頸動(dòng)脈狹窄診治指南課件1

頸動(dòng)脈狹窄診治指南一、流行病學(xué)二、定義三、發(fā)病機(jī)制四、

發(fā)病相關(guān)危險(xiǎn)因素五、

診斷六、治療流行病2015年中國(guó)心血管病報(bào)告顯示，腦卒中是目前我國(guó)城鄉(xiāng)居民主要疾病死亡構(gòu)成比中最主要的原因，成為中國(guó)男性和女性的首位死因，農(nóng)村腦卒中的死亡率為150．17/10萬(wàn)人，城市卒中的死亡率為125．56/10萬(wàn)人。腦卒中患者當(dāng)中缺血性卒中約占80%左右，其中約25%～30%的頸動(dòng)脈狹窄與缺血性腦卒中有著密切的關(guān)系。在我國(guó)腦卒中患者年輕化趨勢(shì)明顯，40～64歲的勞動(dòng)力人群占近50%，而且危險(xiǎn)因素的控制率在我國(guó)很低定義1．無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄既往6個(gè)月內(nèi)無(wú)頸動(dòng)脈狹窄所致的短暫性腦缺血發(fā)作（ＴＩＡ）、卒中或其他相關(guān)神經(jīng)癥狀，只有頭暈或輕度頭痛的臨床表現(xiàn)視為無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄。2.有癥狀性頸動(dòng)脈狹窄既往6個(gè)月內(nèi)有ＴＩＡ、一過(guò)性黑矇、患側(cè)顱內(nèi)血管導(dǎo)致的輕度或非致殘性卒中等臨床癥狀中一項(xiàng)或多項(xiàng)的頸動(dòng)脈狹窄稱(chēng)為有癥狀性頸動(dòng)脈狹窄。發(fā)病機(jī)制（1）在頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展過(guò)程中，表面可有膽固醇結(jié)晶或其他粥樣物質(zhì)碎屑不斷脫落，碎屑本身可形成栓子流至遠(yuǎn)端顱內(nèi)血管形成栓塞；（2）碎屑脫落后，斑塊內(nèi)膠原等促血栓形成物質(zhì)暴露，血栓形成后不斷脫落導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管反復(fù)栓塞；（3）狹窄造成遠(yuǎn)端腦組織血流低灌注；（4）動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)破壞致頸動(dòng)脈夾層或內(nèi)膜下血腫等原因?qū)е卵塥M窄或閉塞。發(fā)病相關(guān)危險(xiǎn)因素1.高血壓高血壓是人群中風(fēng)險(xiǎn)最高的腦卒中危險(xiǎn)因素，與血壓正常者相比較，有高血壓的人患腦卒中的危險(xiǎn)要高4倍，特別是收縮壓比舒張壓具有更強(qiáng)的負(fù)相關(guān)；2.吸煙吸煙和頸動(dòng)脈狹窄的發(fā)生明顯相關(guān)，可增加卒中、心肌梗死和死亡的危險(xiǎn)。頸動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度和吸煙量呈正相關(guān)，大量吸煙者腦卒中的危險(xiǎn)度是少量吸煙者的2倍，其危險(xiǎn)度在停止吸煙年內(nèi)明顯減少，5年后回到不吸煙時(shí)的水平。3．糖尿病糖尿病不僅可以增加頸動(dòng)脈狹窄和腦卒中的危險(xiǎn)，而且增加繼發(fā)于腦卒中的死亡率，同時(shí)胰島素抵抗患者頸動(dòng)脈狹窄和腦卒中的危險(xiǎn)增加，胰島素抵抗和糖尿病的治療能減少腦卒中的發(fā)生發(fā)病相關(guān)危險(xiǎn)因素4．高脂血癥雖然高脂血癥可以增加冠心病、心肌梗死和其他心血管病的風(fēng)險(xiǎn)，但是和卒中的關(guān)系尚不確定，但有研究表明該危險(xiǎn)因素的存在與頸動(dòng)脈狹窄相關(guān)，而且經(jīng)過(guò)他汀類(lèi)藥物治療后腦卒中診斷頸動(dòng)脈狹窄的診斷必須通過(guò)臨床表現(xiàn)、體格檢查和相關(guān)特殊檢查的結(jié)合來(lái)確立。臨床表現(xiàn)1.ＴＩＡ是指由于腦或者視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能缺損發(fā)作。