肝濁音界縮小或消失，X線見(jiàn)膈下游離氣體。

4.可有移動(dòng)性濁音，腸鳴音消失。了解病史，選擇腹穿等檢查有助于疾病診斷。

出血性病變

1.多在外傷后迅速發(fā)生，也見(jiàn)于肝癌破裂出血等。

2.以失血表現(xiàn)為主，常致失血性休克，可有程度不同的腹膜刺激征。

3.腹腔大量積血可叩出移動(dòng)性濁音。

4.腹穿抽出不凝固血液。必要時(shí)腹腔灌洗（用于外傷出血）等檢查有助于疾病診斷。梗阻性病變

1.起病較急，以陣發(fā)性絞痛為著。

2.初期多無(wú)腹膜刺激征。

3.結(jié)合其他伴隨癥狀（如嘔吐、大便改變，黃疸、血尿等）和體征以及有關(guān)輔助檢查，有助于對(duì)腸絞痛、膽絞痛、腎絞痛的病情估計(jì)。絞窄性病變

1.病變發(fā)展迅速，常呈持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加劇或持續(xù)性劇痛。

2.易出現(xiàn)腹膜刺激征或發(fā)生休克。

3.可有粘液血便或腹部局限性固定濁音區(qū)等特征性表現(xiàn)。

4.根據(jù)病史、腹痛部位、化驗(yàn)及其他輔助檢查可明確疾病診斷。6/7/202335常見(jiàn)護(hù)理診斷1、焦慮或恐懼：與突然發(fā)病、劇烈疼痛、緊急手術(shù)、擔(dān)心預(yù)后等因素有關(guān)2、疼痛：與腹腔炎癥、出血、穿孔、梗組或絞窄等因素有關(guān)3、體溫過(guò)高：與腹腔器官炎癥或腹腔感染等因素有關(guān)4、有體液不足的危險(xiǎn)：與禁飲食、嘔吐、胃腸減壓等因素有關(guān)5、潛在并發(fā)癥：腹腔膿腫、低血容量性休克或感染性休克。四、護(hù)理措施—一般護(hù)理

體位——半臥位飲食——禁飲食6/7/202337護(hù)理措施嚴(yán)密觀察病情變化生命體征及神志變化；腹部癥狀與體征變化；動(dòng)態(tài)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及特殊檢查結(jié)果；記錄液體出入量；護(hù)理措施——治療配合胃腸減壓：急性腸梗阻和胃腸道穿孔或破裂者須行胃腸減壓輸液或輸血：防治休克，維持體液平衡，糾正營(yíng)養(yǎng)失調(diào)。抗感染：遵醫(yī)囑使用抗生素。疼痛護(hù)理：心理護(hù)理：做好急癥術(shù)前準(zhǔn)備做好護(hù)理記錄注意：外科急腹癥患者在沒(méi)有明確診斷之前，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行四禁：即禁用嗎啡類止痛劑，以免掩蓋病情；禁飲食、禁服瀉藥及禁止灌腸，以、免增加消化道負(fù)擔(dān)或造成炎癥擴(kuò)散

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病情觀察和非手術(shù)治療期間，如發(fā)現(xiàn)以下情況，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，考慮中轉(zhuǎn)手術(shù)處理。1、全身不良或發(fā)生休克；2、腹膜刺激征明顯；3、有明顯內(nèi)出血表現(xiàn)；4、經(jīng)非手術(shù)治療短期內(nèi)（6-8小時(shí)）病情未見(jiàn)改善或趨惡化者等。6/7/202340思考題

女性,30歲,晚飯后突發(fā)上腹劇烈疼痛1小時(shí),漸波及全腹.伴惡心嘔吐,吐出胃內(nèi)容物.腹部檢查全腹壓痛、反跳痛及肌緊張，右上腹及右下腹尤為明顯。肝濁音界消