食管癌的內(nèi)鏡治療從消融到切除的進(jìn)展

食管癌的內(nèi)鏡治療從消融到切除的進(jìn)展第一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二肯定內(nèi)鏡在食管癌治療中的作用比較其優(yōu)勢(shì)與局限性內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)射頻消融術(shù)(RFA)冷凍療法目標(biāo)第二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二2010年4月(T1NxMx)至2012年1月(T3N1M1)未確診腫瘤20個(gè)月的進(jìn)展情況Barrett食管與早期癌癥的進(jìn)展第三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二上皮層基底層固有層黏膜基層上皮層第四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二淋巴結(jié)侵犯風(fēng)險(xiǎn)的META分析黏膜與黏膜下早期上消化道腺癌手術(shù)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率。只檢索了1995-2005年的關(guān)于黏膜下侵犯和淋巴結(jié)的文獻(xiàn)(檢索詞“早期癌”和“淋巴結(jié)”以及“胃”或者“食管”或者“Barrett”)。只有先前選中的文獻(xiàn)被納入分析。黏膜癌的結(jié)果如在文獻(xiàn)中有報(bào)道也列入其中。黏膜層淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（n=3016），發(fā)生率為2%；黏膜下層淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（n=2053），發(fā)生率為2%；Sm1/<500μm發(fā)生率為9%，sm2,3/>500μm發(fā)生率為24%。ViethM,RoschT.Endoscopy2006;38:175第五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二黏膜活檢僅有96%敏感性異常增生的判斷需要有經(jīng)驗(yàn)的病理科醫(yī)生來病理診斷對(duì)可視病灶的鏡下切除可以導(dǎo)致病灶分期有意義的改變–~40%高度不典型增生的結(jié)節(jié)

將轉(zhuǎn)化為≥T1a的腫瘤。–95%一致同意EMR對(duì)其適應(yīng)癥范圍內(nèi)的病灶治療是必不可少的EvansGastrointestEndosc2013;77:328-334BennettGastroenterol2012;143:336-346SpechlerGastroenerol2011;140:e18-e52診斷與分期第六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二內(nèi)鏡使我們能切除胃腸道內(nèi)浸潤(rùn)范圍明確的黏膜下或淺表腫瘤

內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)內(nèi)鏡下能提供充足的組織樣本第七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二巴黎分級(jí)法From:HoltBAandBourkeMJ.CLINICALGASTROENTEROLOGYANDHEPATOLOGYVol.10,No.9第八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二EMR術(shù)后1月術(shù)后6年隨訪小段Barrett食管伴T1M0N0腫塊EMR治療Barrett食管和早期癌變第九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二第十頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二100名T1a期病變的患者平均36.7個(gè)月的隨訪期低風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)<20mm(l,lla,llb期)或<10mm(llc期)高或中等分化(G1/G2)缺少血管或淋巴管浸潤(rùn)有風(fēng)險(xiǎn)患者數(shù)：指在該時(shí)間點(diǎn)未發(fā)生事件，最終未完成隨訪的患者的數(shù)目EMR治療Barrett食管演變而來的早期食道腫瘤EllGastrointestEndosc2007;65:3-10第十一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二增厚的近端胃襞黏膜下鹽水注射EMR手術(shù)區(qū)EMR切除胃食管結(jié)合部腫瘤第十二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二長(zhǎng)段Barrett食管伴大塊病變超聲內(nèi)鏡下此病變分期為T2N1Barrett食管癌及鄰近結(jié)構(gòu)第十三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二息肉樣標(biāo)本切片顯示腫瘤侵犯黏膜下層EMR下胃食管結(jié)合部腺癌病理切片第十四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二(+)

14()1711名復(fù)發(fā)1未知

1復(fù)發(fā)

3未知

31名患者陽性的癌旁組織能預(yù)測(cè)疾病復(fù)發(fā)?ShamiandWaxmanetal.DDW2003.Orlando,Florida第十五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二EMR優(yōu)勢(shì)切除的組織提供完全的病理分期組織分級(jí)浸潤(rùn)深度血管或淋巴管侵犯適用于結(jié)節(jié)狀區(qū)域最小的不適感第十六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二EMR局限性出血≤10%內(nèi)鏡夾或止血鉗處理穿孔≤2%內(nèi)鏡或手術(shù)治療狹窄≤50%與先期治療和EMR切除量有關(guān)謹(jǐn)慎地?cái)U(kuò)張治療切除不完全或失敗先期治療遺留的狹窄、潰瘍或疤痕第十七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二Barrett食管早期癌大范圍EMR術(shù)后穿孔

第十八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二EMR近側(cè)癌旁組織(E部分)可能是固有肌層第十九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二非潰瘍性病變,無大小與形狀的限制潰瘍性病變,直徑小于3cm*所有病變，血管須未受侵犯目前ESD的適應(yīng)證黏膜病變:分化良好型黏膜下病變:病變直徑小于3cm,黏膜下侵犯小于500μm非潰瘍性病變直徑小于2cm未分化型第二十頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二T深度淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 ESD適應(yīng)癥T1aEP0%絕對(duì)適應(yīng)癥LPM0%MM9.3%

