推拿療法結(jié)合肩胛帶穩(wěn)定性訓(xùn)練對(duì)腦卒中后偏癱患者肩痛和上肢運(yùn)動(dòng)功能的影響

推拿療法結(jié)合肩胛帶穩(wěn)定性訓(xùn)練對(duì)腦卒中后偏癱患者肩痛和上肢運(yùn)動(dòng)功能的影響【摘要】目的觀察推拿療法結(jié)合肩胛帶穩(wěn)定性訓(xùn)練對(duì)腦卒中后偏癱患者肩痛及上肢運(yùn)動(dòng)功能的影響方法選取符合入組標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中患者９６例采用隨機(jī)數(shù)字表法分為推拿組、易化組和對(duì)照組推拿組每組患者３２例３組患者均給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)藥物治療推拿組在此基礎(chǔ)上接受推拿療法結(jié)合肩胛帶穩(wěn)定性訓(xùn)練易化組則增加易化技術(shù)結(jié)合肩胛帶穩(wěn)定性訓(xùn)練對(duì)照組僅增加易化技術(shù)治療３組患者均于治療前、治療４周后(治療后)以及治療結(jié)束６個(gè)月后(隨訪時(shí))進(jìn)行療效評(píng)定評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)包括采用Ｆｕｇｌ-Ｍｅｙｅｒ上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)(ＦＭＡ-ＵＥ)評(píng)定患者的上肢功能采用改良的Ｂａｒｔｈｅｌ指數(shù)(ＭＢＩ)評(píng)定患者的日常生活活動(dòng)能力采用視覺模擬評(píng)分法(ＶＡＳ)評(píng)定患者的肩部疼痛結(jié)果治療后和隨訪時(shí)３組患者的ＦＭＡ-ＵＥ、ＭＢＩ和ＶＡＳ評(píng)分與組內(nèi)治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Ｐ<０.０５)其中推拿組隨訪時(shí)的ＦＭＡ-ＵＥ、ＭＢＩ和ＶＡＳ評(píng)分分別為(４８.１３±１５.０)分、(７９.２５±１５.１２)分和(１.４９±１.３４)分推拿組和易化組治療后以及隨訪時(shí)的ＦＭＡ-ＵＥ、ＭＢＩ和ＶＡＳ評(píng)分與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Ｐ<０.０５)結(jié)論推拿療法結(jié)合肩胛帶穩(wěn)定性訓(xùn)練可明顯緩解腦卒中患者的肩痛并改善其上肢的運(yùn)動(dòng)功能，腦卒中后約３０％~６０％的患者會(huì)出現(xiàn)偏癱側(cè)上肢功能障礙[１]而偏癱后肩痛是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一最新的文獻(xiàn)報(bào)道偏癱后肩痛的發(fā)病率為３０％[２]且許多患者會(huì)因肩痛而減少上肢各關(guān)節(jié)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)研究表明若不早期對(duì)共９６例３組患者的性別、平均年齡、平均病程、病變性質(zhì)、偏癱側(cè)等一般資料組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Ｐ>０.０５)具有可比性。一、研究對(duì)象入選標(biāo)準(zhǔn):①符合全國第４次腦血管病會(huì)議制訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[４]并經(jīng)頭顱ＣＴ或ＭＲＩ證實(shí)②為首次發(fā)病單側(cè)偏癱③年齡４５~７８歲④病程<１個(gè)月⑤可配合治療依從性好⑥自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①原發(fā)疾病未控制②伴有嚴(yán)重精神障礙③合并嚴(yán)重心肺腎功能障礙等合并癥④合并老年癡呆或嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙⑤既往偏癱側(cè)肩肘腕各關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限者選?。玻埃保衬辏痹轮粒玻埃保纺辏吃麻g在我科住院治療且符合上述標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中患者１０２例采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為推拿組、易化組和對(duì)照組每組患者３２例研究過程中患者因出院后再次發(fā)病或交通不方便未能完成隨訪等原因易化組脫落２例對(duì)照組脫落４例最終完成治療和隨訪的患者。