呼吸機(jī)的應(yīng)用

呼吸機(jī)的應(yīng)用第一頁(yè)，共三十三頁(yè)。整理ppt機(jī)械通氣的目的呼吸機(jī)的功能組成及切換方式建立人工氣道的適應(yīng)癥機(jī)械通氣的實(shí)用適應(yīng)癥機(jī)械通氣的禁忌癥機(jī)械通氣參數(shù)的設(shè)置和調(diào)節(jié)常用的通氣模式機(jī)械通氣撤機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)第二頁(yè)，共三十三頁(yè)。整理ppt〔一〕機(jī)械通氣的目的改善肺的氣體交換：維持正常的肺泡通氣，維持正常的動(dòng)脈血氧〔PaO260mmHg,SaO2>90%〕緩解呼吸窘迫：降低氧耗,逆轉(zhuǎn)呼吸肌疲勞增加肺容量，預(yù)防和治療肺不張、改善肺順應(yīng)性，預(yù)防進(jìn)一步的肺損傷其他：保障應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和肌肉松弛劑的平安；降低高顱壓〔過(guò)度通氣療法〕；維持胸壁的穩(wěn)定性；應(yīng)用機(jī)械通氣可降低全身和心肌的氧耗量。第三頁(yè)，共三十三頁(yè)。整理ppt〔二〕呼吸機(jī)的功能組成呼吸機(jī)的組成：主機(jī)，混合器，濕化器，病人管路和空氣壓縮機(jī)輸入主機(jī)氣體為高壓枯燥潔凈，輸出給病人混合氣為低壓溫暖濕潤(rùn)，并到達(dá)有效肺泡通氣量。根本功能：⑴產(chǎn)生呼吸機(jī)的驅(qū)動(dòng)力；⑵調(diào)節(jié)吸氣時(shí)間和吸氣量；⑶完成吸氣向呼氣的轉(zhuǎn)化；⑷調(diào)節(jié)呼氣時(shí)間、氣流、壓力；⑸完成呼氣向吸氣的轉(zhuǎn)化；⑹通氣方式的調(diào)節(jié)與實(shí)施。次級(jí)功能：調(diào)節(jié)FiO2；加溫濕化器→加溫加濕32-37℃，相對(duì)濕度95%，絕對(duì)濕度≥30%；霧化；壓力平安閥。附屬功能：報(bào)警監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、記錄系統(tǒng)。第四頁(yè)，共三十三頁(yè)。整理ppt呼吸機(jī)氣體控制流程空氣和氧氣通過(guò)混合器按一定比例混合后進(jìn)入恒壓緩沖裝置→以設(shè)定的通氣模式和可在一定范圍內(nèi)調(diào)節(jié)的潮氣量∕分鐘通氣量，通氣時(shí)序〔通氣頻率、吸氣時(shí)間、屏氣時(shí)間〕控制呼吸機(jī)的吸氣閥→將混合氣體送入吸氣回路→經(jīng)過(guò)接入吸氣回路中的濕化器加溫加濕后→經(jīng)氣管插管將氣體送到患者肺內(nèi)〔氣體交換〕→再通過(guò)控制呼氣閥將廢氣排出來(lái)，完成一個(gè)送氣周期。第五頁(yè)，共三十三頁(yè)。整理ppt電控氣動(dòng)呼吸機(jī)工作原理示意圖

