2014年8月專科質(zhì)量管理組質(zhì)量評(píng)分

/樂(lè)東縣第二人民醫(yī)院急診科護(hù)理管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（試用)科室：急診科檢查日期：2０１4．0８.30檢查人員:袁燕檢查項(xiàng)目總分：３8分（本院實(shí)際檢查項(xiàng)目總分3７分)得分：37分最后得分：100分（尚未提問(wèn)護(hù)士（97）類(lèi)別檢查項(xiàng)目檢查主要質(zhì)量要素檢查方式判斷結(jié)果布局、設(shè)施、設(shè)備符合要求一:布局符合要求1、急診科入口應(yīng)當(dāng)通暢,設(shè)有無(wú)障礙通道,方便輪椅、平車(chē)出入，并設(shè)有救護(hù)車(chē)通道和專用?？刻幀F(xiàn)場(chǎng)查看是2、醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)應(yīng)當(dāng)合理布局，(醫(yī)療區(qū)包括分診處、就診室、治療室、處置室、搶救室和觀察室;支持區(qū)包括掛號(hào)、各類(lèi)輔助檢查部門(mén)、藥房、收費(fèi)等部門(mén)）有利于縮短急診檢查和搶救距離半徑?，F(xiàn)場(chǎng)查看是3、急診科醫(yī)療急救應(yīng)當(dāng)與院前急救有效銜接,并與緊急診療相關(guān)科室的服務(wù)保持連續(xù)與暢通，保障患者獲得連貫醫(yī)療的可及性現(xiàn)場(chǎng)查看是二：設(shè)施符合要求1、急診科應(yīng)當(dāng)有醒目的路標(biāo)和標(biāo)識(shí)，以方便和引導(dǎo)患者就診，與手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科等相連接的院內(nèi)緊急救治綠色通道標(biāo)識(shí)應(yīng)當(dāng)清楚明顯。在醫(yī)院掛號(hào)、化驗(yàn)、藥房、收費(fèi)等窗口應(yīng)當(dāng)有搶救患者優(yōu)先的措施?，F(xiàn)場(chǎng)查看是2、急診科搶救室應(yīng)當(dāng)臨近急診分診處，根據(jù)需要設(shè)置相應(yīng)數(shù)量的搶救床，每床凈使用面積不少于1２平方米?，F(xiàn)場(chǎng)查看是3、急診科應(yīng)當(dāng)根據(jù)急診患者流量和專業(yè)特點(diǎn)設(shè)置觀察床，收住需要在急診臨時(shí)觀察的患者，觀察床數(shù)量根據(jù)醫(yī)院承擔(dān)的醫(yī)療任務(wù)和急診病人量確定。急診患者留觀時(shí)間原則上不超過(guò)７2小時(shí)現(xiàn)場(chǎng)查看是4、急診科應(yīng)當(dāng)設(shè)有急診通訊裝置現(xiàn)場(chǎng)查看是三：設(shè)備、藥品符合要求1、配置基本標(biāo)準(zhǔn)：儀器（心電圖機(jī)、心臟起搏／除顫儀、心臟復(fù)蘇機(jī)、簡(jiǎn)易呼吸器、呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、洗胃機(jī))藥品(根據(jù)各家醫(yī)院配備）現(xiàn)場(chǎng)查看是2、搶救車(chē)內(nèi)物品、器械、藥品標(biāo)識(shí)清楚,有定期檢查更換制度;搶救車(chē)整潔，搶救物品完好率1０0％１、現(xiàn)場(chǎng)查看2、查看記錄本是3、儀器設(shè)備有操作流程，保持整潔，按要求定期測(cè)試，專人維護(hù)，記錄完整，設(shè)備完好率１0０％1、現(xiàn)場(chǎng)查看2、查看記錄本是4、護(hù)士能熟練使用本科室常用儀器設(shè)備抽考兩名護(hù)士各一類(lèi)儀器一臺(tái)是５、護(hù)士知曉儀器設(shè)備清潔、消毒方法提問(wèn)兩名護(hù)士?jī)x器清潔方法是加強(qiáng)急診檢診、分診，及時(shí)救治急危重癥患者加強(qiáng)急診檢診、分診，及時(shí)救治急危重癥患者１、有急診檢診、分診制度并落實(shí)；有專人負(fù)責(zé)檢診、分診工作,有分診記錄1、現(xiàn)場(chǎng)查看2、查看記錄本是2、急危重癥患者實(shí)行“先搶救、后付費(fèi)”制度，保障急危重癥患者得到及時(shí)救治1、現(xiàn)場(chǎng)查看2、查看資料是3、急診搶救登記完善，病歷資料完整,入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接1、現(xiàn)場(chǎng)查看２、查看交接記錄單等相關(guān)資料是樂(lè)東縣第二人民醫(yī)院急診科護(hù)理管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（試用）科室:急診科檢查日期:2014.08。3０檢查人員：袁燕檢查項(xiàng)目總分:38分(本院實(shí)際檢查項(xiàng)目總分37分）得分：37分最后得分:１０0分（尚未提問(wèn)護(hù)士（97)類(lèi)別檢查項(xiàng)目檢查主要質(zhì)量要素檢查方式判斷結(jié)果加強(qiáng)急診檢診、分診，及時(shí)救治急危重癥患者（一)、有急診留觀患者管理制度與流程1、有急診留觀患者的管理制度與流程查看資料是2、有對(duì)急診留觀時(shí)間原則上不超過(guò)7２小時(shí)的要求查看留觀資料是３、對(duì)急診留觀時(shí)間超過(guò)72小時(shí)的患者有管理協(xié)調(diào)機(jī)制，及時(shí)妥善處置１、現(xiàn)場(chǎng)查看2、查看資料是實(shí)施分區(qū)救治,危重患者開(kāi)啟綠色通道，并建立健全應(yīng)急管理制度(一）、實(shí)施急診分區(qū)救治1、實(shí)施急診分區(qū)救治,有患者分診體系，能夠按照患者的主訴和生命體征進(jìn)行分診,分區(qū)（紅區(qū)、黃區(qū)、綠區(qū))救治現(xiàn)場(chǎng)查看是2、紅區(qū)：搶救區(qū),接診即刻有生命危險(xiǎn)的急危重病人現(xiàn)場(chǎng)查看是3、黃區(qū):危重病就診區(qū),接診不易搬動(dòng)的危重病人現(xiàn)場(chǎng)查看是4、綠區(qū):普通就診區(qū)，接診常見(jiàn)病多發(fā)病病人現(xiàn)場(chǎng)查看是(二)、綠色通道的實(shí)施與暢通1、建立綠色通道相關(guān)制度與流程查看資料是２、綠色通道相關(guān)記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、完整記錄查看記錄是３、高?