糖尿病雙語教學(xué)課件整理

1DiabetesMellitus2

CONTENTSDefinitionofDMdiagnosticcriteriafordiabetesThedifferenttypesofdiabetesClinicalmanifestationsand

Diabeticcomplicationstreatment3

何謂糖尿?。緿M

isametabolicdisorder,resultingfromabsoluteabsenceorthelowcreatureeffectofinsulin.

Itischaracterizedbyhyperglycemia(highbloodsugar)andothersigns,asdistinctfromasinglediseaseorcondition.

.Itcanbecoursedbygenicfactorsandenvironmentalfactors.

4

EpidemiologyofDM

全球特點：2000年DM患者—1.71億2010年-------2.4億預(yù)計2030年-------3.66億我國國情：80年14省市調(diào)查--DM患病率0.61%96年11省市調(diào)查--DM患病率3.21%估計目前DM患者2000-3000萬

IGT患者3000-4000萬5糖尿病患者人數(shù)最多的三個國家百萬在2000年隸屬于I.D.F的國家中

2型糖尿病估計患病率7DiagnosticCriteriaofDM

（ADA1997）

T2DMIFGIFG/IGTNGIGTIPH7.0mmol/L6.1mmol/L負(fù)荷后血糖空腹血糖7.8mmol/L11.1mmol/LIFG-空腹血糖減損;IGT-糖耐量減損;IPH-單一負(fù)荷后高血糖8

糖尿病的診斷由血糖水平確定，分割點則是人為制定，主要是依據(jù)血糖水平對人類健康的危害程度隨著血糖水平對人類健康影響研究的深化，對糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)中的血糖水平分割點會不斷進(jìn)行修正9ThenewDiagnosticCriteriaofDM糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)

或2.空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)

或3.口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）中，2hPG水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)兒童的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人一致(1.75g葡萄糖/kg)10InterpretthenewDiagnosticCriteria糖尿病診斷是依據(jù)空腹、任意時間或OGTT中2小時血糖值空腹指至少8小時內(nèi)無任何熱量攝入任意時間指一日內(nèi)任何時間，無論上次進(jìn)餐時間及食物攝入量OGTT是指以75克無水葡萄糖為負(fù)荷量，溶于水內(nèi)口服(如用1分子結(jié)晶水葡萄糖，則為82.5克)11ImpairedGlucosehomeostasis(IGH)任何類型DM的前期狀態(tài)IGH有兩種狀態(tài)：空腹血糖受損（ImpairedFastingGlucose,IFG)及糖耐量受損(ImpairedGlucosetolerance,IGT，原稱糖耐量減退或糖耐量低減)。IFG及IGT可單獨或合并存在12Thedifferenttypesofdiabetes

（ADA，1997）Type1diabetes(98年后）Type2diabetesEightotherspecialtypesofdiabetesGestationaldiabetesmellitus(GDM)

13ClinicalclassesofDM不再應(yīng)用胰島素依賴型糖尿?。↖DDM）及非胰島素依賴型糖尿?。∟IDDM）(治療→病因和發(fā)病機(jī)制）保留1型ＤＭ及2型ＤＭ名稱，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示取消原NIDDM（2型糖尿?。┲械姆逝旨胺欠逝謥喰停牵模偷亩x與以往不同，涵蓋了以往的妊娠糖尿病及妊娠糖耐量受損兩種情況14ClinicalclassesofDM（一）T1DM(胰島素絕對缺乏)自身免疫性(急發(fā)型、緩發(fā)型)特發(fā)性(抗體指標(biāo)陰性，明顯家族史、發(fā)病早、B細(xì)胞功能不一定進(jìn)行性下降、胰島素用量較自身免疫性者少）T2DM（胰島素抵抗和胰島素分泌不足）SpecialtypesofＤＭ胰島Ｂ細(xì)胞功能基因異常ＭＯＤＹ（maturity-onsetdiabetesoftheyoung)１－5線粒體ＤＮＡ突變其他15ClinicalclassesofDM（二）胰島素作用基因異常Ａ型胰島素抵抗矮妖精貌綜合征（leprechaunism)（罕見）:常染色體隱性遺傳Rabson-Mendenhall綜合征（C型胰島素抵抗）lipoatrophicdiabetes

