腫瘤患者粒缺伴發(fā)熱的抗感染治療策略課件

腫瘤患者粒缺伴發(fā)熱的抗感染治療策略51、山氣日夕佳，飛鳥(niǎo)相與還。52、木欣欣以向榮，泉涓涓而始流。53、富貴非吾愿，帝鄉(xiāng)不可期。54、雄發(fā)指危冠，猛氣沖長(zhǎng)纓。55、土地平曠，屋舍儼然，有良田美池桑竹之屬，阡陌交通，雞犬相聞。腫瘤患者粒缺伴發(fā)熱的抗感染治療策略腫瘤患者粒缺伴發(fā)熱的抗感染治療策略51、山氣日夕佳，飛鳥(niǎo)相與還。52、木欣欣以向榮，泉涓涓而始流。53、富貴非吾愿，帝鄉(xiāng)不可期。54、雄發(fā)指危冠，猛氣沖長(zhǎng)纓。55、土地平曠，屋舍儼然，有良田美池桑竹之屬，阡陌交通，雞犬相聞。中性粒細(xì)胞減少腫瘤患者抗菌藥物治療第三軍醫(yī)大學(xué)附屬第三醫(yī)院臨床藥學(xué)室張濤IDSAGUIDELINES●中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)(ANc)<0.5X109或預(yù)估未來(lái)48小時(shí)inicalPracticeGuidelinefortheuseof內(nèi)ANCc將減少到05X10L以下稱為microbialAgentsinNeutropenicPat中性粒細(xì)胞缺乏,簡(jiǎn)稱粒缺。:9dt,腫瘤患者常因化療而導(dǎo)致中性粒細(xì)胞Diseasessocietyofamerica缺乏NeutropeniaisdefinedasanANCof<500cells/mmoranANCthatisexpectedtodecreaseto<500cells/mm'duringtheprototometimesusedisrequiredtoconfirmthisdegreeofneum匯消時(shí)即t面氨咖圈tropenia.Theterm"functionalneutropenia"referstopatients圓m(m(明r能留整r觸karl加m市mirminiorimcaaC(impairedphagocyTosisandkillingofpathogens)ofcirculatingraWngVatalneutrophils.Thesepatientsshouldalsoheconsideredtoheaincreasedrisktorinfection,despitea""normal"neutrophilcount.在我國(guó)初中數(shù)學(xué)教學(xué)中幾何教學(xué)一直是其重要的組成部分，而幾何教學(xué)的順利進(jìn)行離不開(kāi)習(xí)題變式的有效應(yīng)用.因此在這一前提下對(duì)于初中幾何教學(xué)中習(xí)題變式的應(yīng)用進(jìn)行研究與分析就具有極為重要的教學(xué)意義與現(xiàn)實(shí)意義.一、習(xí)題變式簡(jiǎn)析在我國(guó)初中數(shù)學(xué)教學(xué)過(guò)程中，幾何知識(shí)的學(xué)習(xí)與應(yīng)用需要概念理解和實(shí)際問(wèn)題應(yīng)用的有效配合，因此在這一過(guò)程中習(xí)題變式的進(jìn)行將會(huì)促進(jìn)初中學(xué)生的幾何問(wèn)題解決能力的有效提升.在實(shí)際的數(shù)學(xué)教學(xué)中由于幾何知識(shí)的圖像較多并且靈活性較大，因此僅僅對(duì)于習(xí)題和例題有著不錯(cuò)的了解是較難在許多條件的影響下解決其他的幾何問(wèn)題的，因此在這一前提下習(xí)題變式的進(jìn)行能促進(jìn)初中學(xué)生頭腦中本來(lái)就具有的圖形經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)概念得到進(jìn)一步的深化，同時(shí)也能夠促進(jìn)初中學(xué)生對(duì)于習(xí)題的內(nèi)涵意義有著更加深刻的理解.除此之外，在對(duì)圖形變式進(jìn)行應(yīng)用的過(guò)程中，初中數(shù)學(xué)教師和初中學(xué)生都應(yīng)當(dāng)注重保持圖形自身的本質(zhì)屬性，并且注重將變異其非本質(zhì)屬性所得的圖形稱為原圖的圖形變式.