糖尿病的管理課件

鄭大四附院內(nèi)分泌科糖尿病的管理診斷、飲食、運(yùn)動(dòng)、治療1糖尿病癥狀典型癥狀：三多一少（多飲、多食、多尿、消瘦），糖尿病酮癥酸中毒

其他癥狀：視力模糊、皮膚瘙癢、多發(fā)皮膚感染、女性病人會(huì)出現(xiàn)外因瘙癢有癥狀的糖尿病患者不足30%，大于70%的患者沒(méi)有任何癥狀2診斷標(biāo)準(zhǔn)有下列情形之一者即可診斷為糖尿病：有或無(wú)糖尿病癥狀，空腹血糖超過(guò)7.0mmol/L，2次以上具有糖尿病癥狀，任意時(shí)間血糖超過(guò)11.1mmol/L空腹血糖低于7.0mmol/L，行75g葡萄糖耐量試驗(yàn)，服糖后2小時(shí)血糖超過(guò)11.1mmol/L空腹血糖超過(guò)6.1mmol/L，糖化血紅蛋白超過(guò)6.5%。3分型1型糖尿病2型糖尿病妊娠糖尿病其他特殊類(lèi)型糖尿病：繼發(fā)糖尿病，成人遲發(fā)自身免疫性糖尿病，青春晚期糖尿病，類(lèi)固醇型糖尿病，胰島B細(xì)胞功能缺陷，胰島素作用的遺傳缺陷，內(nèi)分泌疾病和感染。4進(jìn)一步檢查尿常規(guī)

：判斷有無(wú)酮癥糖化血紅蛋白：判斷近三個(gè)月患者的血糖水平變化監(jiān)測(cè)血糖：空腹及三餐后2小時(shí)血糖/三餐前及睡前血糖/三餐前后及睡前血糖肝腎功能：判斷有無(wú)用藥的禁忌尿微量蛋白、眼底檢查等5糖尿病的飲食治療總能量（千卡）／日＝理想體重×能量（千卡）／ＫＧ．體重／日簡(jiǎn)單估算理想體重體力活動(dòng)與熱量需要原則：合理控制總熱能；平衡膳食；多飲水，限制飲酒；提倡少食多餐，定時(shí)定量進(jìn)餐6簡(jiǎn)單估算理想體重標(biāo)準(zhǔn)體重（公斤）=身高（厘米）-105體重允許范圍：標(biāo)準(zhǔn)體重10%肥胖：體重

〉標(biāo)準(zhǔn)體重+20%消瘦：體重〈標(biāo)準(zhǔn)體重-20%(18%)7體力活動(dòng)與熱量需要?jiǎng)趧?dòng)強(qiáng)度消瘦

千卡/公斤/天正常

千卡/公斤/天肥胖

千卡/公斤/天臥床休息25-3020-2515-20輕度體力勞動(dòng)30-3525-3020-25中度體力勞動(dòng)35-4030-3525-30重度體力勞動(dòng)4035308中國(guó)食品交換份食品交換份：將食物按照來(lái)源、性質(zhì)分成幾大類(lèi)。同類(lèi)食物在一定重量?jī)?nèi)所含的蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物和熱量相似，不同類(lèi)食物間所提供的熱量也是相同的。

食物交換份的好處易于達(dá)到膳食平衡便于了解和控制總熱能做到食品多樣化利于靈活掌握9食物交換份表組別類(lèi)別每份重量(克)熱量

(千卡)蛋白質(zhì)

