食道癌護理查房課件

護理查房

王晨晨指導(dǎo)老師：涂錦萍病史簡介

許夢旺，男，81歲，患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)進食哽噎，呈進行性加重。2015-8-30至南陵縣人民醫(yī)院診治，胃鏡提示食管癌。2015-9-7至我院診治，胃鏡提示距門齒31cm可見新生物隆起，考慮食道癌。病理活檢：鱗狀細胞癌，今患者為求進一步診治而入住我科。病程中伴上腹隱痛，無惡心嘔吐，無發(fā)熱黃疸，二便正常，體重較前減輕。T:36.2℃,P:80次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg，陽性體征9-9血常規(guī)：單核細胞百分比：10.9↑；紅細胞：3.84↓；血紅蛋白：118↓；紅細胞壓積：0.360↓；血小板平均壓積：11.9↑網(wǎng)織紅不成熟度：0.,406↑；強散網(wǎng)織紅百分比：0.91↑；網(wǎng)織紅細胞絕對值：0.086↑相關(guān)知識概念腫瘤放射治療是利用放射線治療腫瘤的一種局部治療方法。放射線包括放射性同位素產(chǎn)生的α、β、γ射線和各類x射線治療機或加速器產(chǎn)生的x射線、電子線、質(zhì)子束及其他粒子束等。大約70%的癌癥患者在治療癌癥的過程中需要用放射治療，約有40%的癌癥可以用放療根治。放射治療在腫瘤治療中的作用和地位日益突出，已成為治療惡性腫瘤的主要手段之一。療效放射治療的療效取決于放射敏感性，不同組織器官以及各種腫瘤組織在受到照射后出現(xiàn)變化的反應(yīng)程度各不相同。放射敏感性與腫瘤細胞的增殖周期和病理分級有關(guān)，即增殖活躍的細胞比不增殖的細胞敏感，細胞分化程度越高放射敏感性越低，反之愈高。此外，腫瘤細胞的氧含量直接影響放射敏感性，例如早期腫瘤體積小，血運好，乏氧細胞少時療效好，晚期腫瘤體積大，瘤內(nèi)血運差，甚至中心有壞死，則放射敏感性低；生長在局部的鱗癌，較在臀部和四肢的腫瘤血運好，敏感性高；腫瘤局部合并感染，血運差（乏氧細胞多），放射敏感性下降。因此，保持照射部位清潔，預(yù)防感染、壞死，是提高放療敏感性的重要條件。臨床上根據(jù)對不同劑量的反應(yīng)，將放射線對腫瘤的敏感性分為：1.放射高度敏感腫瘤指照射20～40Gy腫瘤消失，如：淋巴類腫瘤、精原細胞瘤、腎母細胞瘤等；2.放射中度敏感腫瘤需照射60～65Gy腫瘤消失，如：大多數(shù)鱗癌、腦瘤、乳腺癌等；3.放射低度敏感腫瘤指照射70Gy以上腫瘤才消失，如：大多數(shù)腺癌，腫瘤的放射敏感性與細胞的分化程度有關(guān)，分化程度越高，放射敏感性越低；4.放射不敏感（抗拒）的腫瘤如：纖維肉瘤、骨肉瘤、黑色素瘤等。但一些低（差）分化腫瘤如骨的網(wǎng)狀細胞肉瘤、尤文肉瘤、纖維肉瘤腹膜后和腘窩脂肪肉瘤等，仍可考慮放射治療。適應(yīng)癥

