糖尿病腎病的防治策略課件

糖尿病腎病的防治策略懷化市三醫(yī)院腎內(nèi)科糖尿病病程（年）蛋白尿患病率（%）Type2Type1RitzE,etal.NEJM1999,341:1127糖尿病病程與蛋白尿患病率Type2Type1蛋白尿病程（年）腎衰患病率（%）RitzE,etal.NEJM1999,341:1127蛋白尿病程與腎衰患病率糖尿病腎病已經(jīng)成為終末期腎病的主要原因任何一個(gè)國家通過透析、腎移植也只能解決一小部分患者的問題Kimmelstiel-WilsonNodeGFR-loss[ml/min/yearper1,73m2]Peterson,AnnInternMed(1995)123:754-10-8-6-4-20蛋白尿<1g1-3g>3g蛋白尿升高－－腎功能惡化AdaptedfromBreyerJAetal.AmJKidDis1992;20(6):535.時(shí)間(年)052030糖尿病開始

蛋白尿開始終末期腎病結(jié)構(gòu)改變(腎小球基底膜增厚,系膜增生)高血壓糖尿病腎病的自然進(jìn)程明顯腎病(Scr升高,GFR降低)初期腎病(高濾過,微量白蛋白尿,血壓升高)臨床前的腎病分期時(shí)間特點(diǎn)I增生高濾期診斷糖尿病2年以內(nèi)GFR升高血、尿化驗(yàn)正常腎血流量(RPF)升高II無癥狀期>2年早期的形態(tài)學(xué)的損傷(基底膜

增厚，系膜區(qū)擴(kuò)張)III早期腎病期10-20年開始出現(xiàn)微量白蛋白尿GFR正常高血壓(50%)較顯著的腎小球病變IV臨床腎病期15-20年

顯性腎病持續(xù)蛋白尿

GFR下降RPF下降（腎血漿流量）高血壓(60%)V終末腎衰期20-40年GFR<10ml/分高血壓(90%)糖尿病腎病的分期

(Mogensen)尿常規(guī)蛋白（+）臨床腎病重復(fù)1次MAU檢測(cè)蛋白（-）開始治療2次/3-6月內(nèi)MAU重復(fù)1次(-)(+)1/year(+)(-)(-)(-)(+)(+)T2DM的DN篩查開始治療

糖尿病腎病:預(yù)防治療發(fā)病機(jī)制治療人類的療效高血糖高血壓腎小球高濾過脂質(zhì)/膽固醇AGEs氧化應(yīng)激蛋白激酶C↑TGFβ醛糖還原酶/山梨醇↑GH/IGF-1嚴(yán)格控制血糖降壓藥ACEI,ARB低蛋白飲食降脂藥氨基胍抗氧化劑（如VitE）PKC抑制劑TGFβ抗體？PKC抑制劑醛糖還原酶抑制劑（如Tolrestat）無明確治療已證明已證明已證明重要的輔助治療正在試驗(yàn)正在試驗(yàn)尚不清楚尚不清楚有疑問不清楚糖尿病腎病的預(yù)防與治療糖尿病腎病的降血糖治療(A)

KumamotoStudy研究對(duì)象：非肥胖T2DM，110例

102完成6年研究設(shè)計(jì)類似于DCCT

胰島素強(qiáng)化組與常規(guī)組結(jié)果：強(qiáng)化組常規(guī)組HbA1c(%)FBS(mg/dl)視網(wǎng)膜病變激光治療腎病7.1126↓69%↓40%↓70%9.4221

DCCT結(jié)果HbA1c(%)MBG(mg/dL)FBG(mg/dL)強(qiáng)化組常規(guī)組7.29.1155230126164強(qiáng)化組與常規(guī)組相比病變進(jìn)展危險(xiǎn)度糖尿病視網(wǎng)膜病變激光治療微量白蛋白尿（>40mg/日）臨床蛋白尿（>300mg/日）糖尿病神經(jīng)病變↓70.3%↓56%↓60↓54%↓64%結(jié)論：胰島素強(qiáng)化治療能有效地延緩T1DM微血管和神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生和進(jìn)展。UKPDS控制血糖研究:強(qiáng)化控制血糖組：FBS110mg/dl常規(guī)組：飲食控制，如果有癥狀或FBS>270mg/dL，加降糖藥物

