哮喘的防治 講課課件

哮喘的防治—

0-5歲兒童哮喘相關(guān)內(nèi)容哮喘定義新版指南以慢性氣道炎癥為特征的異質(zhì)性疾??；具有喘息、氣促、胸悶和咳嗽的呼吸道癥狀病史；伴有可變的呼氣氣流受限呼吸道癥狀和強(qiáng)度可隨時(shí)間而變化；強(qiáng)調(diào)其異質(zhì)性特征，不斷變化的癥狀及可變性呼氣氣流受限是哮喘定義的核心要素GINAupdated2014兒童哮喘的診斷癥狀類型咳嗽喘息體征呼氣相為主的哮鳴音疾病史或家族史過敏史治療效果使用低劑量ICS和按需SABA進(jìn)行治療性試驗(yàn)GINAupdated2014.誘發(fā)因素上呼吸道感染過敏原暴露劇烈運(yùn)動、哭鬧反復(fù)發(fā)作性時(shí)間節(jié)律性夜間、凌晨季節(jié)性秋冬季節(jié)或換季5歲以下兒童哮喘的分型癥狀為基礎(chǔ)的分類喘息-呼吸道病毒感染出現(xiàn)喘息-在睡眠、活動、笑、哭時(shí)出現(xiàn)病程演變趨勢分類早期一過性喘息早期起病持續(xù)的喘息遲發(fā)性喘息/哮喘

只能通過回顧性分析確定兩種表型中有交叉、轉(zhuǎn)換這部分病人大多在生后3歲內(nèi)消失，可能與肺發(fā)育不成熟有關(guān)；主要見于早產(chǎn)兒和父母吸煙有關(guān)；早期一過性喘息早期起病持續(xù)的喘息患兒反復(fù)喘息與呼吸道病毒感染相關(guān)，此類病人無過敏癥，也沒有家族過敏史，喘息癥狀一般持續(xù)至2～5歲，部分病人在12歲時(shí)仍有癥狀。＜2歲與呼吸道合胞病毒感染有關(guān)；部分病人與2～5歲時(shí)其他病毒感染有關(guān)；遲發(fā)性喘息/哮喘這類病人持續(xù)到兒童期直至成人，病人具有典型的過敏癥背景，多伴有濕疹，氣道有典型哮喘病理特征。5歲及以下兒童哮喘的診斷病毒誘發(fā)喘息的診斷病毒感染后癥狀（咳嗽、喘息、沉重的呼吸聲）小于10d1年發(fā)作2～3次發(fā)作間期無癥狀者哮喘的診斷而癥狀大于10d1年發(fā)作大3次和（或）夜間加重，發(fā)作間期運(yùn)動或大笑后出現(xiàn)癥狀具有特應(yīng)性體質(zhì)或家族哮喘史者預(yù)測指標(biāo)喘息兒童如具有以下臨床癥狀特點(diǎn)時(shí)高度提示哮喘的診斷：多于每月1次的頻繁發(fā)作性喘息；活動誘發(fā)的咳嗽或喘息；非病毒感染導(dǎo)致的間歇性夜間咳嗽；喘息癥狀持續(xù)至3歲以后。哮喘預(yù)測指數(shù)（API）主要危險(xiǎn)因素：父母有哮喘病史醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)次要危險(xiǎn)因素：有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)與感冒無關(guān)的喘息外周血中嗜酸性粒細(xì)胞≥4%在過去的一年喘息≥4次，具有以下1項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素或2項(xiàng)次要危險(xiǎn)因素，則為API陽性對API陽性患兒必須定期（3~6個(gè)月）重新評估5歲及以下兒童哮喘的診斷輔助診斷檢測：治療性試驗(yàn)過敏原的檢測胸部X線肺功能檢測呼出氣一氧化氮檢測GINAupdated2014.風(fēng)險(xiǎn)評估：

