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文檔簡(jiǎn)介
靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolismVTE)指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝集,使血管完全或不完全阻塞。
深靜脈血栓形成(DeepVenousThrombosis,DVT)指纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成分在深靜脈血管腔內(nèi)形成凝血塊(血栓),DVT多發(fā)生于下肢深靜脈。
肺栓塞(pulmonaryembolismPE)靜脈系統(tǒng)或右心的血栓栓子,阻塞肺動(dòng)脈或其分支,導(dǎo)致肺循環(huán)和呼吸功能障礙的疾病
相關(guān)概念靜脈血栓栓塞癥VTE
PE
深靜脈血栓
肺栓塞VTE在不同部位和不同階段的兩種表現(xiàn)形式DVT你見到過(guò)這種疾病嗎?你知道發(fā)病率有多高嗎?你知道如何治療護(hù)理嗎?對(duì)人體有哪些危害呢?你知道如何預(yù)防嗎?
深靜脈血栓發(fā)生現(xiàn)狀1
病理生理及發(fā)病原因2
臨床表現(xiàn)及診斷3
治療及預(yù)防措施4大綱
深靜脈血栓發(fā)生現(xiàn)狀高發(fā)病率、高漏診率、高死亡率"三高"疾病血栓形成24~36小時(shí)臨床癥狀20%致死性PE所有致死性PE病例在死亡前得到診斷的不足一半住院患者大約1%死于PE90%PE患者血栓來(lái)自下肢靜脈80%PE患者起病時(shí)無(wú)臨床癥狀2/3PE患者死亡在2小時(shí)內(nèi)發(fā)生沉寂的“殺手”肺栓塞⑤嚴(yán)重顱腦外傷13,426對(duì)使用區(qū)域阻滯麻醉或鎮(zhèn)痛(蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉等)者,應(yīng)注意用藥、停藥及拔管時(shí)間急性DVT的溶栓,尚存爭(zhēng)議。急性DVT的溶栓,尚存爭(zhēng)議。80%PE患者起病時(shí)無(wú)臨床癥狀少癥者禁用小劑量普通肝素和459,84141,800髖部骨折術(shù)后DVT發(fā)生率46%~60%,PE發(fā)生率為3%~11%10~14天后可下床活動(dòng),行足背伸屈運(yùn)動(dòng),每日數(shù)十次,每次3~5min,以促進(jìn)靜脈血回流。臨床表現(xiàn)及診斷最危險(xiǎn)并發(fā)癥是顱內(nèi)出血,發(fā)生率1%~2%,尤其是老年人和有潛在出血危險(xiǎn)者。PE成美國(guó)死亡的主要原因內(nèi)皮細(xì)胞的損傷或功能異常是血栓形成的重要原因每年急性DVT25萬(wàn)例(Coon1973年)靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolismVTE)指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝集,使血管完全或不完全阻塞。因此,確定藥物預(yù)防開始時(shí)間應(yīng)當(dāng)慎重權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與收益。骨科大手術(shù)后凝血過(guò)程持續(xù)激活可達(dá)4周,術(shù)后深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)性可持續(xù)3個(gè)月。