甲狀腺功能亢進(jìn)癥完整版課件

第七篇內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病

第九章甲狀腺功能亢進(jìn)癥

（Hyperthyroidism）1編輯版pppt1.了解本病的病因、分類和發(fā)病機(jī)制。2.掌握甲亢的臨床表現(xiàn)（包括特殊臨床表現(xiàn)）、診斷和鑒別診斷、藥物治療原則。3.了解掌握甲狀腺危象的診斷和處理原則4.了解放射碘治療和外科手術(shù)治療的適應(yīng)證、并發(fā)癥講授目的和要求2編輯版pppt概述病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療講授主要內(nèi)容3編輯版pppt概述

甲亢(hyperthyroidism)廣義上是指多種原因引起甲狀腺合成和/或釋放過多的甲狀腺激素（thyroidhormone,TH）,而導(dǎo)致的以高代謝為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征，其中以自身免疫紊亂所導(dǎo)致的彌漫性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進(jìn)、即Graves?。℅D)最為常見

4編輯版pppt正常甲狀腺解剖示意圖甲狀腺氣管

甲狀腺的位置,甲狀旁腺附著在甲狀腺的背面甲狀軟骨5編輯版pppt6編輯版pppt

甲狀腺毒癥(thyrotoxicosis):組織暴露于過多的甲狀腺激素條件下產(chǎn)生的高代謝綜合征機(jī)制：甲狀腺合成、分泌的甲狀腺激素過多(甲亢),或甲狀腺因破壞而單純釋放甲狀腺激素過多(甲狀腺炎)或其他原因(如異位甲狀腺組織的功能亢進(jìn)或外源性甲狀腺素的使用等)甲狀腺功能亢進(jìn)癥(hyperthyroidism):狹義上指甲狀腺本身合成并分泌過多的甲狀腺激素,釋放到血液,產(chǎn)生甲狀腺毒癥7編輯版pppt甲狀腺毒癥病因一、甲狀腺功能亢進(jìn)性甲亢1.彌漫性毒性甲狀腺腫（toxicdiffusegoiter,Gravesdisease,Basedowdisease）2.橋本甲狀腺毒癥(Hashitoxicosis)3.新生兒甲亢(neonatalhyperthyroidism)4.多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫(toxicmultinodulargoiter)5.甲狀腺自主高功能腺瘤（Plummerdisease,toxicadenoma）6.濾泡狀甲狀腺癌(Follicularthyroidcancer)7.碘甲亢（IIH）8.HCG相關(guān)甲亢(絨毛膜癌、葡萄胎)9.垂體性甲亢(腺瘤或TSH細(xì)胞增生,甲狀腺吸碘131率升高）8編輯版pppt二、非甲狀腺功能亢進(jìn)型1.亞急性肉芽腫性甲狀腺炎2.亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎3.慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎癥4.產(chǎn)后甲狀腺炎5.外源甲狀腺激素替代6.異位甲狀腺激素產(chǎn)生(如卵巢畸胎瘤含異位甲狀腺組織,吸碘率降低）在各種原因引起的甲亢中以彌漫性甲狀腺腫伴甲亢（Gravesdisease）最常見。占甲亢的80%～95%9編輯版ppptGraves病(GD)的發(fā)病機(jī)制

Graves病是一種器官特異性自身免疫性疾病

臨床表現(xiàn)有：1.甲狀腺毒癥2.彌漫性甲狀腺腫（toxicdiffusegoiter）3.Graves眼病(Gravesophthalmopathy)4.脛前黏液性水腫（localisedmyxedema）和指端粗厚(aropachy)

10編輯版pppt（一）自身免疫甲狀腺內(nèi)有TSH受體(TSHR)特異性的T細(xì)胞浸潤，活化后釋放細(xì)胞因子,其中IL-10刺激B細(xì)胞分泌TSH受體抗體（TRAb，IgG1型），也叫TBII(TSH-bindinginhibitoryimmunoglobulin）TRAb有2種(classificationbybiologiceffects)