；颊呔G色通道平均停留時(shí)間＜６0ｍin（下達(dá)啟動(dòng)綠色通道醫(yī)囑起計(jì)算)查看記錄是（三）、應(yīng)急管理１、對(duì)重大突發(fā)事件有呈報(bào)制度，有應(yīng)急處理流程查看流程是２、有突發(fā)公共事件的搶救預(yù)案查看資料是3、有非計(jì)劃性拔管、儀器故障、停電、停氧、火災(zāi)等應(yīng)急預(yù)案及流程,有記錄1、提問(wèn)護(hù)士2、查看資料是4、有人力資源應(yīng)急調(diào)配預(yù)案查看資料是護(hù)理質(zhì)量管理(一）、質(zhì)量改進(jìn)1、科室有質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目查看資料是２、護(hù)士知曉科室質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目及自己承擔(dān)的任務(wù)現(xiàn)場(chǎng)抽問(wèn)兩名護(hù)士是３、有改進(jìn)項(xiàng)目的原始數(shù)據(jù)現(xiàn)場(chǎng)查看資料是4、有改進(jìn)成效的維持現(xiàn)場(chǎng)查看資料是(二)、不良事件上報(bào)1、有護(hù)理安全（不良)事件的報(bào)告制度與流程。查看制度是2、有途徑便于護(hù)士報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件。查看報(bào)告途徑是否3、護(hù)士知曉不良事件報(bào)告流程提問(wèn)護(hù)士是４、不良事件主動(dòng)、及時(shí)上報(bào)查看不良事件記錄是5、重大不良事件有根因分析查看不良事件分析記錄是樂(lè)東縣第二人民醫(yī)院內(nèi)鏡中心（胃腸鏡室)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)(試用）檢查日期：２0１４。０8．30檢查人員:袁燕檢查項(xiàng)目總分:2７分實(shí)際得分：分最后得分：未檢查(9月要查）類(lèi)別檢查項(xiàng)目檢查主要質(zhì)量要素檢查方式判斷結(jié)果一、組織管理評(píng)審要素（一）組織管理1。護(hù)理部或大科護(hù)士長(zhǎng)對(duì)內(nèi)鏡護(hù)理工作進(jìn)行檢查、指導(dǎo)，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行反饋，并提出整改意見(jiàn)。查看現(xiàn)場(chǎng)或查看現(xiàn)場(chǎng)或提問(wèn)護(hù)士是否二、布局和設(shè)備評(píng)審要素（一)結(jié)構(gòu)布置１、內(nèi)鏡診療中心(室)應(yīng)設(shè)立辦公區(qū)、候診室(區(qū))、診療室、清洗消毒室、鏡室(柜）等,其面積應(yīng)與工作需要相匹配，并兼顧未來(lái)發(fā)展規(guī)劃的需要。查看現(xiàn)場(chǎng)是否2．有導(dǎo)診服務(wù)臺(tái)，專人服務(wù),接受檢查預(yù)約與咨詢.查看現(xiàn)場(chǎng)是否3、不同系統(tǒng)（如呼吸、消化系統(tǒng))軟式內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)分室進(jìn)行。查看現(xiàn)場(chǎng)是否4、診療室使用面積≧2０平方米／間,應(yīng)當(dāng)設(shè)有診療床、吸引器、治療車(chē)等基本設(shè)施。查看現(xiàn)場(chǎng)是否5、設(shè)立單獨(dú)的清洗消毒室，室內(nèi)通風(fēng)良好，有排氣裝置，不同系統(tǒng)（如呼吸、消化系統(tǒng)）的內(nèi)鏡清洗消毒設(shè)備應(yīng)分開(kāi).查看現(xiàn)場(chǎng)是否6.應(yīng)配置消防設(shè)施、器材，性能完好并有明顯標(biāo)識(shí).查看現(xiàn)場(chǎng)是否7、設(shè)有工作人員通道、患者出入通道、污物通道。查看現(xiàn)場(chǎng)是否（二)設(shè)備配置１。診療間設(shè)備、物品配備齊全并處于備用狀態(tài)。應(yīng)配備：應(yīng)急燈、診療床、氧氣、主機(jī)（含顯示器）、負(fù)壓吸引裝置、儲(chǔ)物柜等。查看資料是否２基本設(shè)備：專用流動(dòng)水清洗池或消毒槽（四、五槽或池）、超聲清洗器、高壓水氣槍、內(nèi)鏡吹干機(jī)、計(jì)時(shí)器等物品。查看現(xiàn)場(chǎng)是否3。內(nèi)鏡儲(chǔ)存柜：潔凈、表面光滑無(wú)縫隙、便于清潔消毒，內(nèi)鏡懸掛,溫濕度適宜,每周擦拭一次。查看現(xiàn)場(chǎng)是否4、專人負(fù)責(zé)內(nèi)鏡診療中心（室）設(shè)備的維護(hù)和定期檢修,并建立設(shè)備檔案。查看現(xiàn)場(chǎng)是否5、軟式內(nèi)鏡及附件數(shù)量應(yīng)與診療工作量相匹配查看資料是否三、護(hù)理質(zhì)量管理評(píng)審要素(一）制度管理1、健全崗位職責(zé)、規(guī)章制度、護(hù)理技術(shù)配合規(guī)程,清洗消毒操作規(guī)程、質(zhì)量管理、監(jiān)測(cè)、設(shè)備管理、器械管理。查看資料并提問(wèn)一名護(hù)士是否2.對(duì)內(nèi)鏡護(hù)士分層次進(jìn)行崗位培訓(xùn)，有培訓(xùn)計(jì)劃和考核記錄。查看資料是否3、建立內(nèi)鏡質(zhì)量管理制度，成立質(zhì)量管理小組，完善?？乒ぷ髻|(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，定期對(duì)工作質(zhì)量進(jìn)行檢查、分析、評(píng)價(jià)，有改進(jìn)措施。查看資料是否（二）人力管理１。根據(jù)診療床數(shù)和診療手術(shù)量等綜合因素合理配置足夠數(shù)量的護(hù)士.查看排班是否2。明確各級(jí)人員的資質(zhì)及崗位技術(shù)能力要求。查看資料是否３。護(hù)士持證上崗,分層次使用護(hù)士人力資源,彈性排班.查看排班是否4。各層級(jí)護(hù)士工作職責(zé)明確。查看資料或提問(wèn)護(hù)士是否５．護(hù)士長(zhǎng)定期做好相關(guān)人員的學(xué)習(xí)培訓(xùn)與考核工作，有計(jì)劃、有實(shí)施、有考核、有記錄。查看資料是否6．建立繼續(xù)教育制度，每年有計(jì)劃的派出人員進(jìn)修或參加省市級(jí)以上專業(yè)培訓(xùn)、學(xué)術(shù)交流,定期接受內(nèi)鏡護(hù)理新技術(shù)、新理念、新業(yè)務(wù)學(xué)習(xí).查看資料是否三、護(hù)理質(zhì)量管理評(píng)審要素（三)內(nèi)鏡診療術(shù)安全查對(duì)（★）使用兩種方法識(shí)別患者(住院病人統(tǒng)一使用姓名和住院號(hào)作為患者身份識(shí)別方法；門(mén)急診病人使用預(yù)約號(hào)、姓名進(jìn)行識(shí)別，殊情況可座位號(hào)或性別、年齡等。查看現(xiàn)場(chǎng)是否(四)突發(fā)和不良事件的管理１。有火災(zāi)、停水、停電、等突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，工作人員熟練掌握。每年應(yīng)演練一次。查看資料并提問(wèn)一名護(hù)士是否２、堅(jiān)持對(duì)內(nèi)鏡護(hù)理不良事件的報(bào)告、調(diào)查和分析，確保醫(yī)療質(zhì)量及患者安全。查看資料是否(五)標(biāo)本管理1、手術(shù)標(biāo)本有固定存放位置，易于保管,登記及時(shí)、準(zhǔn)確,無(wú)差錯(cuò)或丟失。