核醫(yī)學(xué)：呼吸系統(tǒng)課件

respiratorynuclearmedicine第十章呼吸系統(tǒng)2023/6/91.呼吸系統(tǒng)解剖呼吸系統(tǒng)的組成呼吸道、肺上呼吸道：鼻、咽、喉下呼吸道：氣管、各級(jí)支氣管肺：實(shí)質(zhì)組織、間質(zhì)鼻腔口腔喉咽氣管左主支氣管膈下葉(左肺)上葉(左肺)2023/6/92.呼吸系統(tǒng)解剖肺的形態(tài)與分葉右肺三葉，左肺兩葉形似圓錐體，具有一尖、一底、三面（肋面、縱隔面、膈面）和三緣（前緣、后緣和下緣）

2023/6/93.呼吸系統(tǒng)解剖支氣管樹主支氣管（一級(jí)）肺葉支氣管（二級(jí)）肺段支氣管（三級(jí)）2023/6/94.呼吸系統(tǒng)解剖支氣管肺段每個(gè)肺段支氣管及其所屬的肺組織稱支氣管肺段（肺段），每肺各有10段，各段間借結(jié)締組織分開，有獨(dú)立的血供。2023/6/95.呼吸系統(tǒng)解剖肺血管肺有兩套血管供應(yīng)，即肺循環(huán)的肺動(dòng)、靜脈和體循環(huán)的支氣管動(dòng)、靜脈，前者完成氣體交換作用，是肺的功能血管；后者供應(yīng)支氣管、肺組織，包括肺血管的營養(yǎng)，是肺的營養(yǎng)性血管。兩套血管通過吻合口支相互交通。2023/6/96.

①肺通氣功能(V)√②肺血流灌注(Q)√

V/Q=0.84肺組織實(shí)現(xiàn)氣體交換的基礎(chǔ)包括2個(gè)方面CO2bloodalveolarO2如何通過無創(chuàng)性檢查手段對(duì)肺通氣功能和血流灌注進(jìn)行顯像以評(píng)價(jià)肺功能呢？2023/6/97.第一節(jié)肺灌注與通氣功能顯像肺顯像是基于肺的血流通路和肺的氣體交換途徑建立起來的相關(guān)的檢查方法。它可分為肺灌注顯像和肺通氣功能顯像，前者主要反映肺的血流灌注和分布情況，而后者則是了解氣道的通暢與否,肺局部通氣功能。2023/6/98.第一節(jié)肺灌注與通氣功能顯像一、肺灌注顯像（一）顯像原理經(jīng)靜脈注射大于肺毛細(xì)血管直徑的放射性核素標(biāo)記的微粒，隨血流到達(dá)肺血管床，一過性嵌頓在肺毛細(xì)血管床或肺小動(dòng)脈內(nèi)，其分布與局部肺血流量成正比，用ECT探測(cè)肺內(nèi)放射性分布并進(jìn)行成像即可反映肺動(dòng)脈血流灌注狀況。2023/6/99.第一節(jié)肺灌注與通氣功能顯像一、肺灌注顯像（二）放射性藥物99mTc-MAA（大顆粒聚合人血清白蛋白）顆粒直徑為10-90μm，顆粒數(shù)控制在２0-7０萬。安全性肺毛細(xì)血管直徑約為8μm，肺毛細(xì)血管約為2800×108個(gè)，一過性阻塞的肺毛細(xì)血管僅占全部肺毛細(xì)血管的1/1500，不會(huì)引起任何血流動(dòng)力學(xué)改變，因此非常安全。體內(nèi)有效半衰期為2-6h；分解后被巨噬細(xì)胞吞噬。2023/6/910.第一節(jié)肺灌注與通氣功能顯像一、肺灌注顯像（二）顯像方法放射性藥物注射放射性活度2~5mCi；標(biāo)記后的99mTc-MAA一般要在4h內(nèi)使用；一側(cè)肺缺如、肺葉切除或已知肺血管床明顯受損害者，注射顆粒數(shù)要相應(yīng)減少；患者平臥，診斷肺動(dòng)脈高壓時(shí)采用坐位注射；注射前搖勻，不能抽回血，緩慢注射；嚴(yán)重肺功能受損、先心患者慎用或禁用檢查方法多平面顯像斷層顯像SPECT/CT融合圖像呼吸門控顯像2023/6/911.第一節(jié)肺灌注與通氣功能顯像一、肺灌注顯像（三）影像分析-正常影像正常平面影像2023/6/912.第一節(jié)肺灌注與通氣功能顯像一、肺灌注顯像（三）影像分析-正常影像前位：雙肺影清晰，輪廓完整；除肺尖、周邊和肋膈角處略稀疏，其余部分放射性分布均勻；左肺下方幾被心影占據(jù)，肺門部縱膈略寬，肺底呈弧形;后位：雙肺輪廓完整清晰，兩肺面積大小近似；左肺下內(nèi)方可見心臟壓跡;側(cè)位：呈蛤蚌，后緣較直，前緣略呈弧形，左肺前下緣受心臟影響向內(nèi)凹陷;斜位：獲得肺臟的切線影像。2023/6/913.第一節(jié)肺灌注與通氣功能顯像一、肺灌注顯像（三）影像分析-正常影像正常斷層影像2023/6/914.第一節(jié)肺灌注與通氣功能顯像一、肺灌注顯像（三）影像分析-正常影像肺灌注圖像得半定量分析2023/6/915.第一節(jié)肺灌注與通氣功能顯像一、肺灌注顯像（三）影像分析-異常影像放射性分布異常任何影響肺血流分布的因素，均可引起肺灌注顯像出現(xiàn)局部放射性分布減低或缺損。異常影像臨床意義局限性放射性稀疏或缺損一側(cè)肺不顯影該側(cè)肺動(dòng)脈發(fā)育不全，栓塞或腫瘤壓迫肺葉性異常肺葉動(dòng)脈栓塞肺段性異常肺段動(dòng)脈栓塞彌慢性異常慢性阻塞性肺病放射性分布逆轉(zhuǎn)肺動(dòng)脈高壓2023/6/916.第一節(jié)肺灌注與通氣功能顯像一、肺灌注顯像（三）影像分析-異常影像形態(tài)和位置異常雙肺可因周邊器官或組織的病變導(dǎo)致灌注影像的形態(tài)失常和位置發(fā)生改變。胸腔積液或膈上病變使雙肺下葉受擠壓位置上移；有時(shí)縱隔內(nèi)的腫瘤可將肺臟推向?qū)?cè)，使正常肺灌注影像的形態(tài)和位置發(fā)生改變。