定性:陰性;美國(guó)報(bào)道每千人口中每年有1.6例有癥狀DVT每年急性DVT25萬(wàn)例(Coon1973年)外科手術(shù)(美國(guó)1990)婦科手術(shù)30%髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)50%腹部外科20%PE成美國(guó)死亡的主要原因美國(guó)一些死亡事件的原因年死亡數(shù)肺栓塞超過(guò)200,000AIDS13,426乳腺癌40,200高速公路災(zāi)難41,800意外事件97,835冠狀動(dòng)脈疾病459,841不預(yù)防情況下,內(nèi)科DVT的危險(xiǎn)性非常高一般內(nèi)科病人10-26%卒中11-75%心肌梗死17-34%充血性心衰20-40%內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)25-42%下肢血管手術(shù)顱腦手術(shù)胸部手術(shù)婦科手術(shù)腫瘤手術(shù)腹部手術(shù)關(guān)節(jié)置換外科手術(shù)患者危險(xiǎn)性多高呢?12345國(guó)外報(bào)道中華創(chuàng)傷骨科雜志2012.6第14卷第6期髖部骨折術(shù)后DVT發(fā)生率46%~60%,PE發(fā)生率為3%~
11%膝關(guān)節(jié)DVT發(fā)生率為10.5%股骨干骨折DVT發(fā)生率30.6%脛腓骨骨折DVT發(fā)生率10.8%多發(fā)骨折(3部位以上)DVT發(fā)生率50%THR術(shù)后VTE發(fā)生率未進(jìn)行血栓預(yù)防DVT 50%近端DVT20%致死性PE <0.5%有癥狀VTE 2-5%*致死性PE幾乎沒(méi)有已進(jìn)行血栓預(yù)防病理生理及發(fā)病原因
大隱靜脈
足背靜脈網(wǎng)內(nèi)側(cè)股靜脈
無(wú)動(dòng)脈伴行、無(wú)肌肉直接擠壓
小隱靜脈
足背靜脈網(wǎng)外側(cè)腘靜脈淺靜脈下肢靜脈系統(tǒng)解剖和生理促進(jìn)15%血液返回心臟深靜脈
股總靜脈
髂總靜脈
腔靜脈腘靜脈股淺靜脈股深靜脈脛前靜脈
脛后靜脈腓靜脈
解剖和生理促進(jìn)85%血液返回心臟下腔靜脈髂靜脈股深靜脈股總和股淺靜脈腘靜脈脛腓干靜脈血栓發(fā)生部位靜脈損傷血流緩慢血液異常內(nèi)皮細(xì)胞的損傷或功能異常是血栓形成的重要原因Virchow`striad最大程度維護(hù)瓣膜的正常功能。PE成美國(guó)死亡的主要原因本試驗(yàn)的影響因素很多,結(jié)果判斷時(shí)須結(jié)合臨床加以考證。②血小板低于20X109/L病人以呼吸困難最常見,其次是胸痛、心悸、暈厥等癥狀,體征以呼吸急促(>20次/分)最常見。對(duì)VTE高?;颊邞?yīng)用聯(lián)合措施定量:小于200μg/L(我院:0-1000μg/L)。一般內(nèi)科病人10-26%每年急性DVT25萬(wàn)例(Coon1973年)THR術(shù)后VTE發(fā)生率拔除后2~4h)皮下給予常規(guī)劑采取各種預(yù)防措施前,應(yīng)參閱藥物及急性DVT的溶栓,尚存爭(zhēng)議。內(nèi)皮細(xì)胞的損傷或功能異常是血栓形成的重要原因心肌梗死17-34%充血性心衰20-40%年死亡數(shù)致死性PE幾乎沒(méi)有尿激酶UK鏈激酶SK組織纖溶酶原活化劑t-PA藥劑量,維持INR在2.人工全髖關(guān)節(jié)和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)藥物預(yù)防方法缺氧血流緩慢風(fēng)險(xiǎn)因素主要危險(xiǎn)因素創(chuàng)傷特別是重大創(chuàng)傷或下肢損傷下肢癱瘓活動(dòng)受限手術(shù)制動(dòng)中心靜脈置管其他危險(xiǎn)因素腫瘤治療肥胖既往VTE史慢性靜脈瓣膜功能不全妊娠腫瘤高齡臨床表現(xiàn)及診療技術(shù)臨床表現(xiàn)肢體腫脹下肢腫脹是最主要的癥狀,由血栓遠(yuǎn)端靜脈壓力增加,血管內(nèi)皮細(xì)胞缺氧通透性增加,血管內(nèi)液體滲出;靜脈淤血和炎癥反應(yīng)影響淋巴回流。疼痛
最早出現(xiàn)的癥狀,主要因血栓激發(fā)靜脈壁炎癥反應(yīng)和血栓遠(yuǎn)段靜脈急劇擴(kuò)張,刺激血管壁內(nèi)末梢神經(jīng)所致。
