切口妊娠病例討論幻燈片演示文稿

切口妊娠病例討論幻燈片演示文稿當前第1頁\共有47頁\編于星期日\19點病例介紹丁XX女37歲主訴：停經(jīng)63天，要求終止妊娠

患者末次月經(jīng)2016年9月18日，停經(jīng)后有輕微惡心早孕反應(yīng)，停經(jīng)30余天自測尿HCG陽性，出現(xiàn)少量陰道流血，未予治療，陰道流血自行停止。11月18日至汨羅市婦幼查彩超提示“宮內(nèi)早孕（胚胎停止發(fā)育），宮腔及宮頸管聲像改變：疑切口妊娠，不排除絨毛膜病變”。為要求進一步診治，遂至我院就診，19日我院查婦科彩超提示“宮腔下段探及孕囊36×27×36mm，卵黃囊可見，胚芽長3.9mm，可見極微弱心管搏動，孕囊下方達當前第2頁\共有47頁\編于星期日\19點病例介紹子宮下段切口部位，距子宮前壁下段漿膜層約2.5mm”，現(xiàn)無腹脹腹痛、陰道流血等不適，門診以“子宮切口妊娠”收入院。停經(jīng)以來，患者無毒物、寵物、放射線接觸史，精神、睡眠、食欲可，大小便正常。當前第3頁\共有47頁\編于星期日\19點既往史和婚育史既往體健，無食物、藥物過敏史。23歲結(jié)婚，孕5產(chǎn)1，2001年因“胎兒窘迫”于平江縣當?shù)蒯t(yī)院剖宮產(chǎn)一活男嬰，順利，人流2次，均順利，2005年上環(huán)后陰道不規(guī)則流血，換環(huán)5次，2015年取環(huán)，2016年2月自然流產(chǎn)1次，未清宮。工具避孕，丈夫及兒子均體健。當前第4頁\共有47頁\編于星期日\19點入院體格檢查三測正常，正常面容，心肺聽診無異常，腹平軟，下腹可見一長約12cm的陳舊性手術(shù)瘢痕，無壓痛及反跳痛。消毒下婦科檢查：宮體前位，增大如孕2+月大小，質(zhì)中，活動可，無壓痛；雙側(cè)附件區(qū)未捫及明顯大小當前第5頁\共有47頁\編于星期日\19點門診檢查白帶常規(guī)正常；婦科彩超：子宮大小75×58×66mm，宮腔下段探及孕囊36×27×36mm，卵黃囊可見，胚芽長3.9mm，可見極微弱心管搏動，孕囊下緣達子宮切口部位，距子宮前壁下段漿膜層約2.5mm?？紤]：宮內(nèi)孕囊聲像：切口妊娠？當前第6頁\共有47頁\編于星期日\19點入院診斷1、子宮切口妊娠2、瘢痕子宮當前第7頁\共有47頁\編于星期日\19點入院后完善檢查血常規(guī)、大便常規(guī)、E8A、凝血常規(guī)、肝腎功能、空腹血糖、輸血前四項、心電圖、肝膽胰脾雙腎輸尿管彩超、胸片大致正常血HCG：108720mIU/ml。TCT：良性反應(yīng)性改變；HPV陰性乳腺彩超：雙乳小葉增生，SDI-RADS：分類2當前第8頁\共有47頁\編于星期日\19點診治經(jīng)過入院后予以米非司酮（50mg/bid）口服預(yù)處理11月22日晚宮頸上海藻棒預(yù)處理11月23日行宮腔鏡下子宮切口妊娠物清除術(shù)+電切術(shù)術(shù)中出血多，轉(zhuǎn)開腹行切口妊娠物清除+子宮修補+腸粘連松解術(shù)術(shù)中共出血1000ml，術(shù)中術(shù)后共輸血（懸浮紅細胞6.0U）糾正貧血術(shù)后繼續(xù)抗感染、補液、口服米非司酮殺胚、預(yù)防血栓形成等治療患者術(shù)后第二天（25日）出現(xiàn)雙下肢脹痛，無明顯腫脹，予低分子肝素鈉5000Uqd，阿司匹林100mgqd治療，患者左下肢已無疼痛，右側(cè)小腿腓腸肌處仍疼痛當前第9頁\共有47頁\編于星期日\19點診治經(jīng)過11月26日復(fù)查凝血常規(guī)正常，D二聚體：1.81mg/l；11月28日復(fù)查凝血常規(guī)正常，D二聚體：2.23mg/l11月28日查右下肢靜脈彩超：雙側(cè)股總靜脈、淺靜脈、股深靜脈、腘靜脈未見異常，右側(cè)小腿靜脈叢可見條狀低回聲區(qū)，較寬處越4.7mm，其內(nèi)未見明顯血彩，疑血栓形成請外科會診，建議轉(zhuǎn)血管外科進一步治療監(jiān)測血HCG：11月26日血HCG：5815mIU/ml；當前第10頁\共有47頁\編于星期日\19點疑問？？？什么是切口妊娠？該病人的高危因素有哪些當前第11頁\共有47頁\編于星期日\19點切口妊娠概念：切口妊娠，即剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（CSP），是指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的1種異位妊娠，是一個限時定義，僅限于早孕期(≤12周)；孕12周以后的中孕期CSP則診斷為“宮內(nèi)中孕，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠，胎盤植入”，