ＴＩＡ的臨床癥狀一般多在1～2小時(shí)內(nèi)恢復(fù)、不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征，且影像學(xué)上沒(méi)有急性腦梗死的證據(jù)。臨床表現(xiàn)有患側(cè)頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的短暫性單眼黑矇或視野缺失、構(gòu)音障礙、中樞性言語(yǔ)障礙、失語(yǔ)、肢體笨拙到偏癱，肢體麻木或麻痹，大多數(shù)在數(shù)分鐘內(nèi)就可恢復(fù)。單純的頭痛、頭暈、局部感覺(jué)障礙不伴有上述癥狀時(shí)不認(rèn)為是ＴＩＡ;臨床表現(xiàn)2．缺血性腦卒中缺血性腦卒中又稱(chēng)腦梗死，是指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。臨床上出現(xiàn)一側(cè)肢體感覺(jué)障礙、偏癱、失語(yǔ)、腦神經(jīng)損傷、昏迷等相應(yīng)的神經(jīng)功能缺失癥狀、體征和影像學(xué)特征；3其他腦缺血癥狀患者有頸動(dòng)脈重度狹窄或閉塞時(shí)可以表現(xiàn)為思維模糊、體位性眩暈、雙眼失明、共濟(jì)失調(diào)、頭暈、眩暈等癥狀。腦動(dòng)脈灌注不足往往在突然從臥位改成坐位或坐位改成立位時(shí)發(fā)生于具有卒中高風(fēng)險(xiǎn)的頸動(dòng)脈狹窄患者，建議控制低1．頸動(dòng)脈狹窄程度的測(cè)量根據(jù)血管造影頸動(dòng)脈內(nèi)徑縮小程度將頸內(nèi)動(dòng)脈的狹窄程度分為4級(jí)(1)輕度狹窄＜30%；造影部位包括主動(dòng)脈弓、頸動(dòng)脈的顱外段和顱內(nèi)段；（7）無(wú)法耐受麻醉者；（1）在頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展過(guò)程中，表面可有膽固醇結(jié)晶或其他粥樣物質(zhì)碎屑不斷脫落，碎屑本身可形成栓子流至遠(yuǎn)端顱內(nèi)血管形成栓塞；（7）無(wú)法耐受麻醉者；（3）狹窄造成遠(yuǎn)端腦組織血流低灌注；4．高脂血癥雖然高脂血癥可以增加冠心病、心肌梗死和其他心血管病的風(fēng)險(xiǎn)，但是和卒中的關(guān)系尚不確定，但有研究表明該危險(xiǎn)因素的存在與頸動(dòng)脈狹窄相關(guān)，而且經(jīng)過(guò)他汀類(lèi)藥物治療后腦卒中ＣＴＡＣＴＡ是術(shù)前常用的無(wú)創(chuàng)性診斷方式，隨著機(jī)器性能提高和軟件的更新，在一定程度上可以替代數(shù)字減影血管造影（ＤＳＡ）。術(shù)中在動(dòng)脈阻斷5分鐘前給予肝素抗凝使活化凝血所有頸動(dòng)脈狹窄患者都要進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，包括表情狀態(tài)、面部是否對(duì)稱(chēng)、語(yǔ)言、意識(shí)、運(yùn)動(dòng)功能、肢體張力、共濟(jì)失調(diào)試驗(yàn)、感覺(jué)功能等，部分患者可有腦卒中的體征，偶可發(fā)現(xiàn)精神和智力異常（3）有癥狀性頸動(dòng)脈狹窄，無(wú)創(chuàng)檢查頸動(dòng)脈狹窄度處于50%～69%。于具有卒中高風(fēng)險(xiǎn)的頸動(dòng)脈狹窄患者，建議控制低（6）對(duì)于符合治療指征的有癥狀頸動(dòng)脈狹窄的患者，多數(shù)國(guó)際指南推薦首選ＣＥＡ手術(shù)，對(duì)于符合治療指征無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄的患者，多數(shù)也是建議ＣＥＡ手術(shù)，將ＣＡＳ作為備選治療端起始鈣化程度，血管迂曲程度，Ｗｉｌｌｉｓ環(huán)情況于具有卒中高風(fēng)險(xiǎn)的頸動(dòng)脈狹窄患者，建議控制低體格檢查部分頸動(dòng)脈狹窄患者頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，提示近心端病變，易被常規(guī)多普勒檢查遺漏；聽(tīng)診區(qū)域在雙側(cè)頸三角及鎖骨上方區(qū)，部分患者可聞及血管雜音。