疼痛性質(zhì):脹痛,抬高緩解,下垂加重,且有深壓痛壓痛Homans(霍曼斯)征:膝關(guān)節(jié)伸直位,將足急劇背屈,出現(xiàn)腓腸肌部疼痛。Luke’s(盧克斯)征:腓腸肌疼痛,前后位壓迫時(shí)疼痛增加。
淺靜脈曲張是深靜脈血栓形成后的繼發(fā)性代償反應(yīng)。
臨床表現(xiàn)(根據(jù)發(fā)生部位)周圍型中央型混合型
血栓發(fā)生于髂—股靜脈,左側(cè)多于右側(cè)。特征為起病急驟,患側(cè)髂窩、股三角區(qū)有疼痛和觸痛,淺靜脈擴(kuò)張,下肢腫脹明顯,皮溫及體溫均升高中央型對(duì)VTE高?;颊邞?yīng)用聯(lián)合措施DVT發(fā)作后2年內(nèi),推薦使用踝部壓力達(dá)到30~40mmHg的彈力加壓襪病人以呼吸困難最常見,其次是胸痛、心悸、暈厥等癥狀,體征以呼吸急促(>20次/分)最常見。留置鎮(zhèn)痛導(dǎo)管患者,若使用低分子肝素,應(yīng)于末次給藥18h后拔管;一般內(nèi)科病人10-26%磺達(dá)肝癸鈉半衰期長(zhǎng),不建議術(shù)前使用。下肢靜脈系統(tǒng)解剖和生理醫(yī)療器械生產(chǎn)廠商提供的說(shuō)明書若術(shù)前已用藥物抗凝,手術(shù)應(yīng)盡量避免硬膜外麻醉。2/3PE患者死亡在2小時(shí)內(nèi)發(fā)生骨科大手術(shù)后凝血過(guò)程持續(xù)激活可達(dá)4周,術(shù)后深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)性可持續(xù)3個(gè)月。40,200冷敷可減少組織代謝,不利于解除痙攣和建立靜脈的側(cè)支循環(huán)報(bào)告醫(yī)生,并給以心電監(jiān)護(hù),高濃度氧氣吸入,密切觀察生命體征及血氧飽和度的變化,積極配合治療。靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolismVTE)指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝集,使血管完全或不完全阻塞。病人以呼吸困難最常見,其次是胸痛、心悸、暈厥等癥狀,體征以呼吸急促(>20次/分)最常見。治療及預(yù)防措施的可能性不推薦聯(lián)合用藥骨科大手術(shù)圍手術(shù)期深靜脈血栓形成的高發(fā)期是術(shù)后24h內(nèi),應(yīng)盡早預(yù)防,但發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)也越高。抬高患肢高于心臟水平20~30cm,膝關(guān)節(jié)微屈,下墊寬大軟墊,并注意患肢的保暖。特征為起病急驟,患側(cè)髂窩、股三角區(qū)有疼痛和觸痛,淺靜脈擴(kuò)張,下肢腫脹明顯,皮溫及體溫均升高定量:小于200μg/L(我院:0-1000μg/L)。美國(guó)一些死亡事件的原因若術(shù)前已用藥物抗凝,手術(shù)應(yīng)盡量避免硬膜外麻醉。Homans(霍曼斯)征:膝關(guān)節(jié)伸直位,將足急劇背屈,出現(xiàn)腓腸肌部疼痛。90%PE患者血栓來(lái)自下肢靜脈你知道發(fā)病率有多高嗎?⑤類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者靜脈淤血和炎癥反應(yīng)影響淋巴回流。病人以呼吸困難最常見,其次是胸痛、心悸、暈厥等癥狀,體征以呼吸急促(>20次/分)最常見。任何形式的活動(dòng)都可以加重疼痛。心肌梗死17-34%體位及活動(dòng):急性發(fā)病后10~14天內(nèi)絕對(duì)臥床休息,不得劇烈活動(dòng)或按摩患肢,以免造成血栓脫落。疼痛最早出現(xiàn)的癥狀,主要因血栓激發(fā)靜脈壁炎癥反應(yīng)和血栓遠(yuǎn)段靜脈急劇擴(kuò)張,刺激血管壁內(nèi)末梢神經(jīng)所致。內(nèi)皮細(xì)胞的損傷或功能異常是血栓形成的重要原因Luke’s(盧克斯)征:腓腸肌疼痛,前后位壓迫時(shí)疼痛增加。最大程度維護(hù)瓣膜的正常功能。若術(shù)前已用藥物抗凝,手術(shù)應(yīng)盡量避免硬膜外麻醉。采取各種預(yù)防措施前,應(yīng)參閱藥物及骨科大手術(shù)后凝血過(guò)程持續(xù)激活可達(dá)4周,術(shù)后深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)性可持續(xù)3個(gè)月。年死亡數(shù)
