腦挫裂傷處理措施課件

第四章常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病診治

第八節(jié)顱腦損傷目錄1.概述2.頭皮損傷3.顱骨骨折4.腦損傷原發(fā)性腦損傷和腦水腫顱內(nèi)血腫開放性顱腦損傷概述顱腦損傷主要因交通、工礦等事故，或因爆炸、墜落、跌倒、襲擊，以及各種銳器、鈍器、火器等對頭部損傷所致發(fā)生率僅次于四肢傷，居第二位死亡率和致殘率很高，居第一位顱腦損傷的致傷機制1．直接暴力①加速性損傷②減速性損傷③擠壓性損傷2．間接損傷①傳導性損傷②揮鞭樣損傷③胸部擠壓傷分析受傷過程，全身仔細查體，才能準確診斷避免忽略其他部位存在復合損傷損傷分類顱腦損傷根據(jù)損傷部位和層次不同可分為：頭皮損傷顱骨損傷腦損傷頭皮損傷頭皮血腫分為3種類型①皮下血腫：血腫致密不易擴散，血腫中心部發(fā)軟而有波動，常誤為凹陷性骨折。②帽狀腱膜下血腫：此層組織疏松，血腫容易向周圍擴散，觸之較軟，有明顯波動，出血量大可引起失血性休克。③骨膜下血腫：血腫范圍不超過顱縫，局限在某一顱骨的表面，張力較高，可有波動。頭皮血腫處理措施：如果頭皮血腫較小，不必做特殊處理，適當使用抗生素藥物預防化膿，血液可在1～2周自行吸收消散。如血腫較大可能需要4～6周時間吸收，可以適當局部加壓包扎，防止血腫擴大。若血腫巨大或逐漸擴張，不見消散吸收時，應用粗針頭穿刺抽出積血，然后繃帶加壓包扎。顱骨骨折顱骨骨折顱骨骨折是指顱骨受到暴力用所致的顱骨結(jié)構(gòu)改變按照骨折部位可分為顱蓋骨折與顱底骨折按照骨折形態(tài)分為線形骨折與凹陷性骨折按照骨折處是否與外界相通，分為開放性骨折與閉合性骨折顱骨骨折顱蓋骨折線形骨折：一般均為顱骨全層骨折。常需依賴X線平片或CT骨窗片或三維重建片診斷。處理措施：如無顱內(nèi)壓增高征象及腦癥狀，可不手術(shù)，但應縝密觀察。如發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫癥狀與體征，瞳孔改變、言語不清、病理反射陽性、進行性意識障礙，應立即行CT或MRI掃描確診后再行處理。顱骨骨折顱蓋骨折凹陷性骨折：好發(fā)于額骨和頂骨，多呈全層凹陷；小兒可呈“乒乓球樣”凹陷性骨折。CT掃描不僅可以了解以上骨折情況，還可以了解有無腦內(nèi)出血或挫裂傷等情況，CT顱骨三維重建對骨折顯示更為清晰。處理措施：①輕度凹陷性骨折，可不必手術(shù)，但應縝密觀察；②如凹陷性骨折嚴重，皆應及時明確診斷、及時手術(shù)治療。顱骨骨折顱底骨折根據(jù)發(fā)生部位可分為：①前顱窩骨折——熊貓眼征、球結(jié)膜瘀血斑、腦脊液鼻漏，損傷視神經(jīng)、嗅神經(jīng)。②中顱窩骨折——腦脊液鼻漏、腦脊液耳漏，損傷視、動眼、滑車、三叉、展、面、聽神經(jīng)。③后顱窩骨折——Battle征，損傷舌咽、迷走、副、舌下神經(jīng)及延髓。顱骨骨折顱底骨折輔助檢查：顱底骨折的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，CT掃描對顱底骨折有診斷意義。對腦脊液漏有疑問時，可收集腦脊液做葡萄糖定量檢測來確定，若確定是腦脊液，屬于開放性腦損傷。處理措施：顱底骨折本身無需特別治療，應著重治療合并發(fā)生的腦損傷、腦脊液漏和腦神經(jīng)損傷等。腦損傷腦損傷分類根據(jù)傷后腦組織是否與外界相通，分為：開放性腦損傷和閉合性腦損傷根據(jù)腦損傷發(fā)生的時間又可分為：原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷腦震蕩立即發(fā)生的一過性的腦功能障礙，可為神志不清或完全昏迷，一般不超過30分鐘，多出現(xiàn)逆行性遺忘或近事遺忘癥腦電圖檢查發(fā)現(xiàn)可見有棘慢波。CT、MR影像學檢查一般無異常征象。處理措施：一般臥床休息7～14天，酌用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)神經(jīng)藥物，對于嘔吐患者注意維持水、電解質(zhì)平衡。多數(shù)患者在2周內(nèi)恢復正常，預后良好。腦挫裂傷多見于額葉、顳葉前部和底面，可分為腦挫傷和腦裂傷。臨床表現(xiàn)①意識障礙：是最突出的癥狀。傷后患者立即昏迷，傷情不同，昏迷時間不等。②生命體征：患者體溫可升高、血壓下降、脈搏細弱、呼吸變慢、面色蒼白的征象。③頭痛、惡心與嘔吐：注意顱壓增高和腦疝。④局灶癥狀與體征腦挫裂傷輔助檢查1.CT首選檢查項目，腦挫裂傷的典型CT表現(xiàn)為局部腦組織內(nèi)有高低密度混雜影。2.MRI3.腰椎穿刺腦脊液是否含血，可以與腦震蕩相互鑒別腦挫裂傷處理措施：1.嚴密觀察病情2.體位3.保持呼吸道通暢4.營養(yǎng)支持5.脫水治療6.對癥治療7.手術(shù)治療腦挫裂傷預后