一般來(lái)說(shuō)，音調(diào)高、時(shí)間長(zhǎng)的雜音提示狹窄嚴(yán)重，但輕度狹窄和完全閉塞前可由于血流速度變慢而沒(méi)有雜音。眼底檢查可在眼底動(dòng)脈分叉處看到微栓，多為膽固醇結(jié)晶。所有頸動(dòng)脈狹窄患者都要進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，包括表情狀態(tài)、面部是否對(duì)稱(chēng)、語(yǔ)言、意識(shí)、運(yùn)動(dòng)功能、肢體張力、共濟(jì)失調(diào)試驗(yàn)、感覺(jué)功能等，部分患者可有腦卒中的體征，偶可發(fā)現(xiàn)精神和智力異常輔助檢查1．頸動(dòng)脈狹窄程度的測(cè)量根據(jù)血管造影頸動(dòng)脈內(nèi)徑縮小程度將頸內(nèi)動(dòng)脈的狹窄程度分為4級(jí)(1)輕度狹窄＜30%；(2)中度狹窄30%～69%；(3)重度狹窄70%～99%；(4)完全閉塞閉塞前狀態(tài)測(cè)量狹窄度＞99%。2.超聲檢查超聲檢查目前在臨床上作為篩查首選的檢查方法，可準(zhǔn)確診斷胸腔外及顱外段頸動(dòng)脈的病變部位及程度、術(shù)中及術(shù)后評(píng)估手術(shù)的療效、血管通暢情況以及作長(zhǎng)期隨訪(fǎng)的檢查方法。但是超聲檢查的局限性在于需要依賴(lài)儀器及操作者的水平才能提高準(zhǔn)確性，而且不能夠提供主動(dòng)脈弓分型，大血管端起始鈣化程度，血管迂曲程度，Ｗｉｌｌｉｓ環(huán)情況輔助檢查3.磁共振成像磁共振成像血管造影（ＭＲＡ）也是常用的無(wú)創(chuàng)性檢查方法，可顯示頸動(dòng)脈狹窄的解剖部位和狹窄程度，ＭＲＡ對(duì)動(dòng)脈鈣化的不敏感是其相對(duì)于超聲和計(jì)算機(jī)斷層血管造影（ＣＴＡ）的明顯優(yōu)勢(shì)。但ＭＲＡ圖像顯示的狹窄程度常會(huì)比實(shí)際的狹窄重，不能將接近閉塞的狹窄和完全閉塞區(qū)分開(kāi)來(lái)?，F(xiàn)在傾向于使用對(duì)比劑增強(qiáng)的ＭＲＡ；4.ＣＴＡＣＴＡ是術(shù)前常用的無(wú)創(chuàng)性診斷方式，隨著機(jī)器性能提高和軟件的更新，在一定程度上可以替代數(shù)字減影血管造影（ＤＳＡ）。5.ＤＳＡ該檢查目前仍然是診斷頸動(dòng)脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”。造影部位包括主動(dòng)脈弓、頸動(dòng)脈的顱外段和顱內(nèi)段；輔助檢查經(jīng)顱多普勒超聲（ＴＣＤ）ＴＣＤ檢查可以幫助評(píng)估頸動(dòng)脈狹窄患者的顱內(nèi)Ｗｉｌｌｓ環(huán)、頸外動(dòng)脈、眼動(dòng)脈等血管的交通情況，輔助治療及手術(shù)方案制定，而且是顱內(nèi)活動(dòng)性栓塞的主要診斷方法，可用于監(jiān)測(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（ＣＥＡ）時(shí)栓子脫落、大腦中動(dòng)脈的血流速度、改進(jìn)術(shù)者使用頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管的技巧等情況，但該檢查對(duì)操作者經(jīng)驗(yàn)的依賴(lài)程度大；治療頸動(dòng)脈狹窄的有創(chuàng)治療包括頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(ＣＥＡ)和頸動(dòng)脈支架成形術(shù)（ＣＡＳ），應(yīng)根據(jù)患者的自身疾病情況結(jié)合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)選擇合理的治療方式，正確選擇患者進(jìn)行干預(yù)治療與操作過(guò)程中良好的技巧是取得最好治療效果的重要因素，兩種手術(shù)不推薦應(yīng)用于因卒中導(dǎo)致嚴(yán)重后遺癥的患者CEA術(shù)手術(shù)指征1.