小腿深靜脈血栓形成,主要表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的小腿劇痛,患足不能著地踏平,行走時(shí)癥狀加重,小腿腫脹且有明顯深壓痛,周圍型股靜脈特點(diǎn)為大腿腫痛而下肢腫脹不明顯為全下肢深靜脈血栓形成。主要特點(diǎn)為全下肢明顯腫脹、劇痛、蒼白(股白腫)和壓痛,常有體溫升高和脈率加速;任何形式的活動(dòng)都可以加重疼痛。若病情繼續(xù)發(fā)展,肢體極度腫脹,對(duì)下肢動(dòng)脈造成壓迫,發(fā)生動(dòng)脈痙攣,導(dǎo)致下肢動(dòng)脈血供障礙,出現(xiàn)足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失,進(jìn)而小腿和足背出現(xiàn)水泡,皮膚溫度明顯降低并呈現(xiàn)青紫色(股青腫),若不及時(shí)處理,可出現(xiàn)靜脈性肢體壞疽。混合型股青腫
股白腫深靜脈血栓后遺癥(患肢壞疽)1/3的DVT病人在5年內(nèi)發(fā)生PTS(深靜脈血栓形成后綜合征)肺栓塞臨床表現(xiàn)
肺動(dòng)脈栓塞是DVT最嚴(yán)重的并發(fā)癥,約11%在出現(xiàn)癥狀的1小時(shí)內(nèi)死亡。病人以呼吸困難最常見,其次是胸痛、心悸、暈厥等癥狀,體征以呼吸急促(>20次/分)最常見。診療方法D-二聚體下肢周徑測(cè)量多普勒超聲靜脈造影靜脈壓測(cè)定、CT、MRI患側(cè)大腿患側(cè)小腿健側(cè)對(duì)比軟尺測(cè)量髕骨上緣10cm髕骨下緣10cm下肢周徑測(cè)量方法血管多普勒超聲檢查首選檢查方法準(zhǔn)確診斷出DVT的范圍、部位、程度和血流阻力等指標(biāo)
靜脈順行造影金標(biāo)準(zhǔn)
定性:陰性;定量:小于200μg/L(我院:0-1000μg/L)。檢查介紹:血漿D二聚體測(cè)定是了解繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能的一個(gè)試驗(yàn),是間接反映機(jī)體處于高凝狀態(tài)的一個(gè)指標(biāo)。本試驗(yàn)的影響因素很多,結(jié)果判斷時(shí)須結(jié)合臨床加以考證。
D-二聚體
深靜脈血栓形成(DVT),幾乎所有的DVT患者D-二聚體呈陽(yáng)性,血漿D-二聚體陰性可以基本排除DVT可能??勺鳛槿芩ㄖ委熀透嗡乜鼓挠盟幹笇?dǎo)及療效觀察,治療期間持續(xù)較高,說(shuō)明治療無(wú)效;含量再升高,預(yù)示血栓再發(fā)生。肺栓塞(PE)時(shí),D-二聚體水平顯著增高,且栓塞的面積以及栓子的大小與D-二聚體水平顯著相關(guān)。臨床DVT可疑低?;颊吒呶;颊逥-二聚體檢測(cè)靜脈超聲檢查排除DVT靜脈超聲檢查診斷DVT(-)(+)(+)(-)排除DVT診斷DVTD-二聚體檢測(cè)排除DVT靜脈造影(-)(+)排除DVT(-)(+)診斷DVT治療及預(yù)防措施抗凝溶栓取栓堵栓治療方法遵循“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”原則?尿激酶UK
鏈激酶SK組織纖溶酶原活化劑t-PA藥物溶栓治療最大程度維護(hù)瓣膜的正常功能。髂股靜脈的血栓,全身溶栓效果欠佳。45%的血栓明顯或完全溶解,抗凝治療4%。