腦挫裂傷患者預后與下列因素有關(guān)：①腦損傷的部位、程度和范圍；②有無腦干或下丘腦損傷；③是否合并其他臟器損傷；④年齡；⑤診治是否及時恰當。顱內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫按血腫部位不同分為：①硬膜外血腫②硬膜下血腫③腦內(nèi)血腫按癥狀出現(xiàn)時間可分為：①3日內(nèi)為急性血腫②3日至3周期間為急性血腫③超過3周為慢性血腫硬膜外血腫血液積存于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間形成的血腫。20歲左右是發(fā)病高峰年齡。硬腦膜外血腫多由于腦膜中動脈破裂出血所致。血腫多在顳部，可向額部和頂部擴展。血腫范圍局限，且形成雙凸透鏡形。硬膜外血腫臨床表現(xiàn)1.意識改變：①原發(fā)傷較輕微，傷后早期無意識障礙；②原發(fā)性腦創(chuàng)傷略重，有“中間清醒期”；③原發(fā)性腦損傷較重或血腫形成較迅速，傷后持續(xù)昏迷。硬膜外血腫臨床表現(xiàn)2.顱內(nèi)壓增高3.生命體征改變4.瞳孔改變5.神經(jīng)系統(tǒng)體征硬膜外血腫輔助檢查1.CT

可見硬膜外血腫為顱骨內(nèi)板下與硬腦膜之間的雙凸透鏡或弓形、梭形高密度影，邊界銳利。2.MRI

硬膜外血腫處理措施1．手術(shù)治療（1）對有手術(shù)適應證的患者，立即手術(shù)快速清除血腫。（2）手術(shù)方法的選擇：①開顱血腫清除術(shù)；②鉆孔探查及開骨窗血腫清除術(shù)。2．保守治療