1)TSAb:TSHR-stimulatingantibody2)TSBAb:TSHR-stimulatingblockingantibody

Graves病(GD)的發(fā)病機(jī)制11編輯版ppptGD免疫異常發(fā)生機(jī)制：1.免疫耐受異常:自身反應(yīng)的T細(xì)胞攻擊甲狀腺組織2.甲狀腺細(xì)胞表面的免疫相關(guān)蛋白（HLA-DR,B7,ICAM-1)異常表達(dá)，使其成為抗原呈遞細(xì)胞(APC)，誘發(fā)加重針對甲狀腺的自身免疫反應(yīng)3.遺傳決定的抑制性T細(xì)胞功能缺陷，輔助性T細(xì)胞和B細(xì)胞功能增強(qiáng)。GD是Th2細(xì)胞介導(dǎo)的體液免疫反應(yīng)12編輯版pppt（二）環(huán)境因素（1）感染：Yersiniaenterocolitica（2）應(yīng)急:誘發(fā)自身免疫反應(yīng)（3）性激素:女性多見13編輯版pppt（三）遺傳傾向是一種多基因的復(fù)雜遺傳病，與HLA相關(guān)單卵雙生子的共顯率30%～76%14編輯版pppt病理1.甲狀腺:甲狀腺彌漫性腫大,淋巴細(xì)胞浸潤2.Graves眼?。℅O）:淋巴細(xì)胞浸潤,眼外肌肉腫脹,脂肪細(xì)胞浸潤,纖維組織增生,糖胺聚糖沉積3.脛前黏液性水腫:纖維組織增生,糖胺聚糖沉積15編輯版pppt臨床表現(xiàn)（一）甲狀腺毒癥表現(xiàn)(甲狀腺激素分泌過多)1.高代謝癥狀群：產(chǎn)熱和散熱增多，蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物分解加速2.神經(jīng)精神系統(tǒng)興奮表現(xiàn)3.心血管系統(tǒng)：心動過速，房性心律失常，房顫，脈壓增大，心臟病4.消化系統(tǒng)：胃腸蠕動增快；肝功能異常5.肌肉骨骼系統(tǒng):周期性麻痹，急慢性甲亢肌病，骨質(zhì)疏松6.其他(生殖、血液）（二）甲狀腺腫：彌漫性、質(zhì)軟、無壓痛；動脈雜音16編輯版pppt彌漫性甲狀腺腫甲狀腺左葉、右葉和峽部彌漫性腫大17編輯版pppt（三）突眼（25%～50%）包括：1.非浸潤性（單純性、良性突眼）（1）上瞼攣縮（2）上瞼遲滯（vonGraefer征）（3）瞬目減少（Stellwag征）（4）雙眼向上看時，前額皮膚不能皺起（Joffroy征）（5）輻輳不良（Mobius征）（6）一般突眼度≤18mm18編輯版pppt單純性突眼（1）甲亢患者雙側(cè)眼球?qū)ΨQ性突出，上瞼攣縮19編輯版pppt甲亢患者單純性突眼，同時可見雙側(cè)甲狀腺彌漫性腫大單純性突眼（2）20編輯版pppt

2.浸潤性(惡性突眼):*是Graves病的自身免疫反應(yīng)在眼眶的表現(xiàn)*可單側(cè)突眼*和甲亢的發(fā)生不同步,也可見于其他自身免疫性甲狀腺疾病*眼局部癥狀和體征明顯*需要免疫抑制治療

21編輯版pppt浸潤性突眼（1）眼球突出，球結(jié)膜充血水腫，眼瞼腫脹22編輯版pppt球結(jié)膜充血水腫，角膜潰瘍浸潤性突眼（2）23編輯版pppt（四）其他表現(xiàn)1.局限性黏液性水腫（脛前黏液性水腫）見于Graves病，病因不明好發(fā)于脛前區(qū)，亦可見于足背、趾、踝局部皮膚增厚，突出表面無壓痛，淡紅色或淡紫色毛孔粗，內(nèi)陷明顯，壓之無凹陷切跡2.指端粗厚

