高血壓腎動(dòng)脈消融術(shù)的再審視培訓(xùn)課件

1.經(jīng)皮腎動(dòng)脈去交感神經(jīng)術(shù)（RDN）是近年來出現(xiàn)的一項(xiàng)新的治療難治性高血壓患者的介入治療技術(shù)。2.已有較多臨床試驗(yàn)研究RDN術(shù)在難治性高血壓患者中的安全性和有效性：但結(jié)果有較大差異，特別是HTN-3使RDN陷入“困境”：RDN還有前途嗎？爭論RDN的作用機(jī)制腎交感神經(jīng)激活效應(yīng)

腎素釋放RAAS過度激活腎小管重吸收增加水鈉儲(chǔ)留腎血管收縮腎血流減少興奮交感中樞全身交感激活1.KatholiRE,Rocha-SinghKJ.Theroleofrenalsympatheticnervesinhypertension:haspercutaneousrenaldenervationrefocusedattentionontheirclinicalsignificance[J].ProgCardiovascDis,2009,52(3):243-248.2.DoumasM,FaselisC,PapademetriouV.Renalsympatheticdenervationandsystemichypertension[J].AmJCardiol,2010,105(4):570-576.回顧：RDN在難治性高血壓中的作用機(jī)制阻斷2Krum和Esler于2007年首先報(bào)道RDN可顯著降低RHT的血壓；HTN-1和HTN-2試驗(yàn)公布后，使RDN迅速成為治療RHT一種非常有前途的方法。回顧：RDN的興起-HTN系列試驗(yàn)與基線相比，無論RDN組還是假手術(shù)組，診室血壓及動(dòng)態(tài)血壓均顯著下降。主要終點(diǎn)：RDN組與假手術(shù)組術(shù)后半年隨訪血壓，二者相比無顯著差異。DeepakL.Bhatt.AControlledTrialofRenalDenervationorResistantHypertension.NEJM,2014.DOI:10.1056/NEJMoa1402670挫折：HTN-3試驗(yàn)歐洲心臟病協(xié)會(huì)專家共識(shí)HTN-3試驗(yàn)后一年，歐洲臨床專家委員會(huì)在2015年5月18號(hào)發(fā)表了專家討論的共識(shí)，從手術(shù)的過程，器械的選擇，病人的入選，試驗(yàn)的設(shè)計(jì)等多個(gè)方面闡述了未來開展RDN臨床研究的注意事項(xiàng)。手術(shù)過程（1）---操作經(jīng)驗(yàn)RDN是一個(gè)較復(fù)雜的、專業(yè)的手術(shù)，很多因素(消融參數(shù)、

導(dǎo)管操縱等)會(huì)影響手術(shù)的結(jié)果。

2.手術(shù)醫(yī)師需要熟練掌握RDN的相關(guān)技巧及相關(guān)注意事項(xiàng)。操作者經(jīng)驗(yàn)不足HTN-1、HTN-2:平均每位RDN術(shù)者進(jìn)行RDN手術(shù)量分別為8.6例、4.7例HTN-3：88個(gè)中心由111位醫(yī)生完成，其中35%術(shù)者僅完成1例RDN，有20%術(shù)者僅完成2例現(xiàn)狀腎動(dòng)脈遠(yuǎn)段的腎交感神經(jīng)距離內(nèi)膜更近，在遠(yuǎn)段更容易完成透壁消融，去腎交感神經(jīng)化更徹底，所以腎動(dòng)脈遠(yuǎn)段成為消融的重點(diǎn)部位。KenichiSakakura,AnatomicAssessmentofSympatheticPeri-ArterialRenalNervesinMan.JACC手術(shù)過程（2）---腎交感神經(jīng)分布規(guī)律環(huán)腎動(dòng)脈360°的四個(gè)象限消融非常重要手術(shù)過程（3）---全象限消融據(jù)統(tǒng)計(jì)：所有應(yīng)用symplicity導(dǎo)管的臨床試驗(yàn)中，僅有30%的病人完成全部4個(gè)象限的消融。在大部分RHT病人中未能實(shí)施徹底的去腎交感神經(jīng)化被認(rèn)為是臨床試驗(yàn)結(jié)果不佳的重要原因。大多數(shù)RDN病人未進(jìn)行完整四個(gè)象限消融RDN降壓效果存在“劑量-效果”反應(yīng)：更多的消融點(diǎn)位、更大的消融能量與降壓效果之間存在正相關(guān)。手術(shù)過程（4）---消融范圍和程度手術(shù)過程（5）---消融副腎動(dòng)脈在頑固性高血壓患者中，副腎動(dòng)脈是否需要進(jìn)行消融？

