神經(jīng)外科醫(yī)院感染診治專(zhuān)家共識(shí)課件

神經(jīng)外科醫(yī)院感染診治專(zhuān)家共識(shí)

（草案）背景醫(yī)院感染（hospital-acuqiredinfection,HAI）是神經(jīng)外科患者常見(jiàn)并發(fā)癥，不僅影響患者的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸，同時(shí)增加醫(yī)療費(fèi)用，延長(zhǎng)住院時(shí)間，給患者和社會(huì)帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為規(guī)范神經(jīng)外科患者醫(yī)院感染的診治工作，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師分會(huì)和中國(guó)病理生理學(xué)會(huì)危重病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)共同組織國(guó)內(nèi)32位相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，?duì)近年來(lái)神經(jīng)外科醫(yī)院感染的流行病學(xué)、病原學(xué)及耐藥現(xiàn)狀、臨床診斷和治療的最新文獻(xiàn)進(jìn)行整理分析，經(jīng)反復(fù)討論，形成共識(shí)，供臨床醫(yī)務(wù)人員參考鄧敏,林寧.神經(jīng)外科醫(yī)院感染相關(guān)危險(xiǎn)因素臨床研究——非條件Logistic模型.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2005;15(7):739-742.2神經(jīng)外科醫(yī)院感染總論3主要內(nèi)容神經(jīng)外科醫(yī)院感染發(fā)生率與常見(jiàn)種類(lèi)神經(jīng)外科醫(yī)院感染常見(jiàn)病原菌與耐藥現(xiàn)狀神經(jīng)外科醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素神經(jīng)外科醫(yī)院感染的抗菌藥物應(yīng)用策略4神經(jīng)外科醫(yī)院感染定義醫(yī)院感染是指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染。但不包括入院前已出現(xiàn)或入院時(shí)已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。1美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心（CDC）規(guī)定醫(yī)院感染為患者在住院48h以后發(fā)生的感染。21.中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行).2001.2.汪復(fù),張嬰元等.實(shí)用抗感染治療學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2005.5神經(jīng)外科醫(yī)院感染發(fā)生率1.鄧敏,林寧.神經(jīng)外科醫(yī)院感染相關(guān)危險(xiǎn)因素臨床研究——非條件Logistic模型.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2005;15(7):739-742.2.金涌,劉池波,羅永康等.神經(jīng)外科患者醫(yī)院感染的臨床分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2010;20(5):644-645.3.韓雪玲,華梅,王娟莉等.神經(jīng)外科院內(nèi)感染調(diào)查與分析.世界感染雜志,2006;6(3):230-232.4.李梅,胡三蓮.神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染調(diào)查及護(hù)理對(duì)策.實(shí)用診斷與治療雜志,2008;22(5):393-394.5.程國(guó)雄,姚謙明,何啟等.神經(jīng)外科ICU醫(yī)院內(nèi)感染臨床分析.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2009;25(9):1468-1469.6神經(jīng)外科感染常見(jiàn)種類(lèi)一項(xiàng)薈萃分析對(duì)38834例神外住院患者的分析顯示，神經(jīng)外科感染前三位分別為呼吸道、泌尿道及手術(shù)部位的感染鄭一、徐明、周建新等。神經(jīng)外科患者醫(yī)院獲得性感染的發(fā)病與構(gòu)成分析。北京醫(yī)學(xué)。2008;30(5):267-97神經(jīng)外科醫(yī)院感染常見(jiàn)病原菌革蘭陰性菌約占神經(jīng)外科醫(yī)院感染病原菌的59.8%~80.3%，主要包括：1,2,3假銅綠單胞菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌鮑曼不動(dòng)桿菌革蘭陽(yáng)性菌占神經(jīng)外科醫(yī)院感染病原菌的15.1%~43.1%，主要包括：1,2,3,4凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌1、韓雪玲,華梅,王娟莉等.神經(jīng)外科院內(nèi)感染調(diào)查與分析.世界感染雜志,2006;6(3):230-232.2、羅良生,李英斌,張健等.神經(jīng)外科醫(yī)院感染的特點(diǎn)及病原菌耐藥性分析.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2008;13(10):600-603.3、錢(qián)樹(shù)星,龍軍,徐宗俊.神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房常見(jiàn)病原菌的分布與耐藥性研究.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2006;5(10):1050-1052.4、靳桂明,董玉梅,余愛(ài)榮等.開(kāi)顱手術(shù)后顱內(nèi)感染流行病學(xué)調(diào)查的薈萃分析.