24編輯版pppt脛前黏液性水腫(1)25編輯版pppt脛前黏液性水腫(2)26編輯版pppt脛前黏液性水腫(3)27編輯版pppt杵狀指Graves病有指端皮下組織增厚，還可有手指骨膜增生28編輯版pppt特殊的臨床表現(xiàn)和類型1.甲狀腺危象(thyroidcrisis)是甲狀腺毒癥急性加重的一個綜合征

[機(jī)制]（1）血液中甲狀腺激素(FT3,FT4)急劇增高（2）應(yīng)急因素使機(jī)體各系統(tǒng)對兒茶酚胺的敏感性急劇增高[誘因]感染,手術(shù),創(chuàng)傷,放射性碘治療等

29編輯版pppt[臨床表現(xiàn)]（1）高熱，體溫超過39℃，大汗（2）心動過速，心率超過160次/分，房顫，房撲（3）神志障礙，躁動，昏迷（4）惡心，嘔吐，腹瀉，偶有黃疸（5）循環(huán)衰竭休克（6）心衰，肺水腫30編輯版pppt

2.甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病

由于甲亢長時間未控制所并發(fā)的心臟并發(fā)癥,特點(diǎn)為:

（1）心律失常：房顫最常見。10%甲亢發(fā)生房顫（2）心臟擴(kuò)大：心房和心室均可擴(kuò)大（3）心力衰竭：右心衰或者全心衰（4）甲亢治療后心衰可明顯好轉(zhuǎn)31編輯版pppt我科49例臨床診斷為甲亢性心臟病患者的資料:

1.年齡44.9±13.2歲（16～71歲），男女比例為1∶1（25∶24)2.病程中位數(shù)6年（0.5～30年），約一半患者甲亢治療未超過6月3.心臟方面表現(xiàn)有:①房性心律失常，以房顫最多，占67.4%（33/49）②心臟擴(kuò)大77.6%（38/49）,多瓣膜返流46.9%（33/49）③心衰59.2%（29/49），且心衰隨年齡和甲亢病程的增加而增加

32編輯版pppt3.淡漠型甲亢

（1）多見于老年患者（2）高代謝癥和甲狀腺腫大以及眼征不明顯（3）消瘦,腹瀉（4）房顫,易患甲亢心臟病（5）表情淡漠33編輯版pppt4.T3和T4型甲亢T3型甲亢：T3升高，T4正常，TSH降低。見于缺碘地區(qū)和老年患者（病因可為GD,毒性結(jié)節(jié)和腺瘤）T4型甲亢：T4升高，T3正常，TSH降低。見于碘甲亢和伴全身嚴(yán)重疾病患者5.亞臨床型甲亢多見于疾病的早期和恢復(fù)期間，T4正常，T3正常,TSH降低34編輯版pppt6.脛前黏液性水腫(pretibialmyxedema)（1）為GD相關(guān)自身免疫性病變在皮膚部位的表現(xiàn)（2）皮膚增厚、粗，結(jié)節(jié)。汗毛增生，皮損融合，似橡皮腿（參見臨床表現(xiàn)（四）其他表現(xiàn)）35編輯版pppt實(shí)驗(yàn)室和其他檢查一、基礎(chǔ)代謝率二、實(shí)驗(yàn)室檢查三、影像學(xué)36編輯版pppt一.基礎(chǔ)代謝率（BMR）方法：禁食12小時，睡眠8小時后清晨空腹靜臥測脈率、血壓BMR%＝脈率＋脈壓－111BMR%＝0.75×（脈率＋0.74×脈壓）－72正常范圍：－10%～＋15%輕型＋15%～＋30%，中型＋31%～＋60%，重型>＋61%注意事項(xiàng)：除外其他高代謝因素37編輯版pppt

一.血清總甲狀腺素（TT4）、總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）TT4TT3FT4FT3rT3二.TRH興奮試驗(yàn)：TSH無升高三.血清TSH、TSAb測定：TSH降低，TSAb升高四.其他檢查