(克)脂肪

(克)碳水化合物谷薯組谷薯類(lèi)25902.020.0菜果組蔬菜類(lèi)500905.017.0水果類(lèi)200901.021.0肉蛋組大豆類(lèi)25909.04.04.0奶制類(lèi)160905.05.06.0肉蛋類(lèi)50909.06.0油脂類(lèi)硬果類(lèi)15901.07.02.0油脂類(lèi)109010.010制定膳食計(jì)劃舉例男性，56歲身高170厘米，體重70公斤職業(yè)：會(huì)計(jì)患糖尿病4年，采用口服藥+飲食治療，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥11制定膳食計(jì)劃步驟計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重：170－105=65（公斤）判斷患者體型：實(shí)際體重70公斤，接近理想體重判斷體力勞動(dòng)程度：會(huì)計(jì)屬輕體力勞動(dòng)計(jì)算每日所需總熱量：按照成人糖尿病熱量供給標(biāo)準(zhǔn)表，每日應(yīng)攝入熱能標(biāo)準(zhǔn)為30千卡/公斤體重，因此全天所需總熱量：65×30＝1950千卡/90≈22分根據(jù)飲食習(xí)慣和嗜好選擇并交換食物將食物安排至各餐次中，制定平衡膳食12不同熱量糖尿病飲食內(nèi)容熱量交換谷薯類(lèi)菜果類(lèi)肉蛋豆類(lèi)漿乳類(lèi)油脂類(lèi)千卡份量份量份量份量份量份1200143兩61斤13兩30.5斤1.52湯勺21400164兩81斤13兩30.5斤1.52湯勺21600185兩101斤13兩30.5斤1.52湯勺21800206兩121斤13兩30.5斤1.52湯勺22000227兩141斤13兩30.5斤1.52湯勺22200248兩161斤13兩30.5斤1.52湯勺213糖尿病飲食治療不是饑餓療法糖尿病飲食首先是平衡膳食患者應(yīng)維持標(biāo)準(zhǔn)體重，攝入和各自的標(biāo)準(zhǔn)體重及活動(dòng)強(qiáng)度相一致的食量。若采用饑餓辦法就可能使自身的物質(zhì)被消耗，導(dǎo)致體重下降，引起代謝紊亂。時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，會(huì)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)失衡，這樣不但不利于糖尿病的控制，反而加重病情。飲食治療中感到饑餓難忍怎么辦?多吃低熱量、高容積的食品，如各種蔬菜；多選用粗雜糧代替精細(xì)糧；將口味變清淡，也會(huì)降低食欲。14糖尿病運(yùn)動(dòng)療法適應(yīng)癥輕中度2型糖尿病患者肥胖的2型糖尿病患者最為適合穩(wěn)定的1型糖尿病患者常見(jiàn)形式步行、慢跑、游泳、爬樓梯、騎自行車(chē)、打球、跳舞、打太極拳等4個(gè)微微：微微出汗，心跳微微加快，雙腿微微發(fā)酸，微微勞累

注意：盡量避免空腹運(yùn)動(dòng)，餐后半小時(shí)以后運(yùn)動(dòng)為宜15糖尿病運(yùn)動(dòng)療法禁忌癥各種急性感染期心功能不全、嚴(yán)重心律失常，并且活動(dòng)后加重嚴(yán)重糖尿病腎病糖尿病足嚴(yán)重的眼底病變新近發(fā)生的血栓血糖未得到較好控制（空腹血糖>16.8mmol/L)酮癥或酮癥酸中毒4個(gè)微微：微微出汗，微微加快，微微雙腿發(fā)酸，微微勞累16口服藥物：磺脲類(lèi)，雙胍類(lèi)，葡萄糖苷酶抑制劑，噻唑烷二酮類(lèi)衍生物，非磺脲類(lèi)胰島素促泌劑，中成藥（天麥消渴片，參芪降糖顆粒，降糖舒，玉泉丸，黃連素），DPP4抑制劑，胰高糖素樣肽-1(GLP-1)等胰島素：動(dòng)物胰島素，人胰島素，人胰島素類(lèi)似物手術(shù)：胃束帶術(shù)，胃腸轉(zhuǎn)流術(shù)干細(xì)胞移植糖尿病的治療17口服藥物

