高壓氧治療在顱腦損傷中的應(yīng)用

高壓氧治療在顱腦損傷中的應(yīng)用第一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二高壓氧的定義高壓氧的發(fā)展史顱腦損傷后的病理變化高壓氧的作用機(jī)理高壓氧的治療時(shí)機(jī)和療程的選擇高壓氧治療的注意點(diǎn)總結(jié)第二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二一、高壓氧的定義超過一個(gè)大氣壓的壓力稱高氣壓，在高氣壓環(huán)境中呼吸氧氣稱高壓氧（HBO）。高壓氧治療的特殊設(shè)備稱為高壓艙。病人在高于一個(gè)大氣壓的環(huán)境里吸入100％的氧治療疾病的過程叫高壓氧治療。第三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二二、高壓氧的發(fā)展史現(xiàn)代高壓氧醫(yī)學(xué)起步19世紀(jì)80年，當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)在2個(gè)大氣壓下吸純氧能治療臨床疾病，而引起廣泛關(guān)注。但在應(yīng)用過程中曾出現(xiàn)過氧中毒而使其發(fā)展出現(xiàn)過停頓。從19世紀(jì)80年代至20世紀(jì)50年代基本上只用于潛水減壓病，用于臨床疾病的高壓氧治療幾乎沒有開展。20世紀(jì)50年代發(fā)現(xiàn)，高壓氧可治療CO中毒和厭氧菌感染，實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，其可提高化放療對(duì)腫瘤的療效而引起廣泛關(guān)注。1960年Boerema在高壓氧下成功進(jìn)行心臟手術(shù)，告知人們高壓氧下可實(shí)現(xiàn)無血生存，使高壓氧治療得到了廣泛關(guān)注，產(chǎn)生了一個(gè)高壓氧醫(yī)學(xué)快速發(fā)展時(shí)期。第四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二1964年起我國開展了高壓氧治療，從70年代的幾十臺(tái)座，發(fā)展到90年代初數(shù)百臺(tái)座氧艙。但當(dāng)時(shí)由于管理欠缺，曾連續(xù)發(fā)生氧艙事故，尤其是到1994年氧艙事故達(dá)到了頂峰，從而迫使全國停業(yè)整頓。1995年后重新開展采用高壓氧治療。

第五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二三、顱腦損傷后的病理變化顱腦損傷常因腦組織受外力重創(chuàng)造成腦組織挫傷，可同時(shí)伴有顱內(nèi)血腫，導(dǎo)致顱內(nèi)高壓、腦水腫、大腦缺血，引起大腦皮質(zhì)廣泛損傷;若腦干損傷使腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行系統(tǒng)受累，患者不能維持覺醒狀態(tài)而昏迷。嚴(yán)重者因顱內(nèi)壓過高導(dǎo)致腦疝甚至死亡。第六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二顱腦損傷后，腦水腫高峰期在3天后出現(xiàn)，重型顱腦損傷患者腦水腫出現(xiàn)早，程度重，持續(xù)時(shí)間長，可導(dǎo)致腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失后麻痹，進(jìn)一步加重腦缺氧，患者預(yù)后多較差。第七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二四、高壓氧的作用機(jī)理高壓氧能迅速有效地改善腦組織的缺氧狀態(tài)，對(duì)于與缺血和(或)缺氧相關(guān)的疾病有顯著療效，從而起到常規(guī)治療所難以達(dá)到的作用。它的獨(dú)特機(jī)理有以下幾方面:①增加腦組織、腦脊液的氧含量和儲(chǔ)氧量，迅速提高血氧含量，增加血氧張力。第八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二②高壓氧具有選擇性收縮血管，消除腦水腫，降低顱內(nèi)壓作用。在0.2MPa(2ATA)下，腦血流量減少25%，顱內(nèi)壓下降40%。同時(shí)，高壓氧又可提高腦組織氧分壓，使腦有氧代謝恢復(fù)，ATP增加，腦細(xì)胞鈉－鉀泵運(yùn)轉(zhuǎn)恢復(fù)腦腫脹消除，保護(hù)腦細(xì)胞的功能，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的功能恢復(fù)。