二.實(shí)驗(yàn)室檢查38編輯版pppt直接反映甲狀腺毒癥的指標(biāo)1.TT4、FT4

2.TT3、FT3

綜合反映甲狀腺合成和分泌甲狀腺激素的指標(biāo)1.131I攝取率2.甲狀腺SPECT39編輯版pppt反映垂體-甲狀腺軸負(fù)反饋調(diào)節(jié)的指標(biāo)

1.TSH測定2.TRH興奮試驗(yàn)3.T3抑制試驗(yàn)

40編輯版pppt下丘腦-垂體-甲狀腺軸調(diào)節(jié)圖TRH:thyrotropinreleasinghormone

促甲狀腺素釋放激素TSH:thyroidstimulatinghormone,

促甲狀腺素＋:刺激－:抑制下丘腦垂體甲狀腺甲狀腺激素41編輯版ppptTRH興奮實(shí)驗(yàn)：鑒別甲亢

TSH(mU/L)時間306090120min正常甲亢靜脈推注人工合成的TRH500μg前、后15、30、60、90和120分鐘分別測定TSH，血中TSH在30min可達(dá)高峰，常比基礎(chǔ)值升高2倍（較注射前約增加29.5±12.2mU/L）。注射TRH2～4小時后，血清TSH水平恢復(fù)至基礎(chǔ)水平

42編輯版pppt131I攝取率24小時3小時吸碘率(%)正常甲亢43編輯版pppt測定甲狀腺基礎(chǔ)吸碘率：試驗(yàn)當(dāng)日空腹以及口服131I－Nal74～185kBq（2～5uCi）后3、24小時用同位素計(jì)數(shù)器測定其甲狀腺的放射性脈沖數(shù)，與標(biāo)準(zhǔn)源比較，求出相對百分比（吸碘率）甲狀腺吸131I率：正常值為3小時5%～25%，24小時為15％～45％，高峰在24小時出現(xiàn)甲亢患者各時相值均大于正常上限，攝131Ｉ速度加快，部分患者高峰可前移至3小時。此方法診斷甲亢的符合率可達(dá)90％，但沒有觀察療效的意義

44編輯版ppptT3抑制試驗(yàn)

口服甲狀腺素片60mg，tid×14d或T320μg,tid×6d，前后分別測定一次甲狀腺吸碘率，計(jì)算抑制率抑制率（％）=（第一次24h攝131I率-第二次24h攝131I率）/第一次24h攝131I率）×100%45編輯版pppt三、影像學(xué)核素掃描（SPECT）甲狀腺超聲甲狀腺CT眼部CT/MRI46編輯版pppt二維超聲圖像顯示腫大的甲狀腺

甲狀腺超聲（1）47編輯版pppt甲狀腺超聲（2）CDFI顯示甲狀腺內(nèi)“火焰樣”血流

48編輯版pppt甲狀腺CT氣管兩側(cè)較高密度的軟組織影為甲狀腺49編輯版pppt診斷標(biāo)準(zhǔn)

（一）功能診斷1.確定甲狀腺毒癥(thyrotoxicosis)（1）高代謝臨床表現(xiàn)（2）甲狀腺激素水平增高的依據(jù)TT4，F(xiàn)T4(或TT3、FT3)增高及TSH降低（必須測定）2.反映垂體甲狀腺軸調(diào)節(jié)異常（多用于病因鑒別診斷）（１）TRH興奮試驗(yàn),已經(jīng)被高敏感的TSH測定所替代（２）T3抑制試驗(yàn)50編輯版pppt(二)病因診斷GD的診斷１.甲狀腺彌漫性腫大２.浸潤性突眼/脛前黏液性水腫/指端粗厚３.TRAb/TSAb51編輯版pppt診斷和鑒別診斷其他甲亢非甲亢：單純甲狀腺腫、更年期、單側(cè)凸眼、糖尿病、抑郁癥、心血管疾病、結(jié)核、慢性結(jié)腸炎、癌癥、家族性周期性麻痹及重癥肌無力等52編輯版pppt（一）一般治療：飲食、營養(yǎng)、休息，禁用高碘食物或藥物（二）甲亢的治療:藥物,放射性碘和手術(shù)治療