合并副腎動(dòng)脈的患者比例在20%左右，目前大多數(shù)臨床試驗(yàn)均排除多支腎動(dòng)脈患者，這限制了RDN術(shù)的應(yīng)用人群，也影響了RDN術(shù)的療效。副腎動(dòng)脈患者副腎動(dòng)脈消融的一個(gè)臨床試驗(yàn)FarrellO.Mendelsohn.Doescompleterenaldenervationtranslateintosuperiorclinicaloutcomes?LessonslearnedfromdenervationofaccessoryrenalArteries.ClinResCardiol(2014)103:681–683結(jié)果顯示：使用Vessix消融球囊對(duì)副腎動(dòng)脈患者進(jìn)行消融，其降壓效果顯著（下降21mmHg），且遠(yuǎn)好于symplicity系統(tǒng)（8.8mmHg）。提示：更徹底的對(duì)副腎動(dòng)脈進(jìn)行消融可以顯著提高RDN降壓效果。我們的病例右側(cè)腎動(dòng)脈造影左側(cè)腎動(dòng)脈造影患者手術(shù)后一周血壓由184/95mmHg下降至153/90mmHg。出院后患者血壓持續(xù)下降，至術(shù)后2年患者血壓為135/80mmHg。徐佑龍，劉宗軍.經(jīng)皮腎動(dòng)脈交感神經(jīng)消融術(shù)治療頑固性高血壓合并4支腎動(dòng)脈患者1例.

國際心血管病雜志,2013,40:402-403.手術(shù)過程（6）---即刻有效性評(píng)價(jià)目前所有臨床試驗(yàn)均缺乏即刻有效性評(píng)價(jià)，缺乏評(píng)價(jià)體系是阻礙RDN技術(shù)臨床應(yīng)用的主要因素。即刻有效性評(píng)價(jià)如何評(píng)價(jià)即刻有效性？

腎交感神經(jīng)分為腎交感傳入神經(jīng)（ARN）和腎交感傳出神經(jīng)（ERN），如何評(píng)價(jià)消融術(shù)后傳入神經(jīng)及傳出神經(jīng)的生物學(xué)效應(yīng)是未來研究的重點(diǎn)。在消融前、消融術(shù)后對(duì)腎動(dòng)脈進(jìn)行刺激，并記錄血壓改變，如左圖所示，RDN術(shù)后，患者血壓的變化明顯下降。PGal.Bloodpressureresponsetorenalnervestimulationinpatientsundergoingrenaldenervation:afeasibilitystudy.JournalofHumanHypertension(2014),1–4使用高頻電刺激，觀察血壓變化檢測傳入神經(jīng)效應(yīng)：電刺激后的血壓變化我們的病例（1）--電刺激后血壓上升我們?cè)诓∪四I動(dòng)脈內(nèi)以消融大頭進(jìn)行高頻電刺激，實(shí)時(shí)監(jiān)測患者血壓，患者的血壓從141/96mmHg迅速上升至159/114mmHg。RDN術(shù)后在同一部位重復(fù)刺激，未觀察到該現(xiàn)象。但以消融大頭進(jìn)行電刺激的重復(fù)性較差。采用4極標(biāo)測導(dǎo)管電刺激我們將4極電生理標(biāo)測電極置入病人腎動(dòng)脈內(nèi)，在消融前進(jìn)行電刺激，實(shí)時(shí)監(jiān)測患者血壓，并在RDN術(shù)后即刻再次進(jìn)行電刺激。通過比較RDN術(shù)前后電刺激的血壓變化情況，驗(yàn)證RDN的有效性。我們的病例（2）--電刺激后血壓下降在腎動(dòng)脈內(nèi)進(jìn)行電刺激，實(shí)時(shí)監(jiān)測患者血壓，患者的血壓從143/80mmHg迅速下降至120/60mmHg，并且心率減慢。RDN術(shù)后重復(fù)刺激，未觀察到該現(xiàn)象。我們的病例（3）--電刺激后血壓先下降后上升在腎動(dòng)脈內(nèi)進(jìn)行電刺激，實(shí)時(shí)監(jiān)測患者血壓，患者的血壓先從142/78mmHg迅速下降至121/68mmHg，后較快上升至137/77mmHg。RDN術(shù)后重復(fù)刺激，未觀察到該現(xiàn)象。Kirchheim等人在上世紀(jì)90年代研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)腎動(dòng)脈交感神經(jīng)進(jìn)行不同的電刺激，會(huì)產(chǎn)生不同的生理現(xiàn)象。低頻刺激（0.5-1HZ）腎素釋放中頻刺激（1-2HZ）水鈉儲(chǔ)留