絕對(duì)指征有癥狀性頸動(dòng)脈狹窄,且無(wú)創(chuàng)檢查頸動(dòng)脈狹窄度≥70%或血管造影發(fā)現(xiàn)狹窄超過(guò)50%；2.相對(duì)指征（1）無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄，且無(wú)創(chuàng)檢查狹窄度≥70%或血管造影發(fā)現(xiàn)狹窄≥60%；（2）無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄，且無(wú)創(chuàng)檢查狹窄度＜70%，但血管造影或其他檢查提示狹窄病變處于不穩(wěn)定狀態(tài)；（3）有癥狀性頸動(dòng)脈狹窄，無(wú)創(chuàng)檢查頸動(dòng)脈狹窄度處于50%～69%。同時(shí)要求該治療中心有癥狀患者預(yù)期圍術(shù)期卒中發(fā)生率和病死率＜6%，無(wú)癥狀患者預(yù)期圍術(shù)期卒中發(fā)生率和病死率＜3%，及患者預(yù)期壽命＞5年；（7）無(wú)法耐受麻醉者；于具有卒中高風(fēng)險(xiǎn)的頸動(dòng)脈狹窄患者，建議控制低（7）無(wú)法耐受麻醉者；（1）在頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展過(guò)程中，表面可有膽固醇結(jié)晶或其他粥樣物質(zhì)碎屑不斷脫落，碎屑本身可形成栓子流至遠(yuǎn)端顱內(nèi)血管形成栓塞；建議長(zhǎng)期服用低劑量阿司匹林（75～100ｍｇ/ｄ）?；蛘咴谛g(shù)前4～6小時(shí)前服用氯吡格雷（300～600ｍｇ）。腦動(dòng)脈灌注不足往往在突然從臥位改成坐位或坐位改成立位時(shí)發(fā)生時(shí)間或活化部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)1．5倍以上，術(shù)后至少使用單一抗血小板藥物4周。ＣＴＡＣＴＡ是術(shù)前常用的無(wú)創(chuàng)性診斷方式，隨著機(jī)器性能提高和軟件的更新，在一定程度上可以替代數(shù)字減影血管造影（ＤＳＡ）。在我國(guó)腦卒中患者年輕化趨勢(shì)明顯，40～64歲的勞動(dòng)力人群占近50%，而且危險(xiǎn)因素的控制率在我國(guó)很低評(píng)估頸動(dòng)脈狹窄患者的顱內(nèi)Ｗｉｌｌｓ環(huán)、頸外動(dòng)脈、眼動(dòng)脈等血管的交通情況，輔助治療及手術(shù)方案制定，而且是顱內(nèi)活動(dòng)性栓塞的主要診斷方法，可用于監(jiān)測(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（ＣＥＡ）時(shí)栓子脫落、大腦中動(dòng)脈的血流速度、改進(jìn)術(shù)者使用頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管的技巧等情況，但該檢查對(duì)操作者經(jīng)驗(yàn)的依賴(lài)程度大；術(shù)中在動(dòng)脈阻斷5分鐘前給予肝素抗凝使活化凝血（2）無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查證實(shí)≥70%或血管造影發(fā)現(xiàn)狹窄度＞60%，該治療中心術(shù)后30天內(nèi)各種原因同時(shí)胰島素抵抗患者頸動(dòng)脈狹窄和腦卒中的危險(xiǎn)（2）無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄，且無(wú)創(chuàng)檢查狹窄度＜70%，但血管造影或其他檢查提示狹窄病變處于不穩(wěn)定狀態(tài)；ＴＩＡ的臨床癥狀一般多在1～2小時(shí)內(nèi)恢復(fù)、不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征，且影像學(xué)上沒(méi)有急性腦梗死的證據(jù)。