例如可以使圖形變式單獨(dú)出現(xiàn)，或者是僅僅將某個(gè)例題中圖形的位置或形狀作變式處理，與此相對(duì)應(yīng)的另一種習(xí)題變式應(yīng)用情況則是圖形出現(xiàn)間隔、缺損、重疊、交錯(cuò)等干擾，幾何對(duì)象的本質(zhì)成分有時(shí)會(huì)被次要的復(fù)合成分掩蓋，從而能夠有效提升初中數(shù)學(xué)學(xué)生對(duì)于幾何教學(xué)內(nèi)容理解的靈活性.二、初中幾何教學(xué)中習(xí)題變式應(yīng)用在初中幾何教學(xué)中習(xí)題變式的應(yīng)用需要許多工作的有效支持，其主要內(nèi)容包括了認(rèn)識(shí)基本概念、合理舉例說(shuō)明、提高例題習(xí)題質(zhì)量等內(nèi)容.以下從幾個(gè)方面出發(fā)，對(duì)初中幾何教學(xué)中習(xí)題變式應(yīng)用進(jìn)行了分析.1.認(rèn)識(shí)基本概念認(rèn)識(shí)基本概念是初中幾何教學(xué)中習(xí)題變式應(yīng)用的基礎(chǔ)和前提.在初中數(shù)學(xué)的教學(xué)過(guò)程中數(shù)學(xué)教師應(yīng)當(dāng)注重堅(jiān)持打好基礎(chǔ)的教學(xué)方式，即在幾何概念的教學(xué)過(guò)程中讓初中學(xué)生對(duì)于圖形變式的內(nèi)涵有著更加完整的認(rèn)識(shí)與理解.例如初中數(shù)學(xué)教師可以通過(guò)選擇一定的圖形變式來(lái)組織新的感性經(jīng)驗(yàn)，從而能夠在此基礎(chǔ)上克服原有的圖形經(jīng)驗(yàn)不足.例如，講述三角形高的概念，教師必須考慮作三角形高的各種變式.如果只畫(huà)銳角三角形一種圖形，當(dāng)學(xué)生遇到鈍角三角形時(shí)，便不會(huì)由兩銳角頂點(diǎn)向?qū)呑鞲?除此之外，在幫助初中學(xué)生學(xué)習(xí)概念時(shí)，初中數(shù)學(xué)教師應(yīng)當(dāng)注重配以較完整的圖形變式系統(tǒng)，從而能夠讓初中學(xué)生通過(guò)比較各種變式圖形的異同點(diǎn)，抽象出概念的本質(zhì)屬性，從而在此基礎(chǔ)上促進(jìn)初中幾何教學(xué)中習(xí)題變式應(yīng)用水平的有效提高.2.合理舉例說(shuō)明合理舉例說(shuō)明對(duì)于初中幾何教學(xué)中習(xí)題變式應(yīng)用的重要性是不言而喻的.在合理舉例說(shuō)明的過(guò)程中，初中數(shù)學(xué)教師為了能夠使學(xué)生更深刻的認(rèn)識(shí)概念，可以通過(guò)舉措例或者是反例的變式來(lái)促進(jìn)學(xué)生對(duì)于幾何知識(shí)有更清晰的了解.例如在鄰補(bǔ)角的概念講解過(guò)程中，可以通過(guò)將∠1+∠2=180°與∠1和∠2是鄰補(bǔ)角之間關(guān)系通過(guò)反例和正例來(lái)進(jìn)行說(shuō)明.又或者是在圓周角概念的講解過(guò)程中，初中數(shù)學(xué)教師可以根據(jù)圓周角的內(nèi)涵特征來(lái)對(duì)于圓周角概念外延所包含的各種變式圖形進(jìn)行更加有效的講解，從而能夠在此基礎(chǔ)上促進(jìn)初中幾何教學(xué)中習(xí)題變式應(yīng)用效率的不斷提升.3.提高例題習(xí)題質(zhì)量提高例題習(xí)題質(zhì)量是初中幾何教學(xué)中習(xí)題變式應(yīng)用的核心內(nèi)容之一.眾所周知數(shù)學(xué)教學(xué)始終都離不開(kāi)例題與習(xí)題的有效支持.因此在變式圖幾何教學(xué)的進(jìn)行過(guò)程中初中數(shù)學(xué)教師應(yīng)當(dāng)注重提高例題和習(xí)題的質(zhì)量，并且將其合理地進(jìn)行變式改組，從而能夠更加充分發(fā)揮這些題目在訓(xùn)練思維能力和幾何知識(shí)上的作用.