病人

吸氣閥濕化器呼氣流量傳感器呼氣閥單向活瓣氣道壓力傳感器吸氣流量傳感器恒壓調(diào)節(jié)裝置混合器第六頁(yè)，共三十三頁(yè)。整理ppt呼吸機(jī)的切換方式壓力切換：壓力感應(yīng)系統(tǒng)在吸入(預(yù)設(shè))氣道壓力到達(dá)預(yù)定值時(shí)，停止吸氣轉(zhuǎn)向呼氣—呼吸周期容量切換：呼吸機(jī)將預(yù)調(diào)的潮氣量送入肺內(nèi)后即轉(zhuǎn)向呼氣—呼吸周期時(shí)間切換：到達(dá)預(yù)調(diào)的吸氣時(shí)間即停止吸氣轉(zhuǎn)向呼氣—呼吸周期第七頁(yè)，共三十三頁(yè)。整理ppt(四)機(jī)械通氣的實(shí)用指證經(jīng)積極治療病情繼續(xù)惡化，意識(shí)障礙，呼吸形式嚴(yán)重異常，如f＞35—40次/min,或＜6--8次/min，節(jié)律異常，自主呼吸微弱或消失，血?dú)夥治鎏崾緡?yán)重的通氣和氧合障礙，經(jīng)充分的氧療后PaO2＜50mmHg,PCO2進(jìn)行性升高，PH值動(dòng)態(tài)下降注：下述情況機(jī)械通氣可能使病情加重，如氣胸及縱隔氣腫未行引流，肺大皰和肺囊腫，低血容量性休克未補(bǔ)充血容量，嚴(yán)重肺出血，氣管食管瘺等。第八頁(yè)，共三十三頁(yè)。整理ppt(五)機(jī)械通氣的禁忌癥巨大肺大皰或肺囊腫：正壓可使大皰或肺囊內(nèi)壓力升高→發(fā)生破裂及發(fā)生氣胸。張力性氣胸伴有/不伴有縱隔氣腫，沒(méi)有進(jìn)行適當(dāng)引流時(shí)大咯血發(fā)生窒息,當(dāng)呼吸衰竭應(yīng)用正壓通氣可使小血塊壓入小氣道?；顒?dòng)性肺結(jié)核出現(xiàn)播散時(shí)第九頁(yè)，共三十三頁(yè)。整理ppt〔六〕機(jī)械通氣參數(shù)的設(shè)置和調(diào)節(jié)一、潮氣量〔Vt〕：定容型呼吸機(jī)可以直接預(yù)設(shè)Vt，要保證足夠的氣體交換及注意患者的舒適度，定壓型呼吸機(jī)需預(yù)設(shè)吸氣壓力水平來(lái)調(diào)節(jié)Vt。要保證氣道峰壓＜5.33Kpa〔40mmHg〕,氣道平臺(tái)壓＜30—35cmH2O,防止肺損傷,成人選擇的Vt一般為5-15ml/kg.ARDS小潮氣量6ml/kg。定壓型呼吸機(jī)實(shí)際輸送的Vt取決于預(yù)設(shè)的壓力水平、氣道阻力、肺內(nèi)順應(yīng)性和自主呼吸方式。第十頁(yè)，共三十三頁(yè)。整理ppt機(jī)械通氣參數(shù)的設(shè)置和調(diào)節(jié)二、通氣頻率：⑴控制通氣成人頻率一般為12-20次/min，假設(shè)應(yīng)用輔助控制通氣，預(yù)設(shè)備用頻率應(yīng)根據(jù)通氣需要⑵呼吸性酸中毒需要增加通氣量→預(yù)設(shè)比自主呼吸頻率高的頻率⑶假設(shè)自主呼吸頻率理想→預(yù)設(shè)比自主呼吸低2-4次/分的備用頻率，病人不能觸發(fā)時(shí)備用頻率可以保證根本通氣需求。⑷潮氣量和吸氣流量決定吸氣時(shí)間，頻率與呼氣時(shí)間相關(guān)頻率越快，呼氣時(shí)間越短，反之，如Vt和吸氣流量不變通氣頻率減少呼氣時(shí)間增加