（2）腔內(nèi)方法無(wú)法到達(dá)的病變(主動(dòng)脈弓分支嚴(yán)重扭曲、無(wú)端起始鈣化程度，血管迂曲程度，Ｗｉｌｌｉｓ環(huán)情況（4）動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)破壞致頸動(dòng)脈夾層或內(nèi)膜下血腫等原因?qū)е卵塥M窄或閉塞。CEA術(shù)（4）對(duì)于高齡患者（如70歲或以上），與ＣＡＳ相比，采用ＣＥＡ可能有較好的預(yù)后，尤其當(dāng)動(dòng)脈解剖不利于開(kāi)展血管腔內(nèi)治療時(shí)。對(duì)于較年輕患者，在圍術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)（如卒中、心梗或死亡）和同側(cè)發(fā)生卒中的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)上，ＣＡＳ與ＣＥＡ是相當(dāng)?shù)模唬?）有手術(shù)指征的患者術(shù)前的相關(guān)檢查綜合評(píng)估為不穩(wěn)定斑塊的患者傾向于行ＣＥＡ手術(shù)，穩(wěn)定性斑塊者則ＣＡＳ與ＣＥＡ均可選擇；（6）對(duì)于符合治療指征的有癥狀頸動(dòng)脈狹窄的患者，多數(shù)國(guó)際指南推薦首選ＣＥＡ手術(shù)，對(duì)于符合治療指征無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄的患者，多數(shù)也是建議ＣＥＡ手術(shù)，將ＣＡＳ作為備選治療CEA禁忌癥（1）12個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)自發(fā)出血；（2）30天內(nèi)曾發(fā)生大面積腦卒中或心肌梗死；（3）3個(gè)月內(nèi)有進(jìn)展性腦卒中；（4）伴有較大的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，不能提前處理或同時(shí)處理者；（5）慢性完全閉塞無(wú)明顯腦缺血癥狀者；（6）凝血功能障礙，對(duì)肝素以及抗血小板類(lèi)藥物有禁忌證者；（7）無(wú)法耐受麻醉者；（8）重要臟器如心、肺、肝和腎等嚴(yán)重功能不全者；（9）嚴(yán)重癡呆CEA圍手術(shù)期藥物治療推薦術(shù)前單一抗血小板治療阿司匹林（100ｍｇ/ｄ）或氯吡格雷（75ｍｇ/ｄ），降低血栓形成機(jī)會(huì)，不推薦大劑量應(yīng)用抗血小板藥；術(shù)中在動(dòng)脈阻斷5分鐘前給予肝素抗凝使活化凝血時(shí)間或活化部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)1．5倍以上，術(shù)后至少使用單一抗血小板藥物4周。此外，圍術(shù)期還可根據(jù)患者情況選用西洛他唑、沙格雷酯、貝前列素鈉片等藥物。CAS手術(shù)指征（1）有癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查證實(shí)頸動(dòng)脈狹窄度≥70%或血管造影發(fā)現(xiàn)狹窄超過(guò)50%，并要求該治療中心術(shù)后30天內(nèi)各種原因中風(fēng)和死亡發(fā)生率≤6%，ＣＡＳ可作為ＣＥＡ的備選治療方案。（2）無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查證實(shí)≥70%或血管造影發(fā)現(xiàn)狹窄度＞60%，該治療中心術(shù)后30天內(nèi)各種原因的中風(fēng)和死亡的發(fā)生率≤3%，致殘性中風(fēng)或死亡發(fā)生率應(yīng)≤1%，ＣＡＳ可以作為ＣＥＡ的備選治療方案。（3）頸部解剖不利于ＣＥＡ外科手術(shù)的患者應(yīng)選擇ＣＡＳ。CAS手術(shù)指征（4）ＣＥＡ髙?；颊咝呐叛康停ㄐ呐K射血分?jǐn)?shù)＜30%），未治療或控制不良的心律失常，心功能不全；近期心梗病史，不穩(wěn)定心絞痛；嚴(yán)重慢性阻塞性肺氣腫；對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈閉塞；串聯(lián)病變；頸動(dòng)脈夾層等。