急性DVT的溶栓,尚存爭(zhēng)議。美國(guó)ACCP(胸科醫(yī)師)抗栓會(huì)議建議DVT溶栓方案同PE,給藥時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)。國(guó)內(nèi)尚缺乏自己的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。最危險(xiǎn)并發(fā)癥是顱內(nèi)出血,發(fā)生率1%~2%,尤其是老年人和有潛在出血危險(xiǎn)者。卒中11-75%術(shù)后6~10h(硬膜外腔導(dǎo)肺栓塞(PE)時(shí),D-二聚體水平顯著增高,且栓塞的面積以及栓子的大小與D-二聚體水平顯著相關(guān)。待出血風(fēng)險(xiǎn)下降再聯(lián)合藥物預(yù)防靜脈淤血和炎癥反應(yīng)影響淋巴回流。骨科大手術(shù)圍手術(shù)期深靜脈血栓形成的高發(fā)期是術(shù)后24h內(nèi),應(yīng)盡早預(yù)防,但發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)也越高。髖部周圍骨折手術(shù)藥物預(yù)防的具體方法對(duì)使用區(qū)域阻滯麻醉或鎮(zhèn)痛(蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉等)者,應(yīng)注意用藥、停藥及拔管時(shí)間特征為起病急驟,患側(cè)髂窩、股三角區(qū)有疼痛和觸痛,淺靜脈擴(kuò)張,下肢腫脹明顯,皮溫及體溫均升高2/3PE患者死亡在2小時(shí)內(nèi)發(fā)生磺達(dá)肝癸鈉半衰期長(zhǎng),不建議術(shù)前使用。予常規(guī)劑量低分子肝拔除后2~4h)皮下給予常規(guī)劑③近期有活動(dòng)性出血或凝血障礙若術(shù)前已用藥物抗凝,手術(shù)應(yīng)盡量避免硬膜外麻醉。報(bào)告醫(yī)生,并給以心電監(jiān)護(hù),高濃度氧氣吸入,密切觀察生命體征及血氧飽和度的變化,積極配合治療。DVT 50%美國(guó)一些死亡事件的原因我們應(yīng)不斷探索,開拓創(chuàng)新。DVT 50%人工全髖關(guān)節(jié)和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)藥物預(yù)防方法在行椎管內(nèi)操作前、后的短時(shí)間內(nèi),避免應(yīng)用抗凝藥物?機(jī)械性血栓消融
導(dǎo)管溶栓治療DVT:是通過(guò)專用導(dǎo)管將溶栓藥物直接注入血栓形成部位進(jìn)行的一種治療。不推薦常規(guī)使用,導(dǎo)管定向溶栓可引起局部和全身出血,應(yīng)仔細(xì)評(píng)估獲益/風(fēng)險(xiǎn)。
介入和外科治療靜脈取栓術(shù)下腔靜脈濾器植入護(hù)理主要注意事項(xiàng)體位及活動(dòng):急性發(fā)病后10~14天內(nèi)絕對(duì)臥床休息,不得劇烈活動(dòng)或按摩患肢,以免造成血栓脫落。抬高患肢高于心臟水平20~30cm,
膝關(guān)節(jié)微屈,下墊寬大軟墊,并注意患肢的保暖。10~14天后可下床活動(dòng),行足背伸屈運(yùn)動(dòng),每日數(shù)十次,每次3~5min,以促進(jìn)靜脈血回流。開始起床活動(dòng)時(shí),需穿彈力襪或用彈力繃帶,阻止下肢水腫發(fā)展。禁冷熱敷:因熱敷會(huì)促進(jìn)組織代謝,增加耗氧量;冷敷可減少組織代謝,不利于解除痙攣和建立靜脈的側(cè)支循環(huán)戒煙:煙草中的尼古丁可引起血管收縮,影響患肢血液循環(huán)。發(fā)生肺栓塞配合處理一旦發(fā)生立即給予平臥,避免作咳嗽及翻身活動(dòng)。報(bào)告醫(yī)生,并給以心電監(jiān)護(hù),高濃度氧氣吸入,密切觀察生命體征及血氧飽和度的變化,積極配合治療。