甲狀腺機能亢進危象課件

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廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院急診科

劉詩怡甲狀腺機能亢進興趣是最好的老師，是中學生進行學習的直接動力，因此，培養(yǎng)學生興趣是每個教師義不容辭的責任。初中生物學是對學生進行素質教育的一門重要基礎課。生物學本身又是實驗很強的學科，許多知識都是通過實驗得來的。實驗能力的培養(yǎng)在生物學教學中有著舉足輕重的作用。生物學科的特點決定了觀察、實驗、探究不僅是生物教學的基礎，而且也是培養(yǎng)學習興趣，使學生主動獲取知識、發(fā)展能力、提高科學素質的重要途徑。通過實驗在生物教學過程中激發(fā)學生的學習興趣，培養(yǎng)學生的動手、動腦、動口、思考能力，使學生認識到學習生物科學的重要性，了解自己本身和所生活的環(huán)境，解釋和解決現(xiàn)實生活中出現(xiàn)的問題。培養(yǎng)生物學的興趣，為今后的學習乃至發(fā)展打下堅實的基礎。初中階段，尤其是農(nóng)村初一的學生，興趣是第一重要的，只有產(chǎn)生了強烈的學習興趣，學生才會想學、要學、愛學。在日常教學中如何提高農(nóng)村生物課堂教學的質量，以激發(fā)學生的學習興呢。1設情激趣培養(yǎng)興趣1.1精心設疑，激發(fā)學習興趣設計符合農(nóng)村學生實際的問題的情境，從學生熟悉的或感興趣的現(xiàn)象和日常生活中揭示一些有科學研究價值的問題入手，讓學生分析思考解決，以引發(fā)學生產(chǎn)生強烈的求知欲望。例如，講“莖的疏導作用”這一節(jié)時，課堂教學中，運用實驗操作引導學生觀察、思考、猜想、發(fā)現(xiàn)，驗證、取A、B兩支試管，分別加入等量的稀釋的紅鋼筆水。兩支試管中分別放入正置的和倒置的兩株芹菜，其中倒置的芹菜一段剪掉尾部的葉片，露出莖的部分，其根部向上放入試管中。靜置一段時間后，縱切和橫切芹菜莖后觀察發(fā)現(xiàn)，在A試管正置的芹菜莖變紅了，而且正在運輸稀釋的紅鋼筆水；B試管的芹菜只有接觸稀釋的紅鋼筆水的底部一薄層被染紅了。學生很驚訝：兩支試管內都是芹菜，只是放置的方向不同為什么會出現(xiàn)兩種不同的現(xiàn)象？這說明什么？這一系列的問題，使學生產(chǎn)生了強烈的好奇心，學習的積極性被調動了起來，從而為講解“莖的疏導作用及莖的結構、水分的運輸方向”這一系列實驗奠定了基礎。1.2化難為易，螺旋上升，激發(fā)學習興趣生物學知識有些比較難理解，生硬的講解或靠學生死記硬背都是徒勞的，或者說是無效的。怎樣將難懂的生物知識用最簡單的、最直觀的方法讓學生理解呢？農(nóng)村的學生有豐富的生活經(jīng)驗和生活常識，生活中一些有關生物方面的現(xiàn)象他們不理解，就可以采用就具有深入淺出、啟迪思維、引人入勝的實驗，教師要在課堂上恰當?shù)貙㈦y懂的知識用簡單的實驗情境表達出來，讓他們通過觀察發(fā)現(xiàn)，，則能吸引學生，活躍氣氛，這種理論聯(lián)系實際的講授方法效果較好。1.3設計游戲，激發(fā)學習興趣游戲是很多學生非常感興趣活動之一，很多人以為只是玩玩樂樂，其實則不然。如講人與動物的本質區(qū)別時，筆者這樣設計的：通過電子白板展示一段畫面，讓學生觀察發(fā)現(xiàn)，自己結合視頻體會，幾名學生表述的不盡相同，從而證明人類語言的重要功能。該教學設計給了我們很多啟迪，學生在游戲中激發(fā)思維，提高了理解力。學生從動手動腦的參與，從和諧愉快的課堂氣氛中感到學習是一種樂趣，感到學習語言的重要性，使其學習興趣倍增。2大膽使用實驗教材綠色植物的系列實驗教學，由于實驗較多，材料繁瑣，實驗季節(jié)等問題，如果按照教材要求，個別實驗完不成。如觀察桃花的結構，利用學生收集的修枝的桃花做實驗材料，開展實驗教學，既節(jié)省了成本，培養(yǎng)了學生的動手動腦能力，愛護植物的情感，又讓學生實實在在地了解了植物的生長發(fā)育過程，效果很好。3改進實驗方式3.1變演示實驗合作探究實驗在試驗教學中創(chuàng)設條件，盡量把教師的演示實驗轉換為學生的分組實驗，這樣能更好地使學生多做實驗，有更多的機會接觸實驗，培養(yǎng)學生的實驗興趣。3.2變探究實驗為興趣小組的課后實驗有些探究實驗花費時間較長，不容易直接獲取實驗結果，所以，有些教師就放棄了探究實驗，或干脆講實驗，導致學生失去學習興趣。如觀察螞蟻的通訊，探究光對鼠婦生活的影響等，在教師科學指導的前提條件下，完全可以由學生課后完成。這樣既培養(yǎng)了學生的學習興趣，又完成了學習任務。3.3結合學生實際控制實驗在生物實驗教學中，教師要精心組織，找準學生興趣的最佳觸發(fā)如在講“光合作用”時，可介紹大棚菜通光面積和光照時間；講“植物的礦質營養(yǎng)”時，可介紹小麥、玉米、棉花等所必需的礦質元素，進而講怎樣施肥、施何種肥，以及給植物適時松土的道理和介紹無土栽培技術等等；講“物質代謝”時，可結合動物育肥、食物加糖及適時閹割的內容進行講解。實踐表明，將這些知識在課堂上適時滲透，不僅充實和豐富了課堂教學內容，而且有利于提高學生學習的興趣和樂趣，有利于提高學生的綜合素質。綜上所述，在生物實驗教學中，教師要精心組織，找準學生興趣的最佳觸發(fā)點，因勢利導，使學生產(chǎn)生興趣，讓學生在實驗中體會成功的喜悅，從而激發(fā)學生更積極、更廣泛的學習興趣。