胰島素的臨床應(yīng)用簡介優(yōu)秀課件

糖尿病治療中

胰島素劑型的選擇及應(yīng)用1主要內(nèi)容胰島素的一般知識胰島素應(yīng)用的理念胰島素劑型介紹治療方案2

胰島素的結(jié)構(gòu)代謝及作用

1、胰島素的結(jié)構(gòu)1923年加拿大班廷1958年英國桑格34ProThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B28B30A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerLieSerThrCysGlnGluValLieCysCysCysCysThrLysPro-Asp諾和銳（門冬胰島素）將胰島素B鏈上28位脯氨酸替換成門冬氨酸而成

5甘精胰島素的結(jié)構(gòu)1.Lantus?(insulinglargine)EMEASummaryofProductCharacteristics.2002.2.McKeageKetal.Drugs.2001;61:1599-1624.取代延伸A鏈B鏈115105101520Asn30GlyArgArg5101519251A21位的天冬氨酸被甘氨酸所取代B鏈的C端加了兩個精氨酸因此稱為“甘精胰島素”真正的24小時基礎(chǔ)胰島素類似物主要內(nèi)容胰島素的一般知識胰島素應(yīng)用的理念胰島素劑型介紹治療方案6胰島素使用原則飲食治療及運動療法為基礎(chǔ)從小劑量開始劑量個體化監(jiān)測血糖，防治低血糖反應(yīng)

胰島素治療適應(yīng)癥

1、1型糖尿病2、糖尿病急性并發(fā)癥:糖尿病酮癥酸中毒；糖尿病非酮癥高滲昏迷；乳酸性酸中毒。3、2型糖尿病口服降糖藥療效不好或過敏者嚴(yán)重感染，外傷，大手術(shù)前后心梗、腦血管意外等應(yīng)激情況嚴(yán)重肝腎功能異常、慢性消耗性疾病4、繼發(fā)性糖尿病·胰腺炎·胰腺切除·庫興綜合征·肢端肥大癥等

缺急慢累妊兒繼8主要內(nèi)容胰島素的一般知識胰島素應(yīng)用的理念胰島素劑型介紹治療方案9

藥用胰島素種類來源

動物胰島素豬胰島素牛胰島素人胰島素

半生物合成人胰島素

基因重組人胰島素胰島素類似物

10胰島素制劑的作用時間作用類別胰島素類型注射途徑胰島素作用時間(h)注射時間起效高峰持續(xù)超短效Aspart皮下注射5min1h2～4h餐前即刻短效普通胰島素諾和靈R皮下注射0.5h2～4h4～8h餐前15min中效中性魚精蛋白鋅胰島素(NPH)諾和靈N皮下1h4～10h10～16h睡前長效魚精蛋白鋅胰島素(PZI)皮下6～10h16～18h24～30h睡前預(yù)混效諾和靈30R諾和靈50R諾和銳30、諾和銳50皮下早餐或晚餐前15～30min1112主要內(nèi)容胰島素的一般知識胰島素應(yīng)用的理念胰島素劑型介紹治療方案隨著病情的進(jìn)展，大多數(shù)患者將需要通過胰島素治療來適時啟用基礎(chǔ)胰島素可以簡便地模擬生理胰島素分泌，減少低血糖事件達(dá)到血糖控制目標(biāo)并保持A1C達(dá)標(biāo)中國糖尿病防治指南2004版DiabetesCare2006,29(8):1963-72PolonskyKSetal.NEnglJMed.1988;318:1231-123913口服藥失效后胰島素的起始方案加用每日1次NPH或長效胰島素類似物14

替代治療停用或減量口服降糖藥物，改為胰島素替代:兩次早晚餐前諾和銳30或預(yù)混胰島素三次注射法R，R，R+N四次注射法R，R，R，N或長效胰島素泵治療15胰島素治療初始劑量的確定全胰切除病人日需要40～50單位；2型初始劑量按0.4～0.5u/Kg體重多數(shù)病人可從每日18～24單位開始。16胰島素治療一日量分配