這些原因在肺灌注顯像分析時(shí)應(yīng)注意鑒別！2023/6/917.第一節(jié)肺灌注與通氣功能顯像一、肺灌注顯像（四）適應(yīng)癥肺動(dòng)脈血栓栓塞癥的診斷與療效判斷，結(jié)合肺通氣顯像及下肢深靜脈核素造影可明顯提高診斷的準(zhǔn)確性；

慢性阻塞性肺部疾?。–OPD）患者肺減容手術(shù)適應(yīng)證的選擇、手術(shù)部位和范圍的確定及殘留肺功能的預(yù)測(cè)；原因不明的肺動(dòng)脈高壓或右心負(fù)荷增加；先天性心臟病合并肺動(dòng)脈高壓以及先天性肺血管病變患者，了解肺血管床受損程度及定量分析，藥物與手術(shù)療效的判斷，手術(shù)適應(yīng)證的選擇；2023/6/918.第一節(jié)肺灌注與通氣功能顯像一、肺灌注顯像（四）適應(yīng)癥全身性疾?。z原病、大動(dòng)脈炎等）可疑累及肺血管者；判斷成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）和COPD患者，肺血管受損程度與療效判斷；肺部腫瘤、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張等患者，觀察其病變對(duì)肺血流影響的程度與范圍，為選擇治療方法提供適應(yīng)證以及對(duì)療效的判斷。2023/6/919.第一節(jié)肺灌注與通氣功能顯像一、肺灌注顯像（五）禁忌癥有藥物過敏史或過敏體質(zhì)者；嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓者；嚴(yán)重肺血管床受損者。2023/6/920.肺動(dòng)脈栓塞：肺葉、肺段或亞段性缺損雙肺顯影尚清晰，放射性分布不均勻，可見多個(gè)局限性放射性稀疏或缺損影，以雙肺中、下野表現(xiàn)為著。

