低血糖US高血糖-蔡明江

低血糖US高血糖武警新疆總隊醫(yī)院內(nèi)分泌科蔡明江2022-8-8第一頁，共三十三頁。整理ppt口服葡萄糖耐量檢查準備：1、前三天以正常高碳水化合物飲食為主〔米面〕2、測試前一晚，正常時間進食晚餐，確保富含碳水化合物3、晚餐后少飲水或不飲水4、隔夜空腹12小時。方法：1、先抽取空腹血，2、用200ml白開水化糖粉后口服，再用100ml白開水涮杯、漱口。要求：糖水及涮杯水在5分鐘內(nèi)飲完，其后三小時內(nèi)不飲水、不進含能量的食品，期間減少不必要的活動。第二頁，共三十三頁。整理ppt糖耐量試驗的正常值空腹血糖：<5.6mmol/L(歐洲、美國、澳太標準)服糖后30分鐘：<7.8mmol/L服糖后60分鐘：<7.8mmol/L服糖后120分鐘：<7.8mmol/L服糖后180分鐘：大于空腹并接近空腹服糖后240分鐘：>3.9mmol/L1997年糖尿病診治指南第三頁，共三十三頁。整理ppt診斷糖尿病標準解讀空腹血糖：≥7.0mmol/L服糖后30分鐘：≥11.1mmol/L服糖后60分鐘：≥11.1mmol/L服糖后120分鐘：≥11.1mmol/L服糖后180分鐘：≥11.1mmol/L

(如服糖后180分鐘<空腹血糖值并偏離空腹,為異常),第四頁，共三十三頁。整理ppt糖尿病診斷標準1、空腹血糖：≥7.0mmol/L2、服糖后任意時間點：≥11.1mmol/L3、隨機血糖二次：≥11.1mmol/L4、糖化血紅蛋白〔HbA1c：≥6.5%〕中國非必須第五頁，共三十三頁。整理ppt其它與血糖異常相關(guān)的檢查糖化血紅蛋白：反響三個月血糖波動水平，正常值：<5.6%,假設(shè)≥6.5%那么考慮糖尿病.果糖胺：反響二周血糖波動水平，正常值：<200umol/L，假設(shè)>300umol/L考慮血糖異常,與腫瘤壞死因子相關(guān)。尿糖：反響腎糖閾及一段時間內(nèi)糖排泄狀態(tài)，血糖>8.9mmol/L，超過腎小管重吸收葡萄糖的能力，易在尿中被測出。尿酮體：1、機體無法正常利用葡萄糖，而以分解脂肪和蛋白質(zhì)來供給能量時。2、妊娠時，特別是妊娠反響、惡心、嘔吐、飲食不正常時。3、兒童偏食，導致營養(yǎng)不良時。4、肝功異常，酒精肝及肝硬化時出現(xiàn)。第六頁，共三十三頁。整理ppt血酮與尿酮區(qū)別酮體由B羥丁酸〔78%〕、乙酰乙酸〔28%〕、丙酮〔2%〕血酮測的是B羥丁酸尿酮測的是乙酰乙酸、丙酮(應(yīng)用開搏通、Vit-C可出現(xiàn)假陰性)尿酮體轉(zhuǎn)陰遲于血酮消失第七頁，共三十三頁。整理ppt酮體之間關(guān)系血酮儀血酮<0.3mmol/L,正常/尿酮體-≥0.3mmol/L,異常/尿酮體±≥0.5mmol/L,異常/尿酮體+≥0.7mmol/L,異常/尿酮體++≥3.0mmol/L,異常/尿酮體+++生化血酮≥3.8mmol/L與CHO-3<18mmol/L平行生化儀測的血漿B羥丁酸與血酮儀測的毛細血管血B羥丁酸二者差值0.49mmol/L第八頁，共三十三頁。整理pptIFG和IGT:血糖調(diào)節(jié)異常的中間狀態(tài)<5.67.0DMDMNGT正常血糖必須藥物干預(yù)治療IFG7.811.1IGR<6.1Diabetescare2005;28(1):S37~S42空腹血糖mmol/l負荷后2小時血糖mmol/lIGT第九頁，共三十三頁。整理ppt糖耐量狀態(tài)分類DiabetesCare，2004，27(Suppl1)：s5一S10

Thirdcriterion:3200mg/dLcasualplasmaglucose(regardlessoftimesincelastmeal)

plussymptomsofdiabetes(polyuria,polydipsia,unexplainedweightloss)IFT、IGT的診斷應(yīng)根據(jù)3月內(nèi)兩次結(jié)果，用平均值判斷=RGT第十頁，共三十三頁。整理ppt低血糖低血糖是由多種原因引起的血糖濃度過低狀態(tài);血糖降低并出現(xiàn)相應(yīng)的病癥及體征時,稱為低血糖癥。非糖尿病的患者血糖值<2.8mmol/L糖尿病患者-血糖值≤3.9mmol/L