查看現(xiàn)場(chǎng)、資料是否樂(lè)東縣第二人民醫(yī)院消毒供應(yīng)中心質(zhì)量檢查表(試用）檢查日期：20１4。08.30檢查人員:袁燕檢查項(xiàng)目總分：116分（本院實(shí)際檢查項(xiàng)目總分１00分）實(shí)際得分：10０分最后得分:１00分尚未提問(wèn)護(hù)士（86)類(lèi)別檢查項(xiàng)目檢查主要質(zhì)量要素檢查方式判斷結(jié)果一、建筑布局區(qū)域劃分相關(guān)評(píng)審要素（一）建筑布局１．設(shè)計(jì)符合國(guó)家醫(yī)院感染管理相關(guān)的原則以及衛(wèi)生部第一部分管理規(guī)范（WS3１0。1-2０09現(xiàn)場(chǎng)查看是否2。建筑面積應(yīng)符合醫(yī)院建設(shè)方面的相關(guān)規(guī)定，并兼顧未來(lái)發(fā)展規(guī)劃的需要現(xiàn)場(chǎng)查看是否3。盡可能不設(shè)在地下室現(xiàn)場(chǎng)查看是4.設(shè)在接近手術(shù)室、產(chǎn)房及臨床科室現(xiàn)場(chǎng)查看是否５。與手術(shù)室宜設(shè)專用通道現(xiàn)場(chǎng)查看是否6．周?chē)h(huán)境清潔,無(wú)污染源.避開(kāi)垃圾處理站、食堂、洗衣室、鍋爐房、交通要道等處，形成相對(duì)獨(dú)立的區(qū)域現(xiàn)場(chǎng)查看是7。內(nèi)部環(huán)境整潔現(xiàn)場(chǎng)查看是８。工作區(qū)域溫、濕度符合要求現(xiàn)場(chǎng)查看是9。內(nèi)部通風(fēng)、采光良好現(xiàn)場(chǎng)查看是10。建筑材料滿足易清潔、耐腐蝕的要求現(xiàn)場(chǎng)查看是否１1。墻壁及天花板光滑無(wú)裂隙，無(wú)塵,地面光滑易清洗消毒;地面與墻面踢腳及所有陰角均應(yīng)為弧形設(shè)計(jì)現(xiàn)場(chǎng)查看是12．設(shè)立安全通道現(xiàn)場(chǎng)查看是1３.有明確的防火疏散指引標(biāo)記現(xiàn)場(chǎng)查看是14.完善的滅火裝置現(xiàn)場(chǎng)查看是（二）工作區(qū)域劃分1.建筑布局分為輔助區(qū)域和工作區(qū)域,分區(qū)明確,有實(shí)際屏障相隔現(xiàn)場(chǎng)查看是２．輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、值班室、辦公室、休息室、衛(wèi)生間等現(xiàn)場(chǎng)查看是3。工作區(qū)域包括去污區(qū),檢查、包裝及滅菌區(qū),無(wú)菌物品存放區(qū)等現(xiàn)場(chǎng)查看是4．設(shè)人員出入緩沖間（帶）現(xiàn)場(chǎng)查看是5.各區(qū)間有物品傳遞通道現(xiàn)場(chǎng)查看是6.有污物、清潔物品、無(wú)菌物品通道現(xiàn)場(chǎng)查看是7．通道不交叉、不逆流現(xiàn)場(chǎng)查看是８．污物車(chē)、清潔車(chē)、無(wú)菌物品下送車(chē)區(qū)分，專車(chē)專用，定位存放現(xiàn)場(chǎng)查看是二、設(shè)施設(shè)備相關(guān)評(píng)審要素（一）設(shè)施設(shè)備完善1。有各種(高溫、高壓、銳器等）安全警示標(biāo)識(shí)現(xiàn)場(chǎng)查看是2.洗滌用水有冷熱水、軟水或純水或蒸餾水供應(yīng)現(xiàn)場(chǎng)查看是3．自來(lái)水水質(zhì)應(yīng)符合GB５７４９的規(guī)定現(xiàn)場(chǎng)查看是４。純化水應(yīng)符合電導(dǎo)率≤15μS/cｍ（２5℃）現(xiàn)場(chǎng)查看是5.滅菌蒸汽用水應(yīng)為軟水或純化水現(xiàn)場(chǎng)查看是樂(lè)東縣第二人民醫(yī)院消毒供應(yīng)中心質(zhì)量檢查表(試用)類(lèi)別檢查項(xiàng)目檢查主要質(zhì)量要素檢查方式判斷結(jié)果二、設(shè)施設(shè)備相關(guān)評(píng)審要素（一)設(shè)施設(shè)備完善６.工作區(qū)域內(nèi)洗手設(shè)施采用非接觸式開(kāi)關(guān)現(xiàn)場(chǎng)查看是７.有洗手液、手消液和干手設(shè)施現(xiàn)場(chǎng)查看是8.工作人員防護(hù)裝備齊全現(xiàn)場(chǎng)查看是9.去污區(qū)現(xiàn)場(chǎng)查看是9。1配備洗眼裝置現(xiàn)場(chǎng)查看是9.2配有污物回收箱、污物回收車(chē)現(xiàn)場(chǎng)查看是9.3配有分類(lèi)臺(tái)現(xiàn)場(chǎng)查看是9。４配有手工清洗池現(xiàn)場(chǎng)查看是9.５配有壓力水槍現(xiàn)場(chǎng)查看是否9．6配有壓力氣槍現(xiàn)場(chǎng)查看是9。7配有烘干機(jī)現(xiàn)場(chǎng)查看是9．8配有自動(dòng)清洗消毒機(jī)現(xiàn)場(chǎng)查看是９.9配有超聲清洗機(jī)現(xiàn)場(chǎng)查看是9.１0配有車(chē)輛清洗設(shè)備現(xiàn)場(chǎng)查看是9.１1配有各種刷洗工具現(xiàn)場(chǎng)查看是10.檢查、包裝、滅菌區(qū)現(xiàn)場(chǎng)查看是10。1配有帶光源放大鏡的器械檢查臺(tái)現(xiàn)場(chǎng)查看是１０。2配有包裝臺(tái)現(xiàn)場(chǎng)查看是１０.3配有器械（架）柜現(xiàn)場(chǎng)查看是10.4配有敷料（架）柜現(xiàn)場(chǎng)查看是１０.5配有包裝材料切割機(jī)現(xiàn)場(chǎng)查看是否10．６配有醫(yī)用封口機(jī)現(xiàn)場(chǎng)查看是１０.7配有清潔物品裝載設(shè)備現(xiàn)場(chǎng)查看是否1０．8配有壓力蒸汽滅菌器現(xiàn)場(chǎng)查看是10．9配有低溫等離子或環(huán)氧乙烷滅菌器現(xiàn)場(chǎng)查看是否１0．1０各類(lèi)滅菌設(shè)備符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并設(shè)有配套的輔助設(shè)備現(xiàn)場(chǎng)查看是１1．無(wú)菌物品存放區(qū)現(xiàn)場(chǎng)查看是11.1配有無(wú)菌物品裝卸載設(shè)備現(xiàn)場(chǎng)查看是否11．2配有無(wú)菌物品存放設(shè)備現(xiàn)場(chǎng)查看是樂(lè)東縣第二人民醫(yī)消毒供應(yīng)中心質(zhì)量檢查表(試用）類(lèi)別檢查項(xiàng)目檢查主要質(zhì)量要素檢查方式判斷結(jié)果二、設(shè)施設(shè)備相關(guān)評(píng)審要素（一）設(shè)施設(shè)備１1．3配有滅菌效果監(jiān)測(cè)設(shè)施設(shè)備現(xiàn)場(chǎng)查看是(二)日常保養(yǎng)和維護(hù)１．遵循生產(chǎn)廠家的使用說(shuō)明書(shū)或指導(dǎo)手冊(cè)對(duì)各種設(shè)備進(jìn)行日常清潔和檢查,并有記錄現(xiàn)場(chǎng)查看或查看記錄本是2.