例如在平行四邊形的教學(xué)過(guò)程中，初中數(shù)學(xué)教師可以將直角平行四邊形的例題進(jìn)行習(xí)題變式，將其應(yīng)用于非直角的平行四邊形內(nèi)容教學(xué)中，來(lái)更好地做到一題多解，一法多用、一題多變，從而最終能夠在此基礎(chǔ)上促進(jìn)初中幾何教學(xué)中習(xí)題變式應(yīng)用可靠性和合理性的不斷進(jìn)步.三、結(jié)束語(yǔ)隨著我國(guó)教學(xué)改革的持續(xù)深化和初中數(shù)學(xué)教學(xué)發(fā)展速度的持續(xù)提升，在初中幾何教學(xué)中習(xí)題變式的應(yīng)用得到了越來(lái)越多的關(guān)注.因此初中數(shù)學(xué)教師應(yīng)當(dāng)對(duì)于習(xí)題變式有著清晰的了解，從而能夠在此基礎(chǔ)上通過(guò)教學(xué)實(shí)踐的有效進(jìn)行來(lái)促進(jìn)我國(guó)初中數(shù)學(xué)整體教學(xué)水平的有效提升.【在小學(xué)數(shù)學(xué)教學(xué)的課堂上，教師不僅僅要幫助學(xué)生掌握基礎(chǔ)的數(shù)理計(jì)算能力，同時(shí)還需要從根本上養(yǎng)成良好的數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)意識(shí)，為其以后的發(fā)展奠定基礎(chǔ)。但是在實(shí)際的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前小學(xué)數(shù)學(xué)課堂上，應(yīng)試教?W觀念造成的影響較重，教師在課堂上頻繁采取“填鴨教學(xué)”“題海教學(xué)”的方法，致使不少小學(xué)生對(duì)數(shù)學(xué)這門(mén)功課產(chǎn)生了畏懼的心理。所以，要想改變學(xué)生對(duì)數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)的傳統(tǒng)性認(rèn)知，教師不妨結(jié)合實(shí)際教學(xué)內(nèi)容，為學(xué)生營(yíng)造出一個(gè)更為多元化的教學(xué)氛圍。一、當(dāng)前小學(xué)數(shù)學(xué)教學(xué)中存在的主要問(wèn)題在當(dāng)前的小學(xué)數(shù)學(xué)教學(xué)課堂上，由于部分教師傳統(tǒng)教學(xué)觀念過(guò)重，導(dǎo)致其對(duì)課堂教學(xué)的理解缺乏更為深入的認(rèn)識(shí)，進(jìn)而影響了整體教學(xué)質(zhì)量的提升。當(dāng)前小學(xué)數(shù)學(xué)教學(xué)中存在的問(wèn)題大體上可以分為以下這幾個(gè)方面：首先，教師的教學(xué)理念比較薄弱。在教學(xué)過(guò)程中，教師對(duì)于新型教學(xué)內(nèi)容缺乏深入的理解和認(rèn)識(shí)，部分教師的教學(xué)目光過(guò)于短淺，只看重學(xué)生的學(xué)習(xí)成績(jī)，而忽視了其數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)意識(shí)的養(yǎng)成；其次，部分學(xué)生對(duì)數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)存在畏懼的心理。由于數(shù)學(xué)內(nèi)容缺乏一定的趣味性，教師在教學(xué)過(guò)程中如果過(guò)度采取灌輸教學(xué)的方法，那么學(xué)生很可能會(huì)出現(xiàn)超負(fù)荷的學(xué)習(xí)狀態(tài)，久而久之，會(huì)厭煩，甚至是恐懼?jǐn)?shù)學(xué)內(nèi)容的學(xué)習(xí)；最后，則是在數(shù)學(xué)教學(xué)過(guò)程中，課堂上缺乏相關(guān)氛圍的營(yíng)造，教師教學(xué)方法單一，學(xué)生學(xué)習(xí)過(guò)于被動(dòng)，在單調(diào)、無(wú)趣的學(xué)習(xí)環(huán)境里，教師的教學(xué)范圍、學(xué)生的數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)意識(shí)都會(huì)變得越來(lái)越局限化。