如并發(fā)有胎盤前置,則診斷為“宮內(nèi)中孕，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠，胎盤植入，胎盤前置狀態(tài)”，到了中晩孕期則為胎盤植入及前置胎盤,即形成所謂的兇險性前置胎盤。當前第12頁\共有47頁\編于星期日\19點切口妊娠CSP的發(fā)生率為1:2216——1:1800，占剖宮產(chǎn)史婦女的1.15%，占有前次剖宮產(chǎn)史婦女異位妊娠的6.1%。當前第13頁\共有47頁\編于星期日\19點切口妊娠臨床表現(xiàn)：早孕期無特異性的臨床表現(xiàn)，或僅有類似先兆流產(chǎn)的表現(xiàn)，如陰道少量流血、輕微下腹痛等當前第14頁\共有47頁\編于星期日\19點切口妊娠診斷：首選超聲檢查，特別是經(jīng)陰道和經(jīng)腹超聲聯(lián)合使用，不僅可以幫助定位妊娠囊，更有利于明確妊娠囊與子宮前壁下段肌層及膀胱的關(guān)系當前第15頁\共有47頁\編于星期日\19點切口妊娠診斷：當超聲檢查無法明確妊娠囊與子宮及其周圍器官的關(guān)系時，可進行MRI檢查。血清β-hCG對于CSP的診斷并無特異性，有胎心的CSP血清β-hCG水平可以高過100000U/L。對于異常升高的β-hCG也要警惕是否合并妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤。β-hCG在治療后的隨診中評價治療效果時非常重要當前第16頁\共有47頁\編于星期日\19點切口妊娠分型Ⅰ型：

（1）妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達宮底部宮腔；

（2）妊娠囊明顯變形、拉長、下端成銳角；

（3）妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度>3

mm；

（4）CDFI：瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號（低阻血流）。當前第17頁\共有47頁\編于星期日\19點切口妊娠分型Ⅱ型：

（1）妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達宮底部宮腔；

（2）妊娠囊明顯變形、拉長、下端成銳角；

（3）妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度≤3

mm；

（4）CDFI：瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號（低阻血流）。當前第18頁\共有47頁\編于星期日\19點切口妊娠分型Ⅲ型：

（1）妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸；

（2）宮腔及子宮頸管內(nèi)空虛；

（3）妊娠囊與膀胱之間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失，厚度≤3

mm；

（4）CDFI：瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號（低阻血流）。當前第19頁\共有47頁\編于星期日\19點切口妊娠分型其中，Ⅲ型中還有1種特殊的超聲表現(xiàn)CSP，即包塊型，其聲像圖的特點：

（1）位于子宮下段瘢痕處的混合回聲（呈囊實性）包塊，有時呈類實性；包塊向膀胱方向隆起；

（2）包塊與膀胱間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失；

（3）CDFI：包塊周邊見較豐富的血流信號，可為低阻血流，少數(shù)也可僅見少許血流信號、或無血流信號。包塊型多見于CSP

流產(chǎn)后（如藥物流產(chǎn)后或負壓吸引術(shù)后）子宮瘢痕處妊娠物殘留并出血所致。當前第20頁\共有47頁\編于星期日\19點切口妊娠鑒別診斷