——磺脲類(lèi)胰島素促泌劑

中文名稱(chēng)常用藥物名稱(chēng)日劑量(mg)日服次數(shù)代謝或排泄相對(duì)強(qiáng)度格列苯脲優(yōu)降糖2.5~151~3肝＜腎150格列齊特達(dá)美康40~2401~2肝≈腎15格列美脲萬(wàn)速平1~61肝＜腎180格列吡嗪美吡噠2.5~301~2肝＜腎100格列喹酮糖適平15~1202~3肝

>腎<1甲苯磺丁脲D860500~30002~3肝＜腎118口服藥物

——磺脲類(lèi)胰島素促泌劑

適應(yīng)證：磺脲類(lèi)主要適用于T2DM患者。年齡大于40歲，病程＜5年，體重在理想體重的110%~160%范圍內(nèi)，過(guò)去未用過(guò)胰島素或每日用量小

于40單位則能達(dá)到滿(mǎn)意控制，空腹血糖＜10mmol/L

的DM患者用磺脲類(lèi)藥物后可能效果較好常見(jiàn)副作用：低血糖繼發(fā)性失效19口服藥物

——磺脲類(lèi)胰島素促泌劑

禁忌證：

嚴(yán)重肝腎功能不全非酮癥高滲性昏迷、酮癥酸中毒嚴(yán)重急性感染、大手術(shù)及創(chuàng)傷時(shí)宜用胰島治療

DM妊娠和哺乳期老年人要小心應(yīng)用，以選用作用時(shí)間較短的藥物如美吡達(dá)為宜，劑量不宜過(guò)大注意：乙醇可誘發(fā)或加重空腹時(shí)磺脲類(lèi)的降糖作用而發(fā)生低血糖癥20口服藥物

雙胍類(lèi)：二甲雙胍

適應(yīng)證：①肥胖T2DM患者經(jīng)飲食、運(yùn)動(dòng)治療后，血糖控制不住者，可作為首選藥物②非肥胖T2DM患者與磺脲類(lèi)或糖苷酶抑制劑合用可增強(qiáng)降糖效果③T1DM單用胰島素控制不佳者，尤其是不穩(wěn)定型（脆型）DM患者

加用雙胍類(lèi)有助于血糖穩(wěn)定控制④可用于治療肥胖的非DM病人及多囊卵巢綜合征患者常見(jiàn)副作用：胃腸道反應(yīng)21口服藥物

雙胍類(lèi)：二甲雙胍

禁忌證：

①酮癥酸中毒，非酮癥高滲昏迷、乳酸酸中毒等急性并發(fā)癥者②嚴(yán)重肝腎功能不全者，嚴(yán)重貧血、缺氧、心力衰竭、酗酒、

慢性嚴(yán)重肝臟病等③感染、手術(shù)等應(yīng)激情況，嚴(yán)重高血壓、明顯的視網(wǎng)膜病，進(jìn)

食過(guò)少的患者④妊娠、哺乳期婦女22口服藥物

—葡萄糖苷酶抑制劑拜糖平

適應(yīng)證：

1）適用于各型糖尿病患者：1型、2型糖尿病餐后血糖控制

不佳均可應(yīng)用2）糖耐量異常的干預(yù)治療3）葡萄糖苷酶抑制劑亦可用于治療妊娠糖尿病、反應(yīng)性低血糖和傾倒綜合征4）尤其適合初發(fā)糖尿病的老年人常見(jiàn)副作用：腹脹排氣增加腹痛腹瀉23口服藥物

——葡萄糖苷酶抑制劑

禁忌證：

過(guò)敏者有明顯消化和吸收障礙的慢性胃腸功能紊

亂患者禁用患有由于腸脹氣而可能惡化的疾患(如Roemheld綜合征、嚴(yán)重的疝氣、腸梗阻和

腸潰瘍)的病人禁用嚴(yán)重腎功能損害(肌酐清除率<25ml/分鐘)的

患者禁用。24拜糖平—特點(diǎn)