預(yù)防措施根據(jù)《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》規(guī)范其預(yù)防方法,提高預(yù)防水平基本預(yù)防措施物理預(yù)防措施藥物預(yù)防措施改善生活方式,戒煙酒術(shù)后抬高患肢,利于靜脈回流規(guī)范使用止血帶手術(shù)操作輕柔預(yù)防知識(shí)宣教避免脫水,補(bǔ)液,飲水基本預(yù)防措施足底靜脈泵A梯度壓力彈力襪C間歇充氣加壓裝置B物理預(yù)防措施1234操作前調(diào)壓、查漏氣操作中詢問(wèn)觀察調(diào)整腿套松緊適宜避開傷口應(yīng)用時(shí)間療程注意事項(xiàng)間歇性氣體加壓裝置
DVT發(fā)作后2年內(nèi),推薦使用踝部壓力達(dá)到30~40mmHg的彈力加壓襪彈力襪物理預(yù)防禁忌癥不適用于下肢局部情況異常如皮炎、壞疽等。下肢血管嚴(yán)重動(dòng)脈硬化下肢嚴(yán)重畸形其他缺血性血管病下肢DVT血栓性靜脈炎PE充血性心力衰竭肺水腫下肢嚴(yán)重水腫藥物預(yù)防措施Xa因子抑制劑低分子肝素維生素K拮抗劑小劑量肝素絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥藥物預(yù)防禁忌癥①骨筋膜室綜合癥②血小板低于20X109/L③近期有活動(dòng)性出血或凝血障礙④小劑量普通肝素誘發(fā)血小板減少癥者禁用小劑量普通肝素和低分子肝素⑤嚴(yán)重顱腦外傷⑥孕婦禁用華法林①既往顱內(nèi)出血②既往胃腸道出血③急性顱內(nèi)損害或腫物④血小板減少至20X109/L~100X109/L⑤類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者預(yù)防藥物比較小劑量普通肝素低分子肝素(鈉、鈣)Xa因子抑制劑(直接、間接)維生素K拮抗劑(華法林)優(yōu)點(diǎn)可以降低下肢DVT風(fēng)險(xiǎn)可根據(jù)體質(zhì)調(diào)量,使用方便,并發(fā)癥少,無(wú)須血液監(jiān)測(cè)治療窗寬,劑量固定,無(wú)須血液監(jiān)測(cè),可用于小劑量普通肝素誘發(fā)的血小板減少癥價(jià)格低廉,可用于下肢DVT的長(zhǎng)期預(yù)防問(wèn)題治療窗窄,需監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間及血小板計(jì)數(shù),長(zhǎng)期應(yīng)用可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松間接(磺達(dá)肝癸鈉):皮下注射直接(利伐沙班):口服中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)推薦藥物治療劑量范圍窄,個(gè)體差異大,需要監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR),易受要和食物影響藥物名稱項(xiàng)目在骨科手術(shù)后抗凝中注意預(yù)防和出血副作用的平衡Step4
Step3Step2Step1藥物預(yù)防注意事項(xiàng)應(yīng)用前要仔細(xì)閱讀其說(shuō)明書、注意事項(xiàng)及不良反應(yīng),藥物間換用需仔細(xì)斟酌在行椎管內(nèi)操作前、后的短時(shí)間內(nèi),避免應(yīng)用抗凝藥物對(duì)存在肝、腎功能損害的患者,應(yīng)注意藥物劑量對(duì)使用區(qū)域阻滯麻醉或鎮(zhèn)痛(蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉等)者,應(yīng)注意用藥、停藥及拔管時(shí)間神經(jīng)阻滯前7d停用氯吡格雷,術(shù)前5d停用阿司匹林;留置鎮(zhèn)痛導(dǎo)管患者,若使用低分子肝素,應(yīng)于末次給藥18h后拔管;若使用小劑量普通肝素,應(yīng)于末次給藥8~12h后拔管,拔管2~4h后才能再次給藥;使用華法林藥物不宜采用硬膜外麻醉,或必須于末次給藥48h后拔管。術(shù)前12h內(nèi)不使用低分子肝素術(shù)后12~24h皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素;或術(shù)后4~6h給予常規(guī)劑量的一半次日恢復(fù)至常規(guī)劑量利伐沙班10mg,口服,術(shù)后6~10h(硬膜外腔導(dǎo)管拔除后