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2007;12(3):149-151.81995年-2004年上海地區(qū)部分醫(yī)院及2005-2009中國(guó)CHINET耐藥監(jiān)測(cè)1，一項(xiàng)針對(duì)開(kāi)顱手術(shù)后顱內(nèi)感染流行病學(xué)調(diào)查的薈萃分析顯示，革蘭陽(yáng)性菌占顱內(nèi)感染分離菌的比例為47.2%，革蘭陰性菌為45.7%3神經(jīng)外科醫(yī)院感染常見(jiàn)病原菌1、李光輝，中華醫(yī)院感染雜志2007;17:12782、2005-2009年中國(guó)CHINET監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)3、中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志2007,12(3):1499神經(jīng)外科病原菌耐藥現(xiàn)狀國(guó)外研究報(bào)道：OrisGB,ScorzoliniL,FranchiC,etal.Hospital-acquiredinfectionsurveillanceinaneurosurgicalintensivecareunit.JournalofHospitalInfection,2006;64:23-29.10神經(jīng)外科病原菌耐藥現(xiàn)狀病原菌較高耐藥率較低耐藥率（敏感）革蘭陰性桿菌假銅綠假單胞菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌等阿莫西林環(huán)丙沙星慶大霉素大部分三代頭孢菌素等碳青霉烯類(lèi)頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦鮑曼不動(dòng)桿菌阿莫西林環(huán)丙沙星慶大霉素大部分三代頭孢菌素等頭孢哌酮/舒巴坦碳青霉稀類(lèi)革蘭陽(yáng)性球菌金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌等常用抗菌藥物對(duì)萬(wàn)古霉素替考拉寧利奈唑胺1、羅良生,李英斌,張健等.神經(jīng)外科醫(yī)院感染的特點(diǎn)及病原菌耐藥性分析.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2008;13(10):600-603.2、鄭少欽,楊應(yīng)明,陳偉強(qiáng).神經(jīng)外科醫(yī)院感染部位及病原菌的臨床分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2004;14(9):999-1001.11神經(jīng)外科醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素侵入性操作意識(shí)障礙高齡住院時(shí)間長(zhǎng)羅良生,李英斌,張健等.神經(jīng)外科醫(yī)院感染的特點(diǎn)及病原菌耐藥性分析.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2008;13(10):600-603.12危險(xiǎn)因素之侵入性操作侵入性操作是神經(jīng)外科醫(yī)院感染的首要危險(xiǎn)因素1神經(jīng)外科置管（導(dǎo)尿管、口插管、氣切插管）>28天，醫(yī)院感染發(fā)生率達(dá)100%21。鄧敏,林寧.神經(jīng)外科醫(yī)院感染相關(guān)危險(xiǎn)因素臨床研究——非條件Logistic模型.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2005;15(7):739-742.2。李梅,胡三蓮.神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染調(diào)查及護(hù)理對(duì)策.實(shí)用診斷與治療雜志,2008;22(5):393-394.機(jī)械性損傷破壞機(jī)體正常的防御和屏障機(jī)制醫(yī)院感染131.鄧敏,林寧.神經(jīng)外科醫(yī)院感染相關(guān)危險(xiǎn)因素臨床研究——非條件Logistic模型.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2005;15(7):739-742.2.羅良生,李英斌,張健等.神經(jīng)外科醫(yī)院感染的特點(diǎn)及病原菌耐藥性分析.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2008;13(10):600-603.危險(xiǎn)因素之意識(shí)障礙意識(shí)障礙吞咽、咳嗽等生理反射減弱或消失痰、血和嘔吐物等不易排出長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管下呼吸道阻塞肺部感染尿路感染14危險(xiǎn)因素之高齡李梅,胡三蓮.神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染調(diào)查及護(hù)理對(duì)策.實(shí)用診斷與治療雜志,2008;22(5):393-394.老年人免疫力低下，原發(fā)病重，易發(fā)生醫(yī)院感染15危險(xiǎn)因素之住院時(shí)間長(zhǎng)隨著住院時(shí)間的延長(zhǎng)，醫(yī)院感染發(fā)生率明顯增加1研究顯示，當(dāng)住院時(shí)間>30天時(shí)，醫(yī)院感染發(fā)生率顯著增加（P<0.01）21。鄧敏,林寧.神經(jīng)外科醫(yī)院感染相關(guān)危險(xiǎn)因素臨床研究——非條件Logistic模型.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2005;15(7):739-742.2。任玲,周宏,茅一平等.神經(jīng)外科手術(shù)患者醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)及感染相關(guān)危險(xiǎn)因素分析.中國(guó)感染控制雜志,2006;5(2):120-123.16其他相關(guān)危險(xiǎn)因素手術(shù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（>4小時(shí)）再次手術(shù)者NNIS危險(xiǎn)評(píng)分>0分等周炯,李桂平,王愛(ài)等.顱腦手術(shù)部位感染率及危險(xiǎn)因素前瞻性研究.中華神經(jīng)外科雜志,2007;23(10):758-760.17神經(jīng)外科醫(yī)院感染應(yīng)對(duì)措施提高預(yù)防意識(shí)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理盡量縮短住院時(shí)間積極治療神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)病在侵入性診療時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作根據(jù)感染部位及臨床表現(xiàn)合理選用藥物金涌,劉池波,羅永康等.