硬膜外血腫預后硬膜外血腫在顱內(nèi)血腫中療效最好，目前死亡率已降至10％左右。硬膜下血腫硬膜下血腫是指血液積聚在硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間。血腫范圍較廣，形成多呈新月形。多屬于急性或亞急性型，少數(shù)為慢性硬膜下血腫。急性和亞急性硬膜下血腫的出血來源主要是腦皮質(zhì)血管。硬膜下血腫急性和亞急性硬膜下血腫臨床表現(xiàn)：①意識障礙：臨床上病情多較重，且發(fā)展迅速。②顱內(nèi)壓增高③瞳孔改變：引起腦疝可出現(xiàn)瞳孔改變。④神經(jīng)系統(tǒng)體征硬膜下血腫慢性硬膜下血腫臨床表現(xiàn)：進程緩慢，病程較長，多為50歲以上老人可分為三種類型：①以顱內(nèi)壓增高癥狀為主②以壓迫所致局灶癥狀為主③以智力和精神癥狀為主硬膜下血腫輔助檢查：1.CT表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下出現(xiàn)新月形或半月形高或低密度影。2．MRI硬膜下血腫處理措施：1．急性和亞急性硬膜下血腫的治療（1）非手術(shù)治療：使用脫水劑和皮質(zhì)激素治療。（2）手術(shù)治療：①去大骨瓣開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)；②鉆孔沖洗引流術(shù)；③骨窗或骨瓣開顱術(shù)；④顳肌下減壓術(shù)。硬膜下血腫處理措施：2．慢性硬膜下血腫的治療對于全身狀態(tài)差、凝血功能異常、顱高壓和神經(jīng)損害癥狀不明顯的患者，可采用保守治療。若患者符合手術(shù)指征，首選的手術(shù)方法是鉆孔沖洗置管引流術(shù)。硬膜下血腫預后：急性和亞急性硬膜下血腫預后較硬膜外血腫差，因前者多伴有較嚴重的腦損傷。慢性硬膜下血腫患者雖較年長，但經(jīng)引流后多可獲得滿意效果。腦內(nèi)血腫系指腦實質(zhì)內(nèi)出血形成血腫，常見于額葉、顳葉；多發(fā)生在受力點或?qū)_部位，常伴發(fā)腦挫裂傷。以進行性意識障礙加重為主要表現(xiàn)，此外還有顱高壓癥狀以及局部神經(jīng)功能缺損等表現(xiàn)。CT檢查可見腦內(nèi)血腫呈現(xiàn)為圓形或不規(guī)則形均一高密度腫塊，周圍可有低密度的水腫區(qū)，并伴有占位效應。腦內(nèi)血腫處理措施：多采用骨窗或骨瓣開顱術(shù)。腦室內(nèi)血腫或腦室鑄型患者行鉆孔外引流術(shù)效果較好。對于傷情不重，癥狀輕微，可采用非手術(shù)治療。預后：腦內(nèi)血腫患者預后較差，病情發(fā)展較急者死亡率高達50％左右。開放性顱腦損傷概述硬腦膜破裂，顱內(nèi)的腦脊液就可流向顱外形成腦脊液漏，顱外的細菌、污染的液體也可循著損傷通道進入顱內(nèi)，這種顱腦損傷稱為開放性顱腦損傷。非火器所致開放性顱腦損傷銳器所致的開放性顱腦損傷：如刀斧、釘、錐、針等銳器所傷，傷處常局限于著力點部位，傷道整齊光滑。鈍器所致的開放性顱腦損傷：如鐵棍、木棒、瓷器、玻璃瓶、瓦片、石塊及樹枝等所致，腦損傷范圍大，失活腦組織多，尚可有對沖性腦挫裂傷和血腫存在。非火器所致開放性顱腦損傷臨床表現(xiàn)：局灶性癥狀比較常見，亦可見腦脊液漏和腦組織外溢。銳器傷所致的腦損傷局限，傷后多無意識障礙。鈍器傷所致的開放性顱腦損傷，患者可在傷后出現(xiàn)中間清醒期，隨后意識狀態(tài)逐漸惡化，并有顱壓增高表現(xiàn)。非火器所致開放性顱腦損傷CT檢查有助于了解腦傷道的位置和范圍、顱骨骨折、異物和碎骨片的分布，確定腦損傷、顱內(nèi)出血、腦水腫以及顱高壓，有很大的意義。X線平片可清楚顯示嵌入顱腔內(nèi)金屬致傷物的深度和方向，了解顱骨骨折類型。非火器所致開放性顱腦損傷開放性顱腦損傷的治療：嚴密觀察病情，保持呼吸道通暢，防止腦水腫和腦腫脹等保護突出的腦組織，不可貿(mào)然移除插入顱腔的致傷物。清創(chuàng)手術(shù)應盡可能爭取在傷后6～8小時內(nèi)進行。在無明顯污染并應用抗生素的前提下，早期清創(chuàng)的時限可以延長到72小時左右?；鹌魉麻_放性顱腦損傷火器性顱腦損傷在戰(zhàn)時常見，平時也時有發(fā)生。管道性損傷：任何致傷物進入顱腔后，均可造成長短不一的腦組織傷道。膨脹性腦損傷：高速致傷物進入顱腔內(nèi)，還可因其穿過腦組織瞬間產(chǎn)生的膨脹而造成全腦的彌散性損害?；鹌魉麻_放性顱腦損傷臨