二、創(chuàng)設(shè)問(wèn)題情境時(shí)需要遵循的原則在數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)中，通過(guò)創(chuàng)設(shè)相關(guān)的問(wèn)題情境，可以激發(fā)學(xué)生的數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)興趣，幫助他們更好地開(kāi)展學(xué)習(xí)活動(dòng)。但是，在對(duì)這種方法進(jìn)行實(shí)際應(yīng)用的過(guò)程中，教師也需要遵循相關(guān)的原則。首先，問(wèn)題情境的創(chuàng)設(shè)需要具備針對(duì)性的特點(diǎn)。根據(jù)不同章節(jié)的內(nèi)容，教師應(yīng)該選擇相應(yīng)的情境創(chuàng)設(shè)方法，這樣才能達(dá)到高質(zhì)量的教學(xué)目的。其次，要遵循多元化的理念。教師在對(duì)情境內(nèi)容進(jìn)行創(chuàng)設(shè)的時(shí)候，應(yīng)該拋棄傳統(tǒng)應(yīng)試教學(xué)的理念，選擇一些更為有趣的教學(xué)內(nèi)容，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣；最后，要堅(jiān)持全面性的教學(xué)觀點(diǎn)。在課堂上，教師創(chuàng)設(shè)問(wèn)題情境的時(shí)候，要覆蓋到不同學(xué)習(xí)能力的學(xué)生，盡可能讓每一學(xué)生都能跟上學(xué)習(xí)節(jié)奏，達(dá)到提高教學(xué)質(zhì)量的最終目的。三、在小學(xué)數(shù)學(xué)教學(xué)中創(chuàng)設(shè)問(wèn)題情境的具體方法1.改善傳統(tǒng)的教學(xué)理念在小學(xué)數(shù)學(xué)課堂上進(jìn)行問(wèn)題情境的創(chuàng)設(shè)時(shí)，教師首先應(yīng)該對(duì)自身傳統(tǒng)化的教學(xué)理念進(jìn)行改觀，把握學(xué)生的實(shí)際學(xué)習(xí)情況，確定能夠強(qiáng)化整體教學(xué)氛圍的理念，從根本上深化小學(xué)數(shù)學(xué)課堂的改革意義。例如，在對(duì)基礎(chǔ)的幾何圖形進(jìn)行認(rèn)識(shí)的時(shí)候，可能學(xué)生在學(xué)習(xí)之前已經(jīng)接觸了相關(guān)的內(nèi)容，所以在教學(xué)的時(shí)候，教師不妨用一些學(xué)生可以接觸到的日常用品來(lái)對(duì)其進(jìn)行提問(wèn)。像小學(xué)生比較喜歡的七巧板，教師可以分別用“長(zhǎng)方形”“正方形”“三角形”“圓”來(lái)拼湊成“房子”“汽車”“小狗”等，并且在拼湊演示的過(guò)程中，分別就這些幾何圖形的特性展開(kāi)提問(wèn)，像“正方形的四條邊大小如何”“長(zhǎng)方形與正方形存在哪些不同”等，讓學(xué)生根據(jù)教材上所出示的內(nèi)容，來(lái)回答這些基礎(chǔ)性的問(wèn)題，令其感受到自己在課堂上受到了一定的尊重，激發(fā)起主動(dòng)學(xué)習(xí)意識(shí)；還有，在課后，教師也可以為學(xué)生布置相應(yīng)的情境內(nèi)容，讓其在生活中尋找一些常見(jiàn)的幾何圖形，像“廣告牌”“簡(jiǎn)約沙發(fā)”等，并讓學(xué)生按照相關(guān)的數(shù)學(xué)探究標(biāo)準(zhǔn)，就這些內(nèi)容提出一些實(shí)際的問(wèn)題，在下堂課上與教師展開(kāi)互動(dòng)。2.引入多元的教學(xué)方法在教學(xué)方法的引入上，教師需要具有開(kāi)闊的教學(xué)視野，結(jié)合學(xué)生的實(shí)際學(xué)習(xí)情況，從基礎(chǔ)內(nèi)容入手，切實(shí)改觀整體的教學(xué)質(zhì)量。