神經(jīng)外科患者醫(yī)院感染的臨床分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2010;20(5):644-645.18神經(jīng)外科抗生素預(yù)防用藥原則神經(jīng)外科預(yù)防用藥的目的主要有：減少以手術(shù)部位感染為主的術(shù)后感染發(fā)病率減少因術(shù)后感染而延長(zhǎng)住院的時(shí)間減少醫(yī)療支出預(yù)防用藥的選擇主要根據(jù)引起術(shù)后感染最可能的致病種類(lèi)而定，藥物必須：有效不良反應(yīng)少給藥方便價(jià)格低汪復(fù),張嬰元等.實(shí)用抗感染治療學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2005.19神經(jīng)外科醫(yī)院感染治療策略經(jīng)驗(yàn)性用藥參考依據(jù)主要有：各類(lèi)感染的病原學(xué)分布和當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況既往抗菌藥物使用情況病情的嚴(yán)重度藥物的藥代動(dòng)力學(xué)/藥效動(dòng)力學(xué)（PK/PD）特點(diǎn)送檢病原學(xué)標(biāo)本抗感染經(jīng)驗(yàn)治療病原菌目標(biāo)治療細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)1、羅良生,李英斌,張健等.神經(jīng)外科醫(yī)院感染的特點(diǎn)及病原菌耐藥性分析.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2008;13(10):600-603.2、鄭少欽,楊應(yīng)明,陳偉強(qiáng).神經(jīng)外科醫(yī)院感染部位及病原菌的臨床分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2004;14(9):999-1001.20神經(jīng)外科手術(shù)部位感染

（Surgicalsiteinfection，SSI）

21主要內(nèi)容神經(jīng)外科SSI的危害定義與發(fā)病率神經(jīng)外科SSI的診斷神經(jīng)外科SSI的危險(xiǎn)因素神經(jīng)外科SSI常見(jiàn)病原菌與耐藥現(xiàn)狀神經(jīng)外科SSI抗菌治療神經(jīng)外科SSI感染預(yù)防及抗生素應(yīng)用22神經(jīng)外科SSI的危害手術(shù)部位感染是神經(jīng)外科術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，尤其是顱內(nèi)感染與圍手術(shù)期死亡率直接相關(guān)，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后徐明,史中華,唐明忠等.神經(jīng)外科患者腦脊液細(xì)菌流行病學(xué)和耐藥性10年監(jiān)測(cè).北京醫(yī)學(xué),2007;29(10):583-586.23神經(jīng)外科SSI的定義神經(jīng)外科SSI是指圍手術(shù)期（個(gè)別情況在圍手術(shù)期以后）發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染1手術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生的感染以及體內(nèi)植入人工材料（或裝置）的手術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的感染，都屬于SSI

1神經(jīng)外科手術(shù)根據(jù)部位分為顱腦手術(shù)、脊柱手術(shù)、周?chē)窠?jīng)手術(shù)，其中顱腦手術(shù)SSI發(fā)生率相對(duì)最高21、《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)》撰寫(xiě)協(xié)作組.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)(草案)II—預(yù)防手術(shù)部位感染,中華外科雜志,2003;41(7):552-554.2、McClellandIIIS,HallWA.PostoperativeCentralNervousSystemInfection:IncidenceandAssociatedFactorsin2111NeurosurgicalProcedures.ClinicalInfectiousDiseases,2007;45:55–9.24神經(jīng)外科SSI發(fā)生率我國(guó)顱腦手術(shù)后顱內(nèi)感染病死率高達(dá)21%1、靳桂明,董玉梅,余愛(ài)榮等.開(kāi)顱手術(shù)后顱內(nèi)感染流行病學(xué)調(diào)查的薈萃分析.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2007;12(3):149-151.2、McClellandIIIS.PostoperativeintracranialneurosurgeryinfectionratesinNorthAmericaversusEurope:Asystematicanalysis.AmJInfectControl,2008;36:570-573.25神經(jīng)外科手術(shù)類(lèi)型及感染率神經(jīng)外科手術(shù)按照切口污染程度可分為4類(lèi)手術(shù)類(lèi)型術(shù)后感染率感染手術(shù)腦膿腫、硬腦膜下膿腫、骨髓炎等30%~80%污染手術(shù)伴有開(kāi)放性顱骨骨折、頭皮裂傷的腦外傷或頭皮裂傷超過(guò)4h的手術(shù)10%~25%清潔污染手術(shù)進(jìn)入鼻旁竇或乳突的手術(shù)，修補(bǔ)顱骨骨折或無(wú)菌技術(shù)有明顯缺陷者6.8%~15%清潔手術(shù)選擇性非急癥手術(shù)2.6%~5%靳桂明,董玉梅,余愛(ài)榮等.開(kāi)顱手術(shù)后顱內(nèi)感染流行病學(xué)調(diào)查的薈萃分析.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2007;12(3):149-151.26分類(lèi)定義外科醫(yī)生的診斷標(biāo)準(zhǔn)切口淺部組織感染手術(shù)后30天以?xún)?nèi)發(fā)生的僅累及切口皮膚或者皮下組織的感染1、切口淺部組織有化膿性液體。2、從切口淺部組織的液體或者組織中培養(yǎng)出病原體。