蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床診療課件

概念病因發(fā)病機(jī)制及病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷及鑒別診斷治療蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage,SAH)蛛網(wǎng)膜下腔出血

Subarachnoidhemorrhage（SAH）各種原因出血血液流入蛛網(wǎng)膜下

腔稱蛛網(wǎng)膜下腔出血原發(fā)性SAH

通常系腦底部動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形破裂,血液直接流人蛛網(wǎng)膜下腔所致.

繼發(fā)性SAH

指腦實(shí)質(zhì)或腦室出血、外傷性硬膜下/硬膜外血管破裂血液流人蛛網(wǎng)膜下腔.

外傷性SAH

*SAH約占卒中10-15％,占出血性卒中20％.腦出血【病因

】①先天性動(dòng)脈瘤：

最常見,占75%,囊狀或漿果狀；②動(dòng)靜脈畸形：占10％好發(fā)于青年,90％以上在幕上,常見于大腦中動(dòng)脈分布區(qū)；③梭形動(dòng)脈瘤：高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化所致.④腦底異常血管網(wǎng)?。赫純和疭AH的20％；⑤其他：霉菌性動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)腫瘤、垂體卒中、腦血管炎、血液病以及凝血障礙疾病、顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓和抗凝治療并發(fā)癥等，約10％⑥原因不明者占10％腦出血【發(fā)病機(jī)制】先天性動(dòng)脈瘤：

可能與遺傳及先天性發(fā)育缺陷有關(guān)約80％的Willis

環(huán)動(dòng)脈壁的彈力層和中膜發(fā)育異?；蚴軗p,隨年齡↑,由于動(dòng)脈壁粥樣硬化、血壓↑、渦流沖擊等因素影響,動(dòng)脈壁彈性↓,管壁薄弱處逐漸向外膨出,形成囊狀動(dòng)脈瘤.瘤體直徑＜3mm較少出血,10mm以上極易出血.腦動(dòng)靜脈畸形：

胚胎期發(fā)育異常形成畸形血管團(tuán),血管壁薄弱處于破裂臨界狀態(tài),激動(dòng)或不明顯誘因可導(dǎo)致破裂.其他：腫瘤或轉(zhuǎn)移癌直接破壞血管腦出血【病理】85％-90％先天性動(dòng)脈瘤位于前循環(huán),是血管壁特別是分叉處發(fā)育薄弱所致,多為單發(fā)；10％-20％為多發(fā)，多位于兩側(cè)相同血管（鏡像動(dòng)脈瘤）.破裂動(dòng)脈瘤多不規(guī)則或呈多囊狀.常在穹隆處破裂.動(dòng)脈瘤破裂幾率：頸內(nèi)A及分叉處40％，大腦前A及前交通A30％，大腦中A及分支20％；椎基底A及分支10％（常見于基底動(dòng)脈尖和小腦后下動(dòng)脈）.腦出血腦出血腦出血病理生理血液至蛛網(wǎng)膜痛覺敏感結(jié)構(gòu)顱內(nèi)容積頭痛ICP意識(shí)障礙沖擊作用炎性物質(zhì)釋放化學(xué)性腦膜炎腦積水血管活性物質(zhì)血管痙攣腦梗塞下丘腦功能障礙腦出血【臨床表現(xiàn)】一般癥狀1.年齡：動(dòng)脈瘤破裂:40-60歲,兩性發(fā)病率相近；動(dòng)靜脈畸形:10-40歲,男:女≈2:12.典型表現(xiàn):

劇烈活動(dòng)或激動(dòng)中/后出現(xiàn):

突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液.

輕者可無明顯癥狀體征，重者可突然昏迷短期內(nèi)死亡.

大多數(shù)有腦膜刺激征，以頸強(qiáng)直最明顯.

頭痛的始發(fā)處與動(dòng)脈瘤破裂部位有關(guān).*動(dòng)靜脈畸形破裂頭痛常不嚴(yán)重..腦出血3.玻璃體膜下片塊狀出血（20％）:

發(fā)病1h內(nèi)即現(xiàn),對(duì)診斷有提示意義

眼球活動(dòng)障礙也可提示動(dòng)脈瘤所在部位4.精神癥狀：欣快，幻覺等，2-3周消失5.其他癥狀：腦心綜合征，消化道出血，局限性神經(jīng)功能缺失腦出血玻璃體膜下出血腦出血老年不典型蛛血特點(diǎn)起病較慢,頭痛、腦膜刺激征不明顯；意識(shí)障礙和腦實(shí)質(zhì)損害癥狀較嚴(yán)重,