第十一頁(yè)，共三十三頁(yè)。整理ppt機(jī)械通氣參數(shù)的設(shè)置和調(diào)節(jié)三、吸氣流速：理想的峰流速容量應(yīng)能滿(mǎn)足患者吸氣峰流速的需要，成人常用的峰流速設(shè)置在40--60L/min,嬰兒約4-10L/min。1〕>60l/min可縮短吸氣時(shí)間，使呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，吸：呼比值〔I:E〕↓，氣道峰壓和胸內(nèi)壓增高，潮氣量增大，氣體分布不均易造成氣壓傷2〕＜20-50L/min，氣道平均壓下降，氣體分布均勻，氣壓傷少，但氣體交換減慢。四、吸氣時(shí)間或吸：呼比值〔I:E〕：一般需要0.8-1.2s的吸氣時(shí)間和I:E時(shí)比大約1：2-1：1.5。在控制型通氣時(shí)，為增加平均氣道壓和改善氧合，可延長(zhǎng)吸氣時(shí)間或增加I:E時(shí)比，吸/呼>1稱(chēng)反比通氣，用于治療重征哮喘，ARDS,且PEEP無(wú)效才選擇。第十二頁(yè)，共三十三頁(yè)。整理ppt機(jī)械通氣參數(shù)的設(shè)置和調(diào)節(jié)五、觸發(fā)靈敏度：壓力觸發(fā)是對(duì)氣道內(nèi)壓力降低所發(fā)生的反響，因患者呼氣末氣道壓通常為零，故觸發(fā)靈敏度常設(shè)于-0.5--1.5cmH2O。流量觸發(fā)靈敏度一般設(shè)置于最敏感水平2-5L/min，適宜的設(shè)置，促進(jìn)人機(jī)協(xié)調(diào)，設(shè)置于最靈敏又不引起病人無(wú)效切換六、吸氧濃度FiO2：機(jī)械通氣初期，F(xiàn)iO2可調(diào)至70-100%，迅速糾正嚴(yán)重的缺氧，以后酌減至50%以下，并設(shè)法維持SaO2>90%.假設(shè)50%不能維持，即可加用PEEP，增加Pmean,應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑。第十三頁(yè)，共三十三頁(yè)。整理ppt機(jī)械通氣參數(shù)的設(shè)置和調(diào)節(jié)七、濕化器：必須進(jìn)行吸入氣體的濕化，濕化器的參數(shù)：輸入氣體的溫度〔33±2〕℃濕化量約每日500ml，高溫報(bào)警設(shè)置不應(yīng)高于37℃，低溫報(bào)警的設(shè)置不能低于30℃。八、壓力監(jiān)測(cè)調(diào)節(jié)，高壓<40cmHg，在30cmHg左右。低壓8cmHg〔呼吸機(jī)管道阻力約5cmHg〕否那么易至氣壓傷。第十四頁(yè)，共三十三頁(yè)。整理ppt機(jī)械通氣參數(shù)的設(shè)置和調(diào)節(jié)十、呼氣末正壓PEEP：在呼氣末氣道內(nèi)設(shè)定一個(gè)正壓。PEEP的好處：1〕增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量2〕使萎陷的肺泡復(fù)張3〕對(duì)容量和血管外水的肺內(nèi)分布產(chǎn)生有利的影響4〕改善V/Q比例5〕增加肺順應(yīng)性，減少呼吸功。PEEP的副作用：增加氣道壓，減少回心血流量，減低心輸出量，增加肺氣壓傷的危險(xiǎn)PEEP的應(yīng)用：從5cmH2O，適當(dāng)增加3-5cmH2O，直到獲得滿(mǎn)意的氧飽和度，以<15cmH2O為易。最佳答案的PEEP為：PEEP的水平較低,而SaO2>92%，PaO2>60mmHg,FiO2<0.6，不影響氧釋放到周?chē)M織。第十五頁(yè)，共三十三頁(yè)。整理ppt〔七〕常用的通氣模式控制通氣〔CV〕：通氣量和通氣方式全部由呼吸機(jī)決定，與自主呼吸無(wú)關(guān)，呼吸機(jī)提供全部的呼吸功。