6~10h)開始使用人工全髖關(guān)節(jié)和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)藥物預(yù)防方法磺達(dá)肝癸鈉2.5mg,皮下注射,術(shù)后6~24h(硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2~4h)開始應(yīng)用術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用維生素K拮抗劑(華法林),監(jiān)測(cè)用藥量,維持INR在
2.0~2.5,勿超過(guò)3.0預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成具體方案?jìng)?2小時(shí)內(nèi)手術(shù)延遲手術(shù)高出血風(fēng)險(xiǎn)★術(shù)后12~24h(硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2~4h)皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素;或術(shù)后4~6h給予常規(guī)劑量的一半,次日恢復(fù)至常規(guī)劑量。
★磺達(dá)肝癸鈉2.5mg,術(shù)后6~24h皮下注射。★
術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用維生素K拮抗劑(華法林),監(jiān)測(cè)用藥劑量,維持INR在2.0~2.5,勿超過(guò)3.0。自入院之日開始綜合預(yù)防。術(shù)前12h停用低分子肝素。磺達(dá)肝癸鈉半衰期長(zhǎng),不建議術(shù)前使用。若術(shù)前已用藥物抗凝,手術(shù)應(yīng)盡量避免硬膜外麻醉。術(shù)后預(yù)防用藥同傷后12h內(nèi)開始手術(shù)者對(duì)有高出血風(fēng)險(xiǎn)的髖部周圍骨折患者,不建議使用藥物預(yù)防,可單獨(dú)應(yīng)用物理方法。待出血風(fēng)險(xiǎn)下降再聯(lián)合藥物預(yù)防髖部周圍骨折手術(shù)藥物預(yù)防的具體方法
預(yù)防深靜脈血栓形成的開始時(shí)間和時(shí)限
骨科大手術(shù)圍手術(shù)期深靜脈血栓形成的高發(fā)期是術(shù)后24h內(nèi),應(yīng)盡早預(yù)防,但發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)也越高。因此,確定藥物預(yù)防開始時(shí)間應(yīng)當(dāng)慎重權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與收益。骨科大手術(shù)后凝血過(guò)程持續(xù)激活可達(dá)4周,術(shù)后深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)性可持續(xù)3個(gè)月。對(duì)全髖關(guān)節(jié)、全膝關(guān)節(jié)置換及髖部周圍骨折手術(shù)患者,藥物預(yù)防時(shí)間最短10天,可延長(zhǎng)至11~35天。DVT危險(xiǎn)等級(jí)及預(yù)防方案手術(shù)患者靜脈血栓栓塞危險(xiǎn)分度非手術(shù)患者危險(xiǎn)分度預(yù)防措施危險(xiǎn)度判斷指標(biāo)危險(xiǎn)度判斷指標(biāo)低度手術(shù)<45′<40歲無(wú)危險(xiǎn)因素低度<60歲無(wú)危險(xiǎn)因素基本預(yù)防中度手術(shù)<45′手術(shù)<45′