CAS禁忌癥（1）頸動(dòng)脈嚴(yán)重長(zhǎng)段鈣化；（2）腔內(nèi)方法無(wú)法到達(dá)的病變(主動(dòng)脈弓分支嚴(yán)重扭曲、無(wú)合適導(dǎo)入動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓解剖特殊）；（3）ＣＥＡ的禁忌證也適用于ＣＡＳ。CAS圍術(shù)期藥物治療術(shù)前藥物的應(yīng)用建議術(shù)前至少4～5天使用阿司匹林（100～300ｍｇ/ｄ）加氯吡格雷（75ｍｇ/ｄ）進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療；或者在術(shù)前4～6小時(shí)前服用氯吡格雷（300～600ｍｇ）。術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療至少服用4周，如果合并冠心病和再狹窄的危險(xiǎn)因素建議延長(zhǎng)至3個(gè)月。建議長(zhǎng)期服用低劑量阿司匹林（75～100ｍｇ/ｄ）。對(duì)于不能耐受氯吡格雷的患者，可以使用其他抗血小板藥非手術(shù)治療1．降壓藥物治療從小劑量開(kāi)始，優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑，聯(lián)合應(yīng)用及個(gè)體化在不合并其他血管狹窄的情況下，ＣＥＡ和ＣＡＳ術(shù)后建議控制血壓＜140/90ｍｍＨｇ以下2．糖尿病藥物治療糖尿病是動(dòng)脈硬化發(fā)生發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素，對(duì)于合并糖尿病的頸動(dòng)脈狹窄患者，必須加強(qiáng)飲食管理?？刂蒲悄繕?biāo)值非空腹血糖11．1ｍｍｏｌ/Ｌ以下，治療期間糖化血紅蛋白應(yīng)＜7%[6]。3．降脂藥物治療建議頸動(dòng)脈狹窄患者使用他汀類(lèi)藥物降脂治療。他汀類(lèi)藥物主要適用于血中總膽同醇及低密度脂蛋白膽固醇增高為主的患者。對(duì)于具有卒中高風(fēng)險(xiǎn)的頸動(dòng)脈狹窄患者，建議控制低密度脂蛋白水平100ｍｇ/ｄｌ以下[12]。當(dāng)患者為甘油三脂血癥時(shí)，可考慮給于煙酸類(lèi)或者貝特類(lèi)降脂藥于具有卒中高風(fēng)險(xiǎn)的頸動(dòng)脈狹窄患者，建議控制低于具有卒中高風(fēng)險(xiǎn)的頸動(dòng)脈狹窄患者，建議控制低ＴＩＡ的臨床癥狀一般多在1～2小時(shí)內(nèi)恢復(fù)、不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征，且影像學(xué)上沒(méi)有急性腦梗死的證據(jù)。（1）無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄，且無(wú)創(chuàng)檢查狹窄度≥70%或血管造影發(fā)現(xiàn)狹窄≥60%；率＜3%，及患者預(yù)期壽命＞5年；（3）3個(gè)月內(nèi)有進(jìn)展性腦卒中；此外，圍術(shù)期還可根據(jù)患者情況選用西洛他唑、沙格雷酯、貝前列素鈉片等藥物。2．糖尿病藥物治療糖尿病是動(dòng)脈硬化發(fā)生發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素，對(duì)于合并糖尿病的頸動(dòng)脈狹窄患者，必須加強(qiáng)飲食管理。（4）ＣＥＡ髙?