適用于自主呼吸消失或很微弱的患者，自主呼吸強(qiáng)可發(fā)生人機(jī)對(duì)抗，如給鎮(zhèn)靜劑及肌松劑，又可抑制腺體的分泌和痰液廓清，易至感染。如參數(shù)設(shè)置不當(dāng)，可造成通氣缺乏或過(guò)度通氣，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用可導(dǎo)致呼吸肌萎縮和呼吸機(jī)依賴(lài)，故應(yīng)用時(shí)應(yīng)明確治療目的和治療終點(diǎn)。對(duì)一般的急慢性呼衰，只要患者情況允許盡早采用輔助通氣第十六頁(yè)，共三十三頁(yè)。整理ppt常用的通氣模式輔助通氣(AV)：依靠患者吸氣努力觸發(fā)呼吸機(jī)活瓣實(shí)現(xiàn)通氣，當(dāng)存在自主呼吸時(shí)，根據(jù)氣道內(nèi)壓力降低〔壓力觸發(fā)〕或氣流〔流速觸發(fā)〕的變化出發(fā)呼吸機(jī)送氣。有患者和呼吸機(jī)共同完成。輔助控制通氣〔ACV〕，當(dāng)患者自主呼吸頻率低于預(yù)置的呼吸頻率或患者的吸氣努力不能觸發(fā)時(shí)—已預(yù)置的進(jìn)行正壓通氣，當(dāng)患者的吸氣觸發(fā)呼吸機(jī)時(shí)，以高于預(yù)置的頻率進(jìn)行通氣。第十七頁(yè)，共三十三頁(yè)。整理ppt常用的通氣模式同步間歇指令通氣(SIMV)：在觸發(fā)窗內(nèi)，患者可觸發(fā)于自主呼吸同步的指令性正壓通氣，在兩次指令通氣之間觸發(fā)窗外允許患者自主呼吸。指令呼吸是以預(yù)設(shè)容量或預(yù)設(shè)壓力的形式送氣的。保證患者既能獲得適當(dāng)?shù)耐庵С?，也能進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻憻挘饕糜谟幸欢ㄗ灾骱粑芰Φ幕颊叩闹委熀兔摍C(jī)過(guò)程。也可作為有自主呼吸需長(zhǎng)期呼吸支持的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)。也容易出現(xiàn)輔助缺乏或過(guò)度的問(wèn)題。第十八頁(yè)，共三十三頁(yè)。整理ppt〔八〕機(jī)械通氣撤機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)撤機(jī)篩選實(shí)驗(yàn)：〔1〕導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或被祛除。〔2〕氧合指標(biāo):PaO2/FiO2>150—300mmHg;PEEP<5—8cmH2O;FiO2<0.4，PH≥7.25,對(duì)于COPD患者PH＞7.30，F(xiàn)iO2<0.35，PaO2＞50mmHg。(3)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)心肌缺血?jiǎng)討B(tài)變化，臨床無(wú)明顯低血壓〔不須要血管活性藥物或只需小劑量多巴胺或多巴酚丁胺＜5--10㎎/㎏/min)(4)有自主呼吸能力第十九頁(yè)，共三十三頁(yè)。整理ppt機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南2006對(duì)機(jī)械通氣大于24h不能撤機(jī)的患者，應(yīng)盡快尋找原因?qū)嵤C(jī)械通氣的原因被除后應(yīng)開(kāi)始進(jìn)行撤機(jī)篩選實(shí)驗(yàn)長(zhǎng)期機(jī)械通氣〔PMV〕患者應(yīng)采取逐步降低機(jī)械通氣水平逐步延長(zhǎng)自主呼吸時(shí)間的策略撤機(jī)失敗應(yīng)評(píng)估氣道通暢程度和保護(hù)功能，應(yīng)給預(yù)充分的通氣支持以緩解呼吸肌的疲勞，