第十一頁，共三十三頁。整理ppt低血糖特殊現(xiàn)象當血糖下降速率>30%/h既使血糖>4.6mmol/L時也可出現(xiàn)病癥性低血糖部份反復(fù)發(fā)作低血糖患者或老年患者血糖值<2.8mmol/L也可不出現(xiàn)低血糖表現(xiàn)---稱無病癥低血糖。當血糖<4.6mmol/L時,內(nèi)源性胰島素分泌被生理性抑制。第十二頁，共三十三頁。整理ppt空腹低血糖空腹低血糖是一種可造成死亡的嚴重情況,其病因甚多,常致混亂?？崭沟脱强捎捎诟闻K產(chǎn)生葡萄糖的速率減低,或是葡萄糖的利用速率增加所致。根據(jù)低血糖時測定血漿胰島素濃度,并據(jù)此將病人分為兩組:胰島素分泌被抑制的病人和胰島素分泌不適當增加的病人。發(fā)生時間為早空腹或進餐前與進餐時。第十三頁，共三十三頁。整理ppt按功能分類低血糖一一、器質(zhì)性(吸收后、空腹期)低血糖癥(一)胰島素瘤:診斷依據(jù)：①Whipple三聯(lián)癥存在(見病史);②空腹(根底)血漿胰島素(放免法，IRI)>30mU/L(甚至160mU/L);③發(fā)作時血糖<1.6mmol/L(30mg/dl)，胰島素敏感指數(shù)高IRI>6mU/1(正常人低血糖時胰島素分泌停止)④胰島素釋放指數(shù)>O.4，⑤胰島素原和胰島素類似物(PLC)值超過所測胰島素濃度的25%。定位診斷借助于B型超聲、CT、MRI、ECT等。(二)內(nèi)分泌性低血糖癥1.垂體前葉功能減退癥其中最常見的是席漢綜合征(SheehanSyndrome)，診斷依據(jù)：①有垂體前葉功能減退(尤其席漢綜合征)病史及體征;②垂體前葉激素測定值低于正常;③甲狀腺激素(T3、T4)、血尿皮質(zhì)醇、性激素(E2、T)低于正常;④低血糖癥診斷確立。2.甲狀腺功能減退癥診斷依據(jù)：①甲狀腺功能減退病史及體征存在;②T3、T4地測定值低于正常，TSH水平增高;③發(fā)作時血糖<2.78mmol/L，給予葡萄糖后病癥消失。3.慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退(阿狄森病)伴低血糖癥診斷依據(jù)：①低血糖癥診斷明確;②阿狄森病病史及體征;③血、尿皮質(zhì)醇低于正常;④血漿ACTH增高;⑤有過結(jié)核史或者自身免疫病史等。4.嗜鉻細胞瘤伴低血糖癥:診斷依據(jù)有：①有陣發(fā)性高血壓或者持續(xù)性高血壓陣發(fā)性加重等病史及體征;②24h尿VMA增高;③血尿兒茶酚胺增高;④糖耐量異常或糖尿病曲線;⑤B型超聲、CT等檢查證實腎上腺(髓質(zhì))腫瘤或雙側(cè)增生。5.胰島A細胞功能減退胰島A細胞分泌胰高血糖素缺乏，使胰島素的降糖作用缺少了拮抗激素而致低血糖癥。第十四頁，共三十三頁。整理ppt按功能分類低血糖二(三)肝源性低血糖癥1.獲得性肝病伴低血糖癥：診斷依據(jù)：①有肝病史及體征，低血糖癥多見于肝病晚期，屬臨終前表現(xiàn);②空腹血糖低于正常，糖耐量試驗呈糖尿病樣曲線，于服糖后4-7h血糖逐漸下降至過低水平;③肝功能異常;④注射腎上腺素及胰高糖素后血糖不上升。易誤診為肝性腦病。2.遺傳性酶原異常性低血糖癥(四)胰外腫瘤性低血糖癥(五)腎源性低血糖癥：本癥見于慢性腎衰竭的晚期：診斷依據(jù)：慢性腎臟疾病病史、腎衰竭生化指標測定;尿糖高但血糖不高血漿氨基酸濃度測定低。(六)胰島素自身免疫綜合征性低血糖癥(insulinautoimmunesyndrome，IAS：診斷依據(jù)：①自身免疫病史及體征;②血漿胰島素測定(放免法，IRI)：血漿總IRI明顯升高，常在l000mU/1以上，甚至超過10000mU/L。(七)酮癥性低血糖癥：多見于1歲半至6歲間的男孩：診斷依據(jù)：①病史;②胰島糖素及腎上腺素注射試驗血糖不升高;③排除遺傳性酶系異常。(八)酒精性低血糖癥：故酒精抑制糖異生致低血糖癥。