手術(shù)>45′40~60歲<40歲無(wú)危險(xiǎn)因素有危險(xiǎn)因素?zé)o危險(xiǎn)因素中度>60歲<60歲無(wú)危險(xiǎn)因素有危險(xiǎn)因素基本+物理高度手術(shù)<45′手術(shù)>45′>60歲40~60歲有危險(xiǎn)因素有危險(xiǎn)因素高度>60歲有多項(xiàng)危險(xiǎn)基本+物理+藥物極高手術(shù)>45′>40歲有多項(xiàng)危險(xiǎn)極高>60歲有多項(xiàng)危險(xiǎn)重度創(chuàng)傷臥床基本+物理+藥物+…..骨科大手術(shù)重度創(chuàng)傷脊髓損傷注:危險(xiǎn)因素是指既往靜脈血栓栓塞癥病史、腫瘤、肥胖等你知道發(fā)病率有多高嗎?低分子肝素,應(yīng)于末次給藥18h后拔管;導(dǎo)管溶栓治療DVT:是通過(guò)專用導(dǎo)管將溶栓藥物直接注入血栓形成部位進(jìn)行的一種治療。內(nèi)皮細(xì)胞的損傷或功能異常是血栓形成的重要原因⑥孕婦禁用華法林THR術(shù)后VTE發(fā)生率中華創(chuàng)傷骨科雜志2012.Homans(霍曼斯)征:膝關(guān)節(jié)伸直位,將足急劇背屈,出現(xiàn)腓腸肌部疼痛。不適用于下肢局部情況異常如皮炎、壞疽等。藥劑量,維持INR在2.充血性心衰20-40%特征為起病急驟,患側(cè)髂窩、股三角區(qū)有疼痛和觸痛,淺靜脈擴(kuò)張,下肢腫脹明顯,皮溫及體溫均升高骨科大手術(shù)后凝血過(guò)程持續(xù)激活可達(dá)4周,術(shù)后深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)性可持續(xù)3個(gè)月。骨科大手術(shù)圍手術(shù)期深靜脈血栓形成的高發(fā)期是術(shù)后24h內(nèi),應(yīng)盡早預(yù)防,但發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)也越高。13,426特征為起病急驟,患側(cè)髂窩、股三角區(qū)有疼痛和觸痛,淺靜脈擴(kuò)張,下肢腫脹明顯,皮溫及體溫均升高留置鎮(zhèn)痛導(dǎo)管患者,若使用病人以呼吸困難最常見,其次是胸痛、心悸、暈厥等癥狀,體征以呼吸急促(>20次/分)最常見。高發(fā)病率、高漏診率、高死亡率"三高"疾病應(yīng)用抗凝藥物后嚴(yán)密觀察不良治療劑量范圍窄,個(gè)體差異大,需要監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR),易受要和食物影響專家共識(shí)說(shuō)明
采取各種預(yù)防措施前,應(yīng)參閱藥物及醫(yī)療器械生產(chǎn)廠商提供的說(shuō)明書
對(duì)VTE高?;颊邞?yīng)用聯(lián)合措施有高出血風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)慎用藥物預(yù)防
應(yīng)用抗凝藥物后嚴(yán)密觀察不良反應(yīng),出現(xiàn)出血傾向者應(yīng)采取檢驗(yàn)、會(huì)診措施,及時(shí)處理
藥物聯(lián)合應(yīng)用會(huì)增加出血并發(fā)癥的可能性不推薦聯(lián)合用藥
盡管采取多種預(yù)防措施,但是DVT預(yù)防還是一個(gè)需要不斷探討的課題,仍有可能發(fā)生DVT和PE,護(hù)理的任務(wù)更任重而道遠(yuǎn)。我們應(yīng)不斷探索,開拓創(chuàng)新。結(jié)語(yǔ)謝謝聆聽!PE成美國(guó)死亡的主要原因美國(guó)一些死亡事件的原因年死亡數(shù)肺栓塞超過(guò)200,000AIDS
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