；颊咝呐叛康停ㄐ呐K射血分?jǐn)?shù)＜30%），未治療或控制不良的心律失常，心功能不全；造影部位包括主動(dòng)脈弓、頸動(dòng)脈的顱外段和顱內(nèi)段；評(píng)估頸動(dòng)脈狹窄患者的顱內(nèi)Ｗｉｌｌｓ環(huán)、頸外動(dòng)脈、眼動(dòng)脈等血管的交通情況，輔助治療及手術(shù)方案制定，而且是顱內(nèi)活動(dòng)性栓塞的主要診斷方法，可用于監(jiān)測(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（ＣＥＡ）時(shí)栓子脫落、大腦中動(dòng)脈的血流速度、改進(jìn)術(shù)者使用頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管的技巧等情況，但該檢查對(duì)操作者經(jīng)驗(yàn)的依賴(lài)程度大；術(shù)中在動(dòng)脈阻斷5分鐘前給予肝素抗凝使活化凝血控制血糖目標(biāo)值非空腹血糖11．1ｍｍｏｌ/Ｌ以下，治療期間糖化血紅蛋白應(yīng)＜7%[6]。合適導(dǎo)入動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓解剖特殊）；（2）無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄，且無(wú)創(chuàng)檢查狹窄度＜70%，但血管造影或其他檢查提示狹窄病變處于不穩(wěn)定狀態(tài)；磁共振成像磁共振成像血管造影（ＭＲＡ）也是常用的無(wú)創(chuàng)性檢查方法，可顯示頸動(dòng)脈狹窄的解剖部位和狹窄程度，ＭＲＡ對(duì)動(dòng)脈鈣化的不敏感是其相對(duì)于超聲和計(jì)算機(jī)斷層血管造影（ＣＴＡ）的明顯優(yōu)勢(shì)。（7）無(wú)法耐受麻醉者；4．高脂血癥雖然高脂血癥可以增加冠心病、心肌梗死和其他心血管病的風(fēng)險(xiǎn)，但是和卒中的關(guān)系尚不確定，但有研究表明該危險(xiǎn)因素的存在與頸動(dòng)脈狹窄相關(guān)，而且經(jīng)過(guò)他汀類(lèi)藥物治療后腦卒中6．高同型半胱氨酸血癥高同型半胱氨酸血癥增加了卒中的風(fēng)險(xiǎn)。腦卒中的危險(xiǎn)，而且增加繼發(fā)于腦卒中的死亡率，(3)重度狹窄70%～99%；非手術(shù)治療4．戒煙吸煙是頸動(dòng)脈硬化的主要危險(xiǎn)因素之一，可引起腦血管痙攣、頸動(dòng)脈內(nèi)膜損害、加重和促進(jìn)病變的發(fā)生發(fā)展。戒煙是預(yù)防和治療頸動(dòng)脈狹窄的重要措施之一，對(duì)于吸煙者應(yīng)嚴(yán)格要求并督促其戒煙并避免被動(dòng)吸煙。5．抗血小板和抗凝治療推薦使用的抗血小板藥物包括阿司匹林、氯吡格雷等。低劑量阿司匹林（75～150ｍｇ/ｄ)可以獲得與高劑量相同的療效。ＣＥＡ術(shù)后如果沒(méi)有出血等并發(fā)癥，推薦至少使用阿司匹林。阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷可降低心血管事件的發(fā)生率，應(yīng)警惕出血風(fēng)險(xiǎn)。使用傳統(tǒng)抗凝藥（如華法林）聯(lián)合阿司匹林并不能減少心血管事件的發(fā)生，而且可能增加大出血風(fēng)險(xiǎn)；6．高同型半胱氨酸血癥高同型半胱氨酸血癥增加了卒中的風(fēng)險(xiǎn)。研究尚未證實(shí)通過(guò)Ｂ族維生素治療使同型半胱氨酸降低后減少卒中等心血管疾病危險(xiǎn)事件；Thankyou控制血糖目標(biāo)值非空腹血糖11．1ｍｍｏｌ/Ｌ以下，治療期間糖化血紅蛋白應(yīng)＜7%[6]。（2）碎屑脫落后，斑塊內(nèi)膠原等促血栓形成物質(zhì)暴露，血栓形成后不斷脫落導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管反復(fù)栓塞；（1）在頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展過(guò)程中，表面可有膽固醇結(jié)晶或其他粥樣物質(zhì)碎屑不斷脫落，碎屑本身可形成栓子流至遠(yuǎn)端顱內(nèi)血管形成栓塞；6．高同型半胱氨酸血癥高同型半胱氨酸血癥增加了卒中的風(fēng)險(xiǎn)。