相對(duì)適應(yīng)癥T1b SM1(200μm<)19.6% SM2(>201μm)30-54%禁忌癥日本食管協(xié)會(huì)指南IndicationofEsophagealESD第二十一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二ESD治療Barrett食管早期食管癌第二十二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二ESD治療Barrett食管早期食管癌第二十三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二ESD治療Barrett食管早期食管癌第二十四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二ESD治療Barrett食管早期食管癌ESD的優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)病理評(píng)估的可信性減少癌旁組織腫瘤復(fù)發(fā)手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)與EMR一樣可能有穿孔與出血風(fēng)險(xiǎn)第二十五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二ESD的應(yīng)用韓國(guó)與日本胃癌發(fā)病率高于正常十倍日本經(jīng)篩選后發(fā)現(xiàn)>50%的患者診斷于胃癌早期大約10,000例/年就診模式在韓國(guó)與日本70%的患者在大型學(xué)術(shù)醫(yī)院接受治療在美國(guó)80%的患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)接受治療（平均單所<20例/年）第二十六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二EMRvsESDTajikaM,etal.EuropeanJournalofGastroenterology&Hepatology2011,23:1042–1049內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR)與內(nèi)靜黏膜下剝離術(shù)（ESD)的治療結(jié)果EMRESDPvalue病變數(shù)量10485手術(shù)時(shí)間（分鐘）29.4+26.1（3-115）87.2+49.7（19-256）<0.001延遲出血[n(%)]3（2.9）2（2.4）NS穿孔[n(%)]05（5.9）0.040復(fù)發(fā)[n(%)]16（15.4）1（1.2）0.002整塊切除數(shù)（%)50（48.1）71（83.5）<0.001隨訪時(shí)間（月）53.8+44.6（3-191）14.3+13.4（3-53）0.012第二十七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二EMR(n=182) ESD(n=116)p腫瘤平均大小20mm30mm0.002整塊切除53.3%100%0.0009EMRv.s.ESDTakahashiH,GastrointestEndosc2010;72:255-64.第二十八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二RFA-HALO360系統(tǒng)廣域圓周球狀消融消融區(qū)深度受控，減少狹窄率能量密度一致第二十九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二殘余Barrett食管使用EMR根治術(shù)

或RFA治療?根治性或圓周狀的EMR治療有37%-86%的狹窄率EMR套扎比透明帽輔助EMR術(shù)受歡迎花費(fèi)低、快速、不適感少相似的出血與穿孔率殘余扁平Barrett食管黏膜使用RFA治療的成功率優(yōu)于EMR根治術(shù)、PDT及其他消融方法ChennatAmJGastroenterol2009;104:2684-2692PouwGastroenterol2011;74:35-43SemlitschSurgEndosc2010;24:2935-2943第三十頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二RFA局限性非常有限的傷害深度對(duì)結(jié)節(jié)區(qū)域治療不足限用于扁平黏膜

需要接觸黏膜在不規(guī)則組織腔會(huì)有遺漏第三十一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二液氮(LN)冷凍療法第三十二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二LN冷凍療法消融殘余Barrrett食管第三十三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二黏膜內(nèi)癌=5高度異型增生=26LN冷凍療法治療Barrrett食管高度不典型增生和早期食管癌無癌生存率DumotGastrointestEndosc2009;70:635-644第三十四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二LN冷凍療法對(duì)不同分期食管癌的根除情況GhorbaniDDW2013100%75%50%25%0%Table2:癌癥根除率100%63%17%47%0%0%食管癌（n-=49)T0T1T2T3T4T未報(bào)告T0T1T2T3T4T未報(bào)告第三十五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二冷凍療法和鱗狀細(xì)胞癌頸部食管腫塊PET-CT陽性第三位的頭頸部惡性腫瘤1次積極的冷凍療法可以達(dá)成5年的緩解第三十六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二近端食管冷凍治療后出現(xiàn)致命的間隔遠(yuǎn)端鱗狀細(xì)胞癌第三十七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二BE高度異型增生在冷凍和PDT治療后出現(xiàn)致命的間隔遠(yuǎn)端鱗狀細(xì)胞癌81歲老年男性伴有長(zhǎng)段Barrett食管高度異型增生前期以PDT和冷凍療法治療復(fù)發(fā)1年時(shí)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端癌旁組織異時(shí)性SCCAllendeDisEsophagus2013;26:314-318第三十八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二液氮冷凍療法優(yōu)勢(shì)非常好的患者耐受性能夠治療不平坦的表面和一些黏膜下病變?cè)谠缙赥1期癌中具有高降期率GreenwaldEndoscopy2008;40:1026-1032GreenwaldDisEsophagus2010;23:13-19第三十九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二液氮冷凍療法局限性在狹窄區(qū)域難以使用必須給予積極減壓措施控制脹氣胃解剖結(jié)構(gòu)的改變和結(jié)締組織病可能是禁忌無法提供樣本給病理評(píng)估數(shù)據(jù)僅限于少量系列案例第四十頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二食管癌的內(nèi)鏡應(yīng)用推薦聯(lián)合使用超聲內(nèi)鏡(EUS）、細(xì)針抽吸及橫斷面成像技術(shù)不推薦使用電凝切除、高頻或者冷凍消融治療黏膜癌-急救內(nèi)鏡治療包含任何可用的能破壞病理組織的技術(shù)冷凍療法,高能氬離子體凝固和近距離放射療法EvansGastrointestEndosc2013;77:328-334BennettGastroenterol2012;143:336-346SpechlerGastroenerol2011;140:e18-e52第四十一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二內(nèi)鏡切除術(shù)低風(fēng)險(xiǎn)的淺表黏膜下癌(T1b)可以單用內(nèi)鏡切除治療未能達(dá)成共識(shí)cHGD以及N0和N1期的pHGD食管切除術(shù)后復(fù)發(fā)4人/124人死于食管癌(1名pTisN0M0,2名pG1T1N0M0和1名pG2T1N1M0)侵入粘膜下層<500μm；G1-G2期無淋巴管或血管侵犯的癌癥76%贊同/8%未決定/16%否定BennettGastroenterol2012;143:336-346MannerAmJGastroenterol2008;103:2589-2597Ri