2022年重癥肌無力MG的診斷及治療

2022年重癥肌無力MG的診斷及治療（全文）重癥肌無力（MG）是一種由神經(jīng)和肌肉接頭處傳遞功能障礙導(dǎo)致的自身免疫性疾病。通俗地說，就是我們肌肉的活動(dòng)需要靠神經(jīng)來傳導(dǎo)，但是MG患者的神經(jīng)卻因?yàn)樽晕颐庖呦到y(tǒng)出了故障，把原本用于接受乙酰膽堿的受體當(dāng)作外來入侵者，產(chǎn)生了抗體，從而使身體無法正常地傳遞信號(hào)來控制肌肉。MG發(fā)病率較低，近80%的患者以單純眼肌癥狀起病，早期易漏診、誤診，其雖不是一類臨床常見病，但如果不能得到及時(shí)診斷和盡早治療，該病會(huì)持續(xù)性加重，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，而一旦發(fā)生肌無力危象，則可直接威脅患者生命。01臨床表現(xiàn)全身骨骼肌均可受累，表現(xiàn)為波動(dòng)性無力和易疲勞性，癥狀呈“晨輕暮重”，活動(dòng)后加重、休息后可減輕。眼外肌最易受累，表現(xiàn)為對(duì)稱或非對(duì)稱性上瞼下垂和/或雙眼復(fù)視，是MG最常見的首發(fā)癥狀，見于80%以上的MG患者。面肌受累可致眼瞼閉合無力、鼓腮漏氣、鼻唇溝變淺、苦笑或呈肌病面容。咀嚼肌受累可致咀嚼困難。咽喉肌受累可出現(xiàn)構(gòu)音障礙、吞咽困難、鼻音、飲水嗆咳及聲音嘶啞等。頸肌受累可出現(xiàn)抬頭困難或不能。肢體無力以近端為著，表現(xiàn)為抬臂、梳頭、上樓梯困難，感覺正常。呼吸肌無力可致呼吸困難。發(fā)病早期可單獨(dú)出現(xiàn)眼外肌、咽喉肌或肢體肌肉無力；腦神經(jīng)支配肌肉較脊神經(jīng)支配肌肉更易受累。肌無力常從一組肌群開始，逐漸累及到其他肌群，直到全身肌無力。部分患者短期內(nèi)病情可出現(xiàn)迅速進(jìn)展，發(fā)生肌無力危象。圖1MG臨床表現(xiàn)及發(fā)生頻率02分型臨床上主要分為以下3種類型：眼肌型：最多見。單純眼外肌受累，一側(cè)或雙側(cè)眼瞼下垂，早晨輕，起床后逐漸加重。反復(fù)用力做睜閉眼動(dòng)作也使癥狀更明顯。部分患兒同時(shí)有其他眼外肌運(yùn)動(dòng)障礙，如眼球外展、內(nèi)收或上、下運(yùn)動(dòng)障礙，引起復(fù)視或斜視等。腦干型：主要表現(xiàn)為第IX、X、XII對(duì)腦神經(jīng)（舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)）所支配的咽喉肌群受累，突出癥狀是吞咽或構(gòu)音障礙、聲音嘶啞等。全身型：主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)后四肢肌肉疲勞無力，嚴(yán)重者臥床難起，呼吸肌無力時(shí)導(dǎo)致呼吸困難，危及生命。MGFAI型目撕無力，可伴間眼無力，真他嘰群肌力正常MGFA除目明囪的其恤感輅無力,可伴觸耳0S3型：主要累及四腳哦/和弱干肌』可有較輕的咽喉肌受累enb型：主要素及咽喉朋或/和呼吸肌，可有輕度或相同的四展刖或拜明區(qū)干肌受累除曰艮肌夕卜的其犯踞中度無力」可伴有任1可程度的眼肌無力目型：主要家及四腳帙1和艇干肌，可有勰的咽喉肌受累臨床分型?型：主要京及咽喉u/i或拜［1呼吸嘰，可有5德或相同的四藤皿或拜膽干肌受果臨床分型除曰啊L外的其他峪羊重度無力，可伴有任1可程度的眼肌無力?3―型:主要案反四腳匹由和軀干肌壹擘，可有較輯的咽喉職受零eivb型：主查察及咽喉肌或/和呼股肌，可有怪度醐@同的四膜肌或/和身區(qū)干肌受患?xì)獍榛虿话闄C(jī)輒透氣（除夕后常規(guī)使用）-,、.［又屏詞而不泌亍氣管描管的病例為h/t＞型圖2MGFA臨床分型注：MGFA，美國(guó)重癥肌無力基金會(huì)03診斷典型波動(dòng)性無力基礎(chǔ)上，滿足以下3點(diǎn)中任意1點(diǎn)即可診斷:(1)藥理學(xué)檢查(新斯的明實(shí)驗(yàn)陽性：相對(duì)評(píng)分＞60%)。(2)電生理學(xué)特征(異常重復(fù)神經(jīng)電刺激：低頻遞減10%以上；單纖維肌電圖：顫抖或阻滯)。