（6）對(duì)于符合治療指征的有癥狀頸動(dòng)脈狹窄的患者，多數(shù)國(guó)際指南推薦首選ＣＥＡ手術(shù)，對(duì)于符合治療指征無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄的患者，多數(shù)也是建議ＣＥＡ手術(shù)，將ＣＡＳ作為備選治療（1）無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄，且無(wú)創(chuàng)檢查狹窄度≥70%或血管造影發(fā)現(xiàn)狹窄≥60%；合適導(dǎo)入動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓解剖特殊）；（1）有癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查證實(shí)頸動(dòng)脈狹窄度≥70%或血管造影發(fā)現(xiàn)狹窄超過(guò)50%，并要求該治療中心術(shù)后30天內(nèi)各種原因中風(fēng)和死亡發(fā)生率≤6%，ＣＡＳ可作（5）慢性完全閉塞無(wú)明顯腦缺血癥狀者；ＣＴＡＣＴＡ是術(shù)前常用的無(wú)創(chuàng)性診斷方式，隨著機(jī)器性能提高和軟件的更新，在一定程度上可以替代數(shù)字減影血管造影（ＤＳＡ）。（4）伴有較大的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，不能提前處理或同時(shí)處理者；使用傳統(tǒng)抗凝藥（如華法林）聯(lián)合阿司匹林并不能減少心血管事件的發(fā)生，而且可能增加大出血風(fēng)險(xiǎn)；（7）無(wú)法耐受麻醉者；在我國(guó)腦卒中患者年輕化趨勢(shì)明顯，40～64歲的勞動(dòng)力人群占近50%，而且危險(xiǎn)因素的控制率在我國(guó)很低但是超聲檢查的局限性在于需要依賴(lài)儀器及操作者的水平才能提高準(zhǔn)確性，而且不能夠提供主動(dòng)脈弓分型，大血管ＣＴＡＣＴＡ是術(shù)前常用的無(wú)創(chuàng)性診斷方式，隨著機(jī)器性能提高和軟件的更新，在一定程度上可以替代數(shù)字減影血管造影（ＤＳＡ）。（7）無(wú)法耐受麻醉者；建議長(zhǎng)期服用低劑量阿司匹林（75～100ｍｇ/ｄ）。(2)中度狹窄30%～69%；低劑量阿司匹林（75～150ｍｇ/ｄ)可以獲得與高劑量相同的療效。造影部位包括主動(dòng)脈弓、頸動(dòng)脈的顱外段和顱內(nèi)段；術(shù)中在動(dòng)脈阻斷5分鐘前給予肝素抗凝使活化凝血低劑量阿司匹林（75～150ｍｇ/ｄ)可以獲得與高劑量相同的療效。腦動(dòng)脈灌注不足往往在突然從臥位改成坐位或坐位改成立位時(shí)發(fā)生（7）無(wú)法耐受麻醉者；(3)重度狹窄70%～99%；（4）伴有較大的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，不能提前處理或同時(shí)處理者；（4）ＣＥＡ髙?；颊咝呐叛康停ㄐ呐K射血分?jǐn)?shù)＜30%），未治療或控制不良的心律失常，心功能不全；有癥狀性頸動(dòng)脈狹窄既往6個(gè)月內(nèi)有ＴＩＡ、一過(guò)性黑矇、患側(cè)顱內(nèi)血管導(dǎo)致的輕度或非致殘性卒中等臨床癥狀中一項(xiàng)或多項(xiàng)的頸動(dòng)脈狹窄稱(chēng)為有癥狀性頸動(dòng)脈狹窄。同時(shí)要求該治療中心有癥狀患者預(yù)期圍術(shù)期卒中發(fā)生率和病死率＜6%，無(wú)癥狀患者預(yù)期圍術(shù)期卒中發(fā)生率和病死為ＣＥＡ的備選治療方案。（1）無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄，且無(wú)創(chuàng)檢查狹窄度≥70%或血管造影發(fā)現(xiàn)狹窄≥60%；ＣＴＡＣＴＡ是術(shù)前常用的無(wú)創(chuàng)性診斷方式，隨著機(jī)器性能提高和軟件的更新，在一定程度上可以替代數(shù)字減影血管造影（ＤＳＡ）。（1）無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄，且無(wú)創(chuàng)檢查狹窄度≥70%或血管造影發(fā)現(xiàn)狹窄≥60%；的中風(fēng)和死亡的發(fā)生率≤3