一、初中化學教學的目的和任務初中化學是學生跨入化學之門的第一步，是化學教學的啟蒙階段。因此，初中化學教育教學有著多重教學目的和任務。從九年義務教育的素質提升來講，初中化學教育豐富學生的知識面，為培養(yǎng)學生的全面綜合素質打下扎實基礎。初中化學教學面對的是未來的公民，化學教學的素質目的是通過化學教育讓學生能夠形成高尚的道德情操，有正確的分析判斷能力，讓學生在將來的學習或者工作過程中能夠有基本的化學常識，從而更好的掌握生活、工作以及學習技能，使學生具有一定的分析問題和處理問題的能力，最終有一個良好和健全的心理素質。另一方面，初中化學教育教學是將學生領進化學殿堂的第一步，為學生提供了一門全新知識，為學生今后的發(fā)展提供更廣闊的平臺。也正是因為初中化學是學生學習化學的第一步，化學教學方式方法對學生的影響不僅僅是讓他們順利掌握化學知識，更會引發(fā)他們對學習化學的主觀判斷。如果剛剛接觸之后因為化學教育教學方式新穎而對化學產(chǎn)生濃厚興趣，那么學生就會有持之以恒不斷學習和研究下去的不竭動力，從而培養(yǎng)起學生終生學習和不斷創(chuàng)新的能力。如果在剛剛接觸化學的過程中就因為教育教學方式方法而對化學產(chǎn)生畏懼甚至逆反心理就容易讓學生從此對學習化學失去興趣和動力，最終讓化學成為他們今后學習和發(fā)展中的障礙的，對學生實踐能力的培養(yǎng)是十分有害的。二、初中化學教育教學改革方法（一）教育教學改革要始終以學生為主體1、改革要是培養(yǎng)學生學習興趣為主初中化學教學的主體是學生，目的是讓學生能夠更好的掌握化學知識，為今后深造或者走上社會崗位有解決問題的能力。正因為如此，初中化學教育教學改革的核心就應該圍繞學生展開。在教學改革過程中要始終以激發(fā)學生的學習興趣為主，通過教學方法的改變讓學生對化學產(chǎn)生濃厚的興趣，從而培養(yǎng)學生對學習化學的主動性，以便于學生在今后的過程中根據(jù)需要而實現(xiàn)不斷的提升自我，最終形成終生學習的動力。2、改革要以培養(yǎng)學生創(chuàng)新能力和實踐能力為導向化學教育教學改革要以培養(yǎng)學生的創(chuàng)新意識和實踐能力為導向。化學是一門邏輯思維要求和觀察要求都很強的學科，要求學生在學習的過程中通過不斷的觀察而開動腦筋?；瘜W教師應該有效的引導學生培養(yǎng)這兩方面的能力。通過培養(yǎng)學生的觀察能力和獨立思考能力而促進化學的學習能力，通過給學生布置實驗作業(yè)而鍛煉學生的動手實踐能力。讓學生在實踐過程中學會學習，也要依靠化學中的多邊形開拓學生的創(chuàng)新思維，讓學生有更好的創(chuàng)新能力。（二）教育教學改革要從教學方式上著手1、豐富教學方法方式課堂是教學的主要陣地，也是學生學習化學最主要時間。而教學方式更多的是通過課堂體現(xiàn)出來。隨著社會的進步，多媒體教學在各個學科中得到了很好的運用?；瘜W教學也應該更多的使用多媒體工具，通過有聲音像，通過幻燈片，通過電腦等工具實現(xiàn)教學方式的豐富化多樣化，讓學生在豐富多樣中感受到學習化學的無窮樂趣，從而激發(fā)學生的學習興趣和熱情。2、實驗教學的合理利用實驗教學是培養(yǎng)學生觀察能力和動手及思考能力最常用的方法，也是將抽象的化學理論變得形象生動的重要方法。在化學教學改革過程中要充分重視實驗教學的作用，將實驗教學的優(yōu)勢更好的發(fā)揮出來，填補書本教學中存在的一些不足，從而讓學生更好的理解和掌握化學知識，最終實現(xiàn)化學教學改革的目的。（三）教育教學改革要學校教師做好引導工作1、學校不斷改進和健全對化學教育教學的考核評價機制學校的考核與評價機制是最直接和最有效影響化學教育教學的途徑。想要化學教育教學能夠更好的滿足學生學習需求，符合社會發(fā)展的需要，就必須改進和健全化學教學考核評價機制。通過改變和健全對化學教學的考核評價體系而引導化學教師在教育教學過程中完成教學任務，實現(xiàn)教學目標。在化學教學過程中，學校的考核評價機制是最有力的監(jiān)督機制，是對化學教育教學成果的一種掌控。只有通過考核評價機制掌控成果，并能根據(jù)成果而給予及時準確的反饋，才能讓教師認識到自己在化學教學過程中成績或者不足，從而督促化學教師在后續(xù)教學過程中糾正改變。2、教師對教學過程起著引導作用化學教師的教學水平和教學方式直接影響教學質量，對化學教育教學起著直接的引導作用。初中化學是學生初次接觸化學的學習階段。對學生而言，化學對他們充滿了新鮮感，但同時又充滿了陌生感。如果引導的好可以迅速打開學生的學習興起，從此向化學不斷邁進。相反的，如果引導的不好，學生可能會在第一時間因為陌生和畏懼而對化學失去興趣，從而降低學習效率乃至最終失去學習興趣而無法正常有效的學習化學。在初中化學教學改革過程中，教師扮演著十分重要的角色，教師應該尋求各種辦法增強個人魅力，和豐富教學方式方法，從而引導學生向好的方面發(fā)展，從而實現(xiàn)化學教育教學的目的。總結化學教育教學改革是一個長期的過程，需要學校、教師等多方面的投入與支持，并經(jīng)過不斷的發(fā)現(xiàn)問題、解決問題而循序漸進的改進和完善，爭取做到始終朝著積極向好的方面發(fā)展，最終引導初中學生更好的學習化學，實現(xiàn)九年制素質教育，并為今后學生繼續(xù)深造或者進入社會能夠有效的分析問題解決問題提供幫助。甲狀腺機能亢進危象

廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院急診科

劉詩怡甲狀腺機能亢進甲狀腺彌漫性腫大突眼癥甲亢癥狀1、高代謝癥候群；2、精神神經(jīng)癥狀：多言，緊張，焦躁易怒，手和眼瞼震顫；3、消化系統(tǒng)癥狀：多食，消瘦，嘔吐，腹瀉。病重者,有肝功能損害；4、心血管系統(tǒng)癥狀：心動過速，第一心音亢進，心律失常，心臟增大和心衰；5、肌肉骨骼系統(tǒng)癥狀：甲亢性周期性癱瘓；6、血液系統(tǒng)癥狀：白細胞、血小板減少甲狀腺機能亢進危象一、概念甲狀腺機能亢進危象：又稱甲狀腺危象，簡稱甲亢危象。指危及生命的甲狀腺機能亢進狀態(tài)，是在甲亢病情尚未控制時，由于一些誘因使原有癥狀突然加劇的一組癥候群。發(fā)病率占甲亢患者1%-2%；病死率高，達20-50%,多發(fā)生于中老年人，女性多于男性。多發(fā)生于未經(jīng)治療或治療不正規(guī)、病程較長的重型患者，近半數(shù)甲亢危象患者在發(fā)生危象前未經(jīng)抗甲狀腺藥物治療。