高頻刺激（>2HZ）腎臟血管收縮傳出神經(jīng)活性的評(píng)價(jià)1．腎素/去甲腎上腺素等激素的檢測一項(xiàng)臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，在RDN術(shù)后隨訪的1月、3月、6月檢測腎素可見顯著下降。

HTN系列試驗(yàn)以去甲腎上腺素溢出率的檢測作為驗(yàn)證RDN是否有效的一個(gè)生化指標(biāo)。但其檢測均存在滯后性，無法判斷RDN即刻有效性。

2．

絡(luò)氨酸羥化酶檢測酪氨酸羥化酶（tyrosinehydroxylase,TH）是腎傳出神經(jīng)纖維的標(biāo)志物，在RDN術(shù)后，由于傳出神經(jīng)被破壞，TH會(huì)出現(xiàn)分裂和降解，其降解片段在尿液中的含量將會(huì)上升。目前國外已有團(tuán)隊(duì)對(duì)這一方面進(jìn)行研究，不久將會(huì)有結(jié)果公布。Xu

Youlong,LiuZongjun.Theeffectsofrenalarterydiameterinpatientswithresistanthypertensionbyrenalsympatheticdenervation.JAmCollCardiol.2014;64(16_S1):C177-C177.DOI:10.1016/j.jacc.2014.06.815.3.腎動(dòng)脈擴(kuò)張1611309277P<0.001P<0.001腎動(dòng)脈直徑：術(shù)前VS術(shù)后即刻，2.4±0.2mmVS3.0±0.4mm，平均增加25%，P<0.001

初步研究：腎動(dòng)脈壓力/主動(dòng)脈壓力（R/A）介導(dǎo)的RDN消融術(shù)前，在靶點(diǎn)處進(jìn)行電刺激，腎動(dòng)脈壓力/主動(dòng)脈壓力（R/A）數(shù)值顯著下降（0.98VS0.73）。消融術(shù)后即刻，在同樣的點(diǎn)位進(jìn)行電刺激，該數(shù)值幾乎沒有變化（0.97VS0.95）器械的選擇與改進(jìn)非常重要：目標(biāo)是可進(jìn)行徹底的去腎交感神經(jīng)化。