2023/6/921.右上肺癌右肺上葉可見局限性放射性明顯減低2023/6/922.慢性阻塞性肺疾患雙肺呈不均勻性放射性分布，有多發(fā)散在的放射性減低或缺損區(qū)，為廣泛肺毛細(xì)血管床受損的表現(xiàn)。2023/6/923.輕度肺動(dòng)脈高壓肺內(nèi)放射性分布均勻；提示：早期肺動(dòng)脈壓雖出現(xiàn)輕度增高，肺血管床尚未受損，肺血流灌注尚處于正常狀態(tài)。2023/6/924.中度肺動(dòng)脈高壓肺尖部放射性濃聚；提示：隨著肺動(dòng)脈壓的增高，肺內(nèi)血流重新分布，雙肺上部血流灌注等于或超過雙肺下部（“逆轉(zhuǎn)”）。2023/6/925.重度肺動(dòng)脈高壓肺內(nèi)放射性分布不均勻；提示：隨著肺動(dòng)脈壓進(jìn)步增高，肺血管床受到嚴(yán)重破壞。2023/6/926.右上肺癌肺灌注定量分析2023/6/927.第一節(jié)肺灌注與通氣功能顯像二、肺通氣顯像（一）顯像原理經(jīng)呼吸道吸入放射性氣體首先隨吸入的氣流到達(dá)終末細(xì)支氣管，在肺泡間壓力差作用下擴(kuò)散分布于肺泡內(nèi)。肺內(nèi)局部放射性氣體分布的多少、清除的快慢與該局部通氣量、換氣量成正相關(guān)。2023/6/928.第一節(jié)肺灌注與通氣功能顯像二、肺通氣顯像（二）放射性藥物133Xe等放射性惰性氣體

生物半衰期短，吸入氣道和肺泡的惰性氣體隨即被呼出體外，可用來研究即時(shí)呼吸功能狀態(tài)。99mTc-DTPA

生物半衰期長，吸入的氣溶膠沉積于氣道和肺泡，清除緩慢，可進(jìn)行多體位圖像采集。99mTc-锝氣體（technegas）病人通過連接管只吸入2-3次即可，無需用很大力氣，周圍滲透性好，中心沉積少。2023/6/929.第一節(jié)肺灌注與通氣功能顯像二、肺通氣顯像（二）顯像方法1、顯像前的準(zhǔn)備2、吸入微粒：氣溶膠霧粒吸入，鍀氣體吸入3、圖像采集多體位平面采集斷層采集SPECT/CT融合圖像2023/6/930.2023/6/931.第一節(jié)肺灌注與通氣功能顯像二、肺通氣顯像（三）影像分析-正常影像正常平面影像2023/6/932.第一節(jié)肺灌注與通氣功能顯像二、肺通氣顯像（三）影像分析-正常影像

平面及斷層像基本上與肺灌注相似。所不同之處，可因吸入顆粒不夠均勻使大氣道內(nèi)混積較多，使喉、大氣道顯影，如有放射性通過食管進(jìn)入胃，則在胃區(qū)可見放射性濃集。正常肺通氣影像和肺灌注影像所見基本一致，無不匹配顯像征。

2023/6/933.第一節(jié)肺灌注與通氣功能顯像二、肺通氣顯像（三）影像分析-正常影像肺通氣圖像得半定量分析2023/6/934.第一節(jié)肺灌注與通氣功能顯像二、肺通氣顯像（三）影像分析-異常影像局限性顯像劑分布“熱區(qū)”，多為氣道狹窄時(shí)，流經(jīng)該處的氣溶膠顆粒形成渦流而沉積所致。局限性顯像劑分布缺損區(qū)，可表現(xiàn)為一側(cè)肺不顯影或一個(gè)肺葉及一個(gè)肺段顯像劑分布缺損區(qū)，多數(shù)情況是由于各種肺內(nèi)病變導(dǎo)致的氣道完全性阻塞。散在性顯像劑分布稀疏區(qū)或缺損區(qū)，這是由于小氣道或肺泡內(nèi)炎性病變浸潤，以及液體物質(zhì)的充盈，使肺泡萎縮所致。2023/6/935.第一節(jié)肺灌注與通氣功能顯像二、肺通氣顯像（四）適應(yīng)癥與肺灌注顯像配合鑒別診斷肺栓塞或COPD；肺實(shí)質(zhì)性疾病的診斷、治療及預(yù)后評(píng)估；通過測(cè)定V/Q比值測(cè)定肺功能；阻塞性肺疾患的診斷及病變部位的確定。2023/6/936.右上肺癌2023/6/937.右上肺癌肺通氣定量分析2023/6/938.慢性阻塞性肺部疾病