按照各系統(tǒng)中的不同種類的腫瘤，目前治療的適應(yīng)證可以分為以下類別：1.消化系統(tǒng)口腔部癌早期手術(shù)和放射療效相同，有的部位更適合于放射治療，如舌根部癌和扁桃體癌。中期綜合治療以手術(shù)前放射治療較好。晚期可作姑息性放射治療。食管癌早期以手術(shù)為主，中晚期以放射治療為主，另外頸段及胸上段食管癌因手術(shù)難度大、術(shù)后生活質(zhì)量差等原因，一般行放射治療。肝、胰、胃、小腸、結(jié)腸、直腸癌以手術(shù)治療為主。結(jié)腸、直腸癌手術(shù)治療可能較放射治療有好處。早期直腸癌腔內(nèi)放射的療效與手術(shù)治療相同。肝、胰癌的放療有一定姑息作用。2.呼吸系統(tǒng)鼻咽癌以放療為主。上頜竇癌以手術(shù)前放療為好。不能手術(shù)者行單獨放療，一部分可以治愈。喉癌早期放療或手術(shù)治療，中晚期放療、手術(shù)綜合治療。肺癌以手術(shù)為主，不適合手術(shù)又無遠地轉(zhuǎn)移者可行放射治療，少數(shù)可以治愈。小細胞未分化型肺癌要行放療加化療。3.泌尿生殖系統(tǒng)腎透明細胞癌以手術(shù)為主，手術(shù)后放療有一定好處。膀胱早期以手術(shù)為主，中期手術(shù)前放療有一定好處，晚期可做姑息治療。腎母細胞癌以手術(shù)、手術(shù)與放療化療三者綜合治療為好。睪丸腫瘤應(yīng)先手術(shù)，然后行手術(shù)后放療。子宮頸癌早期手術(shù)與放療療效相同，Ⅱ期以上只能單純放療，且療效較好。子宮體癌以手術(shù)前放療為好，不能手術(shù)者也可放射治療。4.乳腺癌以手術(shù)治療為主凡Ⅰ期或Ⅱ期乳癌，腫瘤位于外側(cè)象限，腋窩淋巴結(jié)陰性者手術(shù)后不做放療，Ⅰ期而腫瘤位于內(nèi)側(cè)象限或Ⅱ期乳癌皆作手術(shù)后放療。Ⅲ期手術(shù)前照射也有好處。對早期乳癌采用"保乳術(shù)"后對乳腺及淋巴引流區(qū)進行放療，療效也很好。5.神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤腦瘤大部分要手術(shù)后放療。髓母細胞應(yīng)以放療為主。神經(jīng)母細胞瘤手術(shù)后應(yīng)行放療或化療。垂體瘤可放療或手術(shù)后放療。6.皮膚及軟組織惡性腫瘤皮膚黏膜（包括陰莖及唇）早期手術(shù)或放療均可，晚期也可放療；黑色素瘤及其他肉瘤，應(yīng)以手術(shù)為主。也可考慮配合放療。7.骨惡性腫瘤骨肉瘤以手術(shù)為主，也可作手術(shù)前放療。骨網(wǎng)織細胞肉瘤、尤文瘤可行放療輔以化療。8.淋巴類腫瘤Ⅰ、Ⅱ期以放療為主，Ⅲ、Ⅳ期以化療為主，可加用局部放療禁忌證放射治療的絕對禁忌證很少，尤其是低姑息性治療，例如對局部轉(zhuǎn)移灶的止痛大部分有效。但也要看患者和單位的條件決定，一般來講，晚期腫瘤患者處于惡病質(zhì)的情況下，可做為放射絕對禁忌證。另外食管癌穿孔、肺癌合并大量腔積液也應(yīng)列為絕對禁忌證。凡屬于放射不敏感的腫瘤，應(yīng)做為相對禁忌證，如皮膚黑色素瘤、胃癌、小腸癌、軟組織肉瘤、骨軟骨肉瘤等。一般行手術(shù)治療后補充術(shù)后放療。急性炎癥、心力衰竭，應(yīng)在控制病情后再做放療。肺癌需作較大面積照射而肺功能又嚴重不全時不宜作放療。腫瘤患者放射治療護理正常組織的放射反應(yīng)：人體組織對放射線的敏感性與其增值能力成正比，與其分化程度成反比。同等劑量下，放射反應(yīng)性與照射面積有關(guān)，身體受照射面積越大，反應(yīng)越大正常組織分為早反應(yīng)組織和晚反應(yīng)組織，更新快的組織在放療中是早反應(yīng)組織，更新慢的組織是晚反應(yīng)組織，腫瘤基本屬于晚反應(yīng)組織（一）早反應(yīng)組織受照射后的表現(xiàn)

1.皮膚反應(yīng)主要表現(xiàn)為急性反應(yīng)，分為三度：Ⅰ度：發(fā)生紅斑，表現(xiàn)為充血，潮紅，有燒灼和刺癢感。最后逐漸暗紅色的表皮脫屑，稱干性皮炎。Ⅱ度：充血、水腫、水皰形成，發(fā)生糜爛，有滲出液，稱濕性皮炎。