低血糖發(fā)作時患者呈昏迷木僵狀態(tài)，低體溫，呼氣中帶酒精氣味，易誤認為酒精中毒而延誤治療時機。(九)藥物性低血糖癥：可有黎明前現(xiàn)象、Somogyi現(xiàn)象。除降糖藥外有1.水楊酸鹽、雙異丙肼胺、異煙肼等。與3.其他藥物(如交感神經(jīng)抑制劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑)。阿司匹林抑制前列腺素合成，后者有抑制胰島素分泌作用。普萘洛爾及其他β-受體阻滯劑可掩蓋心動過速、心悸、焦慮等病癥，使低血糖癥不易覺察。普萘洛爾誘發(fā)的低血糖癥可見于心肌梗死、胃大部切除術(shù)后、血液透析者。嚴重持久低血糖癥常以腦功能障礙為主，常誤診為癲癇、精神分裂癥、腦血管痙攣、腦血管意外、偏癱、癡呆、癔癥等，應(yīng)注意血糖監(jiān)測。第十五頁，共三十三頁。整理ppt按功能分類低血糖三二、功能性(反響性、餐后)低血糖癥(一)原因不明性自發(fā)性功能性低血糖癥:(約占70%)，病因不明，多見于有神經(jīng)質(zhì)的中年女性，可能與植物神經(jīng)功能紊亂，迷走神經(jīng)興奮性偏高有關(guān)。低血糖常于餐后2-4h發(fā)作，病癥輕，以交感神經(jīng)受刺激及腎上腺素分泌過多癥群為主，腦神經(jīng)缺糖病癥少見。(二)滋養(yǎng)性低血糖癥:見于胃大部切除術(shù)、胃腸吻合術(shù)、伴有或不伴有迷走神經(jīng)切斷術(shù)的幽門成形術(shù)患者，進食后直達小腸，刺激胰島素大量分泌導致血糖下降，2-3h出現(xiàn)低血糖反響。(三)早期2型糖尿病性低血糖癥：患者多肥胖，餐后刺激胰島素釋放延遲，導致低血糖發(fā)作。多于餐后3-5h發(fā)作?？崭寡钦?，出現(xiàn)晚期低血糖反響。第十六頁，共三十三頁。整理ppt低血糖癥–ADA定義重度低血糖需要他人救助，發(fā)生時可能缺失血糖的測定，但神經(jīng)病癥的恢復(fù)有賴于血糖水平的糾正有病癥的低血糖明顯的低血糖病癥，且血糖≤3.9mmol/L 無病癥低血糖無明顯的低血糖病癥，但血糖≤3.9mmol/L 可疑病癥性低血糖出現(xiàn)低血糖病癥，但沒有檢測血糖相對低血糖出現(xiàn)典型的低血糖病癥，但血糖高于3.9mmol/L ADA,DefiningandReportingHypoglycemiainDiabetes,diabetescare,2005,28(5):1245-1249第十七頁，共三十三頁。整理ppt診斷標準Wipple三聯(lián)征出現(xiàn)與低血漿葡萄糖濃度相符合的病癥和〔或〕體征。確切的低血漿葡萄糖濃度，發(fā)作時血糖低于2.8mmol/L供糖后血漿葡萄糖濃度恢復(fù)后低血糖病癥、體征迅速緩解ADA,DefiningandReportingHypoglycemiainDiabetes,diabetescare,2005,28(5):1245-1249第十八頁，共三十三頁。整理ppt低血糖診治流程2007中國2型糖尿病防治指南第十九頁，共三十三頁。整理ppt處理低血糖的推薦方案第二十頁，共三十三頁。整理ppt低血糖處理本卷須知標準初始劑量為25g;靜脈給予葡萄糖,應(yīng)該小心謹慎,傳統(tǒng)的一次給予50ml50%葡萄糖的療法,其葡萄糖濃度大,對組織有很大毒性,曾有靜脈注射50%葡萄糖外滲導致手部截肢的案例。重要的是給予葡萄糖的總量,100ml25%的葡萄糖,甚至250~500ml10%的葡萄糖液靜點更平安一些。應(yīng)用胰高血糖素1mg皮下或肌注,必須是肝功能正常者。持續(xù)給予葡萄糖后血糖超過4.6mmol/L而神志仍不能恢復(fù)者,要考慮腦水腫,應(yīng)給予20%甘露醇200ml靜點脫水。應(yīng)用胰島素引起的低血糖應(yīng)維持血糖在9-14mmol/L之間72小時，而應(yīng)用磺脲類降糖藥引起的低血糖應(yīng)維持血糖在9-14mmol/L之間超過一周。第二十一頁，共三十三頁。