第二十頁(yè)，共三十三頁(yè)。整理ppt機(jī)械通氣治療的常見(jiàn)原因呼吸道疾病所至的呼吸衰竭：1)COPD急性加重所致的呼吸衰竭常見(jiàn)，如PH<7.2-7.25,呼吸頻率>30-40次/分，PCO2上升速度很快，PO2<45mmHg，出現(xiàn)呼吸抑制、神志障礙.2)嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、嚴(yán)重感染、中毒后出現(xiàn)的ARDS，早期表現(xiàn)低氧血癥，當(dāng)FiO2為0.6時(shí)，PaO2<60mmHg；3)嚴(yán)重胸部外傷、肺部手術(shù)后并呼吸衰竭；4)急性肺水腫或肺充血保守治療無(wú)效。肺外原因所至的呼吸衰竭：1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如顱高壓、腦炎、腦血管意外2)神經(jīng)肌肉如重癥肌無(wú)力、格林巴利綜合癥，由于神經(jīng)傳導(dǎo)受損，導(dǎo)致通氣功能缺乏。3)心臟驟停復(fù)蘇后，為預(yù)防呼吸功能不全，可短期應(yīng)用呼吸機(jī)。第二十一頁(yè)，共三十三頁(yè)。整理ppt使用呼吸機(jī)判斷治療有效的依據(jù)(1)昏迷患者神志清醒，煩躁患者轉(zhuǎn)安靜(2)患者呼吸與機(jī)械通氣同步。(3)雙肺呼吸音對(duì)稱(chēng)，胸廓運(yùn)動(dòng)均勻。(4)血?dú)夥治鼋Y(jié)果逐步好轉(zhuǎn)。(5)血壓根本正常。第二十二頁(yè)，共三十三頁(yè)。整理ppt