Ⅲ度：放射性潰瘍。2.口腔粘膜反應(yīng)口腔粘膜反應(yīng)一般在放療后2-3周最嚴重，以后可以自行緩解，表現(xiàn)為充血、白點、融合成片、淺表潰瘍，有偽膜形成。同步放化療、抗生素使用情況、口腔衛(wèi)生情況、吸煙史是發(fā)生口腔粘膜炎的高危因素放射線的類型、照射野的大小、每日劑量、累計量是決定口腔粘膜炎的嚴重程度口腔粘膜炎程度分級——WHO0度:粘膜無反應(yīng)I度:粘膜充血水腫，輕度疼痛Ⅱ度:粘膜充血水腫，點狀潰瘍，中度疼痛Ⅲ度:粘膜充血水腫，片狀潰瘍，疼痛加劇，影響進食

Ⅳ度:粘膜大面積潰瘍、劇痛，不能進食口腔粘膜炎對患者造成的影響

口腔粘膜疼痛，影響進食，營養(yǎng)攝取不足，降低了生活質(zhì)量唾液增多，流口水，有口臭，自尊心受損口腔粘膜抗感染的第一道屏障被破壞，易并發(fā)感染3.造血系統(tǒng)

放療幾乎不會降低白血球數(shù)或血小板數(shù)。這些血細胞幫助人體抵抗感染和預(yù)防出血。如果病人的血液檢查顯示放療降低了白血球數(shù)或血小板數(shù)，治療會暫緩一周，以便增加病人的血細胞數(shù)量晚反應(yīng)組織受照射后的表現(xiàn)1肺:肺照射20GY即可產(chǎn)生永久性的損害，因此，肺癌放療時，肺的放射纖維化是不可以避免的。放射性肺炎是否發(fā)生與照射面積，部位，心肺功能有關(guān)。常見癥狀：刺激性干咳，可能有低熱、盜汗及呼吸困難。治療主要使用大量皮質(zhì)激素、抗生素和吸氧等。2：脊髓和腦：放射可導(dǎo)致：腦脊髓充血，水腫，可增加顱內(nèi)、管內(nèi)高壓。在放療后數(shù)月至數(shù)年可發(fā)生放射性脊髓炎，放射性腦壞死。治療：主要采用大量皮質(zhì)激素，脫水劑，Vc,VB能量合劑3：放射性肝炎：肝大，腹水，黃疸。4：放射性腎炎：蛋白尿，高血壓，貧血。5：放射性膀胱炎：腹痛，尿頻，尿急，感染。6：放射性直腸炎:大便次數(shù)增加，里急后重，腹瀉。放射治療患者的護理放療前1：心理護理2：了解并調(diào)整患者的身體及營養(yǎng)狀況3：口腔護理4：傷口護理放療后護理1.放療結(jié)束后，應(yīng)做一次全面體格檢查及肝腎功能檢查。2.照射野皮膚仍需保護至少1個月。3.隨時觀察患者局部及全身反應(yīng)消退情況。4向患者講清照射后，局部或全身仍可能出現(xiàn)后期的放射反應(yīng)，以免患者屆時驚慌5.口腔受照射后3-4年內(nèi)不能拔牙，特別是當(dāng)出現(xiàn)放射性齲齒所致的牙齒頸部斷裂時，牙根也不能拔除，平時可用含氟類牙膏預(yù)防，出現(xiàn)炎癥時予以止痛消炎。.6加強照射區(qū)的功能鍛煉，如頭頸部放療后練習(xí)張口，乳腺癌放療后練習(xí)抬臂鍛煉等。7.囑患者按時復(fù)查。8.起居環(huán)境：室內(nèi)要保持清潔衛(wèi)生，空氣清新。每日通風(fēng)兩次，每次不少于30分鐘。溫濕度要適宜，冬季要保暖，夏季要降溫，濕度要保持在50%--60%之間。必要時用空氣清新劑及消毒水擦拭地面及家具。

護理診斷P1：2015-9-8-15:30舒適的改變：與患者進食困難有關(guān)P2：2015-9-8-15:30有跌倒的危險：與患者年老體弱有關(guān)P3：2015-9-8-15:30知識的缺乏：缺乏食道癌的相關(guān)知識護理措施P1：2015-9-8-15:30舒適的改變：與患者出現(xiàn)進食困難有關(guān)I1：飲食以高蛋白、高維生素、易消化、無刺激、清淡可口的半流質(zhì)為主I2：少食多餐，忌生冷硬刺激性食物，進食時不宜過燙過冷過快O:P2：2015-9-8-15:30有跌倒的危險：與患者年老體弱有關(guān)I1患者下床或如廁時要攙扶。I2晚上睡覺時要及時的將床欄拉起。I3做好安全宣教，病房防止小心跌倒的標(biāo)識o:P3：2015-9-8-15:30知識的缺乏：缺乏食道癌的相關(guān)知識I1：向患者及家屬介紹相關(guān)疾病的知識I2：進食應(yīng)以清淡，易消化的飲食為主，忌堅硬，辛辣的食品，少食油炸的食品，少量多餐。O：健康教育1:由于患者年老體弱，告知患者及其家屬夜間睡覺的時候拉起床攔，上廁所時要有家屬陪同2:飲食指導(dǎo):進食應(yīng)以清淡，易消化的飲食為主，忌堅硬，辛辣的食品，少食油炸的食品，少量多餐。3:心理護理THANKYOU