Simplicity導(dǎo)管是單點(diǎn)消融，對(duì)腎動(dòng)脈進(jìn)行四個(gè)象限的完全消融較為困難，并且消融面積太小和消融深度不夠。多極消融導(dǎo)管：EnligHTN，超聲Paradise，螺旋型VessixV2球囊等Simplicity導(dǎo)管缺陷手術(shù)過程（7）--器械選擇RDN手術(shù)器械進(jìn)展1.SymplicitySpyral消融系統(tǒng)（美敦力）4極消融（非灌注）M3消融儀RDN手術(shù)器械進(jìn)展優(yōu)勢：快速消融，縮短手術(shù)時(shí)間螺旋結(jié)構(gòu)，確保環(huán)狀消融檢測阻抗下降率，確保安全性劣勢：非灌注，消融深度有限所有電極貼靠無法確保操作較繁瑣RDN手術(shù)器械進(jìn)展2.EnligHTN消融系統(tǒng)（圣猶達(dá)）6極消融（非灌注）尾部手柄控制電極釋放RDN手術(shù)器械進(jìn)展優(yōu)勢：快速消融，縮短手術(shù)時(shí)間螺旋結(jié)構(gòu)，確保環(huán)狀消融操作簡便（尾部手柄直接控制電極的釋放與回收）劣勢：非灌注，消融深度有限有導(dǎo)致血栓風(fēng)險(xiǎn)所有電極貼靠無法確保臨床試驗(yàn)-EnligHTN導(dǎo)管EnligHTN導(dǎo)管，24個(gè)月，RDN治療后診室血壓-29/-13mmHg（P<0.05），動(dòng)態(tài)血壓-11/-6mmHg（P<0.05），BMI指數(shù)(33.3?±?4.7vs29.5?±?6.2?kg/m,p?<?0.05),RDN手術(shù)器械進(jìn)展3.Renlane消融系統(tǒng)（強(qiáng)生）5極消融（灌注）RDN手術(shù)器械進(jìn)展優(yōu)勢：快速消融，縮短手術(shù)時(shí)間螺旋結(jié)構(gòu)，確保環(huán)狀消融灌注消融，確保消融深度劣勢：無法確保所有電極貼靠良好操作較繁瑣RDN手術(shù)器械進(jìn)展4.Vessix消融系統(tǒng)（波科）消融球囊（非灌注）4對(duì)8個(gè)電極片RDN手術(shù)器械進(jìn)展優(yōu)勢：快速消融，縮短手術(shù)時(shí)間螺旋結(jié)構(gòu)，確保環(huán)狀消融操作簡便（熟悉球囊操作即可）劣勢：非灌注，消融深度有限阻斷血流消融阻抗較高臨床試驗(yàn)—V2球囊消融螺旋型VessixV2導(dǎo)管，6個(gè)月，RDN治療后診室血壓下降24.7±22.1/10.3±12.7mmHg（P<0.0001），動(dòng)態(tài)血壓下降8.4±14.4/5.9±9.1mmHg（P<0.0001）RDN手術(shù)器械進(jìn)展5.OneShot消融系統(tǒng)（Covidien）消融球囊（灌注）環(huán)形電極條RDN手術(shù)器械進(jìn)展優(yōu)勢：快速消融，縮短手術(shù)時(shí)間環(huán)形消融條，確保無遺漏消融操作簡便（熟悉球囊操作即可）劣勢：灌注效率不高阻斷血流RDN手術(shù)器械進(jìn)展6.Paradise消融系統(tǒng)（ReCor）超聲消融導(dǎo)管體內(nèi)消融RDN手術(shù)器械進(jìn)展優(yōu)勢：快速消融，縮短手術(shù)時(shí)間環(huán)形消融，確保無遺漏消融操作簡便（熟悉球囊操作即可）劣勢：阻斷血流消融深度存疑阻斷神經(jīng)存疑7.灌注導(dǎo)管可能是未來器械的一個(gè)方向。灌注導(dǎo)管如下優(yōu)勢：a內(nèi)膜溫度更低，安全性更高；b消融深度更好，可以保證更徹底的消融，有效性更高；RDN手術(shù)器械進(jìn)展灌注導(dǎo)管是一個(gè)好的選擇？初步研究上?；圻_(dá)醫(yī)療服務(wù)1導(dǎo)管電極導(dǎo)管手柄微孔冷鹽水灌注腎動(dòng)脈射頻消融導(dǎo)管鹽水灌注效果導(dǎo)管在血管內(nèi)貼壁狀態(tài)該導(dǎo)管優(yōu)勢：相較于一般的冷鹽水灌注導(dǎo)管，該導(dǎo)管采用微孔灌注技術(shù)，其灌注效果更充分，在增加消融深度的同時(shí)可保護(hù)腎動(dòng)脈內(nèi)皮，防止血栓形成；該消融導(dǎo)管直徑為5F，同時(shí)導(dǎo)管具有特殊的頭端彎型，可以在7FGuiding指引下，實(shí)時(shí)清晰造影顯示消融導(dǎo)管位置，輕松完成四象限消融。微孔冷鹽水灌注腎動(dòng)脈射頻消融導(dǎo)管8.低溫冷凍消融（CryoFocus系統(tǒng)）由我國自主研發(fā)，用于腎動(dòng)脈冷凍消融導(dǎo)管系統(tǒng)。該系統(tǒng)以-68℃以下低溫可造成細(xì)胞不可逆損傷為理論基礎(chǔ)，

用液氮為制冷劑，通過冷凍球囊對(duì)腎交感神經(jīng)進(jìn)行消融。該器械首例手術(shù)由我國葛均波院士于近期完成！RDN手術(shù)器械進(jìn)展手術(shù)過程術(shù)后即刻復(fù)查造影雙側(cè)腎動(dòng)脈未見血管夾層，血流通暢，無狹窄。術(shù)前血壓170/90mmHg，術(shù)終血壓130/70mmHg。初步結(jié)果顯示CryoFocus的手術(shù)可行性及安全性，其長期療效將進(jìn)一步隨訪。RDN手術(shù)器械進(jìn)展總結(jié)：多極導(dǎo)管、球囊、超聲等不同方向的器械均在進(jìn)一步研發(fā)中快速、簡易、環(huán)狀消融是發(fā)展方向灌注消融消融逐漸成為趨勢單純的收縮期高血壓與RDN的有效相關(guān)性較低。難治性高血壓患者應(yīng)該還是臨床上最適合的一個(gè)人群。單純的收縮期高血壓主要存在于老年患者中，對(duì)入選患者的年齡需要進(jìn)行一定的限定。臨床試驗(yàn)再評(píng)價(jià)--研究人群3.更年輕的，輕中度的難治性高血壓患者（日間動(dòng)態(tài)收縮壓135-159mmHg），其交感神經(jīng)激活更充分，腎動(dòng)脈血管壁的重構(gòu)更少，其對(duì)RDN的反應(yīng)可能更好。輕中度難治性高血壓患者應(yīng)該是更值得研究的對(duì)象（人群更廣，受惠面更大）。臨床試驗(yàn)再評(píng)價(jià)--研究人群RDN在輕中度難治性高血壓患者中的臨床研究結(jié)果顯示：RDN組術(shù)后6月動(dòng)態(tài)血壓下降8.3mmHg，對(duì)照組下降3.5mmHg，二者相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。SteffenDesch,ThomasOkon.RandomizedSham-ControlledTrialofRenalSympatheticDenervationinMildResistantHypertension.DOI:10.1161/HYPERTENSIONAHA.115.052831.患者篩選應(yīng)該在有經(jīng)驗(yàn)的中心進(jìn)行。患者在篩選期可能會(huì)因?yàn)檠獕旱牟▌?dòng)出現(xiàn)一定的風(fēng)險(xiǎn)（腦血管意外等），因此該過程需要在相對(duì)有經(jīng)驗(yàn)的試驗(yàn)