本病屬于中醫(yī)“癭病”發(fā)展到嚴重階段的危重癥范圍。二、病因和發(fā)病機理（一）病因和發(fā)病機理：１、血循環(huán)中甲狀腺激素水平驟然增加。２、機體對甲狀腺激素耐受性降低。３、交感神經(jīng)及腎上腺髓質活力增加。４、腎上腺皮質功能衰竭。

（二）、常見誘因(1)甲狀腺術前準備不充分，機體仍在高代謝狀態(tài)下即進行手術—最常見原因。(2)精神刺激、過勞、感染、手術、創(chuàng)傷、分娩、心梗、肺梗、未控制的糖尿病、嚴重的藥物反應（如青、鏈霉素所致過敏性休克、洋地黃中毒、胰島素所致的低血糖），輸液反應也可誘發(fā)危象。(3)131碘治療誘發(fā)甲亢危象常見于甲狀腺腫較著及病情較重者。(4)嚴重甲亢，病情進展。(5)病情未控制隨意停藥。三、臨床診斷：（一）臨床表現(xiàn)：1、臨床表現(xiàn)主要為明顯的高代謝癥狀和過量的腎上腺素能反應。（1）高熱：體溫＞39℃，一般解熱措施無效。（2）皮膚癥狀：皮膚濕潤、發(fā)紅、潮熱多汗；重者大汗淋漓，伴發(fā)熱；晚期循環(huán)衰竭，皮膚蒼白、末梢發(fā)紺、濕冷。1、典型癥狀：（3）心血管系統(tǒng)：心率＞160次/分，心搏強而有力，部分有心律失常，重者可發(fā)心衰。血壓起初正常，脈壓差偏大，后期血壓下降，脈壓縮小，甚至休克。（4）胃腸道癥狀：惡心嘔吐、食欲不振、腹痛腹瀉等，可出現(xiàn)黃疸。（5）精神神經(jīng)障礙：焦慮、煩躁、驚恐不寧、譫妄、昏迷。2、不典型甲亢：原有全身衰竭、惡液質的病人，危象發(fā)生時無典型表現(xiàn)，只以某一系統(tǒng)表現(xiàn)較突出，如：（1）心血管癥狀突出：房顫等嚴重心律失常或心力衰竭。（2）消化系統(tǒng)癥狀。（3）體溫過低，皮膚干燥無汗。（4）精神神經(jīng)障礙：精神淡漠、木僵、極度萎弱、嗜睡、反應遲鈍、昏迷。3、危象前期或危象先兆（1）體溫在38℃－39℃之間。（2）心率在120-159次/分，可有心律不齊。（3）食欲不振、惡心、腹瀉、乏力。（4）多汗。（5）焦慮、煩躁不安、危機預感。（二）實驗室及其他檢查：1、一般檢查：（1）白細胞：可高可低可正常，感染時升高。（2）電解質：半數(shù)以上患者血鈉降低，有時血鎂、血磷降低。（3）肝功能：可有轉氨酶，γ－谷酰轉肽酶升高，膽紅素升高。（4）心電圖：大部分患者有心電圖異常。2、甲狀腺功能檢查：（1）血清T３、T４增高，不一定高于一般甲亢,由于甲狀腺激素和甲狀腺激素結合球蛋白(TBG)、甲狀腺激素結合前球蛋白（TBPA）結合減少，血清總T３、T４，反而比原來減少，F(xiàn)T３、FT４增高顯著。（2）基礎代謝率多在＋60％以上。（三）臨床診斷思維：1、診斷依據(jù)：病史、誘因；基礎代謝率極高；FＴ３和FＴ４的升高比一般甲亢更突出。診斷主要強調臨床表現(xiàn)。突出特征為高熱、心血管表現(xiàn)、胃腸道表現(xiàn)、神經(jīng)精神表現(xiàn)。