用餐前即刻整片吞服或與前幾口食物一起咀嚼服用，

餐后服用無(wú)效

僅對(duì)主食有效，對(duì)肉蛋類(lèi)

幾乎沒(méi)有作用

99%在腸道代謝，肝腎功能

不全代償期可用

尤其適合中國(guó)人25口服藥物

——噻唑烷二酮類(lèi)：吡格列酮

禁忌證：糖尿病患者合并以下情況者禁用：1）心功能不全；2）重度骨質(zhì)疏松；3）甲亢突眼；4）視乳頭水腫；5）酮癥酸中毒；6）ALT大于正常上限的2.5倍。作用：增加胰島素在外周的敏感性，減輕胰島素抵抗主要用于：存在胰島素抵抗的2型糖尿病患者26口服藥物

——非磺脲類(lèi)胰島素促泌劑

瑞格列奈：口服經(jīng)胃腸道迅速吸收，半衰期約為30min，4h后幾乎測(cè)不到藥物。主要通過(guò)膽汁排泄，僅有＜6%經(jīng)腎臟排泄。對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的胰島細(xì)胞不能刺激胰島素釋放。適用于老年及有腎功能障礙的2型糖尿病患者。特別適應(yīng)于餐后高血糖的控制，也適用于肥胖或非肥胖的2型糖尿病病人。注意：患者有肝功能不全者慎用271型糖尿病2型糖尿病發(fā)生下列情況時(shí)必須胰島素治療：1)非酮癥性高滲性昏迷、乳酸酸中毒、酮癥酸中毒或

反復(fù)出現(xiàn)酮癥者；2)糖尿病性視網(wǎng)膜病變發(fā)展至增殖期，血糖水平較高；

3)糖尿病性腎臟病變；4)糖尿病性神經(jīng)病變導(dǎo)致嚴(yán)重腹瀉吸收不良綜合征等；5)合并嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)、急性心肌梗死以及

腦血管意外等應(yīng)激狀態(tài)；胰島素的治療

——適應(yīng)癥(1)282型糖尿病發(fā)生下列情況時(shí)必須胰島素治療：6)糖尿病在妊娠期和哺乳期；7)肝腎功能不全及顯著消瘦的人；

8)口服磺脲類(lèi)降糖藥繼發(fā)失效；9)病人同時(shí)患有需用腎上腺皮質(zhì)激素或垂體前葉激素

治療的疾??；

10)初發(fā)2型糖尿病，空腹血糖大于11.1mmol/L，糖化

血紅蛋白超過(guò)9.0%者，應(yīng)首選胰島素強(qiáng)化治療妊娠糖尿病和其他特殊類(lèi)型糖尿病。胰島素的治療

——適應(yīng)癥(2)29胰島素的治療

——胰島素種類(lèi)動(dòng)物胰島素：短效胰島素（普通胰島素）：400單位/支人胰島素：短效胰島素(重組人胰島素R)：重和林R，

中效胰島素(NPH)：重和林N

預(yù)混人胰島素：重和林M30，諾和靈30R，甘舒霖30R人胰島素類(lèi)似物：速效胰島素類(lèi)似物：賴(lài)脯胰島素（優(yōu)泌樂(lè)），精氨酸胰島素（諾和銳）

長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物：甘精胰島素（長(zhǎng)秀霖，來(lái)得時(shí)），地特胰島素（諾和平）30短效人胰島素：重組人胰島素針劑400u/支0.1ml/4單位，可以靜脈用，也可皮下注射性狀：無(wú)色透明，用前不用搖勻31短效人胰島素：重組人胰島素筆芯300u/支0.1ml/10單位，多用于皮下注射，也可靜脈用性狀：無(wú)色透明，用前不用搖勻32中效人胰島素：精蛋白重組人胰島素筆芯300u/支0.1ml/10單位，多用于皮下注射，不可靜脈用性狀：白色渾濁，用前需要搖勻33預(yù)混人胰島素：精蛋白重組人胰島素筆芯300u/支0.1ml/10單位，多用于皮下注射，不可靜脈用性狀：白色渾濁，用前需要搖勻34胰島素注射用筆—拜林筆筆帽筆芯架內(nèi)活塞筆身筆芯架可視窗注射按鈕劑量選擇器劑量選擇器可視窗注射結(jié)束信號(hào)窗35胰島素的治療