3、具有感染的癥狀或者體征，包括局部發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱、疼痛和觸痛切口深部組織感染無(wú)植入物者手術(shù)后30天以?xún)?nèi)、有植入物者手術(shù)后1年以?xún)?nèi)發(fā)生的累及深部軟組織（如筋膜和肌層）的感染1、從切口深部引流或穿刺出膿液，但膿液不是來(lái)自器官/腔隙部分。2、切口深部組織自行裂開(kāi)或者由外科醫(yī)師開(kāi)放的切口。同時(shí)伴有局部發(fā)熱，腫脹及疼痛。3、經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)探查、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)切口深部組織膿腫或者其他感染證據(jù)。4、同時(shí)累及切口淺部組織和深部組織的感染歸為切口深部組織感染；經(jīng)切口引流所致器官/腔隙感染，無(wú)須再次手術(shù)歸為深部組織感染?！稇?yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)》撰寫(xiě)協(xié)作組.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)(草案)II—預(yù)防手術(shù)部位感染,中華外科雜志,2003;41(7):552-554.神經(jīng)外科SSI分類(lèi)——切口組織感染27神經(jīng)外科SSI分類(lèi)——器官/腔隙感染定義外科醫(yī)生的診斷標(biāo)準(zhǔn)無(wú)植入物者手術(shù)后30天以?xún)?nèi)、有植入物者手術(shù)后1年以?xún)?nèi)發(fā)生的累及術(shù)中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染1、器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出膿液。2、從器官或者腔隙的分泌物或組織中培養(yǎng)分離出致病菌。3、經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)器官或者腔隙膿腫或者其他器官或者腔隙感染的證據(jù)《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)》撰寫(xiě)協(xié)作組.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)(草案)II—預(yù)防手術(shù)部位感染,中華外科雜志,2003;41(7):552-554.28神經(jīng)外科切口組織感染癥狀及處理《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)》撰寫(xiě)協(xié)作組.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)(草案)XII—神經(jīng)外科感染的防治,中華外科雜志,2004;42(13):823-825.分類(lèi)發(fā)生部位癥狀及體征實(shí)驗(yàn)室檢查及處理切口淺部組織感染皮膚或皮下組織感染早期多不明顯，數(shù)日后頭皮出現(xiàn)紅腫。如頭皮下積膿，患者會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高需行穿刺抽吸放出膿（積）液并行細(xì)菌培養(yǎng)，一般不需切開(kāi)引流切口深部組織感染帽狀腱膜下、顱骨膜或脊髓等組織感染器官/腔隙感染腦膜炎、腦室炎、腦膿腫、硬膜下和硬膜外膿腫等發(fā)熱、乏力等毒血癥癥狀，腦膜刺激征陽(yáng)性生化檢查：白細(xì)胞總數(shù)升高（多在109/L，多形核中性粒細(xì)胞≥80%，甚至可達(dá)99%），氯化物、糖定量降低、蛋白量增高。腦脊液的細(xì)菌涂片約10%假陽(yáng)性，使用過(guò)抗菌藥物者40%假陰性。腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)90%可獲明確診斷29神經(jīng)外科SSI危險(xiǎn)因素腦脊液鼻漏、耳漏及切口漏術(shù)后切口外引流手術(shù)放置異物（如分流管、顱骨修補(bǔ)材料、人工腦膜、電極板等）手術(shù)切口污染手術(shù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（>4小時(shí)）再次手術(shù)者伴有其他部位感染（呼吸道、泌尿道等感染）1、《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)》撰寫(xiě)協(xié)作組.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)(草案)XII—神經(jīng)外科感染的防治,中華外科雜志,2004;42(13):823-825.2、LietardC,ThebaudV,BessonG,etal.Riskfactorsforneurosurgicalsiteinfections:an18-monthprospectivesurvey.JNeurosurg,2008;109:729-734.3、周炯,李桂平,王愛(ài)等.顱腦手術(shù)部位感染率及危險(xiǎn)因素前瞻性研究.中華神經(jīng)外科雜志,2007;23(10):758-760.30神經(jīng)外科SSI常見(jiàn)病原菌分布顱內(nèi)感染以革蘭陽(yáng)性菌為主，以葡萄球菌屬最為常見(jiàn)1手術(shù)切口感染主要為金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌22005-2008Seanir腦脊液病原菌監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌及鮑曼不動(dòng)桿菌為最常見(jiàn)的致病菌31、徐明,史中華,唐明忠等.神經(jīng)外科患者腦脊液細(xì)菌流行病學(xué)和耐藥性10年監(jiān)測(cè).北京醫(yī)學(xué),2007;29(10):583-586.2、徐敏，聶紹發(fā)，劉愛(ài)萍，等。綜合醫(yī)院外科手術(shù)部位感染的監(jiān)測(cè)研究。疾病控制雜志。2005;9(4):358-93、2005-2008年新名,焦秋云,張亞?wèn)|等中國(guó)Seanir監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)31神經(jīng)外科SSI常見(jiàn)病原菌王進(jìn)，肖永紅。2008年Mohnarin腦脊液分離菌耐藥性分析。