中心進(jìn)行。臨床試驗(yàn)再評(píng)價(jià)—試驗(yàn)設(shè)計(jì)2.在輕中度難治性高血壓患者中，假手術(shù)組可能是不符合倫理的。輕中度難治性高血壓患者可以通過服用藥物進(jìn)行一定的血壓控制，假手術(shù)組有一定的手術(shù)創(chuàng)傷，并有可能出現(xiàn)血管并發(fā)癥，讓患者承擔(dān)這樣的風(fēng)險(xiǎn)不符合倫理。臨床試驗(yàn)再評(píng)價(jià)—試驗(yàn)設(shè)計(jì)3.需要在試驗(yàn)開始前建立標(biāo)準(zhǔn)的用藥規(guī)范。每個(gè)試驗(yàn)都要有標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范化藥物治療方案，所有患者的服藥情況需要進(jìn)行嚴(yán)格控制。臨床試驗(yàn)再評(píng)價(jià)—試驗(yàn)設(shè)計(jì)DENERHTN試驗(yàn)（標(biāo)準(zhǔn)藥物序貫治療）DENERHTN試驗(yàn)的成功，很大一部分原因要?dú)w功于其采用的標(biāo)準(zhǔn)藥物序貫治療（SSAHT）。DENERHTN試驗(yàn)（標(biāo)準(zhǔn)藥物序貫治療）1.標(biāo)準(zhǔn)藥物治療規(guī)范（聯(lián)合使用以下三種藥物共4周）：吲達(dá)帕胺1.5mg/天+雷米普利10mg/天（咳嗽患者可服用厄貝沙坦300mg/天）+氨氯地平10mg/天（下肢水腫的患者可服用5mg/天）。2.序貫治療規(guī)范：所有入選的患者進(jìn)行家庭自測血壓檢測，若收縮壓>135mmHg，或者舒張壓>85mmHg，從入選的第二個(gè)月起至入選的第五個(gè)月，每月依次遞加以下四種藥物中的一種：a安體舒通25mg/天，b比索洛爾10mg/天，c哌唑嗪緩釋片5mg/天，d可樂定2.5mg/天。（如果患者的收縮壓>170mmHg或者舒張壓>105mmHg，安體舒通第一個(gè)月即可使用）。4.需要嚴(yán)格隨訪服藥的依從性。服藥依從性會(huì)極大的影響RDN的有效性，如有條件者，應(yīng)該進(jìn)行嚴(yán)格的藥物濃度監(jiān)測。臨床試驗(yàn)再評(píng)價(jià)—試驗(yàn)設(shè)計(jì)患者服藥依從性不好HTN-3亞組分析：所有入組患者中其中有25%是黑人，剔除這部分患者，最終非黑人（75%）接受RDN治療較假手術(shù)組在血壓下降方面有顯著差異（P=0.01）國外專家認(rèn)為：HTN-3試驗(yàn)中，黑人的服藥依從性較差，而這一現(xiàn)象也是HTN-3試驗(yàn)失敗的原因之一。現(xiàn)狀1.動(dòng)態(tài)血壓應(yīng)該作為基線納入及試驗(yàn)終點(diǎn)的主要標(biāo)準(zhǔn)。2.動(dòng)態(tài)血壓（日間收縮壓）下降5mmHg，即可認(rèn)為手術(shù)有效。動(dòng)態(tài)血壓的數(shù)據(jù)更客觀，誤差更小，應(yīng)該作為臨床試驗(yàn)的一個(gè)主要參考指標(biāo)。臨床試驗(yàn)再評(píng)價(jià)—試驗(yàn)終點(diǎn)DENERHTN試驗(yàn)（動(dòng)態(tài)血壓數(shù)據(jù)）2014年《柳葉刀》雜志公布了“DENERHTN”臨床試驗(yàn)的結(jié)果。該試驗(yàn)共入選了106名難治性高血壓患者，隨機(jī)分為兩組：RDN+標(biāo)準(zhǔn)藥物序貫治療組；標(biāo)準(zhǔn)藥物序貫治療組。其結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，RDN組獲得了額外的降壓獲益（動(dòng)態(tài)收縮壓多下降了6mmHg）。全球Symplicity注冊(cè)研究設(shè)計(jì)：本研究是一項(xiàng)前瞻性、開放標(biāo)簽的（非盲法）的多中心注冊(cè)研究，預(yù)計(jì)納入5000例與交感神經(jīng)系統(tǒng)激活相關(guān)的難治性高血壓患者。結(jié)果：