通氣障礙區(qū)可見斑塊樣放射性稀疏、缺損2023/6/939.第一節(jié)肺灌注與通氣功能顯像三、臨床應(yīng)用（一）肺血栓栓塞癥肺栓塞

肺栓塞(PE)是指各種栓子進(jìn)入肺循環(huán)阻塞肺動(dòng)脈或其他分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合癥,它包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞綜合癥、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺栓塞因其發(fā)病率高,誤診、漏診率高和病死率高,而逐漸引起臨床的重視。肺通氣/灌注顯像是簡單而安全的無創(chuàng)性診斷PE的方法，應(yīng)用較廣泛。PE特征性改變?yōu)?病灶栓塞區(qū)域血流灌注缺失，而通氣正常。2023/6/940.第一節(jié)肺灌注與通氣功能顯像三、臨床應(yīng)用（一）肺血栓栓塞癥

肺灌注顯像肺葉、肺段、亞肺段或多發(fā)散在斑片樣放射性分布稀疏或缺損肺通氣顯像肺內(nèi)放射性分布均勻后有明顯小于肺灌注異常的放射性分布稀疏缺損區(qū)肺灌注與通氣顯像不匹配2023/6/941.灌注呈缺損態(tài)放射性分布通氣放射性分布正常2023/6/942.肺灌注顯像

肺通氣顯像

2023/6/943.第一節(jié)肺灌注與通氣功能顯像三、臨床應(yīng)用（一）肺血栓栓塞癥肺栓塞肺顯像診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）高度可能性：①2個(gè)肺段的灌注缺損而通氣及胸片未見異常；②2個(gè)亞肺段和1個(gè)肺段的灌注缺損而通氣及胸片未見異常；③4個(gè)亞肺段的灌注缺損而通氣及胸片未見異常。（2）中度可能性：①1個(gè)亞肺段的灌注缺損，且與通氣顯像不匹配；②肺灌注顯像異常但不典型，但臨床癥狀明顯。（3）低度可能性：①肺灌注異常同時(shí)合并較大面積的胸片異常（如肺炎、肺不張等）；②肺灌注顯像與通氣顯像均異常，胸片正常或異常面積小于肺灌注缺損面積；③肺灌注缺損范圍較小且不呈肺段或亞肺段分布。2023/6/944.病例1患者女、73歲、因活動(dòng)后氣短1月余入院.血?dú)夥治觯篜aO2:56mmhg↓PaCO2:29.2mmhg↓胸片：左心室增大，余未見異常。臨床診斷:冠心病?、肺栓塞?右肺上葉，右肺中葉外段，左肺下葉背段、前內(nèi)基底段等多發(fā)肺段栓塞。2023/6/945.患者男、77歲、因活動(dòng)后頭暈、氣短、胸悶、雙下肢浮腫2天，暈厥1次入院。X光胸片:未見異常。超聲心動(dòng)圖:三尖瓣大量返流,肺動(dòng)脈壓增高(59mmhg).血?dú)?PaO2:60.7mmhg↓PaCO2:37.6mmhgECG：未見異常。臨床診斷:肺栓塞？左肺上葉尖后段、上舌段及下葉后基底段及右肺上葉尖段、前段局部、中葉及下葉背段血流灌注減低、缺失。病例22023/6/946.行溶栓治療后病例22023/6/947.患者男、64歲、因活動(dòng)后胸悶、氣短2月,心悸半天入院.曾有暈厥史.胸腔超聲：左側(cè)胸腔積液，右側(cè)胸腔未見異常。胸部CT：左肺舌葉大片狀高密度影,左側(cè)少量胸腔積液,左側(cè)葉間積液,心包積液,右中葉索條影。血?dú)?PaO2:128mmhg↑,PaCO2:26.9mmhg↓臨床診斷:1、結(jié)核性多發(fā)性漿膜腔積液2、左肺繼發(fā)性肺結(jié)核3、肺栓塞？左肺多發(fā)肺段通氣、灌注受損，兩者基本匹配；未見明確肺栓塞征象。病例32023/6/948.患者女、77歲、胸悶心悸2年,加重伴左下肢水腫3天入院。既往史：5年前發(fā)現(xiàn)雙肺間質(zhì)纖維化；雙下肢靜脈曲張多年。CT:左肺上葉,右肺中葉及雙肺下葉多發(fā)小片絮狀影,雙肺多發(fā)索條影。血?dú)?PaO2:104mmhg↑PaCO2:38.6mmhg臨床診斷:1、高血壓3級(jí)，2、肺間質(zhì)纖維化，3、肺栓塞？雙肺多發(fā)通氣受損，灌注顯像近正常。病例42023/6/949.患者男、32歲、左下肢靜脈曲張術(shù)后5天，突然出現(xiàn)胸悶、呼吸困難一天，無暈厥癥狀。查體：左下肢周徑明顯長于右側(cè)。X線胸片:未見異常.超聲心動(dòng)圖:肺動(dòng)脈壓升高。血?dú)?PaO2:46mmhg↓PaCO2:

23.2mmhg↓臨床診斷:1、左下肢靜脈曲張術(shù)后2、肺栓塞？雙肺多發(fā)多肺段栓塞，右肺動(dòng)脈近完全栓塞改變。病例52023/6/950.第一節(jié)肺灌注與通氣功能顯像三、臨床應(yīng)用（二）肺血栓栓塞癥肺灌注顯像兩肺多發(fā)散在斑片樣放射性分布稀疏或缺損，少數(shù)可呈肺段或亞肺段分布肺通氣顯像肺內(nèi)放射性異常分布區(qū)同肺灌注圖像，或稀疏缺損區(qū)范圍大于肺灌注異常肺灌注與通氣顯像匹配2023/6/951.早期COPD2023/6/952.肺通氣肺灌注晚期COPD2023/6/953.術(shù)前術(shù)后肺灌注顯像肺通氣顯像肺通氣顯像肺灌注顯像肺容積減少術(shù)（LVRS）前后對(duì)比2023/6/954.第二節(jié)雙下肢深靜脈顯像二、下肢靜脈解剖（一）下肢靜脈分為深、淺兩組，以及深、淺靜脈之間的交通靜脈。淺靜脈最終匯入深靜脈。

下肢深靜脈足與小腿的深靜脈與同名動(dòng)脈伴行，均為兩條，脛前和脛后靜脈匯成腘靜脈，腘靜脈穿肌腱裂孔移行為股靜脈，股靜脈在腹股溝韌帶后方續(xù)為髂外靜脈

2023/6/955.第二節(jié)雙下肢深靜脈顯像下肢深靜脈血栓形成（DVT）是指血液在深靜脈血管內(nèi)不正常的凝結(jié),阻塞管腔,導(dǎo)致靜脈血回流障礙。全身主干靜脈均可發(fā)病，尤其是下肢靜脈，又以左下肢最為多見，男性略多于女性。約有10%的患者并發(fā)肺栓塞（pulmonaryembolism，PE），而90%以上的肺栓塞患者的栓子來源于下肢。2023/6/956.常規(guī)探測(cè)DVT的方法有CT、MRI、靜脈血管造影和多普勒超聲顯像。與之相比，核素顯像可以進(jìn)行全身成像，因此，可一次性完成對(duì)下肢血栓和肺栓塞的探測(cè)，且可鑒別新鮮與陳舊性血栓。第三節(jié)雙下肢深靜脈顯像2023/6/957.一、下肢靜脈解剖下肢靜脈分為深、淺兩組，以及深、淺靜脈之間的交通靜脈。淺靜脈最終匯入深靜脈。下肢深靜脈足與小腿的深靜脈與同名動(dòng)脈伴行，均為兩條，脛前和脛后靜脈匯成腘靜脈，腘靜脈穿肌腱裂孔移行為股靜脈，股靜脈在腹股溝韌帶后方續(xù)為髂外靜脈。2023/6/958.一、下肢靜脈解剖下肢淺靜脈包括大隱靜脈和小隱靜脈。大隱靜脈為全身最長的皮下靜脈，在足內(nèi)側(cè)起自足背靜脈弓，經(jīng)內(nèi)踝前方沿小腿及大腿內(nèi)側(cè)上行，至腹股溝處收集腹壁淺靜脈、陰部外淺靜脈、股內(nèi)側(cè)靜脈、股外側(cè)靜脈、旋髂淺靜脈后，匯入股總靜脈。小隱靜脈在足外側(cè)起自足背靜脈弓，經(jīng)外踝后方沿小腿后外側(cè)上行，至小腿上段，穿過深筋膜匯入腘靜脈。其分支與大隱靜脈分支相互吻合，形成淺靜脈網(wǎng)。2023/6/959.2023/6/960.二、顯像顯像劑、顯像原理和方法2023/6/961.三、正常影像由脛靜脈至下腔靜脈依次顯影，形成倒“丫”字形，血管影像光滑，顯像劑充盈良好，形態(tài)連貫、單一，無放射性缺缺損或局部放射性濃聚；淺靜脈不顯影，無側(cè)枝循環(huán)；松開止血帶并活動(dòng)后行延遲顯像，遠(yuǎn)端靜脈內(nèi)無放射性滯留