第九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二③高壓氧使椎動(dòng)脈擴(kuò)張，血流量增加，網(wǎng)狀系統(tǒng)和腦干部位血氧分壓增高，改善腦電活動(dòng)，有利于患者意識(shí)恢復(fù)，進(jìn)而達(dá)到促醒的目的。第十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二④高壓氧能促進(jìn)能量代謝，恢復(fù)和維持細(xì)胞泵功能，消除細(xì)胞內(nèi)鈉水潴留，減輕腦水腫，并改善微循環(huán)，使氧的有效彌散半徑延伸，大腦廣泛區(qū)域的實(shí)際獲氧量增加，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立，恢復(fù)病灶周圍缺血半暗帶細(xì)胞的功能。第十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二⑤使吞噬細(xì)胞吞噬和消化壞死組織、細(xì)胞的能力增強(qiáng)，病灶消除和血腫吸收加速，膠原細(xì)胞分化增殖，產(chǎn)生大量膠原纖維修補(bǔ)損傷組織，對(duì)腦干損傷的恢復(fù)十分有利。第十二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，高壓氧可以減輕新生大鼠缺氧、缺血模型神經(jīng)細(xì)胞的凋亡，不同時(shí)程高壓氧干預(yù)治療可降低缺血、缺氧模型大鼠皮層、海馬神經(jīng)細(xì)胞Caspase－9和caspase－3的表達(dá)活性，促進(jìn)HIBD新生大鼠內(nèi)源性NSCs的增殖，可以有效抑制缺氧、缺血后神經(jīng)細(xì)胞的凋亡。并且，從細(xì)胞及基因水平可明顯減少腦缺血再灌注損傷中促炎因子的含量及表達(dá)，從而對(duì)血腦屏障具有保護(hù)作用。第十三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二部分實(shí)驗(yàn)還觀察到高壓氧處理后各腦區(qū)甘丙肽含量明顯提高，可能為減少缺血再灌注損傷的作用機(jī)制之一。在腦缺血時(shí)間窗內(nèi)，提高線粒體抗自由基酶活性，能抑制腦缺血半暗區(qū)線粒體的脂質(zhì)過氧化損傷。第十四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二對(duì)顱腦損傷患者而言，腦組織的病變范圍不僅包括直接受損區(qū)域,還包括損傷區(qū)周圍的繼發(fā)性受損區(qū)域,形成以腦組織缺氧為中心環(huán)節(jié)的惡性循環(huán),高壓氧治療能迅速增加血氧含量,提高血氧彌散范圍,增加腦組織的有氧代謝,改善腦微循環(huán)障礙及缺氧,從而打斷腦損害的惡性循環(huán),能減輕炎癥反應(yīng)和繼發(fā)腦損傷程度,糾正酸中毒,減輕血管內(nèi)皮損傷,起到明顯的腦保護(hù)作用。高壓氧治療還能減輕腦水腫,降低顱內(nèi)壓。第十五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二文獻(xiàn)報(bào)道，若在200kPa大氣壓力下吸入純氧，則肺泡氧分壓(PO2)達(dá)188kPa，為常壓下吸空氣的14倍;若吸入300kPa的純氧，則血漿內(nèi)的物理溶解氧為常壓下吸空氣的21倍。在200kPa氧壓下，腦血流量減少21%，可以顯著降低腦水腫，降低顱內(nèi)壓。此外，通過恢復(fù)和維持細(xì)胞“泵”功能，消除損傷腦細(xì)胞內(nèi)的鈉水潴留，亦可減輕腦水腫。早期高壓氧治療能迅速降低顱內(nèi)壓力，且無脫水劑的不良反應(yīng)。第十六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二因此早期有效地改善腦組織缺氧十分重要，高壓氧治療可顯著提高血氧含量，提高氧分壓，改善腦缺氧，改善腦細(xì)胞代謝，促進(jìn)腦功能恢復(fù)。高壓氧還可以加大氧的彌散距離;促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成，恢復(fù)損傷病灶周圍缺血半影區(qū)神經(jīng)細(xì)胞的功能，從而阻斷缺氧－腦水腫的惡性循環(huán)。高壓氧下，可使椎動(dòng)脈血流量增加，使腦干的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)獲得充足的血供和氧氣，促進(jìn)腦干功能的恢復(fù)，加快昏迷病人的蘇醒。因此，在可能的條件下盡量進(jìn)行高壓氧治療。第十七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二五、高壓氧治療時(shí)機(jī)和療程的選擇