當(dāng)前，利用多元性教學(xué)方法創(chuàng)設(shè)問(wèn)題情境的時(shí)候，教師也需要把握那些實(shí)用性的教學(xué)切入點(diǎn)，盡可能達(dá)到理想化的教學(xué)狀態(tài)。像當(dāng)前主流的多媒體教學(xué)手段，教師在對(duì)“對(duì)稱、平移與旋轉(zhuǎn)”這項(xiàng)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行教學(xué)的時(shí)候，不妨在課堂上利用多媒體中的動(dòng)圖演示方法，為學(xué)生演示相應(yīng)的動(dòng)畫(huà)內(nèi)容，并選擇一些具有代表性的知識(shí)點(diǎn)，讓學(xué)生進(jìn)行這三種圖形運(yùn)動(dòng)方法的區(qū)分，并試著總結(jié)這三種運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的相同點(diǎn)和不同點(diǎn)；還有，在對(duì)“對(duì)稱”的內(nèi)容進(jìn)行講解時(shí)，教師也可以鼓勵(lì)學(xué)生利用美術(shù)課堂上的美工刀、彩紙，試著剪出一些有趣的作品，并從這些作品中歸納出“對(duì)稱軸”的問(wèn)題點(diǎn)，強(qiáng)化學(xué)生的數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)意識(shí)?？偠灾谛W(xué)數(shù)學(xué)教學(xué)的課堂上，對(duì)于問(wèn)題情境的應(yīng)用，教師應(yīng)該抱有開(kāi)放性的教學(xué)態(tài)度，從基礎(chǔ)內(nèi)容入手，創(chuàng)造出多元化的教學(xué)環(huán)境，從根本上提升學(xué)生的數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)興趣。中性粒細(xì)胞減少腫瘤患者抗菌藥物治療第三軍醫(yī)大學(xué)附屬第三醫(yī)院臨床藥學(xué)室張濤IDSAGUIDELINES●中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)(ANc)<0.5X109或預(yù)估未來(lái)48小時(shí)inicalPracticeGuidelinefortheuseof內(nèi)ANCc將減少到05X10L以下稱為microbialAgentsinNeutropenicPat中性粒細(xì)胞缺乏,簡(jiǎn)稱粒缺。:9dt,腫瘤患者常因化療而導(dǎo)致中性粒細(xì)胞Diseasessocietyofamerica缺乏NeutropeniaisdefinedasanANCof<500cells/mmoranANCthatisexpectedtodecreaseto<500cells/mm'duringtheprototometimesusedisrequiredtoconfirmthisdegreeofneum匯消時(shí)即t面氨咖圈tropenia.Theterm"functionalneutropenia"referstopatients圓m(m(明r能留整r觸karl加m市mirminiorimcaaC(impairedphagocyTosisandkillingofpathogens)ofcirculatingraWngVatalneutrophils.Thesepatientsshouldalsoheconsideredtoheaincreasedrisktorinfection,despitea""normal"neutrophilcount.粒缺腫瘤患者常伴發(fā)熱◆單次口腔溫度測(cè)量≥383℃或溫度≥38.0℃且持續(xù)時(shí)間>1h稱為發(fā)熱,發(fā)熱在粒缺腫瘤患者較為常見(jiàn)化療21個(gè)周期的實(shí)體瘤患者約10-50%出現(xiàn)發(fā)熱化療≥1個(gè)周期的血液惡性腫瘤患者80%以上出現(xiàn)發(fā)熱◆約20-30%的發(fā)熱有臨床感染證據(jù)◆常見(jiàn)感染部位有消化道、肺部和皮膚◆菌血癥發(fā)生率約為10-25%,常見(jiàn)于粒減持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