或以精神癥狀起?。怀０樾碾妶D（ECG）改變,常見肺部感染、

消化道出血、泌尿道和膽道感染等

并發(fā)癥,易漏診或誤診.腦出血?jiǎng)用}瘤的定位癥狀：精神癥狀，單側(cè)或雙側(cè)的下肢癱和意識(shí)障礙偏癱失語抽搐動(dòng)眼神經(jīng)受壓動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，同向偏盲，Weber綜合癥枕部和面部疼痛，面肌痙攣，面癱及腦干受壓癥狀頸內(nèi)動(dòng)脈海綿狀血管瘤：前額及眼部疼痛，血管雜音，突眼，顱神經(jīng)表現(xiàn)腦出血常見并發(fā)癥①再出血（recurrencehemorrhage）：

病情穩(wěn)定后突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、癎性發(fā)作、昏迷甚至去腦強(qiáng)直發(fā)作，頸強(qiáng)直及Kernig征加重；復(fù)查CSF為鮮紅色.多為動(dòng)脈瘤破裂，20％病后2w內(nèi)再發(fā)，使死亡率增加一倍；動(dòng)靜脈畸形再出血較少見.②腦血管痙攣（cerebrovascularspasm，CVS）：

與蛛網(wǎng)膜下腔出血量相關(guān).出血后5－14d為遲發(fā)性血管痙攣高峰期，是死亡和傷殘的重要原因，TCD/DSA可確診；常見意識(shí)障礙和（或）輕偏癱等局灶體征(對(duì)載瘤A無定位價(jià)值).腦出血③腦積水（hydrocephalus）：急性腦積水（病后1w內(nèi)）；進(jìn)行性嗜睡、上視受限、外展神經(jīng)麻痹、下肢腱發(fā)射亢進(jìn).嚴(yán)重者顱壓升高，腦疝形成亞急性腦積水（發(fā)病數(shù)w后）；癡呆，步態(tài)異常，尿失禁④其他：繼發(fā)腦實(shí)質(zhì)損害：破裂動(dòng)脈瘤血液噴射腦實(shí)質(zhì)引起輕偏癱、失語，有時(shí)出現(xiàn)小腦天幕疝；腦心或腦肺綜合癥，癎性發(fā)作（5％－10％），低鈉血癥.

腦出血一位38歲男性，蛛網(wǎng)膜下腔出血第8天，嚴(yán)重的腦血管痙攣，這是頭顱CT檢查的影象。腦出血【輔助檢查】1

頭顱CT

首選CT:安全、敏感,出血當(dāng)天診斷率＞90%.

可顯示大腦側(cè)裂池、前縱裂、鞍上池、橋小腦角池、環(huán)池和后縱裂池高密度出血征象.并可確定腦內(nèi)或腦室出血，伴腦積水或腦梗死，對(duì)病情進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察.

CT血管造影（CTA）：

可發(fā)現(xiàn)大多數(shù)動(dòng)靜脈畸形和大動(dòng)脈瘤.

非動(dòng)脈瘤性蛛血（nA-SAH）:

約15％僅中腦環(huán)池少量出血腦出血2核磁共振（MRI）

急性期不采用MRI，可誘發(fā)再出血！亞急性期,T1像上蛛網(wǎng)膜下腔呈高信號(hào),其在證實(shí)發(fā)病1周以上的蛛血有重要價(jià)值.MRA對(duì)血管畸形很有幫助,可檢出腦干小動(dòng)靜脈畸形;對(duì)φ3-15mm動(dòng)脈瘤的檢出率可達(dá)84％-100％,但因其空間分辨率較差，不能清晰顯示瘤頸和載瘤動(dòng)脈.腦出血

3．腰穿檢查

腦脊液（CSF）：

均勻血性,壓力明顯↑注意：腰穿有誘發(fā)腦疝的危險(xiǎn)！臨床高度懷疑蛛血,CT不能確定,病情又許可時(shí)可進(jìn)行.