在高壓氧治療療程和時(shí)機(jī)的選擇上，國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者的觀點(diǎn)尚有爭議。第十八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二5.1高壓氧治療的時(shí)機(jī)第十九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二對(duì)于高壓氧治療的時(shí)機(jī)問題,目前絕大多數(shù)學(xué)者主張宜早不宜遲，目前一般認(rèn)為越早進(jìn)行HBO治療，治療效果越好。有研究顯示,重型顱腦損傷患者的高壓氧治療在病情允許時(shí)應(yīng)盡早進(jìn)行,以受傷后7~14d開始療效好,患者預(yù)后明顯好轉(zhuǎn)。第二十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二有學(xué)者認(rèn)為,顱腦損傷患者只要無禁忌征,生命體征平穩(wěn),應(yīng)盡早做高壓氧治療,治療開始時(shí)間越早,治療顯效率越高,預(yù)后越好,而且高壓氧治療療程要足夠,至少需要3個(gè)療程才可能確保療效。早期應(yīng)用高壓氧治療能迅速減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓,改善腦供氧,逆轉(zhuǎn)神經(jīng)功能障礙,促進(jìn)蘇醒,縮短昏迷時(shí)間,減少并發(fā)癥,從而降低死亡率及致殘率,減少住院天數(shù),對(duì)搶救生命和提高生存質(zhì)量有較好療效。第二十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，傷后1個(gè)月內(nèi)開始進(jìn)行HBO治療的病例，其GCS和ADL評(píng)分的改善情況最明顯。近來的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究也發(fā)現(xiàn)：大腦中動(dòng)脈閉塞后立即行HBO治療的實(shí)驗(yàn)兔，腦梗死體積明顯減少，而延遲7d行HBO治療的動(dòng)物與對(duì)照組（只給臨床藥物治療）比較，無明顯差異，同時(shí)延遲7d行HBO治療的動(dòng)物行為學(xué)改善不如立即治療的動(dòng)物明顯，但延遲治療的動(dòng)物行為學(xué)評(píng)分還是優(yōu)于不行HBO治療的動(dòng)物。第二十二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二也有研究也發(fā)現(xiàn)早期HBO治療的神經(jīng)保護(hù)作用明顯，延長治療療程和反復(fù)治療仍然有效。顱腦損傷后腦組織也存在缺血半暗帶，這與腦梗死后的損傷機(jī)制相似，因此，在病人病情允許的情況下，應(yīng)盡早進(jìn)行HBO治療，但對(duì)于各種原因造成延誤治療的病人，也不應(yīng)放棄HBO治療。第二十三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二因此,高壓氧治療已經(jīng)成為顱腦損傷的有效輔助治療手段之一。高壓氧治療時(shí)機(jī)是影響療效的重要因素。有研究顯示,外傷1個(gè)月內(nèi)開始高壓氧治療的患者有效率最高。因?yàn)樵缙谥委熡欣诔浞职l(fā)揮高壓氧打斷腦損害的惡性循環(huán),減輕神經(jīng)細(xì)胞繼發(fā)損害,最大限度促進(jìn)腦功能恢復(fù)的作用。如果開始治療過晚,神經(jīng)細(xì)胞可能已經(jīng)發(fā)生了不可逆的損害,導(dǎo)致療效不佳。第二十四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二5.2高壓氧治療的療程第二十五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二有的認(rèn)為臨床HBO治療應(yīng)達(dá)到一定次數(shù)始見療效，有些甚至認(rèn)為幾個(gè)療程后HBO治療才能收效，有的提出HBO治療30次左右療效最佳。