——常用胰島素種類(lèi)胰島素制劑起效時(shí)間（h）高峰時(shí)間（h）有效作用時(shí)間（h）藥效持續(xù)時(shí)間（h）超短效胰島素類(lèi)似物（IA）0.25-0.50.5-1.53-44-6短效胰島素（RI）0.5-12-33-66-8中效胰島素（NPH）2-46-1010-1614-18長(zhǎng)效胰島素（PZI）4-610-1618-2020-24地特/甘精胰島素1－2h

無(wú)峰值

24h14-18預(yù)混30/70，50/500.5-1雙峰10-1614-18預(yù)混類(lèi)似物30/7010-30min雙峰10-1614-1836胰島素強(qiáng)化治療：適合初發(fā)糖尿病，血糖及糖化血紅蛋白較高，強(qiáng)化后根據(jù)胰島B細(xì)胞功能選用合適的方案胰島素替代治療：適于1型糖尿病及胰島B細(xì)胞功能完全衰竭的2型糖尿病胰島素補(bǔ)充治療：原有口服藥物無(wú)法將血糖控制好，在原有藥物的基礎(chǔ)上加用胰島素聯(lián)合治療胰島素靜脈治療：DKA,非酮癥高滲昏迷,緊急手術(shù)胰島素的治療方案37糖尿病患者在開(kāi)始使用胰島素治療時(shí)，一般采用短效胰島素。而且，一定在飲食與運(yùn)動(dòng)相對(duì)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，依下列方法估算初始用量，而后再依病情監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整。

按空腹血糖估算（血糖1mmol/L=18mg/dl）：

每日胰島素用量（u）=[空腹血糖（mg/dl）-100]×10×體重(公斤)×0.6÷1000÷2

100為血糖正常值；

×10換算每升體液中高于正常血糖量；

×0.6是全身體液量為60%；

÷1000是將血糖mg換算為克；

÷2是2克血糖使用1u胰島素。

為避免低血糖，實(shí)際用其1/2--1/3量。

胰島素強(qiáng)化治療的初始劑量38

按體重估算：

每日胰島素用量（u）=體重(公斤)×0.5

為避免低血糖，實(shí)際用其1/2--1/3量體內(nèi)影響胰島素作用的因素較多，個(gè)體差異較大，上述計(jì)算未必符合實(shí)際，故應(yīng)綜合病情、血糖情況，先給一定的安全量，然后依病情變化逐步調(diào)整。

胰島素強(qiáng)化治療的初始劑量39強(qiáng)化方案：一天四次皮下注射胰島素強(qiáng)化治療：三短+一中，

三短+一長(zhǎng)，胰島素的強(qiáng)化治療胰島素使用原則：短效/長(zhǎng)效=2～4:1小劑量開(kāi)始根據(jù)血糖結(jié)果，每1-3天調(diào)量1次40方案一：三短+一長(zhǎng)。胰島素劑量：小于35單位（70×0.5=35），可選擇：6u-6u-6u,6u或6u-6u-6u,8u

或8u-4u-6u,6u或8u-4u-6u,8u劑量調(diào)整：每次調(diào)整劑量1-2單位胰島素的劑量調(diào)整舉例：體重為70kg的初發(fā)糖尿病患者，空腹血糖15mmol/L，餐后血糖20mmol/L?？崭寡强崭寡窃绮妥⑸湟葝u素午餐晚餐注射胰島素注射胰島素注射胰島素血糖血糖血糖41初始劑量：每公斤體重0.1u/小時(shí)，成人5-7u/小時(shí)根據(jù)血糖調(diào)整胰島素用量，每