5歲及以下喘息患兒發(fā)展為持續(xù)性哮喘的風(fēng)險(xiǎn)評估：哮喘預(yù)測指數(shù)APIAPI陽性兒童在6-13歲發(fā)展為哮喘的幾率是API陰性兒童的4-10倍試驗(yàn)性治療：升級治療三個(gè)月或降級治療三個(gè)月后，評估哮喘控制及肺功能，來確定是否符合哮喘診斷高陰性預(yù)測值低陽性預(yù)測值癥狀消失≠沒有后遺癥無法預(yù)測治療反應(yīng)在不同人群中有效頻繁被用作診斷標(biāo)準(zhǔn)API特點(diǎn)重視過敏背景過敏性狀態(tài)的檢測5歲及以下兒童哮喘的鑒別診斷常見的哮喘鑒別診斷類型：呼吸道病毒感染復(fù)發(fā)胃食管返流吸入異物氣管軟化肺結(jié)核先天性心臟病囊性纖維化原發(fā)性纖毛運(yùn)動障礙血管環(huán)支氣管肺發(fā)育不良免疫缺陷提示其他診斷的特征：新生兒期或很早期出現(xiàn)癥狀與呼吸道癥狀相關(guān)的嘔吐持續(xù)喘息哮喘控制藥物無效局灶性肺部癥狀或心血管疾病癥狀，或杵狀指達(dá)到良好的控制，保持正常的活動水平將未來急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)、肺發(fā)育的損害及藥物的副作用最小化低齡兒童哮喘管理GINA20155歲及以下兒童哮喘管理目標(biāo)第一級第二級第三級第四級優(yōu)選控制治療方案

每日低劑量ICS低劑量ICS劑量加倍繼續(xù)使用控制藥物&由專家評估其他治療方案LTRA間歇性ICS低劑量ICS+LTRA聯(lián)用LTRA增加ICS劑量聯(lián)用間歇性ICS緩解治療按需使用SABA（所有兒童）0-5歲以下兒童哮喘的長期管理5歲及以下兒童吸入型糖皮質(zhì)激素的每日低劑量藥物低劑量（μg）二丙酸倍氯米松（HFA）100布地奈德（pMDI+儲霧罐）200霧化吸入布地奈德500丙酸氟替卡松（HFA）100環(huán)索奈德160糠酸莫米松4歲以下兒童中無研究曲安奈德5歲及以下兒童中無研究GINAupdated2015.2015CSACI（加拿大過敏及臨床免疫學(xué)會）共識ICS抑制哮喘小兒腎上腺皮質(zhì)，證實(shí)具有局部和全身不良反應(yīng)激素對腎上腺皮質(zhì)的抑制作用慢性暴露（治療時(shí)間）高劑量CSACI推薦：兒童ICS劑量（丙酸氟替卡松）≥12歲：低：≤250ug/d,中：251-500ug/d,高：＞500ug/d＜12歲：低：≤200ug/d,中：201-399ug/d,高：≥400ug/dGINA推薦劑量（霧化布地奈德）：≥6歲：低：≤500ug/d,中：500-1000ug/d,高：＞1000ug/d＜6歲：低：500ug/dIssa-El-KhouryK,etal.AllergyAsthmaClinImmunol.2015,11(1):9.Pedersen&O'Byrne,Allergy1997;52(39):1–34期望效果副作用效應(yīng)

劑量利：弊比值吸入激素療效與副作用劑量效應(yīng)曲線

ICS抗炎作用機(jī)制——經(jīng)典途經(jīng)、非經(jīng)典途徑細(xì)胞外細(xì)胞質(zhì)皮質(zhì)類固醇延遲反應(yīng)（基因/經(jīng)典途徑）快速反應(yīng)（非基因/非經(jīng)典途徑）蛋白質(zhì)合成ECmGRHsp90DcGRmRNADNAABLBDDBDLBDDBDRENF-κBAP-1細(xì)胞核G.Horvathetal.Inhaledcorticosteroids:effectsontheairwayvasculatureinbronchialasthma.EurRespirJ2006;27:172–187無接受控制藥物治療0-5歲以下兒童哮喘的治療方案0-5歲以下兒童哮喘的治療方案第一級：不頻繁的病毒性喘息，間歇期無或很少癥狀。第二級：有典型的哮喘癥狀，且控制不佳；或≥3次/年的惡化，雖然沒有典型哮喘癥狀，但喘息發(fā)作頻繁，6-8周一次，可給予3個(gè)月診斷性治療；第三級：診斷為哮喘，并且低劑量ICS控制不佳；第四級：雙倍ICS控制不佳；GINA2015年兒童哮喘的長期治療方案初診或既往沒接受控制藥物治療患者：評估控制水平大多數(shù)沒有接受過規(guī)范治療的持續(xù)哮喘患者，建議應(yīng)用GINA第二級進(jìn)行起始治療；個(gè)別癥狀嚴(yán)重的未控制哮喘患者，則應(yīng)用GINA第三級進(jìn)行起始治療。已接受控制藥物治療0-5歲以下兒童哮喘的治療方案兒童哮喘的長期治療方案已啟動控制藥物治療的患者：評估目前控制水平未控制哮喘升級治療直至達(dá)到哮喘控制控制哮喘并維持至少3個(gè)月→降級治療部分控制哮喘考慮→升級治療5歲及以下兒童哮喘控制評估表癥狀控制哮喘癥狀控制水平在過去4周內(nèi)，患者是否：控制良好部分控制未控制白天出現(xiàn)哮喘癥狀多于一次/周均未出現(xiàn)出現(xiàn)1-2項(xiàng)出現(xiàn)3-4項(xiàng)