雖然HBO治療的效果與年齡、傷情等有關(guān)，但是將不同年齡、不同傷情的病人進(jìn)行綜合分析，發(fā)現(xiàn)在完成30次以上HBO治療的顱腦損傷病人中，療程多于50次病例的GCS評(píng)分改善情況好于療程少于50次的病例，第二十六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二對(duì)于顱腦損傷后具有明顯神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的病人，建議HBO治療次數(shù)不應(yīng)少于30次。對(duì)于顱腦損傷后偏癱病人，HBO治療次數(shù)在20次以上的病例，ADL評(píng)分的改善情況明顯好于HBO治療次數(shù)在20次以下的病例，建議對(duì)于顱腦損傷后遺留有肢體功能障礙的病人，HBO治療次數(shù)不應(yīng)少于20次。第二十七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二研究顯示，對(duì)于顱腦手術(shù)后均進(jìn)行高壓氧治療的患者，治療2～3療程患者治愈率34.4%，治療4～6個(gè)療程患者愈率42.2%，為了確保治愈率和預(yù)后生存質(zhì)量，在治療中不宜輕意中斷治療，但在7個(gè)療程以后的高壓氧治療中發(fā)現(xiàn)患者療效越來越不明顯。第二十八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二目前亦有學(xué)者認(rèn)為，高壓氧是短期的治療手段，不是長期的治療行為，高壓氧不能長期和無止境的在人體治療，它有適當(dāng)?shù)闹委煹摹皶r(shí)間窗”。目前國內(nèi)在掌握高壓氧的適應(yīng)癥上還存在誤區(qū)，普遍性的認(rèn)為做的越多越好。恰恰相反，高壓氧治療的適應(yīng)癥和時(shí)間：腦外傷為15次以內(nèi)，缺氧性腦病為20次以內(nèi)，煤氣中毒是7次以內(nèi)。高壓氧治療時(shí)間要有嚴(yán)格的限制，十次之內(nèi)患者不清醒就不要繼續(xù)再做下去，再做下去后可能醒的幾率更低，更困難。它只是急救手段，再三強(qiáng)調(diào)不治療缺氧性腦病也罷，但是不能越治越重，越治使患者越不醒。第二十九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二國外研究發(fā)現(xiàn)，雖然早期高壓氧治療能使皮層血管開放，但長期高壓氧治療后，由于人的自我保護(hù)意識(shí)，會(huì)使大腦皮層血管關(guān)閉，進(jìn)入休眠狀態(tài)，自身腦萎縮達(dá)到減壓的目的，最后導(dǎo)致病人進(jìn)入無意識(shí)的生存狀態(tài)。所以任何治療均應(yīng)掌握適度的原則，高壓氧也不例外。第三十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二長期高壓氧艙治療，時(shí)間超過30-800次，往往會(huì)出現(xiàn)以下問題，尤其是昏迷患者：1.癲癇發(fā)作，尤其是氣管切開患者和老年患者，高顱壓患者；2.皮層盲：患者只有光感，但是看不見物體，是大腦枕葉皮層輕度損傷，可以經(jīng)過特殊的方法治愈；3.腦梗塞；4.無動(dòng)性緘默；5.肌張力增高，上肢屈曲，下肢僵硬，雙足內(nèi)旋，僵硬，關(guān)節(jié)內(nèi)旋畸形；6.失語：多數(shù)是運(yùn)動(dòng)性失語：7.近期記憶力完全喪失，不認(rèn)字，出門不知道歸途；8.頭顱核磁共振檢查：全腦萎縮，腦室變大，腦積水，腦膨出，腦梗塞，白質(zhì)脫鞘明顯；第三十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二兒童不能做高壓氧，即便是做不能超過10次，因?yàn)閮和龆嗔烁邏貉鯐?huì)出現(xiàn)白質(zhì)損傷；皮層盲，視力沒有，有光感；不能站立；

兒童要慎用高壓氧治療昏迷，減少兒童對(duì)氧吸收的快速和氧中毒的早期出現(xiàn)，長期高壓氧對(duì)兒童絕對(duì)是有害無益的。第三十二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二六、高壓氧治療的注意點(diǎn)早期治療必須注意幾個(gè)問題：首先,對(duì)合并有胸部外傷的患者必須排除氣胸、縱隔氣腫及內(nèi)臟出血,以免導(dǎo)致呼吸、循環(huán)衰竭。氣管切開早期不宜做高壓氧，因?yàn)樵缙谇锌谥車形从希藭r(shí)做高壓氧容易形成縱膈氣腫。有嚴(yán)重的心血管疾病的病人不宜做高壓氧。（2005年《重慶