子宮頸妊娠：為妊娠囊著床于子宮頸管內(nèi)，但子宮前壁下段的肌層連續(xù)性無中斷。盆腔檢查時，可發(fā)現(xiàn)子宮頸膨大，甚至可呈上小下大的葫蘆形，子宮頸可成紫藍色，但子宮頸外口閉合。鑒別時主要依據(jù)是否有剖宮產(chǎn)史，超聲檢查妊娠囊著床的位置能進一步明確診斷。當妊娠周數(shù)較大或包塊較大時，區(qū)分起來可能比較困難，如患者有剖宮產(chǎn)史，應(yīng)高度懷疑CSP。當前第21頁\共有47頁\編于星期日\19點切口妊娠鑒別診斷

宮內(nèi)妊娠難免流產(chǎn)：當宮內(nèi)妊娠難免流產(chǎn)時，宮內(nèi)妊娠囊向體外排出時暫時停留于前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處，此時超聲檢查可以在子宮瘢痕部位見妊娠囊或混合回聲包塊。鑒別時要注意病史，如有腹痛、陰道流血、子宮頸口張開，多是宮內(nèi)早孕、難免流產(chǎn)。此外，超聲檢查需注意妊娠囊或包塊在子宮瘢痕處有無高速低阻血流、前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處的肌層是否有連續(xù)性中斷。當前第22頁\共有47頁\編于星期日\19點切口妊娠鑒別診斷

妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤：CSP清宮不全或不全流產(chǎn)后殘留的妊娠物繼續(xù)生長在子宮前壁下段形成包塊，其超聲影像類似于妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤的表現(xiàn)，如與肌層無明顯界線、局部肌層缺如或變薄、局部血流信號極其豐富、可探及高速低阻血流、甚至出現(xiàn)動靜脈瘺的花色血流信號等，易誤診為妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤。但CSP有明確的剖宮產(chǎn)史，常常有人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)史，包塊位于子宮前壁下段、與子宮瘢痕關(guān)系密切，且血β-hCG

水平通常不會很高，很少超過100

000

U/L。結(jié)合病史和輔助檢查，應(yīng)首先考慮CSP的可能，不要盲目按照妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤進行化療[9]。當前第23頁\共有47頁\編于星期日\19點切口妊娠治療

早孕期CSP作為一種特殊類型的異位妊娠，診治原則是：早診斷，早終止，早清除當前第24頁\共有47頁\編于星期日\19點切口妊娠治療

早診斷是指對有剖宮產(chǎn)史的婦女再次妊娠時應(yīng)盡早行超聲檢查排除CSP。當前第25頁\共有47頁\編于星期日\19點切口妊娠治療

早終止：一旦診斷為CSP應(yīng)給出終止妊娠的醫(yī)學建議，并盡早清除妊娠物。如患者因自身原因堅決要求繼續(xù)妊娠，應(yīng)交待繼續(xù)妊娠可能發(fā)生的風險和并發(fā)癥，如前置胎盤、胎盤植入、子宮破裂等所致的產(chǎn)時或產(chǎn)后難以控制的大出血甚至子宮切除、危及生命等險惡結(jié)局，并簽署知情同意書。當前第26頁\共有47頁\編于星期日\19點切口妊娠治療

早清除：終止妊娠時應(yīng)盡可能遵循和選擇終止早孕的基本原則和方法，以減小損傷，盡可能保留患者的生育能力為目的。治療方法有藥物治療、手術(shù)治療或兩者的聯(lián)合。子宮動脈栓塞術(shù)是用于輔助治療CSP的重要手段，與藥物治療或手術(shù)治療聯(lián)合可更有效地處理CSP。當前第27頁\共有47頁\編于星期日\19點切口妊娠治療藥物治療UAE手術(shù)治療當前第28頁\共有47頁\編于星期日\19點切口妊娠治療

（一）藥物治療

目前，較為公認的治療藥物是甲氨蝶呤（MTX）當前第29頁\共有47頁\編于星期日\19點切口妊娠治療

MTX

治療早孕期CSP

的適應(yīng)證：

1.