任何一次因哮喘而活動受限？需要使用緩解藥物多于一次/周？

任何一次夜間因哮喘而醒來或咳嗽？GINAupdated2015.GINA2014對升級治療的推薦即使哮喘控制2-3月后，一旦患者出現(xiàn)持續(xù)癥狀或急性發(fā)作，需要考慮升級治療。在采用升級治療之前，首先應(yīng)評估患者：吸入技術(shù)依從性有無合并癥持續(xù)環(huán)境暴露（過敏原、煙草、空氣污染、藥物NSAIDs等）不正確的哮喘診斷GINA2014GINAupdated2014.低劑量ICS控制不良患兒不同升級方案的療效比較結(jié)論：白種人對LABA的升級治療最敏感，黑人對ICS升級方案最敏感，而LTRA升級治療方案對其他人種更有效。LABA升級治療組產(chǎn)生最佳療效的可能性明顯高于LTRA和ICS升級治療組但約30％患兒對LTRA升級方案的療效反應(yīng)優(yōu)于LABA升級方案約25%患兒對ICS升級方案的療效反應(yīng)優(yōu)于LABA升級方案LemanskeRF,etal,NEnglJMed.2010;18;362(11):975-85人種：療效：個(gè)體化”精準(zhǔn)”治療——哮喘治療的必然趨勢

2014GINA對降級治療的推薦GINAupdated2014.癥狀和肺功能穩(wěn)定3個(gè)月或者以上。若病人有加重的危險(xiǎn)因素或者固定的氣流受限，無密切觀察指導(dǎo)不能降級；選擇合適的時(shí)機(jī)：無呼吸道感染，未旅行,對于多數(shù)病人，三個(gè)月降低25-50%ICS的量是安全可行的；哮喘控制治療藥物新版指南首先強(qiáng)調(diào)了未控制或重度哮喘同樣會影響患兒生長及成年身高，所以不能一味擔(dān)心其副反應(yīng)，而忽視了其治療作用。一般認(rèn)為每日100～200μgICS不會影響兒童生長；1哮喘控制評估（癥狀控制和未來不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)）評估過去4周的癥狀控制情況

識別任何其他導(dǎo)致急性發(fā)作、固定性氣流受限或副反應(yīng)的危險(xiǎn)因素在做出診斷、治療開始、控制治療開始后3-6個(gè)月時(shí)檢測肺功能，并定期檢測2評估治療問題記錄患者現(xiàn)有的治療級別

觀察吸入器使用技術(shù)，評估依從性和副反應(yīng)

核查患者是否寫下了哮喘行動計(jì)劃

詢問患者對于哮喘和治療藥物的態(tài)度和治療目標(biāo)3并發(fā)癥的評估

鼻炎、鼻竇炎、胃食管反流、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暫停、抑郁和焦慮可導(dǎo)致癥狀的出現(xiàn)和生活質(zhì)量不佳，有時(shí)還會導(dǎo)致哮喘控制不佳哮喘評估5歲及以下兒童哮喘控制評估表導(dǎo)致未來不良哮喘結(jié)局的危險(xiǎn)因素未來幾周內(nèi)哮喘急性發(fā)作的危險(xiǎn)因素：哮喘癥狀控制不佳在過去一年內(nèi)出現(xiàn)一次及以上哮喘嚴(yán)重的急性發(fā)作通常兒童哮喘易發(fā)季節(jié)開始時(shí)暴露于煙霧、室內(nèi)或室外空氣污染物、室內(nèi)過敏原，尤其是在病毒感染期間兒童或其家庭成員的主要心理或社會經(jīng)濟(jì)問題使用控制藥物的依從性差或吸入技術(shù)掌握不佳固定性氣流受限的危險(xiǎn)因素：因重度哮喘而數(shù)次住院毛細(xì)支氣管炎病史發(fā)生藥物副反應(yīng)的危險(xiǎn)因素：全身：經(jīng)常使用OCS，高劑量和/或強(qiáng)效ICS局部：中/高劑量或強(qiáng)效ICS，吸入技術(shù)掌握不佳，通過霧化器或面罩+儲霧罐給予ICS時(shí)未能保護(hù)好皮膚或眼睛未控制哮喘常見原因吸入技術(shù)(80%的社區(qū)病人）和依從性（50-60%進(jìn)行長期治療的患者至少部分時(shí)間無法按處方正確使用藥物）是常見問題發(fā)現(xiàn)病人依從性不佳的方法：咨詢病人上次處方日期和服藥日期搶先治療GINA2015--改動點(diǎn)僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士參考