整理ppt高血糖廣義空腹高血糖的定義：攝食3.5小時后血漿葡萄糖>5.6mmol/L，而狹義為：早空腹及睡前血漿葡萄糖>7.0mmol/L廣義餐后高血糖的定義：攝食后1-2小時血漿葡萄糖>7.8mmol/L，而狹義為：餐后2小時血漿葡萄糖>11.1mmol/L臨床上需要即時處理的空腹高血糖是>11mmol/L，餐后高血糖是>14mmol/L，因此切點易發(fā)生高糖毒性導致血管及神經(jīng)等不可逆損害，且是發(fā)生酮癥、高滲、乳酸酸中毒的切點。第二十二頁，共三十三頁。整理ppt餐后高血糖的危害老年糖尿病人認知功能損害視網(wǎng)膜病變腎臟病變心血管危險氧化應(yīng)激內(nèi)皮功能障礙頸動脈內(nèi)膜中膜厚度增加腫瘤風險增加餐后高血糖2007IDFGUILDLINEFORMANAGEMENTPOSTMEALGLUCOSE第二十三頁，共三十三頁。整理ppt高血糖臨時處理原那么已應(yīng)用有降糖藥的：按實測血糖-14=臨時補充的普通正規(guī)胰島素量〔皮下注射〕未應(yīng)用藥物干預(yù)的：按Kg體重0.15-0.2U普通正規(guī)胰島素皮下注射。當隨機血糖超過>17mmol/L時應(yīng)用0.9%氯化鈉100ml+普通正規(guī)胰島素8-12U持續(xù)輸液泵泵入,速度按2.5-3U/h計算〔25-30ml/h〕。第二十四頁，共三十三頁。整理ppt妊娠糖尿病有糖尿病家族史或妊娠前有血糖異常史者，孕8周時查糖篩。妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病(pre-gestationaldiabetesmellitus，PGDM)無糖尿病家族史或妊娠前無血糖異常史者，孕12周時查糖篩。和妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus.GDM),空腹血糖≥4.4mmol/L必查OGTT有肥胖超重、流產(chǎn)史、二胎者孕8周時查糖篩。第二十五頁，共三十三頁。整理ppt妊娠糖尿病糖篩正常糖篩異?？崭梗?lt;4.2mmol/L空腹：≥5.1mmol/L服糖后1小時：<7.8mmol/L服糖后1小時：≥10.0mmol/L服糖后2小時：<6.7mmol/L服糖后2小時：≥8.5mmol/L服糖后3小時：≥7.8mmol/L（有爭議）第二十六頁，共三十三頁。整理ppt妊娠期血糖控制目標GDM患者妊娠期血糖應(yīng)控制在餐前≤5.3mmol/L及餐后2h血糖≤6.7mmol/L、特殊情況下可測餐后1h血糖≤7.8mmol/L;夜間血糖不低于3.3mmol/L；妊娠期HbAlc宜<5.5%。PGDM患者妊娠期血糖控制應(yīng)到達下述目標：妊娠期餐前、夜間血糖及FPG宜控制在3.3-5.6mmol/L，餐后峰值血糖5.6-7.1mmol/L，HbAlc<6.0%。無論GDM或PGDM，經(jīng)過飲食和運動管理四周，妊娠期血糖達不到上述標準時，應(yīng)及時加用胰島素或口服降糖藥物進一步控制血糖〔國內(nèi)無妊娠糖尿病口服藥物指南及臨床數(shù)據(jù)〕。第二十七頁，共三十三頁。整理ppt圍手術(shù)期血糖控制目標?①推薦正常飲食的患者控制餐前血糖≤7.8mmol/L，餐后血糖和隨機血糖≤10.0mmol/L。②禁食期間血糖≤10.0mmol/L〕。不建議過于嚴格的血糖控制，③術(shù)中和術(shù)后血糖控制在7.8mmol/L-10.0mmol/L較為適宜。在麻醉后治療監(jiān)測治療室(PACU)過渡期間血糖到達4.0mmol/L-12.0mmol/L范圍可轉(zhuǎn)回病房。?④術(shù)后ICU住院時間≥3日的危重患者，推薦血糖目標值≤8.4mmol/L。?⑤血糖長期升高者圍手術(shù)期不宜下降過快。與高血糖相比，血糖波動時圍手術(shù)期死亡的風險更高。圍繞術(shù)前根底水平，建立個體化目標。出處：圍手術(shù)期血糖管理專家共識〔2022〕第二十八頁，共三十三頁。整理ppt特殊手術(shù)期血糖控制目標⑥整形手術(shù)對傷口愈合要求高，整形手術(shù)建議血糖目標適當降低至6.0mmo