優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)上班時間不能玩手機！做治療期間不能接打電話！護理改革的緊迫性病人不滿意社會不滿意政府不滿意護士也不滿意優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)目標(biāo)護士滿意患者滿意醫(yī)生滿意醫(yī)院滿意社會滿意政府滿意護理管理者的挑戰(zhàn)“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位”是二甲復(fù)審和三級醫(yī)院評審中的核心條款。1、訪談院長、副院長、護理部主任及其他相關(guān)職能科室負責(zé)人，對優(yōu)質(zhì)護理目標(biāo)和內(nèi)涵知曉和落實情況。2、訪談醫(yī)護人員與患者對護理服務(wù)滿意情況。什么是優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)？堅持“以病人為中心”，進一步規(guī)范臨床護理工作，切實加強基礎(chǔ)護理，改善護理服務(wù)，提高護理質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，努力為人民群眾提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護理服務(wù)。優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)是由護理部牽頭、院領(lǐng)導(dǎo)大力支持，職能科室及臨床科室主任、醫(yī)生配合，護士長、護士參與的一項工作。優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的內(nèi)涵以“病人為中心”，改革護理分工模式，落實責(zé)任制整體護理，提升護士專業(yè)水平，為患者提供安全、全程、全面、專業(yè)、人性化的護理服務(wù)。優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的目標(biāo)

是加強臨床護理工作，強化基礎(chǔ)護理，改善護理服務(wù)，讓患者滿意、社會滿意、政府滿意。FIRSSPITA內(nèi)涵全程、全面生活照顧病情觀察治療護理健康指導(dǎo)連續(xù)、完整入院到出院8小時在崗，24小時負責(zé)對患者而言：在住院期間有1-2名責(zé)任護士負責(zé)對護士而言：每位護士須負責(zé)一定數(shù)量的患者。41HOSPITAL排班模式小組責(zé)任包干模式責(zé)任包床到人模式小組負責(zé)一切護理工作體現(xiàn)護士分層次合作做到8小時在班，24小時負責(zé)護士協(xié)作意識強組里每個護士的崗位職責(zé)明確醫(yī)護患之間更密切和諧。將病區(qū)病人平均分配每位護士，人人參與管理病人掌握病人情況有一定難度8小時在崗，直接護理患者的時間有限要求護士能力均衡42如何做好優(yōu)質(zhì)護理？1、轉(zhuǎn)變服務(wù)理念、提高服務(wù)意識借助榜樣的力量，充分發(fā)揮潛能保持積極樂觀的態(tài)度，充分衡量工作的利弊轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，服務(wù)端口前移真心對待自己的每一位病人2、提升服務(wù)質(zhì)量，提供優(yōu)質(zhì)護理換位思考，滿足病人的需求不斷摸索便捷的流程，積累優(yōu)質(zhì)護理的經(jīng)驗3、責(zé)任護士主要職責(zé)：晨間護理時認真做好病房整理，主動和病人打招呼，讓病人對責(zé)任護士更加熟悉。晨間參加交接班，認真聽取夜班護士及醫(yī)生的交班報告。參加床頭交接班，床頭有交接自己的病人。了解所管病人有無病情變化及特殊情況。為病人做任何治療護理時要將溝通放在重要位置。按時巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，及時報告醫(yī)生，及時處理。按時測量生命體征，及時記錄。及時提出護理問題，制定護理計劃。責(zé)任護士與小組包干相結(jié)合模式：病人入院到出院均由一名護士負責(zé)到底責(zé)任護士固定，服務(wù)時間固定護士與患者有效交流的時間較多責(zé)任護士可以做到8小時在班，24小時負責(zé)