生命體征平穩(wěn)，血常規(guī)、肝腎功能基本正常。

2.

不愿意或不適合手術(shù)治療的早孕期CSP患者。孕周越小，β-hCG水平越低，成功率越高。

3.

Ⅱ型和Ⅲ型CSP患者在行清宮手術(shù)或CSP妊娠物清除手術(shù)前的預(yù)處理，可及時阻止妊娠的進一步發(fā)展，降低術(shù)中出血的風險。

4.

手術(shù)治療后血β-hCG水平下降緩慢或再次升高，不適合再次手術(shù)的患者，可采用MTX

保守治療。當前第30頁\共有47頁\編于星期日\19點切口妊娠治療

MTX

治療方法臨床中，有MTX聯(lián)合UAE（MTX25

mg，分別雙側(cè)子宮動脈注射后栓塞，總量50

mg）、也有超聲引導(dǎo)下妊娠囊內(nèi)局部注射（25～50

mg）、或全身單劑量注射MTX（50

mg/m2）等方案治療CSP，研究結(jié)果顯示，無論單獨應(yīng)用MTX

或聯(lián)合UAE，治療CSP具有一定的效果，但治療總時間長，并且有治療失敗的可能[10-11]，成功率在71%～83%[12]。當前第31頁\共有47頁\編于星期日\19點切口妊娠治療

MTX

治療方法

MTX治療期間隨時會發(fā)生嚴重的子宮出血，需在有條件進一步處理的醫(yī)院進行。在藥物治療中須采用經(jīng)陰道彩超監(jiān)測妊娠囊或包塊周圍血流信號的變化，定期檢測血β-hCG水平，以了解治療效果。如治療效果滿意（每周檢測1次，每次β-hCG下降幅度>15%，可視為有效），則血流明顯減少甚至消失，包塊明顯縮小。如血β-hCG

下降不滿意，或高速低阻血流信號持續(xù)存在，提示患者對MTX治療反應(yīng)差，可1周后增加藥物治療次數(shù)，或改變治療方法。應(yīng)用MTX保守治療的CSP患者，在血β-hCG下降至50

U/L或正常后可在B超監(jiān)護下行清宮手術(shù)以縮短治療時間，減少大出血的風險。單純藥物治療不作為治療CSP的首選方案。當前第32頁\共有47頁\編于星期日\19點切口妊娠治療

UAE

1.適應(yīng)證:

（1）用于CSP終止妊娠的手術(shù)時或自然流產(chǎn)時發(fā)生大出血需要緊急止血；

（2）Ⅱ型和Ⅲ型CSP，包塊型血液供應(yīng)豐富者，手術(shù)前預(yù)處理行UAE，以減少清宮手術(shù)或CSP妊娠物清除手術(shù)中的出血風險。當前第33頁\共有47頁\編于星期日\19點切口妊娠治療

UAE2.

注意事項：

（1）剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段可出現(xiàn)異生血管，故UAE較其他情況更困難。栓塞劑使用量大，術(shù)后發(fā)生栓塞劑脫落的風險增高。栓塞不完全的概率增加，術(shù)中止血的保障功效下降。

（2）建議使用新鮮明膠海綿顆粒（直徑1～3

mm），栓塞雙

側(cè)子宮動脈，如有其他髂內(nèi)動脈分支供血，可栓塞髂內(nèi)動脈前干。

當前第34頁\共有47頁\編于星期日\19點切口妊娠治療

UAE2.

注意事項：

（3）建議在UAE后72

h內(nèi)完成清除CSP妊娠物的手術(shù)清除操作，以免側(cè)支循環(huán)建立，降低止血效果[16]。

當前第35頁\共有47頁\編于星期日\19點切口妊娠治療

手術(shù)治療手術(shù)方法分為清宮手術(shù)、妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補術(shù)、子宮切除術(shù)。清宮手術(shù)包括：超聲監(jiān)視下清宮手術(shù)、宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)等。妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補術(shù)可通過開腹、腹腔鏡（或聯(lián)合宮腔鏡），也有報道可經(jīng)陰道途徑手術(shù)。子宮切除術(shù)是在緊急情況下為挽救患者生命或患者無生育要求時的選擇，可選擇開腹或腹腔鏡途徑。

當前第36頁\共有47頁\編于星期日\19點切口妊娠治療

手術(shù)治療選擇各種手術(shù)治療方法需依據(jù)分型、發(fā)生出血的危險因素以及患者的生育要求。有出血高風險時可在手術(shù)前進行預(yù)處理，如MTX

治療或UAE。

當前第37頁\共有47頁\編于星期日\19點切口妊娠治療

手術(shù)治療

1.