有以下情況應考慮發(fā)生危象：（1）譫妄、極度煩躁、昏睡、昏迷。（2）高熱伴大汗，一般解熱措施難以奏效。（3）心率超過每分鐘160次／分。（4）反復嘔吐、腹瀉。大便檢查無炎癥表現(xiàn)。如果無甲亢的明確病史，僅有上述癥狀而疑診本病時，應速取血測定激素水平。但不要等待具備全部臨床癥狀時才診斷甲亢危象。2、鑒別診斷：（1）各種感染（2）心臟疾病（3）胃腸炎（4）精神?。?）慢性嚴重消耗性疾病鑒別診斷的關鍵是提高對甲亢危象的警惕性。只要想到本病的可能，不片面地強調某一系統(tǒng)的突出表現(xiàn)，即不易與其他病相混淆。其表現(xiàn)不典型者可結合甲狀腺功能測定以鑒別診斷。3、危重指標（1）超高熱（2）驚厥、昏迷（3）嚴重心律失常、心衰（4）休克（5）體溫不升、極度衰弱。四、治療：（一）西醫(yī)治療：1、治療原則：早診斷（危象先兆）早治療①抑制合成。②減少釋放。（1）針對甲狀腺激素③拮抗作用。

④外周清除。（2）全身支持⑤消除誘因支持療法。2、治療措施

（1）針對甲狀腺激素的治療①抑制合成：丙基硫氧嘧啶（PTU）效果最佳。PTU無靜脈制劑，昏迷者需鼻飼。需用較大劑量，如每次200mg，4-6小時1次。②減少釋放：碘劑可抑制甲狀腺激素釋放。應在給予PTU同時或1小時后使用碘劑。復方碘溶液每次6-10滴，4-6小時1次。鋰可用于不能耐受碘治療或對碘過敏者。③拮抗作用：Ａ、心得安（普萘洛爾）：（嚴重心衰，房室傳導阻滯及哮喘者慎用。）Ｂ、利血平：可使心率減慢，躁動、顫抖減輕。（劑量過大可使神志不清，影響觀察病情，對肺部感染也不利。）Ｃ、胍乙啶：不通過血腦屏障，不影響神志，有利于病情的觀察。一般于24小時后心率減慢，震顫減輕，退熱。④外周清除：血中T3、T4水平升高較突出者，可用血漿置換、腹膜透析。（2）一般治療：①支持療法：重癥監(jiān)護、加強護理、預防感染等補液（2000-3000ml）：足夠的鹽量和維生素；注意調節(jié)電解質和酸堿平衡。心衰：除應用強心劑外，掌握恰當?shù)难a液速度和補鈉量。肝功能受損者：給保肝藥物。氧療：必要時行機械通氣。②治療誘因：積極抗感染，預防二重感染。③鎮(zhèn)靜退熱：物理降溫；退熱劑（避免使用乙酰水楊酸類如阿司匹林，因其抑制T3、T4

與相應結合蛋白結合從而增加游離T3和T4水平），躁動不安者鎮(zhèn)靜。

（二）中醫(yī)治療1、肝陽暴張，心火亢盛型主證：高熱煩躁、心悸多汗、惡心嘔吐、譫妄抽搐、舌紅苔黃、脈弦數(shù)。治法：瀉火解毒、清心平肝。例方：清瘟敗毒飲2、陰竭陽脫，心力衰竭型主證：大汗淋漓、嘔吐泄瀉、心悸氣促、繼而汗出粘冷、怔忡、氣短息微、四肢厥逆，面色蒼白、昏糊不醒、舌淡、脈虛數(shù)無根。治法：益氣養(yǎng)陰、回陽固脫。例方：生脈散合四逆湯。應急措施：