(3)抗體檢測(cè)陽性。04治療目前MG的治療主要包括以下5種，根據(jù)MG的不同分型及嚴(yán)重程度選擇不同的治療方案。(1)癥狀性治療最常用的是溴吡斯的明，是治療所有類型MG的一線藥物，可緩解、改善絕大部分MG患者的臨床癥狀。溴吡斯的明應(yīng)作為MG患者初始治療的首選藥物，依據(jù)病情與激素及其他非激素類免疫抑制聯(lián)合使用。此外，妊娠期使用溴吡斯的明是安全有效的。需要注意：應(yīng)根據(jù)MG患者對(duì)溴吡斯的明的敏感程度進(jìn)行溴吡斯的明劑量的個(gè)體化應(yīng)用，達(dá)到治療目標(biāo)時(shí)可逐漸減量或停藥。(2)非特異性免疫抑制治療免疫抑制藥物包括糖皮質(zhì)激素和其他服非激素類免疫抑制劑，如硫唑嘌吟、他克莫司、嗎替麥考酚酯、環(huán)孢素、環(huán)磷酰胺等。非激素類免疫抑制劑在糖皮質(zhì)激素減量過程中可減少病情波動(dòng)。(3)靶向免疫治療靶向免疫治療是以免疫細(xì)胞、補(bǔ)體、新生兒Fc受體以及細(xì)胞因子為靶點(diǎn)的治療性抗體或拮抗劑。目前研發(fā)的靶向免疫治療藥物主要分為以下3類：①直接或間接靶向B細(xì)胞的利妥昔單抗、伊比利珠單抗、貝利木單抗及硼替佐米；②靶向抑制補(bǔ)體C5的依庫珠單抗及zilucoplan;③靶向新生兒Fc受體、快速耗竭病理性IgG的艾加莫德等。臨床上用于MG治療的靶向免疫治療藥物主要包括被美國(guó)食品和藥物監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)使用的依庫珠單抗、適應(yīng)證外用藥的利妥昔單抗以及治療AChR-全身型MG(GMG)的艾加莫德。(4)靜脈注射人免疫球蛋白(IVIG)或血漿置換IVIG與血漿置換主要用于病情快速進(jìn)展、危及生命的情況，如肌無力危象、嚴(yán)重的球麻痹所致吞咽困難、肌無力患者胸腺切除術(shù)前和圍手術(shù)期治療。IVIG及血漿置換多于使用后5~10d左右起效,可使絕大部分患者的病情得到快速緩解，作用可持續(xù)2個(gè)月左右。為達(dá)到持續(xù)緩解，可在IVIG及血漿置換起效后同時(shí)啟動(dòng)免疫抑制治療。在穩(wěn)定的中、重度MG患者中重復(fù)使用并不能增加療效或減少糖皮質(zhì)激素的用量。需要注意：伴有感染的患者慎用血漿置換，宜在感染控制后使用；如血漿置換期間發(fā)生感染則要積極控制感染，并根據(jù)病情決定是否繼續(xù)進(jìn)行血漿置換。IVIG與血漿置換在嚴(yán)重MG中的療效相當(dāng)，注意在使用IVIG治療后4周內(nèi)不建議進(jìn)行血漿置換，可能影響IVIG的效果°IVIG在輕型MG或眼肌型MG（OMG）患者中的療效不確定，對(duì)于MuSK-MG，推薦使用血漿置換。此外，IVIG還可用于難治性MG或者免疫抑制劑治療有禁忌的MG患者。（5）胸腺切除伴胸腺瘤MG:對(duì)合并胸腺瘤的MG應(yīng)盡早行胸腺切除手術(shù)，擴(kuò)大胸腺切除已成為治療胸腺瘤及合并胸腺增生MG的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。非胸腺瘤OMG:對(duì)其他治療無效的眼肌型患者可行胸腺切除。非胸腺瘤GMG:推薦在疾病早期行胸腺切除，可減少其他免疫抑制劑使用。需要注意：胸腺切除需在患者病情相對(duì)穩(wěn)定，能夠耐受手術(shù)的情況下進(jìn)行。若癥狀嚴(yán)重，除非高度懷疑惡性胸腺瘤，可先給予相應(yīng)治藥物對(duì)癥治療湖B8切曖術(shù)一1（^"中3-^勃1-質(zhì)瞄曜-尸 嗎替壺考酣藥物對(duì)癥治療湖B8切曖術(shù)一1（^"中3-^勃1-質(zhì)瞄曜-尸 嗎替壺考酣SE/ 棚硼釀兩抑制劑審氤蝶略|Acti/npciEritijl|嶙曲乙歐劇瞄堿制朗懈翩明圖3MG的主要治療方式05治療MG過程中需注意的事項(xiàng)MG患者慎用藥物包括：部分激素類藥物、部分抗感染藥物（如氨基糖苷類抗生素等以及兩性霉素等抗真菌藥物）、部分心血管藥物（如利多卡因、