胰腺外分泌疾病內(nèi)分泌疾病16ClinicalclassesofDM（三）藥物或化學(xué)制劑所致煙酸，糖皮質(zhì)激素，甲狀腺素，α激動劑，β受體拮抗劑，噻嗪類利尿劑，苯妥英鈉等感染：先天性風(fēng)疹，巨細(xì)胞病毒等免疫介導(dǎo)的罕見類型（包括B型胰島素抵抗）伴糖尿病的遺傳綜合征

Turner綜合征，Down綜合征，Klinefelter綜合征等等ＧＤＭ（gestationaldiabetesmellitus)17GestationalDiabetesMellitus妊娠中初次發(fā)現(xiàn)的ＤＭ（妊娠前已知有ＤＭ者稱之為ＤＭ合并妊娠）75gOGTT中所見任何程度的糖耐量異常（DM/IGH）產(chǎn)后6周需復(fù)查OGTT,重新確定診斷正常IFG或IGTＤＭ→重新分型18Etiology(一）T1DMFamilyHistory—GeneticFactors

HLA-DR3、DR4是T1DM發(fā)生的背景條件

HLA-DQ位點是T1DM易感性的主要決定因子其他：熱休克蛋白70、TNFβ基因EnvironmentalFactors—Viruses、ChemicalSubstancesandDietaryFactors等Autoimmunity—胰島細(xì)胞自身抗體

ICCA-isletcellcytoplasmAbICSA-isletcellsurfaceAbIAA-insulinautoantibody;IA-2AGADA-glutamicaciddecarboxylaseAbHumanleukocyteantigen19Etiology(二）T2DMFamilyHistory—多基因多環(huán)境因素復(fù)合病（異質(zhì)性）主效基因、次要基因

B細(xì)胞功能缺陷（葡萄糖激酶缺陷、GLUT2↓、線粒體缺陷、胰島素原加工障礙、胰島素結(jié)構(gòu)異常、胰淀粉樣肽）

胰島素抵抗（GLUT4↓、胰島素受體病變）20Etiology(三）T2DMEnvironmentalFactors—肥胖、高熱量飲食、少動

肥胖具高遺傳性：Leptin、褐色脂肪細(xì)胞功能、抵抗素；食欲、食量和食物選擇均受遺傳因素影響；Low-birthweight—胰島細(xì)胞體積變小限制前脂肪細(xì)胞形成→成人期脂肪細(xì)胞數(shù)目↓21

瑙魯?shù)墓适拢喝祟惖倪M(jìn)化和自然殘酷的選擇22Pathology(一）T1DM：胰島B細(xì)胞數(shù)量↓↓及胰島炎胰高糖素、生長抑素、胰多肽分泌的細(xì)胞數(shù)N或相對↑T2DM：胰島淀粉樣變性、纖維化B細(xì)胞數(shù)中度或無減少胰高糖素分泌細(xì)胞↑23Pathology(二）Diabeticmacroangiopathy：大、中動脈粥樣硬化，中、小動脈硬化Diabeticmicroangiopathy：φ＜100μm的毛細(xì)血管和微血管網(wǎng)的病變PAS陽性物質(zhì)沉積于內(nèi)皮下→cap基底膜增厚DN—結(jié)節(jié)性腎小球硬化DR—玻璃樣變性小動脈硬化、cap基底膜增厚、微血管瘤和小靜脈迂曲→滲出→新生血管形成Diabeticneuropathy—軸突變性伴節(jié)段性或彌漫性脫髓鞘24Pathophysiology（一）TheabsenceofinsulinisanimportantlinkType1diabetes:Disorderofglycometabolismmechanismsresultinhyperglycemia:UtilizationofglucosedecreasesOutputofliversugarincreases25Patho-physiology（二）2.DisorderoffatmetabolismwhentheinsulinistoolittletotranslateenoughsugertoATPtoprovideenergy,fatbreakdownandproducesKeto-bodies.Keto-bodiescancourseketosiswhentheorganismcan’taffordit.26Patho-physiology（三）3.DisorderofproteinmetabolismProteinsynthesiscanbeweakened,whileproteinbreakdownaccelerating.Negativenitrogenbalancemightberesultedin.27ThetwocharacteristicsofpathogenesisofType2diabetes:insulinresistance