二、治療方法３組患者均給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)藥物治療推拿組在此基礎(chǔ)上接受推拿療法結(jié)合肩胛帶穩(wěn)定性訓(xùn)練易化組則增加易化技術(shù)結(jié)合肩胛帶穩(wěn)定性訓(xùn)練對(duì)照組僅增加易化技術(shù)治療１.推拿療法:患者健側(cè)臥于床上首先對(duì)患側(cè)肩胛帶肌群及上肢進(jìn)行放松性推拿采用的手法如點(diǎn)法按法指推法拿揉法彈撥法袞法擦法拍法扳法等手法以患者自覺舒適為宜放松性推拿后重點(diǎn)按揉如下穴位包括肩井、肩前、秉風(fēng)、天宗、膏肓、肩胛內(nèi)側(cè)的夾脊穴、肩髃、臂臑、極泉、曲池、手三里、內(nèi)關(guān)、合谷等輕重適度以患者自覺局部酸脹但疼痛可耐受為宜推拿療法每日１次每次３０ｍｉｎ每周訓(xùn)練６ｄ連續(xù)訓(xùn)練４周。２.肩胛帶肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練:①肩胛帶充分外展外旋-以右側(cè)為例患者左側(cè)臥位右側(cè)在上治療師立于患者后方右手掌穿過患側(cè)前臂下面經(jīng)患者右肩前放于患者右肩胛骨外上方患者的前臂完全放松的搭在治療師的前臂上治療師左手掌放在患者的肩胛內(nèi)下方雙手協(xié)調(diào)用力使患者的肩胛骨充分外展外旋在此位置囑患者不要屏氣盡可能地用力上舉患側(cè)上肢(肘關(guān)節(jié)盡可能處于伸直狀態(tài)若患者不能伸直肘關(guān)節(jié)治療師可予以幫助)此手法每次５組每日１次②肩胛帶各肌群強(qiáng)化訓(xùn)練-根據(jù)患者肩部各肌群肌力評(píng)定的情況采用相對(duì)應(yīng)的手法由于早期絕大部分患者肩部各肌群肌力在３級(jí)以下此時(shí)治療師應(yīng)當(dāng)予以輔助協(xié)助患者完成肩部各方向的運(yùn)動(dòng)但不要超過患者肩部正常的活動(dòng)范圍肌力在４級(jí)以上的可以進(jìn)行抗阻訓(xùn)練③肩胛帶肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練-患者肩胛帶肌群肌力達(dá)到３級(jí)及以上的可以進(jìn)行以任務(wù)導(dǎo)向?yàn)橹鞯募绮扛骷∪洪g的協(xié)調(diào)穩(wěn)定性訓(xùn)練動(dòng)作要求緩慢、穩(wěn)定矚患者自然呼吸不要屏氣肩胛帶肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練每日１次每次３０ｍｉｎ每周訓(xùn)練６ｄ連續(xù)訓(xùn)練４周。３.易化技術(shù)治療:如床上良肢位擺放以Ｂｏｂａｔｈ技術(shù)為主配合應(yīng)用Ｂｒｕｎｎｓｔｒｏｍ技術(shù)、Ｒｏｏｄ技術(shù)等進(jìn)行偏癱肢體功能訓(xùn)練易化技術(shù)訓(xùn)練每日１次每次３０ｍｉｎ每周訓(xùn)練６ｄ連續(xù)訓(xùn)練４周。三、評(píng)定方法異常及神經(jīng)系統(tǒng)病變等絕大部分與肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限有關(guān)肩關(guān)節(jié)是全身活動(dòng)范圍最大但也是一個(gè)相對(duì)不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)由于肩胛骨的關(guān)節(jié)面僅占肱骨頭面積的１/４至１/３關(guān)節(jié)盂的關(guān)節(jié)窩較淺關(guān)節(jié)囊薄而松弛使肩關(guān)節(jié)較易產(chǎn)生各個(gè)方向的不穩(wěn)定性肩部周圍肌群在肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性上發(fā)揮重大作３組患者均于治療前、治療４周后(治療后)以及治療結(jié)束６個(gè)月后(隨訪時(shí))進(jìn)行療效評(píng)定包括采用Ｆｕｇｌ-Ｍｅｙｅｒ上肢運(yùn)用有研究發(fā)現(xiàn)腦卒中肩痛患者中肩部軟組織病變總發(fā)生率為７４.