超聲監(jiān)視下清宮手術(shù)：

（2）注意事項：清宮時應(yīng)先吸除子宮中上段及下段后壁的蛻膜組織，再盡量吸去妊娠囊，之后以較小的壓力（200～300

mmHg）清理前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處的蛻膜和殘余的絨毛組織；盡量避免搔刮，尤其是過度搔刮。對于孕周<8周的Ⅰ型CSP術(shù)前也應(yīng)做好隨時止血及UAE的準備。如發(fā)生術(shù)中出血多時，可使用縮宮素靜脈或子宮頸局部注射促進子宮收縮，也可使用球囊壓迫子宮下段瘢痕處，或使用前列腺素制劑直腸放置等緊急處理，必要時行UAE止血。

當前第38頁\共有47頁\編于星期日\19點切口妊娠治療

手術(shù)治療

Ⅱ型、Ⅲ型CSP以及孕周≥8周的Ⅰ型CSP均應(yīng)先預(yù)防性行UAE后，再行超聲監(jiān)視下清宮手術(shù)。如清宮后仍有殘留，可酌情選擇MTX治療或再次清宮，必要時可選擇妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補術(shù)。對于Ⅲ型，特別是Ⅲ型中的包塊型CSP，子宮瘢痕處肌層厚度菲薄、并明顯凸向膀胱者，清宮手術(shù)風險較大，發(fā)生殘留、出血的風險均增加[18]，不建議行清宮手術(shù)，可選擇妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補術(shù)。

當前第39頁\共有47頁\編于星期日\19點切口妊娠治療

手術(shù)治療

（3）優(yōu)點：簡便，費用低廉，損傷小，恢復(fù)快。

（4）缺點：子宮瘢痕處的缺損仍然存在。

當前第40頁\共有47頁\編于星期日\19點切口妊娠治療

手術(shù)治療

2.

宮腔鏡下CSP妊娠物清除術(shù)：

文獻報道，對Ⅰ型CSP采用宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)，取得了一定的效果[19-20]，但缺乏更多的臨床數(shù)據(jù)，同時，宮腔鏡對施術(shù)者要求高，術(shù)中如聯(lián)合超聲監(jiān)視，可降低手術(shù)并發(fā)癥的風險。但宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)無法修復(fù)薄弱的子宮前壁瘢痕處的肌層。

當前第41頁\共有47頁\編于星期日\19點切口妊娠治療

手術(shù)治療3.

CSP妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補術(shù)：

手術(shù)目的是清除妊娠物的同時，切除子宮瘢痕組織，并行子宮前壁的修補術(shù)，修復(fù)薄弱的前壁肌層，恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)。手術(shù)方式可以通過開腹、腹腔鏡，手術(shù)者可根據(jù)患者的情況及自身的手術(shù)技術(shù)水平選擇合適的手術(shù)途徑。

當前第42頁\共有47頁\編于星期日\19點切口妊娠治療

手術(shù)治療3.

CSP妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補術(shù)：

（1）適應(yīng)證：Ⅱ型和Ⅲ型CSP，特別是Ⅲ型中的包塊型，子宮前壁瘢痕處肌層菲薄，血流豐富，有再生育要求并希望同時修補子宮缺損的患者。術(shù)前應(yīng)充分評估術(shù)中出血的風險，可行預(yù)防性UAE。也可預(yù)備UAE，術(shù)中如有難以控制的出血，迅速行宮腔填塞后及時行UAE，或結(jié)扎髂內(nèi)動脈。如無條件行UAE，術(shù)中發(fā)生無法控制的大出血危及生命時，可行子宮切除術(shù)。

當前第43頁\共有47頁\編于星期日\19點切口妊娠治療

手術(shù)