defectofinsulinsecretionPatho-physiology（四）28胰島素抵抗肝糖生成內(nèi)源性胰島素餐后血糖內(nèi)源性胰島素4—7年“診斷DM”顯性糖尿病NaturaldevelopmentandprogressionofDM微血管大血管空腹血糖

IGH29NaturaldevelopmentandprogressionofDM

正常血糖IGH高血糖不需胰島素需胰島素控制需胰島素存活T1DMT2DM特異性DMGDM30ClinicalmanifestationHyperdiuresisPolydipsiaPolyphagiabodyweightloss31ThesefoursymptomscanbeobviouslyobservedwhenpeoplehaveType1diabetes.PeoplewithType2diabeteshavelesssymptoms.32Diabeticcomplication(一）AAcutecomplication

Diabeticketoacidosis;DKANonketotichyperosmolardiabeticcoma,NHDC

The

motivationcouldbe:

infect

discontinuationofinsulintreatmentimproperdiet

wound

andsoon.33Diabeticcomplication(二）Bchronicitycomplication

1.Macroangiopathy:CoronaryheartdiseaseCerebrovasculardisease;CVDPeripheralvasculardisease

34

正常脂肪條紋纖維斑塊動脈粥樣斑塊斑塊破裂/血栓形成穩(wěn)定性心絞痛無臨床癥狀不穩(wěn)定心絞痛心梗缺血性中風(fēng)/短暫性腦缺血周圍血管疾病心血管死亡

動脈粥樣硬化:一個血管疾病的全身性及進(jìn)展性過程35Diabeticcomplication(三）

2.microangiopathy:蛋白質(zhì)非酶促性糖基化山梨醇代謝旁路增強(qiáng)血液動力學(xué)改變蛋白激酶C激活

36Diabeticcomplication(四）

2.microangiopathy:

diabeticnephropathydiabeticretinopathy

diabeticneuropathy

37DR4期（左眼）DR2期（左眼）38正常微量白蛋白尿顯性蛋白尿24h尿ALBmg/d<3030-300>300UAEug/min<2020-200>200尿ALB/Crmg/mmol<2.5男<3.5女10-25>25微量白蛋白尿（MAU）的定義MAU：尿白蛋白的排泄率超過正常范圍，但低于常規(guī)方法可檢測到的尿蛋白水平－K/DOQI，200239Diabeticcomplication(五）3.Neuropathy

Peripheralneuropathy(PNP)isthemostcommonest,usuallydisplaysasperipheralneuritis.autonomicneuropathy.40Diabeticcomplication(六）

Cdiabeticgangrene

peripheralneuropathy,insufficiencyofblood,bacterialinfectioncanresultinthisdisease.41laboratoryexaminationTextofurineglucoseurineglucosepositiveresultisthecluetofinddiabetes.But,tomakesure,weneedfurthertexts.Textofurineketo-bodies

硝基氫氰酸鹽法42

HbA1Cand(FA)

HbA1cshouldbetested,whichcanreflectthebloodaverageglucoselevelin2-3months.

4.0~6.0%:normal<6.5%:wellcontroled

6.5~8.0%:notgoodenough

>8.0%:badlycontroled2011年ADA新的DM診斷標(biāo)準(zhǔn)43Theoralglucosetolerancetest(OGTT)

TheOGTTisagoldstandardformakingthediagnosisoftype2diabetes.Withanoralglucosetolerancetest,thepersonfastsovernight.Thenfirst,thefastingplasmaglucoseistested.Afterthistest,thepersonreceives75gramsofglucose.Bloodsamplesaretakenatspecificintervalstomeasurethebloodglucose.44

plasmainsulinandc-peptidreleasetest

Thesetwotestscanestimatefunctionofisletβcells.45

DiagnosticcriteriafordiabetesSymptoms&randombloodglucose≥11.1mmol/Lblood-fastingglucose≥7.0mmol/L2hPGinOGTT≥11.1mmol/L；46