清開靈注射液60ml加入5%GNS中靜滴。雙黃連粉針3g加入10%GS中靜滴。醒腦靜注射液20ml加入10%GS中靜滴。參附注射液80ml加入5%GNS中靜滴。生脈注射液60ml加入10%GS中靜滴。麗參注射液20ml加入10%GS中靜滴。紫雪丹2支，口服或鼻飼。安宮牛黃丸1丸，口服或鼻飼。五、臨床治療思維：1、甲亢危象起病急、發(fā)展快、死亡率高。當臨床疑有危象時可在抽血送檢甲狀腺激素（T3、T4）后立即按甲亢危象治療原則處理。2、甲亢危象時應采用綜合用藥，碘、丙基硫氧嘧啶、腎上腺皮質激素等藥物的作用是協(xié)同的。這些藥物聯(lián)用時可24-48小時內使甲亢高水平的T3、T4降到正常。3、積極防治并發(fā)癥，包括心衰、休克、肝、腎功能不全。4、多數(shù)心臟方面癥狀和體征與腎上腺素能興奮性增高有關，故甲亢危象的心衰常與持續(xù)心動過速有關，此情況下心得安類可使用，使用先采取常規(guī)抗心衰。5、中醫(yī)認為本病屬于臟腑功能亢奮的病證，熱毒熾盛，氣陰兩傷為主要病機。辨證要點在于分清證候之虛實，氣陰兩傷之程度。病初火旺應直折其火，后期則以益氣養(yǎng)陰、回陽固脫?！绢A后與轉歸】甲亢危象病情兇險，死亡率高。經(jīng)過綜合治療，病情一般在36～72小時內開始好轉。危象病程自2～14天不等，一般一周左右可望恢復，死亡常發(fā)生于3天內。消瘦明顯的老年患者，伴有慢性臟器病變者以及明顯心力衰竭、心律失常、休克、肝腎功能衰竭、昏迷患者，預后不良。病例討論一

患者女,20歲。因“心悸、多汗、多食２年，發(fā)熱、咽痛１周”入院。患者２年前出現(xiàn)心悸、多汗,食量增多,伴有大便次數(shù)增多,糊狀稀便。平時情緒易激動,怕熱,一直未治療。2年內體重下降10余公斤。08年9月,當?shù)蒯t(yī)院檢查Ｔ３

4.95ng/ml（0.9～2.2）、Ｔ４288.68ng/ml（57～120）、TSH0.07μIU/ml（0～11）。診斷為“甲亢”，予他巴唑5mg及普萘洛爾10mg每日３次治療。用藥后，患者癥狀有所緩解。10月復查甲功,Ｔ３4.28ng/ml、Ｔ４154.83ng/ml、TSH1.33μIU/ml。予他巴唑5mg２次／日。１周前,患者受涼感冒,發(fā)熱,Ｔ38.4℃,頭暈、惡心,嘔吐數(shù)次,納差。在外院檢查后予以治療，并停用他巴唑及普萘洛爾，均無效，體溫高達41℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)。10月18日查血WBC0.99×109/L，遂來診。

查體：Ｔ40.7℃,Ｐ156次/分,Ｒ30次/分,BP100／65mmHg,神清,急性病容,煩躁,呼之能應,回答切題,檢查不合作。全身皮膚、黏膜輕度黃染。突眼征（＋），眼閉合不全，瞼輕度浮腫，瞼結膜蒼白。鼻翼煽動，咽紅，扁桃體ＩＩＩ°腫大，見膿性分泌物。頸軟，甲狀腺Ⅱ°腫大，未及結節(jié)，可聞及持續(xù)性血管雜音。雙肺呼吸音清，心界飽滿，心率156次／分，律齊，未聞雜音，腹軟無壓痛，肝脾（－），腸鳴音活躍。雙下肢無水腫。問題：該病最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)？

治療怎樣進行？病例討論二病史：男，58歲，城市打工者，獨居。3天前無明顯原因開始出現(xiàn)腹瀉，黃色稀便6次/日，未治療。2天前開始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫未測，自服“必理通”退熱效果不佳，朋友勸其到正規(guī)醫(yī)院就診遭拒。今晨（7AM）1小時前，病人上廁所后無力回家，由朋友送本院急診。入院時病人已神志模糊，不能自己敘述病史。

查體：T39.8℃P202次/分R35次/分BP140/70mmHg（入院后半小時內很快下降至85/42mmHg）。急性重病容，消瘦貌，大汗淋漓，神志淡漠，呼之不應。全身皮膚黏膜無黃疸和皮疹，淺表淋巴結無腫大。雙側瞳孔等大形圓約3mm，對光反射靈敏。頸動脈搏動明顯增強，氣管居中，甲狀腺不腫大，未聞及明顯血管雜音。胸廓對稱，叩診清音，雙肺底聞及少許濕性羅音，未聞及哮鳴音。心尖搏動有力，范圍彌散約3cm，位于左鎖骨中線外約2cm，心界向左擴大，心尖區(qū)似可聞及2-3級收縮期雜音。無周圍血管征。腹部平軟，肝脾未捫及，無腹部包塊，無明顯壓痛、反跳痛，腸鳴音活躍。雙下肢凹陷性水腫，左下肢內踝部以上局部皮膚呈橘皮樣改