各種設(shè)備正常運(yùn)行參數(shù)、故障維修均有記錄現(xiàn)場(chǎng)查看或查看記錄本是三、組織管理相關(guān)評(píng)審要素（一）組織管理1。有一名副院長(zhǎng)分管消毒供應(yīng)中心（室)建設(shè)和管理工作詢問(wèn)護(hù)士是2．消毒供應(yīng)中心（室）直屬護(hù)理部管理,護(hù)理部定期檢查和指導(dǎo)工作詢問(wèn)護(hù)士是3。以醫(yī)院性質(zhì)和工作量合理分配人員，包括注冊(cè)護(hù)士、消毒員、衛(wèi)生員現(xiàn)場(chǎng)查看是4。采取集中管理的方式,對(duì)需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和用物由消毒供應(yīng)中心（室）回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)。對(duì)暫不能集中管理的內(nèi)鏡、口腔器械,使用部門(mén)可依據(jù)衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理現(xiàn)場(chǎng)查看或詢問(wèn)護(hù)士是5.相關(guān)部門(mén)保障物資、水電氣供應(yīng),及時(shí)解決問(wèn)題現(xiàn)場(chǎng)查看詢問(wèn)護(hù)長(zhǎng)是６．設(shè)備運(yùn)行正常,出現(xiàn)故障時(shí)，相關(guān)部門(mén)能夠及時(shí)處理,并有記錄現(xiàn)場(chǎng)查看詢問(wèn)護(hù)長(zhǎng)是７.科室有年和月計(jì)劃并組織實(shí)施查看資料是8.能夠?yàn)椴》刻峁┫率障滤头?wù)現(xiàn)場(chǎng)查看或詢問(wèn)護(hù)士是9．人員身體健康，每年體檢一次詢問(wèn)護(hù)士或體檢中心是否１0.患有活動(dòng)期傳染病的工作人員不得從事消毒供應(yīng)中心(室）的工作詢問(wèn)體檢中心是四、規(guī)章制度崗位職責(zé)工作流程和持續(xù)改進(jìn)工作相關(guān)評(píng)審要素（一）規(guī)章制度1.有消毒供應(yīng)中心(室)消毒隔離制度查看資料是2．有消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)制度查看資料是3.有設(shè)備管理制度查看資料是4.有器械管理制度查看資料是5。有外來(lái)器械的管理和準(zhǔn)入制度查看資料是６．職業(yè)安全防護(hù)管理制度查看資料是7．有安全管理制度查看資料是8.有一次性無(wú)菌物品管理制度查看資料是9.有質(zhì)量管理追溯制度查看資料是10.有與相關(guān)科室的聯(lián)系制度查看資料是(二）崗位職責(zé)1。有護(hù)士長(zhǎng)崗位職責(zé)詢問(wèn)護(hù)長(zhǎng)或查看資料是2.有質(zhì)量控制員崗位職責(zé)詢問(wèn)護(hù)長(zhǎng)或查看資料是3。有庫(kù)管員崗位職責(zé)詢問(wèn)質(zhì)控員或查看資料是4。有物品下收、下送員崗位職責(zé)詢問(wèn)當(dāng)班員或查看資料是５。有物品清洗員崗位職責(zé)詢問(wèn)當(dāng)班員或查看資料是6．有物品包檢員崗位職責(zé)詢問(wèn)當(dāng)班員或查看資料是樂(lè)東縣第二人民醫(yī)消毒供應(yīng)中心質(zhì)量檢查表（試用)類(lèi)別檢查項(xiàng)目檢查主要質(zhì)量要素檢查方式判斷結(jié)果四、規(guī)章制度崗位職責(zé)工作流程和持續(xù)改進(jìn)工作相關(guān)評(píng)審要素（二）崗位職責(zé)７。有物品包裝員崗位職詢問(wèn)當(dāng)班員或查看資料是8．有滅菌員崗位職責(zé)詢問(wèn)當(dāng)班員或查看資料是9.有物品發(fā)放員崗位職責(zé)詢問(wèn)當(dāng)班員或查看資料是(三)工作流程１.有下收下送操作流程查看資料是2。有清點(diǎn)/分類(lèi)操作流程查看資料是3。有手工清洗操作流程查看資料是４.有超聲清洗機(jī)的操作流程查看資料是5.有烘干機(jī)操作流程查看資料是6．有全自動(dòng)清洗消毒機(jī)操作流程查看資料是7。有檢查包裝操作流程查看資料是8。有滅菌器(壓力蒸汽、低溫滅菌)操作流程查看資料是9.有滅菌物品存放、發(fā)放操作流程查看資料是10。有外來(lái)器械接收及發(fā)放流程查看資料是11。有特殊感染器械處理流程查看資料是１2。有滅菌效果監(jiān)測(cè)操作流程與判定標(biāo)準(zhǔn)查看資料是１3。有醫(yī)療廢棄物處理流程查看資料是（四）持續(xù)改進(jìn)1.規(guī)章制度及工作流程及時(shí)修訂、完善，有修訂日期，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)查看資料是2。定期進(jìn)行臨床科室的滿意度調(diào)查及整改記錄查看資料是五、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案相關(guān)評(píng)審要素(一）突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案1。有突發(fā)事件應(yīng)急演練并有記錄詢問(wèn)護(hù)士或查看記錄是2．有突發(fā)事件應(yīng)急人力資源調(diào)配制度詢問(wèn)護(hù)士、查看資料是３．有停電應(yīng)急預(yù)案詢問(wèn)護(hù)士、查看資料是4.有停水應(yīng)急預(yù)案詢問(wèn)護(hù)士、查看資料是5.有停汽應(yīng)急預(yù)案詢問(wèn)護(hù)士、查看資料是6．有火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案詢問(wèn)護(hù)士、查看資料是７。有檢查包裝操作流程詢問(wèn)護(hù)士、查看資料是8．有滅菌器(壓力蒸汽、低溫滅菌)操作流程詢問(wèn)護(hù)士、查看資料是9.有滅菌物品存放、發(fā)放操作流程詢問(wèn)護(hù)士、查看資料10.有外來(lái)器械接收及發(fā)放流程詢問(wèn)護(hù)士、查看資料是11。有特殊感染器械處理流程詢問(wèn)護(hù)士、查看資料是12。有滅菌效果監(jiān)測(cè)操作流程與判定標(biāo)準(zhǔn)詢問(wèn)滅菌員、查看資料是13.有醫(yī)療廢棄物處理流程查看記錄單是樂(lè)東縣第二人民醫(yī)院血液凈化中心（血透室）護(hù)理管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（試用）檢查日期：2014.０８。