)或重度粒減者(ANc<01x109/L)針對(duì)粒缺伴發(fā)熱的腫瘤患者應(yīng)選擇適當(dāng)抗菌藥物,早期開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性治療!FreifeldAGetal.clinicalInfectiousDiseases2011:52(4):e56--e93粒缺伴發(fā)熱腫瘤患者的治療抗細(xì)菌治療抗真菌治抗病毒治療造血生長(zhǎng)因子治療VEIDSA粒缺伴發(fā)熱腫瘤患者的抗感染診治流程風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估初始經(jīng)驗(yàn)性抗細(xì)菌治療治療調(diào)整治療終點(diǎn)·臨床評(píng)估根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)·根據(jù)病情進(jìn)根據(jù)ANC值MASCCI評(píng)估\估,確定初展和微生物病原體或感始抗細(xì)菌治學(xué)檢查結(jié)果》染部位確定療給藥方案調(diào)整初始給∥/治療終點(diǎn)藥方案FreifeldAGetal.clinicalInfectiousDiseases2011:52(4):e56--e93粒缺伴發(fā)熱患者重度感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估粒缺伴發(fā)熱患者應(yīng)進(jìn)行重度感染并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估經(jīng)驗(yàn)性抗細(xì)菌治療臨床評(píng)估根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估確定給藥方式:口服或靜脈給藥給藥地點(diǎn):院外治MASCO評(píng)估療或入院治療治療持續(xù)時(shí)間FreifeldAGetal.clinicalInfectiousDiseases2011:52(4):e56--e93臨床重度感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估臨床評(píng)估高風(fēng)險(xiǎn)患者低風(fēng)險(xiǎn)患者粒減持續(xù)時(shí)間>7天且ANC≤01x109L和/或粒減持續(xù)時(shí)間≤7天伴有明顯的并發(fā)癥,如低血壓、肺炎、或新出現(xiàn)的腹痛或神經(jīng)病學(xué)改變無(wú)并發(fā)癥或并發(fā)癥不明顯推薦治療方式:入院給予經(jīng)驗(yàn)性治療推薦治療方式:經(jīng)驗(yàn)性口服給藥FreifeldAGetal.clinicalInfectiousDiseases2011:52(4):e56--e93臨床案例一病例簡(jiǎn)介和診斷病史:65歲女性。以NL化療后4個(gè)月,鼻塞、耳鳴、呼吸困難1個(gè)月入院患者于14個(gè)月前在某醫(yī)院行頸部淋巴結(jié)活檢并行6個(gè)周期化療(具體不詳)個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)鼻塞、耳鳴、呼吸困難癥狀來(lái)我院就診。診斷為NH并鼻腔浸潤(rùn)、雙上頜竇炎。入院后因呼吸因難行氣管切開(kāi)術(shù),并相繼行咽部放療,每次2Gy,共18次。后行全身化療。在此期間無(wú)不良反應(yīng)。于全身化療結(jié)束的次日突然出現(xiàn)發(fā)熱、多汗、畏寒、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰、全身肌肉酸查體:T38.7℃,BP007MmhG,P84min,R19min。精神萎靡,淺表淋巴結(jié)未捫及,頸部正中見(jiàn)氣管套管,管腔內(nèi)見(jiàn)少量白色黏液,頸軟,雙肺呼吸音強(qiáng),雙肺底部聞及濕性羅音。輔助檢查:WBc05×109L,N0.3x109L,L0.1x109幾R(shí)Bc27x1012L,McV655fl,Hgb80g/L,PIt84x109幾L。