8小時之外也由相對固定的護士負責(zé)與主管醫(yī)師的工作時間基本相符，便于溝通46做到接待熱心、護理精心，征求意見虛心，診療細心、解釋耐心，從患者的病情、用藥，到術(shù)前、術(shù)后注意事項，做到主動介紹，釋義答問、溝通到位；準(zhǔn)確、有效地實施各種醫(yī)囑；為每位患者提供各自疾病的用藥、健康指導(dǎo)，解決患者關(guān)切的問題，提供全面、耐心、細致的護理服務(wù)。實施優(yōu)質(zhì)護理豐富護理內(nèi)涵

優(yōu)質(zhì)護理核心一：改革分工方式優(yōu)質(zhì)護理核心二：完善規(guī)章制度，規(guī)范護理服務(wù)內(nèi)容優(yōu)質(zhì)護理核心三：人文護理優(yōu)質(zhì)護理核心四：簡化護理文書優(yōu)化護理流程。優(yōu)質(zhì)護理核心五：夯實基礎(chǔ)護理優(yōu)質(zhì)護理核心六：健康教育敢說會說協(xié)調(diào)溝通用心用情優(yōu)質(zhì)護理核心七：提升護士職業(yè)價值感優(yōu)質(zhì)護理核心一：改革分工方式

相對固定的白班制責(zé)任包干制，責(zé)任護士要充分了解所護理的病人優(yōu)點：連續(xù)全程確保病人安全優(yōu)質(zhì)護理核心二：完善規(guī)章制度，規(guī)范護理服務(wù)內(nèi)容1.加細?？萍膊∽o理常規(guī)2.各疾病、檢查健康教育、護理告知統(tǒng)一一致3.根據(jù)科室疾病臨床路徑制定相應(yīng)的護理路徑4.規(guī)范各種手術(shù)護理流程5.梳理完善臨床護理規(guī)章制度6.使各項工作有章可循優(yōu)質(zhì)護理核心三：人文護理

優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)目標(biāo)：

換液不用叫護理專人管熱情灑滿床四有，五心，六個一，七聲四有：入院有人迎，檢查有人陪，困難有人幫，出院有人送。五心：愛心，耐心，熱心，細心，責(zé)任心。六個一：一聲問候，一個微笑，一把椅子，一杯熱水，一本健康教育手冊，一張聯(lián)系卡。七聲：入院有問候聲，巡視有稱呼聲，操作前有解釋聲，操作中有安慰聲，操作失誤有道歉聲，配合操作有致謝聲，出院有歡送聲真正體現(xiàn)人性化服務(wù)。

優(yōu)質(zhì)護理核心四：簡化護理文書優(yōu)化護理流程。以患者為中心優(yōu)化工作流程。以護理程序為工作主線，進行相關(guān)表格設(shè)計。設(shè)計思路為護士評估患者護理需要，制定當(dāng)日護理工作計劃，按照患者實際需求，有計劃地、定時地落實各項護理措施。護理記錄以打鉤形式為主，減少文字書寫。優(yōu)質(zhì)護理核心五：夯實基礎(chǔ)護理

晨間護理四部曲：一問（問候病人）二看（查看病情）三做（基礎(chǔ)護理）四教（健康宣教）優(yōu)質(zhì)護理核心六：健康教育敢說會說

協(xié)調(diào)溝通用心用情健康教育在病人想問之前；專業(yè)叮囑在病人不了解之前；可能出現(xiàn)的問題解決在沒有出現(xiàn)之前輸液前溝通什么；發(fā)藥時溝通什么；掃床前溝通什么；檢查前溝通什么；勸走探視時怎么溝通；就事不能說事把患者的事放在心上（答應(yīng)了-忘了-應(yīng)付）健康教育的切入點：1.某一種病2.某一項特殊的診療措施3.某種手術(shù)4.某一項檢查5.某一種特殊藥物6.某一項護理措施一個關(guān)于中美護理工作時間分布的比較55%用于病人溝通病情看護美國護士工作時間分配15%用于病人溝通病人診療服務(wù)中國護士工作時間分配優(yōu)質(zhì)護理核心七：提升護士職業(yè)價值感通過開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工程：使我們的護士在健康指導(dǎo)中傳授知識，在日常教育中展現(xiàn)自我，在護理操作中判斷病情，在專業(yè)護理中體現(xiàn)價值，得到患者的認可，醫(yī)生的信任、領(lǐng)導(dǎo)的贊揚、社會和政府的肯定，我們的護士也滿意了