３０檢查人員：袁燕檢查項(xiàng)目總分:29分(本院實(shí)際檢查項(xiàng)目總分2６分）實(shí)際得分:２1分最后得分:80分尚未提問(wèn)護(hù)士（7２)（存在問(wèn)題由于是需要的時(shí)間長(zhǎng)才能整改,本月不扣罰,9月份檢查前還不能完成則按制度執(zhí)行）類(lèi)別檢查項(xiàng)目檢查主要質(zhì)量要素檢查方式判斷結(jié)果患者及其家屬的教育相關(guān)評(píng)審要素(一）健康教育1、健康宣教欄宣教資料齊全查看資料否2、健康宣教內(nèi)容有記錄查看記錄是3、患者或家屬知曉教育內(nèi)容詢問(wèn)患者或家屬是４、護(hù)士能夠提供書(shū)面或其它形式的指導(dǎo)材料查看資料是質(zhì)量改進(jìn)與患者安全相關(guān)評(píng)審要素（一）質(zhì)量改進(jìn)1、科室有質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目查看改進(jìn)資料是2、護(hù)士知曉科室質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目提問(wèn)護(hù)士是３、有改進(jìn)項(xiàng)目的原始數(shù)據(jù)查看資料是４、有改進(jìn)成效的維持現(xiàn)場(chǎng)查看改進(jìn)后效果是(二）不良事件上報(bào)1、護(hù)士知曉不良事件報(bào)告流程提問(wèn)護(hù)士是２、不良事件主動(dòng)、及時(shí)上報(bào)查看上報(bào)記錄、提問(wèn)護(hù)士是３、重大不良事件有根本原因分析查看資料是設(shè)施管理與安全相關(guān)評(píng)審要素（一）搶救設(shè)備管理１、有基本搶救設(shè)備（如心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、簡(jiǎn)易呼吸器），搶救儀器設(shè)備處于完好備用狀態(tài)。查看現(xiàn)場(chǎng)是否（二）儀器設(shè)備維護(hù)和使用1、透析設(shè)備定位放置，專人負(fù)責(zé)，每天有運(yùn)行檢查及記錄，處于完好備用狀態(tài)。性能不良應(yīng)有警示標(biāo)識(shí)查看現(xiàn)場(chǎng)是2、設(shè)置能自動(dòng)切換的雙路供電設(shè)施及應(yīng)急備用電源,如果沒(méi)有雙路電力供應(yīng)，則停電時(shí)血液透析機(jī)應(yīng)具備相應(yīng)的安全裝置，使體外循環(huán)的血液回輸至患者體內(nèi)查看現(xiàn)場(chǎng)是3、地面應(yīng)使用防酸材料并設(shè)置地漏，有防滑、防跌倒標(biāo)示.查看現(xiàn)場(chǎng)否4、透析床、透析椅要有護(hù)欄查看現(xiàn)場(chǎng)否5、應(yīng)配置消防設(shè)施、器材，性能完好并有明顯標(biāo)識(shí)。查看現(xiàn)場(chǎng)否6、每次血液透析結(jié)束透析機(jī)進(jìn)行化學(xué)或熱+化學(xué)消毒，０。0５％含氯消毒液擦洗機(jī)器外殼，更換透析單元一次性物品.查看現(xiàn)場(chǎng)是（三）環(huán)境管理１、有進(jìn)出血透室的流程圖,有明顯的通道標(biāo)示，清潔區(qū)和污染區(qū)分開(kāi)。查看現(xiàn)場(chǎng)否2、清潔區(qū)：符合面積要求的水處理間,配液室、透析液儲(chǔ)存室，辦公室和生活區(qū)，清潔庫(kù)房。查看現(xiàn)場(chǎng)是３、半清潔區(qū)：獨(dú)立的治療室查看現(xiàn)場(chǎng)是4、污染區(qū)：透析間、候診室、患者衛(wèi)生間、污物處理室。查看現(xiàn)場(chǎng)是5、透析治療室：每個(gè)透析單元面積3。２m2以上,兩床間距大于0．8m,有供氧裝置，負(fù)壓吸引裝置.查看現(xiàn)場(chǎng)是6、三通道:工作人員通道、病人通道、垃圾通道。查看現(xiàn)場(chǎng)是7、應(yīng)當(dāng)達(dá)到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB15982-19９5)中規(guī)定的Ⅲ類(lèi)環(huán)境。查看現(xiàn)場(chǎng)是8、導(dǎo)管室要達(dá)到Ⅱ類(lèi)環(huán)境要求,每天空氣消毒或自然通風(fēng)或有效的機(jī)械換氣。查看現(xiàn)場(chǎng)是否9、不同區(qū)域清潔、消毒用具應(yīng)分開(kāi)使用，拖布、抹布應(yīng)使用不易掉纖維的織物材料,用后清洗、消毒、晾干備用.查看現(xiàn)場(chǎng)是１0、患者及家屬進(jìn)入透析室要換鞋，沒(méi)有特殊原因,不留陪人。查看現(xiàn)場(chǎng)是11、復(fù)用室：保持清潔衛(wèi)生，通風(fēng)良好，并具備排氣、排水設(shè)施；復(fù)用與貯存應(yīng)分區(qū);在復(fù)用過(guò)程中操作者應(yīng)穿戴防護(hù)手套和防護(hù)衣，應(yīng)遵守感染控制規(guī)范,須佩戴眼罩及口罩；乙型肝炎病毒抗原、丙型肝炎病毒抗體標(biāo)志物陽(yáng)性的患者,以及艾滋病毒攜帶者或艾滋病患者禁止復(fù)用；對(duì)可能通過(guò)血液傳播的傳染病患者不能復(fù)用。查看現(xiàn)場(chǎng)及查看復(fù)用透析器是否樂(lè)東縣第二人民醫(yī)院手術(shù)室護(hù)理管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（試用）檢查日期：2０1４.０８。3０檢查人員：袁燕檢查項(xiàng)目總分:50分(本院實(shí)際檢查項(xiàng)目總分50分）實(shí)際得分:49分最后得分：9８分尚未提問(wèn)護(hù)士（98）類(lèi)別檢查項(xiàng)目檢查主要質(zhì)量要素檢查方式判斷結(jié)果一、組織管理評(píng)審要素(一）組織管理1、護(hù)理部或大科護(hù)士長(zhǎng)對(duì)手術(shù)室工作進(jìn)行檢查、指導(dǎo),對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行反饋,并提出整改意見(jiàn)。查看資料是二、手術(shù)室設(shè)施、設(shè)備評(píng)審要素（一）布局符合要求1、手術(shù)間數(shù)量應(yīng)與醫(yī)院業(yè)務(wù)及發(fā)展規(guī)模相適應(yīng)。手術(shù)部(室）應(yīng)獨(dú)立成區(qū),與臨床手術(shù)科室相鄰，與放射科、病理科、消毒供應(yīng)中心、血庫(kù)等部門(mén)路徑便捷，醫(yī)院宜設(shè)立急診手術(shù)患者綠色通道。查看現(xiàn)場(chǎng)是2、手術(shù)部（室）建筑布局符合功能流程合理、潔污區(qū)域分開(kāi)的原則。查看現(xiàn)場(chǎng)是3、出入路線應(yīng)符合潔污分開(kāi)、醫(yī)患分開(kāi)的原則,根據(jù)環(huán)境衛(wèi)生清潔等級(jí)，分為限制區(qū)、半限制區(qū)和非限制區(qū)，各區(qū)域有明顯的標(biāo)識(shí)。查看現(xiàn)場(chǎng)是４、設(shè)有工作人員出入通道、患者出入通道，物流做到潔污分開(kāi),流向合理。查看現(xiàn)場(chǎng)是5、手術(shù)部（室）的建筑布局應(yīng)當(dāng)分為工作區(qū)域和輔助區(qū)域；區(qū)域之間劃分明確,滿足工作需要.查看現(xiàn)場(chǎng)是6、工作區(qū)域設(shè)有手術(shù)間、刷手間、物品處理間、無(wú)菌物品存放間等。查看現(xiàn)場(chǎng)是7、輔助區(qū)域設(shè)有：工作人員更衣室、辦公室、值班室、衛(wèi)生間等。