中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2010;20(16):2405-832神經(jīng)外科SSI常見(jiàn)病原菌2005-2009年中國(guó)CHINET監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)33神經(jīng)外科常見(jiàn)病原菌敏感率數(shù)據(jù)2008年Mohnarin腦脊液監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)1金黃色葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺敏感率為100%，其次為替考拉寧97%凝血酶陰性葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺敏感率為100%，其次為替考拉寧96.5%2005-2008年中國(guó)Seanir的腦脊液監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)2金黃色葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替考拉寧的敏感率為100%肺炎鏈球菌對(duì)加替沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、利奈唑胺的敏感率100%，青霉素敏感率為15%鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多粘菌素耐藥率為5%，米諾環(huán)素耐藥率為10%，頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率為15%；亞胺培南及美羅培南耐藥率分別為20%及25%1、王進(jìn)，肖永紅。2008年Mohnarin腦脊液分離菌耐藥性分析。中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2010;20(16):2405-82、2005-2008年中國(guó)Seanir監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)34神經(jīng)外科常見(jiàn)病原菌耐藥數(shù)據(jù)2005-2009年中國(guó)CHINET腦脊液監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)：2005-2009年中國(guó)CHINET監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)不動(dòng)桿菌屬對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率最低為13.9%；對(duì)碳青霉烯類(lèi)的耐藥率均>30%，其中厄他培南耐藥率高達(dá)89.1%；對(duì)氨基糖甙類(lèi)、青霉素類(lèi)、頭孢菌素的耐藥率均>50%銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)、頭孢吡肟、環(huán)丙沙星、阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率均<30%，其中頭孢哌酮/舒巴坦最低，為20.5%；對(duì)于其他受試藥物均>30%大腸埃希菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)(亞胺培南、美羅培南)耐藥率極低<3%;對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦<7%；對(duì)青霉素類(lèi)、頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢噻肟耐藥率均>70%耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）對(duì)利奈唑胺、萬(wàn)古霉素、替考拉寧敏感率為100%耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）對(duì)利奈唑胺、萬(wàn)古霉素、替考拉寧敏感率為100%糞腸球菌對(duì)利奈唑胺、萬(wàn)古霉素、替考拉寧敏感率為100%屎腸球菌對(duì)利奈唑胺、替考拉寧敏感率為100%，萬(wàn)古霉素敏感率為96.2%35神經(jīng)外科SSI抗菌治療原則病原檢測(cè)，明確診斷藥物應(yīng)對(duì)所懷疑或已經(jīng)證實(shí)的細(xì)菌有良好的抗菌活性藥物能通過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦脊液若聯(lián)合用藥，應(yīng)選擇互相有協(xié)同作用的配伍1.《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)》撰寫(xiě)協(xié)作組.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)(草案)XII—神經(jīng)外科感染的防治,中華外科雜志,2004;42(13):823-825.2.高景陽(yáng).細(xì)菌性腦膜炎的診斷與治療.中國(guó)抗感染化療雜志,2001;1(3):187-190.36抗菌藥物的腦膜通透性所用藥物在腦脊液中的濃度，應(yīng)比該藥物的最小殺菌濃度至少高出數(shù)倍：能通過(guò)正常血腦屏障的抗菌藥物：氯霉素，磺胺嘧啶，復(fù)方磺胺異惡唑，甲硝唑，利奈唑胺；大劑量時(shí)能部分通過(guò)血腦屏障或能通過(guò)炎癥腦膜的抗菌藥物：青霉素類(lèi)，頭孢菌素類(lèi)，氨曲南，美羅培南，萬(wàn)古霉素，磷霉素，氟喹諾酮類(lèi)；不能通過(guò)血腦屏障抗菌藥物：氨基糖苷類(lèi)，多粘菌素，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，四環(huán)素類(lèi)和克林霉素抗菌藥物在腦脊液中的濃度常明顯低于血清濃度，腦膜炎癥時(shí)反而有利于抗菌藥物向腦脊液中移動(dòng)避免鞘內(nèi)和腦室內(nèi)給藥1.《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)》撰寫(xiě)協(xié)作組.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)(草案)XII—神經(jīng)外科感染的防治,中華外科雜志,2004;42(13):823-825.2.高景陽(yáng).細(xì)菌性腦膜炎的診斷與治療.