損傷性血性腦脊液與蛛血的鑒別：“三管”試驗(yàn);皺縮紅細(xì)胞;迅速凝固;離心后上清液顏色;隱血試驗(yàn)細(xì)胞學(xué)檢查:巨噬細(xì)胞內(nèi)吞有紅細(xì)胞及其碎片（損傷則無）

腦出血4數(shù)字減影血管造影(DSA)

明確SAH診斷后需行全腦血管造影，

DSA可確定動(dòng)脈瘤的位置，數(shù)目，血管行程、側(cè)支循環(huán)和血管痙攣情況；還可發(fā)現(xiàn)SAH的其他病因,如AVM、煙霧病、血管性腫瘤等.DSA對(duì)于病因的確定、手術(shù)方案的選擇具有重要價(jià)值.約5％首次DSA（－）者l－2w后復(fù)查可發(fā)現(xiàn)A瘤；陰性者應(yīng)考慮nA-SAH、顱內(nèi)夾層A瘤、硬膜AVM、出血疾病或頸髓出血等.5經(jīng)顱多普勒（TCD）可無創(chuàng)性監(jiān)測(cè)SAH后腦血管痙攣.ECG可顯示T波、U波、PR間期異常.血常規(guī)、凝血功能及肝功能等檢查有助尋找其他出血原因.腦出血腦出血腦出血腦出血【診斷

】臨床擬診：

無論任何年齡,突然出現(xiàn)異常劇烈頭痛、惡心嘔吐、腦膜刺激征陽性,無明顯局灶性神經(jīng)功能缺損體征,應(yīng)高度懷疑蛛血.如CT證實(shí)腦池和蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征象,或腰穿壓力↑和均勻血性CSF

即可臨床確診.腦出血SAH與腦出血的鑒別要點(diǎn)

蛛網(wǎng)膜下腔血高血壓性腦出血發(fā)病年齡動(dòng)脈瘤：40－60yo多見；AVM:10－40yo多見50－65yo多見常見病因粟粒樣動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形高血壓、腦動(dòng)脈粥樣硬化起病速度急驟，癥狀數(shù)分鐘達(dá)高峰數(shù)十分鐘～數(shù)小時(shí)達(dá)高峰血壓正?；蛟龈咄ǔｏ@著增高頭痛極常見，劇烈常見，較劇烈昏迷重癥一過性昏迷重癥持續(xù)性昏迷神經(jīng)體征頸強(qiáng)，Kernig征等腦膜刺激征偏癱、偏麻及失語等局灶性體征眼底可見玻璃體膜下片狀出血眼底動(dòng)脈硬化，可見視網(wǎng)膜出血頭部CT腦池、腦室及蛛網(wǎng)膜下腔高密度征腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度灶腦脊液均勻血性洗肉水樣腦出血

【治療】治療目的：防治再出血，降低顱內(nèi)壓，防治繼發(fā)性血管痙攣，減少并發(fā)癥，尋找出血原因，治療原發(fā)病和預(yù)防復(fù)發(fā)內(nèi)科治療一般處理：保持安靜,絕對(duì)臥床（4－6w),頭稍抬高15－20度,注意心律,避免便秘、尿憋、咳嗽、噴嚏和激動(dòng)等.輕度鎮(zhèn)靜、慎降血壓（至

160/100mmHg）.降顱壓治療：適量應(yīng)用脫水劑,藥效不佳又有腦疝傾向時(shí),可行顳肌下去骨瓣減壓和腦室引流.腦出血防治再出血：1).絕對(duì)臥床（4－6w),2).調(diào)控血壓：收縮壓<160mmHg3).抗纖溶藥（PAMBA0.4g緩慢靜注q12h）腦出血防治遲發(fā)性血管痙攣：鈣通道拮抗劑可減輕血管痙攣，盡早應(yīng)用尼膜地平10－20mg／d（1mg/h）緩慢靜滴.腦積水的處理：腦脊液分流術(shù)腦脊液置換療法：密切觀察下，慢放10－20ml，2次/周；注意誘發(fā)腦疝、顱內(nèi)感染、再出血.腦出血

救治關(guān)鍵是盡早將蛛血患者送往有條件治療的醫(yī)院.手術(shù)治療

是根治病因、防止復(fù)發(fā)的有效方法.動(dòng)脈瘤：傾向于早期手術(shù)（3天內(nèi)）夾閉動(dòng)脈瘤；一般Hunt和Hess

Ⅲ級(jí)以下多主張?jiān)缙谑中g(shù).Ⅳ、Ⅴ級(jí)經(jīng)內(nèi)科治療情況好轉(zhuǎn)后可行延遲性手術(shù)（10-14天）.動(dòng)靜脈畸形：可反復(fù)出血，在年輕病人、病變范圍局限和曾有出血史的患者首選顯微手術(shù)切除.血管內(nèi)介入治療近年來已經(jīng)廣泛應(yīng)用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形（AVM）有適應(yīng)證者，也可以采用介入治療閉塞病變動(dòng)脈腦出血【預(yù)后】預(yù)后與