８％由此可見只要保護(hù)好肩部肌群減少肩部肌群的損動(dòng)功能評(píng)價(jià)(Ｆｕｇｌ-ＭｅｙｅｒＡｓｓｅｓｓｍｅｎｔ-ｕｐｐｅｒｅｘｔｒｅｍｉｔｙＦＭＡ-ＵＥ)評(píng)定患者的上肢功能[５]上肢滿分為６６分得分越高則上肢運(yùn)動(dòng)功能越好采用改良的Ｂａｒｔｈｅｌ指數(shù)(ｍｏｄｉｆｉｅｄＢａｒｔｈｅｌｉｎｄｅｘＭＢＩ)評(píng)定患者的日常生活活動(dòng)能力滿分為１００分得分越高則日常生活活動(dòng)能力越好[６]采用視覺模擬評(píng)分法(ｖｉｓｕａｌａｎａｌｏｇｕｅｓｃａｌｅＶＡＳ)評(píng)定患者的肩部疼痛采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)監(jiān)制的ＶＡＳ卡卡上印有１０ｃｍ長線段線段上有可移動(dòng)游標(biāo)線段兩邊分別表示無痛(０分)和最劇烈疼痛(１０分)。四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法傷或通過各種方法促進(jìn)肩部肌群損傷的修復(fù)就可以明顯減低偏癱肩痛的發(fā)生率而對(duì)于已經(jīng)發(fā)生肩痛或肩關(guān)節(jié)粘連活動(dòng)受限的患者推拿手法可達(dá)到促進(jìn)肌肉代謝緩解肌肉痙攣松解關(guān)節(jié)粘連活血止痛的療效即使患者沒有肩痛推拿手法及穴位按摩也可進(jìn)一步促進(jìn)患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)[１３]本研究亦證實(shí)這一點(diǎn)同時(shí)在上肢運(yùn)動(dòng)中肩肱節(jié)律也是正常無痛性手臂活動(dòng)的必要條件肩肱節(jié)律表現(xiàn)為上肢運(yùn)動(dòng)時(shí)各肩關(guān)節(jié)間的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)尤其是肩胛骨的旋轉(zhuǎn)以配合肩關(guān)節(jié)的外展從而在盂肱關(guān)節(jié)的基礎(chǔ)上增加上肢的活動(dòng)度偏癱時(shí)由于肩胛骨下沉后示計(jì)數(shù)資料采用異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié) 果縮肩肱節(jié)律失常直接妨礙了上肢的功能的發(fā)揮本研究中肩胛帶肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練中第一個(gè)步驟即是解決肩肱節(jié)律問題對(duì)于減輕腦卒中后偏癱側(cè)肩痛具有重要意義臨床上的康復(fù)醫(yī)師治療前３組患者ＦＭＡ-ＵＥ、ＭＢＩ和ＶＡＳ評(píng)分組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Ｐ>０.０５)治療后和隨訪時(shí)３組患者的ＦＭＡ-ＵＥ、ＭＢＩ和ＶＡＳ評(píng)分與組內(nèi)治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Ｐ<０.０５)且推拿組和易化組治療后以及隨訪時(shí)的ＦＭＡ-ＵＥ、ＭＢＩ和ＶＡＳ評(píng)分與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Ｐ<０.０５)而推拿組和易化組治療后以及隨訪時(shí)同時(shí)間點(diǎn)組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Ｐ>０.０５)討 論本研究結(jié)果顯示推拿組與易化組療效相當(dāng)明顯優(yōu)于對(duì)照組該結(jié)果提示推拿療法配合肩胛帶穩(wěn)定性訓(xùn)練可明顯減輕腦卒中患者的肩痛并促進(jìn)偏癱側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)臨床上腦卒中后肩痛的原因較為復(fù)雜目前較為公認(rèn)病因有:肩袖撕裂[８]粘連性關(guān)節(jié)囊炎[９]肩關(guān)節(jié)半脫位[１０]肌張力和治療師往往容易忽略肩肱節(jié)律這個(gè)細(xì)節(jié)給患者做康復(fù)訓(xùn)練時(shí)會(huì)不自覺的增加患者肩部的損傷進(jìn)而人為引發(fā)肩痛肩胛帶肌群的穩(wěn)定性和協(xié)調(diào)性是上肢運(yùn)動(dòng)功能的基礎(chǔ)[１５]肩部各方向的運(yùn)動(dòng)均需要肩胛帶各肌群的共同參與才可完成同時(shí)肢體隨意運(yùn)動(dòng)的穩(wěn)定性首先出現(xiàn)在頸部和肩胛帶區(qū)域隨后是軀干和骨盆帶然后為四肢即良好的肩功能是偏癱患者盡早恢復(fù)有效的上肢功能和日常生活活動(dòng)能力的先決條件正如下肢功能的恢復(fù)需要軀干核心肌群的穩(wěn)定性一樣上肢功能的恢復(fù)也離不開肩胛帶肌群的穩(wěn)定性和協(xié)調(diào)性通過強(qiáng)化肩胛帶肌群的穩(wěn)定性、