中國(guó)抗感染化療雜志,2001;1(3):187-190.37神經(jīng)外科術(shù)后細(xì)菌性腦膜炎經(jīng)驗(yàn)治療經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)聯(lián)合使用覆蓋革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌的藥物革蘭陽(yáng)性菌（葡萄球菌屬）萬(wàn)古霉素替考拉寧利奈唑胺革蘭陰性菌（不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌等）頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦革蘭陰性菌（腸桿菌屬）碳青霉烯類(lèi)38神經(jīng)外科術(shù)后細(xì)菌性腦膜炎目標(biāo)治療分類(lèi)目標(biāo)治療葡萄球菌屬1MRSA和MRCNS萬(wàn)古霉素或利奈唑胺單用或聯(lián)合利福平對(duì)甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌苯唑西林腸球菌屬2,3對(duì)氨芐西林敏感氨芐西林單用或聯(lián)合慶大霉素對(duì)氨芐西林耐藥萬(wàn)古霉素聯(lián)合利福平對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥菌株（VRE）利奈唑胺腸桿菌科2產(chǎn)ESBL的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌感染碳青霉烯類(lèi)如美羅培南β-內(nèi)酰胺類(lèi)/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑如頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦非產(chǎn)ESBLs菌株第三、四代頭孢菌素單用或聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)銅綠假單胞菌1頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟或碳青霉烯類(lèi)，聯(lián)合一種氨基糖苷類(lèi)不動(dòng)桿菌屬4頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林舒巴坦、米諾環(huán)素等1、《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)》撰寫(xiě)協(xié)作組.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)(草案)XII—神經(jīng)外科感染的防治,中華外科雜志,2004;42(13):823-825.2、2005-2008年中國(guó)Seanir監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)3、

TunkelAR,HartmanBJ,KaplanSL,etal.PracticeGuidelinesfortheManagementofBacterialMeningitis.ClinicalInfectiousDiseases,2004;39:1267–1284.4、肖永紅，王進(jìn)，宋燕，等。Mohnarin2008年度全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果。中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2010;20(16):2377-8339神經(jīng)外科SSI感染預(yù)防患者體溫術(shù)后每6小時(shí)測(cè)量1次，術(shù)后1天和3天檢查手術(shù)切口術(shù)后7-8天拆線(xiàn)后，再次檢查傷口，量體溫、血常規(guī)檢查、CSF樣本做生化、鏡檢和培養(yǎng)術(shù)后1個(gè)月最后一次檢查手術(shù)切口任何時(shí)候患者體溫一旦超過(guò)38℃，都要再次檢查切口是否有感染跡象，如果表現(xiàn)為陰性，需做CSF樣本的細(xì)胞學(xué)檢查和細(xì)菌培養(yǎng)，每隔1天進(jìn)行1次外周血常規(guī)檢查JiZongZhao,ShuoWang,JingShenLi,etal.Theperioperativeuseofceftriaxoneasinfectionprophylaxisinneurosurgery.ClinicalNeurologyandNeurosurgery.1995;97:285-28940神經(jīng)外科SSI感染抗生素應(yīng)用首選頭孢唑啉或頭孢拉定，最佳時(shí)機(jī)在切皮前20~30分鐘，靜脈給藥，

20~30分鐘內(nèi)滴完以達(dá)到有效藥物濃度因某種限制而選用萬(wàn)古霉素、喹諾酮等，應(yīng)在術(shù)前2小時(shí)應(yīng)用手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)應(yīng)在3~4小時(shí)后重復(fù)給藥1次，半衰期較長(zhǎng)的藥物一般無(wú)需追加劑量堅(jiān)持短程用藥原則。若手術(shù)前已有污染發(fā)生（如開(kāi)放性創(chuàng)傷）或患者有感染高危因素，可將用藥時(shí)間延長(zhǎng)到24~48小時(shí)1、《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)》撰寫(xiě)協(xié)作組.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)(草案)II—預(yù)防手術(shù)部位感染,中華外科雜志,2003;41(7):552-554.2、《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)》撰寫(xiě)協(xié)作組.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)(草案)XII—神經(jīng)外科感染的防治,中華外科雜志,2004;42(13):823-825.41神經(jīng)外科醫(yī)院獲得性肺炎

（HAP）42神經(jīng)外科HAP發(fā)生率及病死率1.何禮賢.醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)病機(jī)制及防治.中華全科醫(yī)師雜志,2006;5(10):587-589.2.楊維,莊鵬.神經(jīng)外科手術(shù)后醫(yī)院獲得性肺炎高危因素分析.中國(guó)感染控制雜志,2007;6(5):326-328.3.劉花,劉仲梅,沈玉杰.神經(jīng)外科醫(yī)院感染的調(diào)查.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2005;15(2):149-151.據(jù)上海市18家綜合性醫(yī)院橫斷面調(diào)查，HAP導(dǎo)致平均住院日延長(zhǎng)31天，每例增加直接醫(yī)療費(fèi)用1.8萬(wàn)元以上43主要內(nèi)容定義神經(jīng)外科HAP的危險(xiǎn)因素神經(jīng)外科HAP常見(jiàn)病原菌與耐藥現(xiàn)狀神經(jīng)外科HAP診斷神經(jīng)外科HAP抗菌治療44醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）定義

醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）是指入院后48小時(shí)或以上發(fā)生的肺炎，而且入院時(shí)不處于感染潛伏期1早發(fā)性HAP——發(fā)生在住院4天內(nèi)的HAP遲發(fā)性HAP——發(fā)生在住院5天后的HAP若早發(fā)性HAP存在MDR（多重耐藥）病原菌危險(xiǎn)因素，則應(yīng)該按照遲發(fā)性HAP治療21、AmThoracSoci/InfectDisSociAm.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed,2005;171:388-416．2、《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)》撰寫(xiě)協(xié)作組.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)(草案)XVI—外科患者呼吸機(jī)相關(guān)肺炎,中華外科雜志,2004;42(24):1519-1521.45高齡意識(shí)障礙長(zhǎng)期住院應(yīng)激反應(yīng)神經(jīng)外科HAP危險(xiǎn)因素患者自身相關(guān)因素醫(yī)源性因素H2受體阻滯劑的應(yīng)用長(zhǎng)時(shí)間使用廣譜抗生素使用免疫抑制劑呼吸道侵襲性操作（氣管插管、氣管切開(kāi)、機(jī)械通氣等）感染控制措施不利何朝輝,孫曉川,支興剛等.神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)院獲得性肺炎細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果分析及防治對(duì)策.中國(guó)藥房,2007;18(2):128-130.46HAP的預(yù)防措施患者取半坐位以減少吸入危險(xiǎn)性診療器械特別是呼吸治療器械嚴(yán)格消毒、滅菌，切實(shí)執(zhí)行無(wú)菌操作制度醫(yī)護(hù)人員洗手盡可能縮短人工氣道留置和機(jī)械通氣時(shí)間減少鼻胃插管和縮短留置時(shí)間盡量避免或減少使用H2受體阻滯劑、質(zhì)子泵抑制劑和抗酸劑，或以胃黏膜保護(hù)劑取代之中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸學(xué)分會(huì).醫(yī)院獲得性感染肺炎診斷和治療指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,1999;22(4):201-203.47HAP常見(jiàn)病原菌分布革蘭陰性桿菌為主，銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和不動(dòng)桿菌屬最常見(jiàn)革蘭陽(yáng)性球菌則以金黃色葡萄球菌為主，1,2,3并有增加趨勢(shì)，尤其是MRSA1,2,4神經(jīng)外科HAP混合感染比例較高，有報(bào)道達(dá)33.33%~37%2,31、何禮賢.醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)病機(jī)制及防治.中華全科醫(yī)師雜志,2006;5(10):587-589.2、楊維,莊鵬.神經(jīng)外科手術(shù)后醫(yī)院獲得性肺炎高危因素分析.中國(guó)感染控制雜志,2007;6(5):326-328.3、AmThoracSoci/InfectDisSociAm.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed,2005;171:388-416．4、何朝輝,孫曉川,支興剛等.神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)院獲得性肺炎細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果分析及防治對(duì)策.中國(guó)藥房,2007;18(2):128-130.48HAP常見(jiàn)病原菌早發(fā)性HAP或VAP的病原菌：肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌和腸桿菌科細(xì)菌遲發(fā)性HAP或VAP：銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌不動(dòng)桿菌MRSA嗜麥芽窄食單胞菌AmThoracSoci/InfectDisSociAm.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed,2005;171:388-416．49病原菌MDR的危險(xiǎn)因素先前90天內(nèi)用過(guò)抗生素治療本次住院時(shí)間≥5天所在社區(qū)或病區(qū)的抗生素耐藥率高居住在養(yǎng)老院或護(hù)理院免疫抑制疾病或免疫抑制治療1

*若早發(fā)性HAP具備以上高危因素，則發(fā)生MDR病原菌定植與感染風(fēng)險(xiǎn)大，應(yīng)按照遲發(fā)性HAP治療21、SongJH,theAsianHAPWorkingGroup.Treatmentrecommendationsofhospital-acquiredpneumoniainAsiancountries:firstconsensusreportbytheAsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl,2008May;36(4Suppl):S83-922、AmThoracSoci/InfectDisSociAm.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed,2005;171:388-416．50HAP的臨床診斷依據(jù)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰,伴或不伴胸痛發(fā)熱肺實(shí)變體征和(或)聞及濕性啰音WBC>10x109/L或<4x109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移胸部X線(xiàn)檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變,伴或不伴胸腔積液以上1-4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng),并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等后,可建立臨床診斷1,21、中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸學(xué)分會(huì).