T1DM與T2DM的鑒別

T1DMT2DM起病年齡及其峰值多＜30歲，12-14歲多＞40歲，60-65歲起病方式多急劇，少數(shù)緩起緩慢而隱襲起病時體重多正?；蛳荻喑鼗蚍逝帧叭嘁簧佟卑Y狀典型不典型，或無癥狀急性并發(fā)癥易發(fā)生DKA老年者易發(fā)生NHDC慢性并發(fā)癥

DN35-40%，主要死因5-10%

CHD較少>70%，主要死因

腦血管病較少較多IRT和C-P-ST低下或缺乏峰值延遲或不足胰島素療效依賴胰島素且對其敏感生存不依賴胰島素，對其抵抗47Latentautoimmunediabetesinadults(LADA)起?。?0-48歲“三多一少”癥狀明顯，BMI≤25FBG≥16.5mmol/LF-C肽≤0.4nmol/L,1h或2hC肽≤0.8nmol/LGADA（+）HLA-DQB鏈57位為非門冬氨酸純合子注：1、2、3加上4、5、6中任何一項就應(yīng)考慮LADA的可能48treatment目的糾正代謝紊亂，消除糖尿病癥狀，維持良好營養(yǎng)狀況防止糖尿病急性并發(fā)癥發(fā)生預(yù)防和延緩慢性并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展治療原則早期、長期、綜合和措施個體化治療49

2型糖尿病控制目標(biāo)良好一般不良血糖(mmol/L)空腹2hPG4.4-6.14.4-8.0≤7.0≤10.0>7.0>10.0HbA1c(%)<6.26.2-8.0>8.0血壓(mmHg)<130/80>130/80-<160/95≥160/95BMI(kg/m2)男性女性<25<24<27<26≥27≥26TC(mmol/L)<4.5≥4.5≥6.0HDL-C(mmol/L)>1.11.1-0.9<0.9TG(mmol/L)<1.5<2.2≥2.2LDL-C(mmol/L)<2.52.5-4.4>4.450treatmentDietarytherapyExercisetherapyDrugtreatmentEducationSelf-monitor51

Dietarytherapy

1.Heatquantityshouldbecontrolled.2.Balanceddietisalsoneeded.

protein:15~20%Fat:20~25%Carbohydrate:50~60%

3.Highsugarandoilyfoodshouldbeavoided.4.Dietaryfiberisimportant.52Exercisetherapy

time:30-60minsperday

intensity:moderatelyaerobicexercise53Drugtreatment

Thedrugscanbedividedasfollows:SulfonylureasBiguanidesGlucosidaseinhibitorsThiazolidinedionesBenzoicacidderivatives54降糖藥分類降血糖藥：磺脲類苯甲酸衍生物：瑞格列奈D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈胰島素抗高血糖藥物：雙胍類：二甲雙胍噻唑烷二酮：羅格列酮、吡格列酮糖苷酶抑制劑：阿卡波糖新型降糖藥GLP-1類似物DPP-IV抑制劑胰淀粉樣多肽類似物55磺酰脲類：葡萄糖代謝產(chǎn)生的ATP及磺酰脲類

作用于鉀通道并刺激胰島素釋放MetabolismGLUT-2GlucoseGlucoseGlucokinaseG-6-PSIGNAL(S)SecretoryGranulesATPADP↑k＋ATP

胰島素分泌磺脲結(jié)合點去極化Ca2+

56磺酰脲類及格列藥物奈類受體那格列奈瑞格列奈

(36kD)磺脲類藥物受體磺脲類藥物受體去極化APT格列美脲（65kD）格列本脲（140kD）Kir6.257口服降糖藥及其選擇(一)