查看現(xiàn)場(chǎng)是8、刷手間宜分散設(shè)置,每2～4個(gè)手術(shù)間設(shè)一個(gè)刷手間；潔凈手術(shù)室刷手間可設(shè)在潔凈走廊內(nèi)。查看現(xiàn)場(chǎng)是(二)設(shè)施符合要求1、應(yīng)配置消防設(shè)施、器材，性能完好并有明顯標(biāo)識(shí)。查看現(xiàn)場(chǎng)是2、手術(shù)室建筑裝飾應(yīng)遵循不產(chǎn)塵、不積塵、耐腐蝕、防潮防霉、容易清潔和符合防火要求的原則，地面與墻面踢腳及所有陰角均應(yīng)為弧形設(shè)計(jì),吊頂、墻壁、地面無(wú)裂隙，表面光滑，便于清潔。如有外窗應(yīng)為雙層密閉窗.查看現(xiàn)場(chǎng)是3、手術(shù)間內(nèi)設(shè)置的插座、開(kāi)關(guān)、器械柜、觀片燈均應(yīng)嵌入墻內(nèi),不得突出墻面；查看現(xiàn)場(chǎng)是4、手術(shù)間內(nèi)普通照明燈應(yīng)為嵌入式密封燈帶，保證性能完好.查看現(xiàn)場(chǎng)是５、手術(shù)室設(shè)置能自動(dòng)切換的雙路供電設(shè)施及應(yīng)急備用電源，保證用電可靠性。查看現(xiàn)場(chǎng)是6、每個(gè)手術(shù)間設(shè)獨(dú)立專用配電箱，配電箱設(shè)在走廊側(cè)墻內(nèi)。查看現(xiàn)場(chǎng)是７、潔凈手術(shù)室的建筑設(shè)施應(yīng)符合GB50３33要求。查看現(xiàn)場(chǎng)是8、每月由專業(yè)人員對(duì)室內(nèi)消防設(shè)施、器材進(jìn)行檢查、維護(hù)并記錄。查看現(xiàn)場(chǎng)是（三)設(shè)備配置符合要求1、手術(shù)間內(nèi)基本設(shè)施配備齊全，儀器、設(shè)備、器械等物品完好無(wú)損并處于備用狀態(tài)。應(yīng)配備:無(wú)影燈、手術(shù)床、氧氣、負(fù)壓吸引裝置、計(jì)時(shí)鐘表、溫濕度計(jì)、觀片燈、藥品柜、器械柜、輸液導(dǎo)軌/架、器械臺(tái)、器械托盤(pán)等。查看現(xiàn)場(chǎng)是２、手術(shù)間應(yīng)有冷暖設(shè)施、空氣凈化或其他空氣消毒設(shè)備。查看現(xiàn)場(chǎng)是３、手術(shù)間溫度保持在２２～２5℃，相對(duì)濕度４0～60%.看現(xiàn)場(chǎng)和記錄否4、潔凈手術(shù)室不得使用普通空調(diào)、電扇;普通手術(shù)室不得使用電扇.查看現(xiàn)場(chǎng)是5、配備洗手池，水龍頭開(kāi)關(guān)為非手觸式,功能和數(shù)量滿足需要，應(yīng)配備計(jì)時(shí)裝置、洗手流程及說(shuō)明圖。查看現(xiàn)場(chǎng)是６、有除手術(shù)床、手術(shù)燈外的手術(shù)設(shè)備使用、保養(yǎng)等相關(guān)制度及記錄?？船F(xiàn)場(chǎng)和記錄是(四)凈化設(shè)備的管理1、設(shè)專職人員負(fù)責(zé)凈化設(shè)備的管理、日常維護(hù)和清潔保養(yǎng),有記錄。查看資料是２、潔凈區(qū)內(nèi)的送風(fēng)口應(yīng)定期清潔，回風(fēng)口格柵應(yīng)每天擦拭1次，過(guò)濾網(wǎng)應(yīng)每周清潔1次.查看資料或提問(wèn)護(hù)士是３、每半年對(duì)潔凈手術(shù)室進(jìn)行一次塵埃粒子、正負(fù)壓力監(jiān)測(cè)并記錄。查看資料是手術(shù)室護(hù)理管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)(試用）類(lèi)別檢查項(xiàng)目檢查主要質(zhì)量要素檢查方式判斷結(jié)果三、手術(shù)室的質(zhì)量與安全管理評(píng)審要素（一）制度管理1、建立健全崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、工作程序和各項(xiàng)規(guī)章制度，內(nèi)容適用、可操作性強(qiáng),護(hù)士知曉并遵照?qǐng)?zhí)行.查看資料是2、對(duì)手術(shù)室護(hù)士分層次進(jìn)行崗位培訓(xùn)，有計(jì)劃、有考核.查看資料是3、應(yīng)建立醫(yī)務(wù)人員感染控制基本知識(shí)崗前培訓(xùn)制度、手術(shù)人員手衛(wèi)生制度、感染手術(shù)的管理制度、醫(yī)護(hù)人員職業(yè)安全制度、手術(shù)部（室）清潔消毒隔離制度、手術(shù)部（室）外來(lái)器械管理制度等預(yù)防醫(yī)院感染制度，并建立手術(shù)環(huán)境、空氣、手術(shù)用品的消毒滅菌效果定期監(jiān)測(cè)制度。制度健全，認(rèn)真落實(shí)。查看資料是4、建立手術(shù)部（室）質(zhì)量管理制度,成立質(zhì)量管理小組,完善護(hù)理管理、消毒隔離、崗位職責(zé)等工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，定期對(duì)工作質(zhì)量進(jìn)行檢查、分析、評(píng)價(jià)，有改進(jìn)措施。查看資料是5、有手術(shù)物品清點(diǎn)制度，有實(shí)施記錄.查看資料是6、有手術(shù)患者交接制度并執(zhí)行。查看資料、現(xiàn)場(chǎng)是7、與臨床科室加強(qiáng)聯(lián)系，密切合作,建立溝通制度,定期征求臨床意見(jiàn)，有反饋和改進(jìn)措施。查看資料是8、開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)患者訪視制度，有具體訪視程序并落實(shí)到位。查看現(xiàn)場(chǎng)或提問(wèn)護(hù)士是(二)人力管理1、根據(jù)手術(shù)床數(shù)和手術(shù)量等綜合因素合理配置足夠數(shù)量的護(hù)士，護(hù)士與手術(shù)間之比不低于3：1。查看排班是2、明確各級(jí)人員的資質(zhì)及崗位技術(shù)能力要求。查看資料是3、三級(jí)醫(yī)院手術(shù)部(室）護(hù)士長(zhǎng)具有主管護(hù)師以上職稱、5年以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)和一定管理能力;二級(jí)醫(yī)院護(hù)士長(zhǎng)具有護(hù)師以上職稱、３年以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)和一定管理能力。查看檔案是4、根據(jù)手術(shù)量及工作需要，配備輔助工作人員和設(shè)備技術(shù)人員,須經(jīng)培訓(xùn)后上崗。查看檔案是5、護(hù)士持證上崗，分層次使用護(hù)士人力資源，彈性排班。查看排班是６、各層級(jí)護(hù)士工作職責(zé)明確。查看資料或提問(wèn)1名護(hù)士是7、手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)定期做好相關(guān)人員的學(xué)習(xí)培訓(xùn)與考核工作，有計(jì)劃、有實(shí)施、有考核、有記錄.