醫(yī)院獲得性感染肺炎診斷和治療指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,1999;22(4):201-203.2、中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)。社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南。中華結(jié)核和呼吸雜志。2006；29（10）：651-551HAP的病原學(xué)診斷可進(jìn)行痰培養(yǎng)，血或胸液培養(yǎng)，經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)1特別強(qiáng)調(diào):準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷對(duì)HAP處理非常重要HAP患者除呼吸道標(biāo)本外常規(guī)作血培養(yǎng)2次呼吸道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)尤需重視半定量培養(yǎng)在免疫損害宿主應(yīng)重視特殊病原體(真菌、卡氏肺孢子蟲(chóng)、分支桿菌、病毒)的檢查為減少上呼吸道菌群污染,建議采用侵襲性下呼吸道防污染采樣技術(shù)在ICU內(nèi)HAP患者應(yīng)進(jìn)行連續(xù)性病原學(xué)和耐藥性監(jiān)測(cè),指導(dǎo)臨床治療不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、沙雷菌、腸桿菌屬細(xì)菌、軍團(tuán)桿菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和結(jié)核桿菌可以引起HAP的暴發(fā)性發(fā)病，尤應(yīng)注意監(jiān)測(cè)21、中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)。社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南。中華結(jié)核和呼吸雜志。2006；29（10）：651-52、中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸學(xué)分會(huì).醫(yī)院獲得性感染肺炎診斷和治療指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,1999;22(4):201-203.52神經(jīng)外科HAP的抗菌治療懷疑HAP下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)+鏡檢除非臨床可疑度低且LRT鏡檢陰性，否則立即開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)治療第2、3天，檢查培養(yǎng)結(jié)果和評(píng)價(jià)治療反應(yīng)是否在48-72小時(shí)出現(xiàn)改善尋找其他病原體、并發(fā)癥、其他診斷、其他部位的感染培養(yǎng)（-）培養(yǎng)（+）培養(yǎng)（-）培養(yǎng)（+）調(diào)整抗生素治療尋找其他病原體、并發(fā)癥、其他診斷考慮停止抗生素降階梯治療，對(duì)部分患者治療7-8天無(wú)是1、AmThoracSoci/InfectDisSociAm.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed,2005;171:388-416．2、周新.美國(guó)2005年院內(nèi)獲得性肺炎診治指南要點(diǎn)與解讀.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2006;26(4):295-297.53HAP經(jīng)驗(yàn)性治療選用最佳的廣譜抗菌藥物1是否具有病原菌MDR的危險(xiǎn)因素根據(jù)當(dāng)?shù)氐哪退幥闆r調(diào)整藥物2,3,4,采用靜脈給藥途徑，在癥狀改善后，部分適當(dāng)?shù)幕颊呖梢赞D(zhuǎn)為口服給藥31、肖永紅，王進(jìn)，宋燕，等。Mohnarin2008年度全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果。中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2010;20(16):2377-832、何禮賢.醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)病機(jī)制及防治.中華全科醫(yī)師雜志,2006;5(10):587-589.3、AmThoracSoci/InfectDisSociAm.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed,2005;171:388-416．4、SongJH,theAsianHAPWorkingGroup.Treatmentrecommendationsofhospital-acquiredpneumoniainAsiancountries:firstconsensusreportbytheAsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl,2008May;36(4Suppl):S83-9254可能病原菌推薦藥物肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌（MSSA）對(duì)抗菌藥物敏感的腸桿菌科細(xì)菌頭孢曲松或氨芐西林/舒巴坦或厄他培南對(duì)早發(fā)型HAP且無(wú)病原菌MDR危險(xiǎn)因素的治療：HAP經(jīng)驗(yàn)性治療55可能病原菌推薦藥物包括早發(fā)型HAP可能的病原菌，以及銅綠假單胞菌產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌不動(dòng)桿菌MRSA嗜肺軍團(tuán)菌

β內(nèi)酰胺類(lèi)/β內(nèi)酰胺酶抑制劑（頭孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦）、抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢吡肟、頭