停機(jī)過(guò)程中如出現(xiàn)下述情況應(yīng)立即恢復(fù)機(jī)械

〔1〕Ｒ>30/min或較原基數(shù)增加10/min

〔2〕VT<250--300ml

〔3〕PaCO2增加8mmHg(1.07kPa)伴有pH下降

〔4〕pH<7.35

〔5〕PaO2<60mmHg(8kPa)

〔6〕SaO2<85%

〔7〕HR>110/min或較原基數(shù)增加20/min

〔8〕心律：室性早搏>6次/min或連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上

早搏；心室傳導(dǎo)障礙改變；ST段變化。

〔9〕BP：舒張壓>13.3kPa(100mmHg)或原基數(shù)升高

或下降>2.67kPa(20mmHg)。收縮壓下降第二十三頁(yè)，共三十三頁(yè)。整理ppt糾正嚴(yán)重低氧血癥的措施第二十四頁(yè)，共三十三頁(yè)。整理ppt機(jī)械通氣在腦外科應(yīng)用由于正壓通氣會(huì)導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力增高和頸靜脈壓力增高，顱內(nèi)血液回流受阻，從而引起顱內(nèi)壓力增高，對(duì)合并有顱腦外傷或接受顱腦手術(shù)的患者會(huì)增加因顱內(nèi)壓力增高而帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。解決方法：對(duì)合并有顱腦外傷或接受顱腦手術(shù)的患者盡量防止高平臺(tái)壓力和應(yīng)用較高水平的PEEP(>12cmH2O),對(duì)高?；颊呖刹扇∵m當(dāng)?shù)倪^(guò)度通氣〔大潮氣量，快頻率〕使PH>7.45,有利于因靜脈血管收縮減輕腦水腫的發(fā)生機(jī)率，必要時(shí)需采取脫水，利尿和腦脊液引流，減壓手術(shù)等措施。第二十五頁(yè)，共三十三頁(yè)。整理ppt機(jī)械通氣對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響由于正壓通氣致使胸腔內(nèi)壓升高，心臟的前負(fù)荷降低，回心血量減少，動(dòng)脈血壓降低，尤其是高水平的PEEP對(duì)心臟的影響最大(>12cmH2O),解決的方法：降低氣道壓力水平，尤其是防止長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用高水平的PEEP，必要時(shí)增加液體的輸入和應(yīng)用血管活性藥物，但是對(duì)合并有左心功能不全，心源性休克的患者，應(yīng)用一定水平的PEEP(8--10cmH2O),通過(guò)改善氧合和增加胸腔內(nèi)壓使左心室前后負(fù)荷減低，增加心輸出量使舒張期容積減少，心室張力下降，從而有助于改善冠狀動(dòng)脈的供血和心臟功能的改善。第二十六頁(yè)，共三十三頁(yè)。整理ppt機(jī)械通氣對(duì)胃腸道的影響正壓通氣因影響靜脈回流和胃腸道有效的血流灌注下降而使胃腸功能減退，表現(xiàn)為腸鳴音減弱，胃腸脹氣，嚴(yán)重患者可出現(xiàn)不全性腸梗阻，除腸脹氣本身的胃腸道副作用外，還因使腹腔壓力增高，隔肌抬高，對(duì)呼吸功能也有不良的影響。解決方法：最根本的解決方法是盡快脫機(jī)，除減低氣道壓力，減少人機(jī)對(duì)抗因素外，還可采取胃腸減壓，應(yīng)用促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的藥物，針灸等措施第二十七頁(yè)，共三十三頁(yè)。整理ppt機(jī)械通氣對(duì)肝腎的影響正壓通氣可導(dǎo)致肝和腎臟靜脈淤血，有效灌注減少，出現(xiàn)臟器功能障礙，多數(shù)情況下機(jī)體可以通過(guò)代償，尤其是因機(jī)械通氣改善了機(jī)體的氧合，肝腎功能障礙較缺氧和二氧化碳潴留造成的要小很多，但是一旦出現(xiàn)臟器功能障礙提示病情急劇惡化，機(jī)體失代償，需要采取積極的治療措施。解決方法：除調(diào)整機(jī)械通氣的參數(shù)外，可選擇應(yīng)用保護(hù)臟器的藥物，，必要時(shí)可采取CRT。第二十八頁(yè)，共三十三頁(yè)。整理ppt加強(qiáng)集中治療環(huán)境〔ICU〕機(jī)械通氣是一門(mén)集體工作，需要一組人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、技術(shù)員，一個(gè)加強(qiáng)集中治療環(huán)境〔ICU〕。醫(yī)生、護(hù)士、技術(shù)人員應(yīng)經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)，也可邊工作邊培養(yǎng)。一旦機(jī)械通氣開(kāi)始，大局部工作是護(hù)理工作。護(hù)理人員的技術(shù)水平，護(hù)理工作的質(zhì)量關(guān)系到機(jī)械通氣治療的成敗。第二十九頁(yè)，共三十三頁(yè)。整理ppt成人無(wú)根底肺疾病的通氣療法“處方〞氣道：插管或氣管切開(kāi)〔套囊充氣〕通氣機(jī)：選擇切換方式；選擇通氣模式；預(yù)制潮氣量〔8ml/kg體重〕或壓力，蜂壓〈40cmH2O，預(yù)制通氣頻率12-20次/分，每分鐘通氣量6-10L，預(yù)制吸呼時(shí)比1：1.5-2，流速30-40L/分；觸發(fā)靈敏度預(yù)制-2cmH2O；為吸入氣體提供濕化；預(yù)制吸氧濃度30-60%；預(yù)制報(bào)警，氣道上下壓限制：30/8cmH2O，患者：保證止痛和鎮(zhèn)靜；監(jiān)護(hù)通氣對(duì)循環(huán)、胃膨脹的影響；改變通氣機(jī)條件、參數(shù)等；根據(jù)PaO2調(diào)節(jié)每分鐘通氣量，