查看資料是8、建立繼續(xù)教育制度,每年有計(jì)劃的派出人員進(jìn)修或參加省市級(jí)以上專業(yè)培訓(xùn)、學(xué)術(shù)交流，定期接受手術(shù)室護(hù)理知識(shí)與技術(shù)的再培訓(xùn)。查看資料是9、護(hù)士獲專科護(hù)士資格人數(shù)占總?cè)藬?shù)比例≥５0％。查看檔案是（三)手術(shù)安全核查（★）1、嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》,護(hù)士與麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前核查患者身份、麻醉方式、手術(shù)名稱、手術(shù)部位及用物、過(guò)敏史等內(nèi)容；檢查手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備和各種留置管道情況；巡回護(hù)士與麻醉醫(yī)師做好術(shù)中用藥、輸血的核查。查看資料并提問(wèn)1名護(hù)士手術(shù)核查方法是(四）手術(shù)標(biāo)本管理1、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)標(biāo)本管理制度，有標(biāo)本的保存、登記、送檢等流程。查看資料并提問(wèn)1名護(hù)士是2、手術(shù)標(biāo)本有固定存放位置,易于保管,登記及時(shí)、準(zhǔn)確,無(wú)差錯(cuò)或丟失。查看現(xiàn)場(chǎng)、資料是（五）急救、突發(fā)事件及不良事件的管理1、嚴(yán)格執(zhí)行安全用藥制度，搶救器械、儀器、物品應(yīng)定位放置,保證性能完好，完好率1０0％。查看現(xiàn)場(chǎng)查看現(xiàn)場(chǎng)是２、有火災(zāi)、停水、停電、急用手術(shù)器械、急救手術(shù)等突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案.查看資料并提問(wèn)１名護(hù)士是3、有定期(至少每年一次）突發(fā)事件應(yīng)急演練,有演練記錄。查看現(xiàn)場(chǎng)是４、堅(jiān)持對(duì)手術(shù)護(hù)理不良事件的報(bào)告、調(diào)查和分析,確保醫(yī)療質(zhì)量及患者安全。查看資料和提問(wèn)護(hù)士是樂(lè)東縣第二人民醫(yī)院新生兒區(qū)護(hù)理管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（試用）檢查日期:2０１4．08．30檢查人員：袁燕檢查項(xiàng)目總分：35分（本院實(shí)際檢查項(xiàng)目總分29分)實(shí)際得分：29分最后得分：100分尚未提問(wèn)護(hù)士（８２)類(lèi)別檢查項(xiàng)目檢查主要質(zhì)量要素檢查方式判斷結(jié)果布局、設(shè)施、設(shè)備（一)布局符合要求１、新生兒病房應(yīng)遠(yuǎn)離傳染源、靠近產(chǎn)科病房；布局合理，符合功能流程，通風(fēng)和采光良好，病區(qū)安靜整潔,生活區(qū)與醫(yī)療區(qū)有明顯的劃分標(biāo)志?，F(xiàn)場(chǎng)查看是否2、病區(qū)有工作人員通道、患者通道、物流通道及污物通道，入口處設(shè)有換鞋、更衣、洗手設(shè)施。現(xiàn)場(chǎng)查看是否3、新生兒每張床位面積不少于3㎡,床間距不小于1m，NICU床位使用面積不少于一般新生兒床位的２倍?，F(xiàn)場(chǎng)查看是否（二）設(shè)施符合要求１、按需要設(shè)置普通新生兒病房、NICU、早產(chǎn)兒室、隔離室;每個(gè)病區(qū)安裝非手觸式洗手設(shè)施，有淋浴間：有新生兒淋浴設(shè)備，洗澡前后分別使用不同的操作臺(tái)，洗澡用物一用一消毒,各種布類(lèi)保持干燥、清潔、存放合理;隔離室門(mén)口設(shè)有非手觸式水龍頭等洗手設(shè)施、更衣設(shè)施，并有隔離患兒專用洗澡設(shè)施?，F(xiàn)場(chǎng)查看是否２、配奶室:應(yīng)設(shè)有配奶操作臺(tái)、奶具柜、冰箱、熱源、水池及配奶、哺乳用物.現(xiàn)場(chǎng)查看是否3、應(yīng)配置消防設(shè)施、器材,性能完好并有明顯標(biāo)識(shí)?，F(xiàn)場(chǎng)查看是否４、新生兒病房設(shè)有空調(diào),室溫保持在２4～26℃，相對(duì)濕度５５～65%;新生兒床、保溫箱,藍(lán)光治療箱，紅外線輻射搶救臺(tái)，空氣消毒設(shè)備等設(shè)施齊全。物品放置有序,標(biāo)識(shí)明顯?，F(xiàn)場(chǎng)查看是否5、根據(jù)醫(yī)院級(jí)別設(shè)置NICU或搶救室,搶救室配備心電監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、搶救車(chē)、呼吸氣囊、吸氧和吸痰裝置等搶救設(shè)施,NICU還要求備有無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)、吸氧濃度監(jiān)測(cè)儀等.現(xiàn)場(chǎng)查看是否6、有基本設(shè)備維修、保養(yǎng)記錄。查看資料是否三：儀器管理１、有常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。查看資料是否２、護(hù)理人員知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容.提問(wèn)1名護(hù)士3、護(hù)理人員按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護(hù)儀、溫箱、輻射保暖臺(tái)等常用儀器和搶救設(shè)備.抽考2名護(hù)士是否4、對(duì)使用中可能出現(xiàn)的意外有處理預(yù)案及措施?，F(xiàn)場(chǎng)查看、提問(wèn)1名護(hù)士是否患者服務(wù)要素（一)護(hù)理措施１、床單位整潔、無(wú)污跡查看2名患者是否２、病人個(gè)人衛(wèi)生清潔（口腔、頭發(fā)、會(huì)陰、指趾甲等)查看2名患者是否3、護(hù)理措施落實(shí)到位并有記錄查看２名患者是否4、能及時(shí)處理專科急救情況查看現(xiàn)場(chǎng)或提問(wèn)兩名護(hù)士是否５、掌握專科護(hù)理常規(guī)抽查兩名患者及提問(wèn)兩名護(hù)士是否樂(lè)東縣第二人民醫(yī)院新生兒區(qū)護(hù)理管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)(試用）類(lèi)別檢查項(xiàng)目檢查主要質(zhì)量要素檢查方式判斷結(jié)果患者服務(wù)要素(二)輸血護(hù)理1、護(hù)士知曉輸血相關(guān)制度(取血、輸血、保存，輸后處置等)查看現(xiàn)場(chǎng)或提問(wèn)兩名護(hù)士是否2、輸血查對(duì)方法正確查看現(xiàn)場(chǎng)或提問(wèn)兩名護(hù)士是否３、輸血查對(duì)內(nèi)容正確（血液質(zhì)量、患者信息等）查看