早餐多

中餐中

晚餐中

睡前RI20%RI15%RI15%NPH40%胰島素泵（CSII）40%持續(xù)低速皮下注射早餐前追加20%,

中餐前和晚餐前各15%

17兩次早晚餐前預(yù)混胰島素早餐午餐晚餐睡前（10：00）午餐上午

下午

夜間

30R30R18三次注射法：

R，R，R，早餐午餐晚餐睡前（10：00）早餐

上午下午夜間RRR

19三次注射法：R，R，R+N早餐午餐晚餐睡前（10：00）早餐上午下午夜間RRR

NPH20三次注射法：R，R，R，長效胰島素類似物早餐午餐晚餐睡前（10：00）早餐

上午下午夜間

R

RR

Glargine21四次注射法：

R，R，R，N早餐午餐晚餐睡前（10：00）早餐

上午下午夜間RRRNPH22四次注射法：

R+N，R，R，N早餐午餐晚餐睡前（10：00）早餐

上午下午夜間RRR

NPHNPH23胰島素治療方案的調(diào)整調(diào)整幅度：

每次調(diào)整2~4u，全日調(diào)整<10u增加睡前劑量時應(yīng)考慮空腹與睡前的關(guān)系；增加餐前劑量時應(yīng)考慮餐前與餐后2小時的關(guān)系。除非全日血糖控制均很差，一般不宜同時調(diào)整三餐前劑量一次注射或預(yù)混胰島素每次注射不宜超過40u2425胰島素給藥方法皮下注射靜脈輸注胰島素泵輸注什么是胰島素泵……人體的胰腺平均每8至13分鐘就分泌一次胰島素，這是設(shè)計胰島素泵的生理依據(jù)。胰島素泵是電池驅(qū)動，大小如BB機的胰島素輸注裝置，可以24小時佩戴，通過一個細(xì)細(xì)的小軟管將胰島素輸注到患者腹部皮下。26胰島素泵技術(shù)的發(fā)展

80年代中期：體積較大，操作復(fù)雜90年代后期：體積小，操作方便，調(diào)節(jié)劑量精確21世紀(jì)：智能化，和血糖探頭結(jié)合

胰島素泵（InsulinPump）持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）胰島素泵能模擬正常胰腺的胰島素分泌模式，持續(xù)24小時向患者體內(nèi)輸入微量胰島素。胰島素泵兩種輸注方式基礎(chǔ)輸注率（Basalrate)控制兩餐間和夜間的血糖的基礎(chǔ)胰島素餐前負(fù)荷量(Bolus)控制餐后血糖和高血糖校正所需的胰島素量28正常胰腺正常狀態(tài)下，胰腺分泌胰島素的量隨著血糖水平的變化而增減。血漿胰島素（U/mL）早餐午餐晚餐02550754:008:0012:0016:0020:0024:0028:00小時PolonskyKSetal,NEnglJMed1996.胰島素泵的基本原理模擬胰島β細(xì)胞生理功能，24小時連續(xù)動態(tài)補充胰島素，輸注方式分為基礎(chǔ)量和餐前量。基礎(chǔ)量：持續(xù)微量輸注，模擬人體正常的胰島素基礎(chǔ)分泌規(guī)律，主要用于控制夜間、空腹及餐前血糖。大劑量：主要用于控制餐后血糖，模擬人體用餐后胰島素的快速分泌。30治療的胰島素泵基本原理基礎(chǔ)率：預(yù)設(shè)的持續(xù)輸注的短效胰島素滿足代謝需要大劑量：提供進(jìn)食碳水化合物所需的胰島素12am12amMealBolus12pm654321補充大劑量，解決高血糖運動時使用減量的基礎(chǔ)率增加基礎(chǔ)率，克服黎明現(xiàn)象31CSII可以使血糖控制水平更加平穩(wěn)4008001200 1600 20002400TissueGlucose(mg/dl)1002003004000Day1:MDIDay2:MDIDay3:CSIIBehreu.a.:36.DDGTagungAachen,Abstract19-01inDiabetesundStoffw.10Suppl.1(2001),126

監(jiān)測從MDI轉(zhuǎn)成CSII過程中共72小時的血糖圖32

胰島素泵給藥特點胰島素的輸注與胰島素的需求相配和根據(jù)胰島素的需求設(shè)置多段基礎(chǔ)率通過餐前大劑量功能隨時補充胰島素持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）是目前最符合生理狀態(tài)的胰島素輸注方式33胰島素泵治療的基礎(chǔ)率劑量交叉觀察研究發(fā)現(xiàn)平均基礎(chǔ)率的分段為4.6段76%的患者需要在黎明增加劑量預(yù)防黎明現(xiàn)象90%的患者在運動中基礎(chǔ)率的需求減少*

ADAAbstractSession2002

LeeS,CaoMDiabetes51(Supplement2)1917200234禁食狀態(tài)下胰島素的應(yīng)用胰島素泵長效胰島素類似物輸液泵持續(xù)胰島素輸注持續(xù)胰島素靜點35肝功能異常時降糖藥物的選擇OHA對肝臟的毒性肝功異常時對OHA代謝的影響36對肝臟有毒性作用的OHA促泌劑：有毒性作用，與劑量相關(guān)，少見。A葡萄糖苷酶抑制劑：少見。噻唑烷二酮類：在2-DM對比試驗中ALT升高發(fā)生率大于正常3倍，少見。雙胍類：個案報導(dǎo)。37

幾種特殊情況胰島素治療

1、糖尿病圍手術(shù)期處理

術(shù)前仃用口服降糖藥，改用短效胰島素

術(shù)中輸葡萄糖時