Sulfonylureas：適應(yīng)癥飲食和運動不能控制血糖的T2DM患者肥胖的T2DM患者僅雙胍或/和糖苷酶抑制劑不能控制血糖者胰島素不敏感者可試用，SU繼發(fā)性失效者可與胰島素聯(lián)用58特點：(1)第一代：tolbutamide（D860）：效輕、量大、短中效、副作用少而輕,0.5/片（劑量范圍1-6片/日）(2)第二代：

①glibenclamide（優(yōu)降糖）：快而強(qiáng)、量小、中長效、易發(fā)生低血糖，2.5mg/片（劑量范圍1-6片/日）59②gliclazide(達(dá)美康)：中效、時中長，主要興奮Ins早期峰分泌，具改善血小板粘度、過度聚集、血栓形成及增加纖溶活性的作用，即對微血管病變的防治有利，80mg/片（劑量范圍1-3片/日）③glipizide(美吡達(dá))：快、短中效、中強(qiáng)、不易致低血糖、尤適用于老年消瘦患者,5mg/片（劑量范圍1-6片/日）60 ④gliquidone（糖適平）：快、半衰期短、僅5％自腎排泄，尤適合于輕中度糖尿病腎病患者，30mg/片（劑量范圍1-6片/日）⑤glimepiride（亞莫力）：長效，雙通道代謝，1mg/片（劑量范圍1-6片/日）61SU原發(fā)性失效—足量SU連續(xù)治療>1月，F(xiàn)BG仍>14mmol/L者SU繼發(fā)性失效—SU治療已取得良好療效，一段時間后（1月以上），足量SU仍不能滿意控制血糖者62主要副作用低血糖反應(yīng)：劑量過大、飲食無度、長效制劑或同時應(yīng)用對SU有增效作用的藥物等所致胃腸道反應(yīng)、膽汁郁滯性黃疸、肝損血細(xì)胞減少、溶血性貧血皮疹63(二)Biguanides：適應(yīng)癥超重或肥胖的T2DM患者SU治療效果不佳者可加用該類藥胰島素治療者（包括T1DM）加用該類藥有助穩(wěn)定血糖，減少胰島素用量原發(fā)性肥胖者，尤其PCOS患者64(1)降糖靈

因易致乳酸積聚性酸中毒，國外已不用(2)二甲雙胍(美迪康、迪化糖錠、格華止glucophage)禁忌癥：腎衰(血清肌酐>15mg/L)、妊娠或哺乳期婦女、糖尿病有嚴(yán)重并發(fā)癥如酮癥酸中毒、肝衰，心衰等劑量范圍：0.5-1.5/日65副作用：口苦、食欲下降，惡心‘腹瀉等，故餐中或餐后服藥可減輕癥狀皮膚過敏最嚴(yán)重者是誘發(fā)乳酸性酸中毒，但少見66(三)Glucosidaseinhibitors：適應(yīng)癥適用所有的T2DM患者單用可降低餐后血糖和血清胰島素水平胰島素治療者（包括T1DM）加用該類藥有助穩(wěn)定血糖，減少胰島素用量可用于IGT患者67(1)拜唐蘋

50mg/片，餐時嚼服（劑量范圍1-6片/日）(2)倍欣0.2mg/片，餐時嚼服（劑量范圍1-6片/日）副作用：腹脹，排氣增加，腹痛，腹瀉等，數(shù)周后，在小腸中、下段α-glucosidase被誘導(dǎo)出來，碳水化合物在整個腸內(nèi)逐漸吸收，不到達(dá)結(jié)腸，故癥狀可減輕68(四)Thiazolidinediones：適應(yīng)癥T2DM伴胰島素抵抗者可與任何一種其他降糖藥物合用用法Rosiglitazone4-8mg/日，固定時間服用即可，（劑量范圍1-2片/日）Pioglitazone15mg/片，（劑量范圍1-2片/日）副作用頭痛、頭暈、惡心、腹瀉、肝損、稀釋性貧血等69(五)Benzoicacidderivatives：速效餐后血糖調(diào)節(jié)劑Repaglinide規(guī)格0.5mg/片，1mg/片，日最大劑量3mg，不能與SU合用70(六)Others：M16209BRL37344OrlistatGLP-1類似物DPPⅣSoon1腸促胰素及GLP-1的發(fā)現(xiàn)歷史72