結(jié)果強(qiáng)化組常規(guī)組

HbA1c7.0%7.9%FBS7.39.0mmol/LUKPDSUKPDS結(jié)果:控制血糖

強(qiáng)化治療組總的糖尿病相關(guān)終點(diǎn)心肌梗塞微血管病變終點(diǎn)白內(nèi)障摘除視網(wǎng)膜病變進(jìn)展微量白蛋白尿↓12%↓16%↓25%↓24%↓21%↓33%UKPDSUKPDS強(qiáng)化組與常規(guī)組比較微血管病變激光治療微量白蛋白尿血清肌酐增加1倍↓25%↓29%↓24%（at9year）↓33%(at12year)↓30%(at15year)↓60%(at9year)↓74%(at12year)UKPDS三項(xiàng)研究強(qiáng)化組血糖，HbA1c結(jié)果

HbA1cFBSMBSDCCT 7.2

7.08.6UKPDS7.0 7.3Kumamoto 7.1 7.08.7糖尿病腎病的降血壓治療(A)

UKPDS:

控制血壓的結(jié)果所有微血管病變↓37%(p=0.0092)

視網(wǎng)膜病變進(jìn)展（2級(jí)以上）↓34%（p=0.004)視力惡化↓47%（p=0.004)微量白蛋白尿（≥50mg/L）↓29%（p=0.009)臨床腎?。ā?00mg/L）↓39%（p=0.006)

嚴(yán)格控制血壓組144/82(多下降10/5

)

一般控制血壓154/87

嚴(yán)格控制血壓對(duì)微血管病變的益處UKPDS延緩T2DM腎病進(jìn)展的建議干預(yù)目標(biāo)血壓RAS抑制糾正血脂異常血糖控制1.<130/802.<125/75（伴腎病）尿蛋白排出率<0.3g/24hLDL-ch<100mg/dl(2.6mmol/L)HbA1c<7%其他措施：戒煙，降體重，運(yùn)動(dòng)，降低蛋白和鹽的攝入量NEJM2002；346：1145ACEI和ARB作用于RAS和KKS系統(tǒng)肽鏈內(nèi)切酶血管舒張抗細(xì)胞增殖無活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受體ACEACE 血管緊張素原腎素血管緊張素IAngIIAT1受體AT2受體AT3受體AT4受體血管收縮增殖基質(zhì)形成醛固酮分泌血管舒張抗細(xì)胞增殖調(diào)節(jié)細(xì)胞凋亡血管完整性

PAI-1？血管舒張一氧化氮前列腺素

EDHF無活性肽激肽原緩激肽(BK)激肽釋放酶BKB2受體ACE-I抑制抑制阻斷ARB對(duì)RAS系統(tǒng)阻斷的差異：ACEIvsARB長期使用出現(xiàn)AngII”逃逸”完全徹底阻斷RAS系統(tǒng)RAS系統(tǒng)阻斷-腎保護(hù)作用的關(guān)鍵ACEI還是ARB？除了妊娠外，有微量或大量蛋白尿者，可用ACEI或ARB無良好的ACEI與ARB的頭對(duì)頭研究比較，臨床試驗(yàn)支持下述觀點(diǎn)：T1DM伴高血壓和各種程度白蛋白尿，ACEI能延緩腎病的進(jìn)展T2DM伴高血壓，微量白蛋白尿，ACEI和ARB均能延緩腎病的進(jìn)展T2DM伴高血壓，大量白蛋白尿伴腎功能不全（血清肌酐>1.5mg/dl），

ARB能延緩腎病的進(jìn)展如果ACEI或ARB不能耐受，可以互相替換ADA，DiabetesCare,2007,30(Suppl1):S4-41ADA，DiabetesCare,2007,30(Suppl1):S4-41為了延緩腎病的進(jìn)展：DCCBs（鈣離子拮抗劑）作起始治療，其療效并不好于安慰劑，所以這類藥應(yīng)限于ACEI或ARB使用后為了進(jìn)一步降低血壓者（B）DCCBsADA，DiabetesCare,2007,30(Suppl1):S4-41