6個(gè)月時(shí)，隨訪的751例患者診室收縮壓平均下降值為11.9mmHg；基線收縮壓≥160mmHg的患者，平均下降值為21.4mmHg。

6個(gè)月時(shí)，進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測的404例患者動(dòng)態(tài)血壓平均下降值為7.9mmHg。全球注冊(cè)試驗(yàn)（動(dòng)態(tài)血壓數(shù)據(jù)）PathakA.From

SYMPLICITY

HTN-3totheRenalDenervation

Global

Registry:wheredowestandandwhereshouldwego?EuroIntervention.

2014May;10(1):21-3.doi:10.4244/EIJV10I1A4.在RDN術(shù)后6個(gè)月（目前共有21名患者完成半年隨訪），動(dòng)態(tài)收縮壓下降35mmHg，P<0.001；舒張壓下降21mmHg，P<0.001。初步研究1701359573（術(shù)后6月）在RDN術(shù)后1年（目前共有13名患者完成1年隨訪），動(dòng)態(tài)收縮壓下降39mmHg，P<0.001；舒張壓下降15mmHg，P<0.001。初步研究總結(jié)1.輕中度難治性高血壓患者更應(yīng)該入選臨床試驗(yàn)。2.單純收縮期高血壓患者需要被排除。3.患者篩選應(yīng)該在有經(jīng)驗(yàn)的中心進(jìn)行。4.在輕中度難治性高血壓患者中，假手術(shù)組可能是不符合倫理的。5需要在試驗(yàn)開始前建立標(biāo)準(zhǔn)的用藥規(guī)范。6.需要嚴(yán)格隨訪服藥的依從性。7.應(yīng)該以動(dòng)態(tài)血壓改變作為主要的終點(diǎn)事件。8.建立即刻有效性評(píng)價(jià)方法。除了難治性高血壓，RDN可能有療效的疾?。郝孕牧λソ咝穆墒С＃ǚ款潯⑹倚孕穆墒С＃┞阅I功能衰竭糖代謝異常阻塞性睡眠呼吸困難心肌缺血和卒中ＲＤＮ降壓以外的作用腎交感傳出神經(jīng)激活腎素釋放水納儲(chǔ)留腎血管收縮腎交感傳入神經(jīng)激活激活交感中樞激活全身交感神經(jīng)外周血管阻力增加2.腎交感神經(jīng)激活在慢性心力衰竭中的作用國外臨床試驗(yàn)在RDN治療心衰領(lǐng)域，目前有6項(xiàng)臨床試驗(yàn)在研。其中有兩項(xiàng)（第2、第6）已于2014年底完成病人收錄，但未有具體臨床數(shù)據(jù)公布，其余四項(xiàng)因納入病人較多，目前仍在進(jìn)行中，2017年結(jié)束。一般臨床特征（n=14）年齡（歲）68±12男性（人）13血壓（mmHg）142±31/92±24心率（次/分）78±13肌酐（umol/l）111±42血糖（mmol/l）8.3±3.4BNP（pg/l）839±546心超EF（%）32.5±5.2病因診斷