現(xiàn)場(chǎng)或提問(wèn)兩名護(hù)士是否4、血液輸注及時(shí)（血液出血庫(kù)后30分鐘內(nèi)輸注，4小時(shí)內(nèi)輸注完畢）抽查兩分輸血病歷或提問(wèn)兩名護(hù)士是否5、輸血評(píng)估記錄(輸血開(kāi)始時(shí)、輸血１5分鐘后、輸完血后）符合要求,有反應(yīng)及時(shí)評(píng)估提問(wèn)兩名護(hù)士是否6、護(hù)士知曉常見(jiàn)輸血反應(yīng)提問(wèn)兩名護(hù)士是否７、護(hù)士知曉輸血反應(yīng)處理流程及預(yù)案提問(wèn)兩名護(hù)士是否8、輸血后處置符合要求查看保存方法或提問(wèn)兩名護(hù)士是否質(zhì)量改進(jìn)要素（一)質(zhì)量改進(jìn)１、科室有質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目查看改進(jìn)資料是否2、護(hù)士知曉科室質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目及自己承擔(dān)的任務(wù)提問(wèn)兩名護(hù)士是否３、有改進(jìn)項(xiàng)目的原始數(shù)據(jù)查看資料4、有改進(jìn)成效的維持現(xiàn)場(chǎng)查看改進(jìn)后效果是否（二）不良事件上報(bào)1、有護(hù)理安全(不良)事件的報(bào)告制度與流程。查看制度是否２、有途徑便于護(hù)士報(bào)告護(hù)理安全(不良）事件.查看報(bào)告途徑是否３、護(hù)士知曉不良事件報(bào)告流程提問(wèn)護(hù)士是否4、不良事件主動(dòng)、及時(shí)上報(bào)查看不良事件記錄是否5、重大不良事件有根因分析查看不良事件分析記錄是否是否樂(lè)東縣第二人民醫(yī)院產(chǎn)房護(hù)理管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)(試用）檢查日期：2014.０8。3０檢查人員：袁燕檢查項(xiàng)目總分：6３分（本院實(shí)際檢查項(xiàng)目總分57分）實(shí)際得分：56分最后得分：９８．2分尚未提問(wèn)護(hù)士(88．8）類(lèi)別檢查項(xiàng)目檢查主要質(zhì)量要素檢查方式判斷結(jié)果一、產(chǎn)房布局(一）產(chǎn)房布局設(shè)置合理，分區(qū)明確,標(biāo)識(shí)清楚。１、產(chǎn)房相對(duì)獨(dú)立,周?chē)鍧崯o(wú)污染源并與產(chǎn)科病房及新生兒室相鄰。現(xiàn)場(chǎng)查看是否2、分娩區(qū)總面積應(yīng)在10０平方米以上,應(yīng)集中設(shè)在病區(qū)一端,遠(yuǎn)離污染源，應(yīng)有緩沖區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)、無(wú)菌區(qū)、隔離產(chǎn)房與污物專用通道?，F(xiàn)場(chǎng)查看是３、產(chǎn)房應(yīng)有調(diào)溫、控濕設(shè)備,溫度保持在26—28℃,濕度以5０—60％為宜，新生兒搶救臺(tái)溫度在30－32℃.各房間應(yīng)設(shè)足夠的電源接口?，F(xiàn)場(chǎng)查看是4、有緩沖區(qū)，面積不小于20平方米。現(xiàn)場(chǎng)查看是５、分娩間單人單間，每間面積不小于25m2，內(nèi)設(shè)有獨(dú)立的洗手間；若設(shè)置為兩張產(chǎn)床的分娩室，每張產(chǎn)床使用面積不少于20m2。現(xiàn)場(chǎng)查看是否６、有單獨(dú)的可陪產(chǎn)的獨(dú)立分娩室?，F(xiàn)場(chǎng)查看是否7、產(chǎn)房設(shè)有獨(dú)立的產(chǎn)科手術(shù)室,或產(chǎn)房有到達(dá)手術(shù)室的快速通道?，F(xiàn)場(chǎng)查看是否二、人力資源管理(一)助產(chǎn)人員有相應(yīng)的資質(zhì)開(kāi)展助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)。1、醫(yī)院具備衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)相關(guān)資格.查看資料是２、助產(chǎn)技術(shù)人員應(yīng)取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格和《母嬰保健技術(shù)考核合格證書(shū)》。查看資料是3、科室設(shè)有助產(chǎn)士執(zhí)業(yè)資格資料。查看資料是4、每年對(duì)已經(jīng)取得《母嬰保健技術(shù)考核合格證書(shū)》助產(chǎn)人員，有能力與安全評(píng)價(jià)的記錄。查看資料是５、助產(chǎn)人員有繼續(xù)教育培訓(xùn)計(jì)劃和執(zhí)行記錄。查看資料是(二）合理配置護(hù)理人力資源,能滿足工作需求。１、每2張待產(chǎn)床應(yīng)配1名助產(chǎn)士，每張產(chǎn)床應(yīng)配備3名助產(chǎn)士。現(xiàn)場(chǎng)查看是否２、助產(chǎn)士專業(yè)技術(shù)職稱聘任人符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定。查看資料是3、在崗助產(chǎn)士中具有大專及以上學(xué)歷者≥50%。查看資料是4、按照護(hù)理人員的學(xué)歷、資歷、技術(shù)水平和工作能力分配崗位，排班實(shí)行新老搭配?，F(xiàn)場(chǎng)查看是5、分層次管理助產(chǎn)士，崗位職責(zé)明確.提問(wèn)1名助產(chǎn)士是6、有緊急護(hù)理人力資源調(diào)配預(yù)案.查看資料是三、規(guī)章制度及工作流程（一）有完善的制度、員崗位職責(zé)，?？萍膊∽o(hù)理，?？瞥Ｓ米o(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，并實(shí)施1、有院科護(hù)理核心工作制度,查看資料是2、護(hù)理人員掌握并落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理核心制度。提問(wèn)1名助產(chǎn)士是３、制定各級(jí)各助產(chǎn)人員崗位職責(zé)。查看資料是4、建立建全產(chǎn)房各項(xiàng)工作制度、?？萍膊∽o(hù)理、專科常用護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，并及時(shí)修訂。查看資料否5、對(duì)崗位職責(zé)、工作制度、專科護(hù)理常規(guī)等有培訓(xùn)與考核。查看資料并提問(wèn)1名助產(chǎn)士是６、科室對(duì)工作制度、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程及各級(jí)人員崗位職責(zé)等落實(shí)情況有自查、分析、反饋及整改。查看資料是四、護(hù)理質(zhì)量管理(一）成立質(zhì)量控制管理小組1、科室成立護(hù)理質(zhì)量控制小組，有明確職責(zé).查看資料是2、建立