考慮到學(xué)齡前兒童頻繁發(fā)生呼吸道感染，目前在處理學(xué)齡前兒童的哮喘急性發(fā)作或喘息時(shí)，不常規(guī)鼓勵使用短期口服激素或吸入高劑量激素，主要是因?yàn)榧に赜袧撛诘拈L期全身性不良反應(yīng)，尤其是頻繁使用時(shí)更是如此。哮喘控制情況治療策略氣道慢性炎癥氣道重塑急性發(fā)作急性發(fā)作急性發(fā)作期慢性持續(xù)期+臨床緩解期急性發(fā)作期慢性持續(xù)期+臨床緩解期SABA等緩解藥物控制藥物控制藥物按需SABA搶先治療SABA等緩解藥物控制藥物控制藥物按需SABALTRA研究急性期治療長期治療搶先治療AIMS研究17PRE-EMPT研究4September研究5若哮喘控制并維持≥3個(gè)月，可考慮降級直至最小劑量(或在醫(yī)生指導(dǎo)下逐漸停用控制藥物)1.HarmanciK,etal.AnnAllergyAsthmaImmunol.2006;96(5):731-735.2.蔡昀庭等.兒科藥學(xué)雜志2013,19(7):6-10.3.GarciaGarciaML,etal.Pediatrics.2005;116(2):360-368.4.RobertsonCF,etal.AmJRespirCritCareMed.2007;175(4):323-329.5.JohnstonNW,etal.Pediatrics.2007;120(3):e702-e712.14.中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.中華兒科雜志2008,46:745-753.15.BisgaardH,etal.AmJRespirCritCareMed.2005;171:315-322.16.BérubéD,etal.AllergyAsthmaClinImmunol.2014;10(1):21.17.BacharierLB,etal;CARENetwork.JAllergyClinImmunol.2008;122(6):1127-1135.先于喘息發(fā)作的早期呼吸道疾病征象TattersfieldAE,etal。AmJRESPIRCRITCAREMED,1999:160:594-599.

12～53月齡兒童,過去一年≥4次喘息發(fā)作，API(+)過去1年至少有1次發(fā)作需要應(yīng)用全身激素或需急診或住院者長期規(guī)律使用ICS

vs間斷足劑量ICS“搶先治療”對患兒父母進(jìn)行調(diào)查指導(dǎo)，使其識別先于喘息發(fā)作呼吸道先兆征象，當(dāng)出現(xiàn)先兆征象時(shí)即啟動7天療程的足劑量布地奈德治療ZeigerRS,etal,NewEnglJMed,2011;365(21):1990-20001MISTstudy

API陽性的反復(fù)喘息兒童，間斷足量霧化BUD“搶先治療”，能有效減少急性發(fā)作和急診次數(shù)，減少全身激素使用。間斷足量ICS“搶先治療”療效與長期規(guī)律吸入ICS相當(dāng)。結(jié)論

GINA2015對LTRA推薦的研究

AIMS研究總計(jì)239名12-59月齡的中-重度間歇性喘息兒童；一旦出現(xiàn)呼吸道相關(guān)癥狀立即在沙丁胺醇基礎(chǔ)上加用布地奈德混懸液(1mgbid：被定義為高劑量)孟魯司特(4mgqd)或安慰劑治療7天主要終點(diǎn)為12個(gè)月內(nèi)無哮喘癥狀發(fā)作的天數(shù)P<0.001P=0.001P=0.007P=0.001P=0.0493.BacharierLB,PhillipsBR,ZeigerRS,etal;CARENetwork.Episodic