單純高血壓2例

高血壓合并陳舊性心梗2例

高血壓合并甲亢1例

冠心病，缺血性心肌病7例

擴(kuò)張性心肌病2例初步臨床結(jié)果消融情況病例左側(cè)腎動(dòng)脈消融右側(cè)腎動(dòng)脈消融下降率14個(gè)點(diǎn)，阻抗180下降到1604個(gè)點(diǎn)，阻抗175下降到15511.4%24個(gè)點(diǎn)，阻抗175下降到1506個(gè)點(diǎn)，阻抗140下降到1307%34個(gè)點(diǎn)，阻抗165下降到1504個(gè)點(diǎn)，阻抗165下降到1509%43個(gè)點(diǎn)，阻抗225下降到1954個(gè)點(diǎn)，阻抗200下降到18010%53個(gè)點(diǎn)，阻抗200下降到1804個(gè)點(diǎn)，阻抗200下降到1857.5%64個(gè)點(diǎn)，阻抗210下降到1705個(gè)點(diǎn)，阻抗175下降到15014.3%75個(gè)點(diǎn)，阻抗135下降到1155個(gè)點(diǎn)，阻抗140下降到11518%84個(gè)點(diǎn)，阻抗230下降到2055個(gè)點(diǎn)，阻抗205下降到1955%96個(gè)點(diǎn)，阻抗195下降到1755個(gè)點(diǎn)，阻抗185下降到16014%105個(gè)點(diǎn)，阻抗180下降到1606個(gè)點(diǎn)，阻抗140下降到1307%114個(gè)點(diǎn)，阻抗165下降到1505個(gè)點(diǎn)，阻抗165下降到14512%124個(gè)點(diǎn)，阻抗225下降到1854個(gè)點(diǎn)，阻抗200下降到18010%133個(gè)點(diǎn)，阻抗200下降到1805個(gè)點(diǎn)，阻抗200下降到18010%144個(gè)點(diǎn)，阻抗210下降到1704個(gè)點(diǎn)，阻抗175下降到14517%采用溫控模式，實(shí)際溫度30度（微孔）和48度（溫控非灌注），平均消融時(shí)間55-60秒，平均消融8-12瓦6分鐘步行試驗(yàn)6個(gè)月隨訪中，6分鐘步行距離顯著增加隨訪心超LVEF6個(gè)月時(shí)較RDN前有顯著的增加，左室舒張末期內(nèi)徑和收縮末期內(nèi)徑顯著減小。其中5個(gè)合并高血壓的心衰患者，RDN治療后6個(gè)月：LVEF值非常顯著上升，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)。高血壓心衰6個(gè)月BNP和腎功能BNP顯著下降肌酐未見變化隨訪生化6個(gè)月隨訪：外周血腎素水平有所下降

目前RDN治療慢性心力衰竭臨床研究的特點(diǎn)：RDN可改善慢性心衰的心功能，減輕左室肥厚和僵硬度；但入選人數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短；缺乏死亡率等硬終點(diǎn)事件的結(jié)果。

RDN治療慢性心力衰竭是下一個(gè)重要方向，

相關(guān)臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中……總結(jié)3.RDN在房顫領(lǐng)域的應(yīng)用1.RAAS激活促進(jìn)纖維化心房纖維化2.交感激活電重構(gòu)心房不應(yīng)期改變1+2是房顫發(fā)生的一個(gè)誘因，RDN可阻斷這個(gè)過程對(duì)左心房的作用難治性高血壓患者RDN術(shù)后6個(gè)月：在降低血壓和心率同時(shí)，可減少房早，改善LAVI及左室舒張功能。JACCCardiovascInterv.2015May9臨床試驗(yàn)1納入27例頑固性高血壓合并AF患者14例PVIvs13例PVI+RDNJACCCardiovascInterv.2015May9

第一個(gè)比較頑固性高血壓合并房顫患者術(shù)式選擇的隨機(jī)試驗(yàn)（PVIVSPVI+RDN）臨床試驗(yàn)1術(shù)后一年隨訪：RDN組房顫竇性心律維持率顯著高于單純ＰＶＩ組（69%

vs

29%）。JACCCardiovascInterv.2015May986例房顫合并難治性高血壓的患者。隨機(jī)分為RDN+PVI組和單純PVI組。該試驗(yàn)選用Symplicity導(dǎo)管，消融參數(shù)為8-10w，120s，每側(cè)4-6個(gè)點(diǎn)。臨床試驗(yàn)2HeartRhythm,2014Jul;11(7):1131-8.1年隨訪：PVI+RDN組共62%的患者維持竇率，PVI組僅有41%的患者維持竇率（P=0.014）男性，58歲因“反復(fù)心慌不適2月余”入院既往有高血壓史，治療：傲坦20mgQdpo