要排出動物界中暴飲暴食榜的座次，希拉毒蜥一定位列前班。它們一次可以吃下約為自身體重1/3到一半的饕餮大餐，然后把能量儲存在肥大的尾巴里。一只成年希拉毒蜥，每年只需要進(jìn)食3到4次。因此它一定有不同于其它的動物的糖調(diào)節(jié)機(jī)制。歷史：腸促胰素及腸促胰素效應(yīng)73GLP-1在人體中的作用促進(jìn)飽感降低食欲Β細(xì)胞:

增強(qiáng)葡萄糖依賴的胰島素分泌肝臟:

胰高糖素水平下降減少肝糖輸出α細(xì)胞:減少餐后胰高糖素分泌胃:

幫助調(diào)節(jié)胃排空AdaptedfromFlintA,etal.JClinInvest.1998;101:515-520;AdaptedfromLarssonH,etal.ActaPhysiolScand.1997;160:413-422;AdaptedfromNauckMA,etal.Diabetologia.1996;39:1546-1553;AdaptedfromDruckerDJ.Diabetes.

1998;47:159-169.進(jìn)食促進(jìn)GLP-1分泌降低β細(xì)胞負(fù)荷增加β細(xì)胞反應(yīng)74葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白K/ATP通道電壓依賴性Ca2+通道GLP-1受體cAMPATPCa2+胰島素顆粒缺乏葡萄糖時激活GLP-1受體

僅引起少量胰島素釋放胰腺β細(xì)胞胰島素釋放葡萄糖GromadaJ,etal.PflugersArch–EurJPhysiol.1998;435:583-594;MacDonaldPE,etal.Diabetes.2002;51:S434-S442.75GLP-1受體胰島素顆粒GLP-1的促胰島素分泌作用

是葡萄糖依賴的胰腺β細(xì)胞↑ATP/ADP葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白K/ATP通道電壓依賴性Ca2+通道cAMPATPCa2+葡萄糖Ca2+胰島素釋放GromadaJ,etal.PflugersArch–EurJPhysiol.1998;435:583-594;MacDonaldPE,etal.Diabetes.2002;51:S434-S442.76快速滅活限制了GLP-1的臨床治療價值快速滅活(DPP-4),清除半衰期短(1-2min)GLP-1必須持續(xù)給藥(靜脈注射)用于治療2型糖尿病這樣的慢性疾病非常不便DruckerDJ,etal.DiabetesCare.2003;26:2929-2940.77目前以GLP-1為通道改善血糖控制的方法模擬GLP-1作用的藥物能模擬GLP-1的糖代謝調(diào)節(jié)作用的新的肽類GLP-1類似物，與白蛋白結(jié)合的GLP-1（利拉魯肽）不被DPP-4降解的GLP-1衍生物GLP-1受體激動劑艾塞那肽延長內(nèi)源性GLP-1活性的藥物DPP-4抑制劑DruckerDJ,etal.DiabetesCare.2003;26:2929-294078正常人中GLP-1對β

細(xì)胞的作用餐后792型糖尿病患者中GLP-1對β

細(xì)胞的作用80如何增強(qiáng)GLP-1的作用?抑制DPP-4酶活性可降解多種趨化因子及肽類激素，包括GLP-11DPP-4是循環(huán)中具有完整生物活性GLP-1的半衰期的主要決定因子1激活GLP-1受體當(dāng)GLP-1受體被激活時，可產(chǎn)生多種糖調(diào)節(jié)作用2GLP-1受體激動劑可激活GLP-1受體2GLP-1受體激動劑不會被DPP-4降解1SeeaccompanyingPrescribingInformationandsafetyinformationincludedinthispresentation1.DruckerDJ.DiabetesCare.2007;30:1335-1343.2.DruckerDJ,NauckMA.Lancet.2006;368:1696-1705.81GLP-1被DPP-4降解及滅活82艾塞那肽不被DPP-4降解83insulintreatmentIndi