糖尿病腎病患者不能耐受ACEI或ARB時(shí)，可考慮使用非DCCBs，β阻滯劑，或利尿劑來降低血壓。

非DCCBs及其他降壓藥ACEIACEI:SerumCr<3mg/dl,血鉀<5.5mmol/L治療中：Cr上升<30%,

Cr不上升表示效果不好停藥：血鉀＞６mmol/L，Ｃr上升>30%主要指標(biāo)：尿總蛋白，尿白蛋白下降A(chǔ)CEI和ARB聯(lián)合治療Steno-2研究試驗(yàn)設(shè)計(jì)開放性對(duì)照平行試驗(yàn)，有160例有微量白蛋白尿的2型白人糖尿病患者參與患者隨機(jī)分組，接受全科醫(yī)師的常規(guī)治療或Steno糖尿病中心的強(qiáng)化治療常規(guī)治療組強(qiáng)化治療組終點(diǎn)事件檢查微血管病變大血管病變4年8年8080160強(qiáng)化治療組的干預(yù)措施飲食干預(yù)：脂肪攝入量小于總熱量的30％；飽和脂肪酸小于總熱量的10％運(yùn)動(dòng)干預(yù)：30分鐘輕中度運(yùn)動(dòng)，每周5次鼓勵(lì)患者及家屬戒煙所有患者使用相當(dāng)于50mgbid開博通劑量的ACEI或相當(dāng)于50mgbid絡(luò)沙坦劑量的ARB所有患者使用阿司匹林（除非有禁忌證）當(dāng)HbA1c>6.5%,使用口服藥當(dāng)口服藥使用至極量而HbA1c>7.0%，開始使用胰島素第8年生化危險(xiǎn)因素糖化血紅蛋白(%)9.0

7.9收縮壓(mmHg)146131

舒張壓(mmHg)7873總膽固醇(mmol/l)5.64.1LDL-Ch(mmol/l)3.32.1甘油三酯(mmol/l)3.01.7尿白蛋白(mg/24h)12626常規(guī)組強(qiáng)化組STENO-2*Compositeendpoint=CVdeathandamputation

(witheithertherapy),andrelativeriskfororgandamage

(withintensivetherapy)Primarycompositeendpoint*(%)Follow-up(months)6050403020100P=0.00701224364860728496ConventionaltreatmentIntensivetreatmentGaedePetal.NEnglJMed2003;348:383–93.808072787074716663615919134144505963 Intensive ConventionalNumberatriskP=0.007微血管并發(fā)癥腎病視網(wǎng)膜病變自主神經(jīng)病變周圍神經(jīng)病變比數(shù)比0.390.420.371.09強(qiáng)化治療較好常規(guī)治療較好8年累計(jì)發(fā)病率ADA，DiabetesCare,2007,30(Suppl1):S4-41蛋白攝入量：

CKD早期（1-3期）：0.8-1.0g/kg/d

CKD晚期（4-5期）：0.8g/kg/d可以改善腎功能(減少尿蛋白,保護(hù)GFR)50%以上為優(yōu)質(zhì)蛋白（易吸收，利用度高，含必需氨基酸豐富，種類齊全，比例適當(dāng)，最好同時(shí)補(bǔ)充酮酸制劑）限制蛋白攝入低蛋白飲食改善DN患者預(yù)后對(duì)82例1型糖尿病伴進(jìn)行性DN患者分別給予正常蛋白及低蛋白飲食，隨訪4年后發(fā)現(xiàn)低蛋白飲食組ESRD及死亡率顯著低于正常蛋白飲食組，P＝0.04230201001234累積死亡率%UPLPD

戒煙吸煙是心血管疾病危險(xiǎn)因素，也是T2DM腎病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，加速腎功能惡化，單一戒煙就可使腎病進(jìn)展的危險(xiǎn)性下降30%。

DiabMetab,2000,26Suppl4:54糾正血脂異常DM尤其伴腎病者血脂異常多見,一組薈萃分析（13項(xiàng)研究，253例DM）顯示他汀類能降低尿蛋白、保護(hù)GFR，其機(jī)制不能完全用膽固醇改變來解釋。KidneyInt2001;59:260Thanks生命沒有回頭路，事故沒有后悔藥。6月-236月-23Sunday,June11,2023全員用心做得好，企業(yè)提升跟著跑。09:10:3809:10:3