絡(luò)活喜20mgQdpo

雙克12.5mgQdpo查體：一般情況可，HR:100bpm，Af律，Bp：150/80mmHg我們的病例肝腎功能，血常規(guī)等基本檢查正常心超：左房增大，LA內(nèi)徑約42mm食道超聲未見血栓形成動(dòng)態(tài)血壓：平均血壓：158/92mmHg我們的病例于7.21行PVI術(shù)我們的病例術(shù)后病人自感癥狀較前改善，但仍有短暫心慌不適發(fā)作，自行記錄發(fā)作頻率約4-5天發(fā)作一次，每次持續(xù)約數(shù)秒至2分鐘左右復(fù)查Holter：竇性心律，平均心率為75bpm，可見短陣房顫發(fā)作，最長持續(xù)約2分32秒我們的病例出院后帶藥：傲坦20mgQdpo絡(luò)活喜5mgQdpo雙克12.5mgQdpo可達(dá)龍200mgQdpo華法林2.5mgQdpo我們的病例術(shù)后一個(gè)月間患者仍有間歇性心慌不適發(fā)作，較術(shù)前改善，癥狀發(fā)作維持時(shí)間短自行記錄心律失常日記，約2-3天發(fā)作一次，發(fā)作時(shí)間約30秒至2分鐘左右患者記錄自測血壓，仍控制不佳，8AM血壓約145-155/85-95mmHg，8PM血壓約為135-145/80-95mmHg我們的病例

2015.8.20行RDN術(shù)，使用6F微孔灌注消融導(dǎo)管，每側(cè)腎動(dòng)脈環(huán)形消融5點(diǎn)，設(shè)置消融功率8-11w，設(shè)置溫度43℃，每點(diǎn)消融60秒我們的病例術(shù)后隨訪2月余，患者心慌癥狀明顯改善我們的病例患者自測血壓明顯控制我們的病例患者目前服用藥物：傲坦20mgQdpo倍他樂克緩釋片47.5mgQdpo我們的病例

目前RDN治療房顫臨床試驗(yàn)的特點(diǎn)：RDN可改善難治性高血壓的左房重構(gòu)，減少房早；RDN聯(lián)合PVI可減少房顫合并難治性高血壓的復(fù)發(fā);RDN對(duì)非RH房顫患者的復(fù)發(fā)，試驗(yàn)進(jìn)行中…..

總結(jié)

4.RDN對(duì)室性心動(dòng)過速的作用交感激活電重構(gòu)解剖重構(gòu)室速動(dòng)物實(shí)驗(yàn)

對(duì)照組三只豬于LAD封堵30分鐘內(nèi)均發(fā)生室顫，發(fā)生室顫時(shí)間為11+/-6.2minRDN三只豬于LAD封堵30分鐘內(nèi)未有室顫發(fā)生，但封堵期間均可見室性期前收縮初步預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示RDN對(duì)于心肌缺血急性期可減少致命性室性心律失常的發(fā)生動(dòng)物實(shí)驗(yàn)

初步臨床研究射頻消融去腎交感神經(jīng)術(shù)對(duì)窄QRS波重度心力衰竭ICD植入患者心功能及ICD放電的影響[*]

1.入選病人：7例窄QRS波，EF<35%的植入ICD重度心衰患者2.隨訪時(shí)間：6個(gè)月3.導(dǎo)管：6F微孔灌注射頻消融導(dǎo)管4.參數(shù)：10w，60s，10ml/min，每側(cè)4-6個(gè)點(diǎn)5.結(jié)論：RDN術(shù)安全有效提高LVEF值，并可改善患者運(yùn)動(dòng)耐量，

減少惡性心律失常發(fā)生和ICD植入患者ICDATP和shock放電。[*]待發(fā)表臨床病例

患者，男性，57歲2011-2013年間因反復(fù)胸痛不適先后植入支架：

LCX遠(yuǎn)端Exel2.5*33mm支架（外院2011年）

LCX近端Friebird22.75*13mm支架（2013.4）

LAD近中段Firebird23.0*33mm支架（2013.6）既往有高血壓，糖尿病史，均控制良好服用拜ASA，波立維，代文，金絡(luò)，可定2013.06出現(xiàn)心悸不適，心電圖提示室速診斷：缺血性心肌病陣發(fā)性室速心功能3級(jí)高血壓病2級(jí)

2型糖尿病患者為猝死高危人群（LVEF0.34），于2013.6植入ICD治療ICD植入后1年內(nèi)患者反復(fù)發(fā)作室速（３９次）、室顫（２次）患者目前已使用較大劑量藥物，但效果不佳；

金絡(luò)（1.5#bid）與可達(dá)龍聯(lián)合控制心律失常反復(fù)ATP治療與Shock對(duì)患者心理情緒造成很大影響；RDN術(shù)對(duì)于控制室性惡性心律失常已經(jīng)有成功報(bào)道；患者無低血壓，考慮嘗試RDN術(shù)治療心律失常。2014.10行RDN術(shù)，使用6F微孔灌注消融導(dǎo)管，每側(cè)腎動(dòng)脈環(huán)形消融5點(diǎn)，設(shè)置消融功率8-11w，設(shè)置溫度43℃，每點(diǎn)消融60秒趨勢圖可見RDN（2