1.抗甲狀腺藥物治療

[1]硫脲類和咪唑類藥理：通過抑制過氧化物酶抑制甲狀腺素合成用途：主要治療/輔助治療主要藥物:甲硫咪唑(methimazole,MM)丙基硫氧嘧啶(PTU)療程：1～2年治療53編輯版pppt

適應(yīng)證：病情輕、甲狀腺輕中度腫大年齡在20歲以下，孕婦、年邁體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎等病而不宜手術(shù)者術(shù)前準(zhǔn)備，或手術(shù)后復(fù)發(fā)不宜用131I治療作為放射性131I治療前后的輔助治療

評價：應(yīng)用最廣，療效肯定，一般不會引起永久性的甲狀腺功能減退。但僅能獲得40%～60%治愈率，且療程較長，需1～2年或更長，停藥后復(fù)發(fā)率較高。藥物的副作用時有發(fā)生54編輯版pppt給藥方式：逐漸減量方式（back-titrationregimen）控制期---減量期---維持期不良反應(yīng)(前3月多見)：嚴(yán)重的(必須停藥）——粒細(xì)胞缺乏癥剝脫性皮炎中毒性肝炎（黃疸）一般的（對癥處理）——皮疹白細(xì)胞減少轉(zhuǎn)氨酶輕度升高55編輯版pppt

停藥與復(fù)發(fā)問題

復(fù)發(fā)系指甲亢完全緩解，停藥半年以后再度發(fā)生甲亢者。主要在第1年。3年后則明顯減少停藥前除臨床表現(xiàn)及T3、T4、rT3和TSH正常外，如T3抑制試驗(yàn)和TRH興奮試驗(yàn)正常，血TSAb濃度明顯下降或陰轉(zhuǎn)者復(fù)發(fā)的可能性較小56編輯版pppt

[2]碘作用機(jī)制抑制T4的釋放抑制T4的合成（Wolff-Chaikoffeffect)抑制T4向T3的轉(zhuǎn)化適應(yīng)證甲狀腺危象手術(shù)前準(zhǔn)備

甲亢患者應(yīng)低碘飲食,否則甲亢不易控制

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[3]β受體阻滯劑

改善交感神經(jīng)興奮性增高的癥狀與碘劑等合用于術(shù)前準(zhǔn)備131I治療前后及甲狀腺危象哮喘、喘息型支氣管炎患者禁用心衰患者慎用

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2.放射性131I治療原理

適應(yīng)證(1)中度甲亢、年齡在25歲以上的患者(2)對抗甲狀腺藥有過敏等反應(yīng)而不能繼續(xù)使用，或長期治療無效，或治療后復(fù)發(fā)者(3)不宜手術(shù)，或術(shù)后復(fù)發(fā)或不愿手術(shù)者

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禁忌證

（1）妊娠、哺乳期婦女(131I可進(jìn)入胎盤和乳汁)（2）年齡在25歲以下者（3）有嚴(yán)重心、肝、腎等功能衰竭或活動性肺結(jié)核者（4）白細(xì)胞在3×109/L以下或中性粒細(xì)胞低于1.5×109／L者（5）重癥浸潤性突眼癥（6）甲狀腺危象

60編輯版pppt劑量及療效劑量根據(jù)甲狀腺估計(jì)重量及最高攝131I率推算病情較重者特別是合并甲亢性心臟病伴心衰者先用抗甲狀腺藥物治療3個月，待癥狀減輕后，停藥3～5d，然后服131I治療后2～4周癥狀減輕，甲狀腺縮小，體重增加，3～4個月后60%以上可治愈。如半年后仍末緩解可進(jìn)行第2次治療

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并發(fā)癥（1）放射性甲狀腺炎：見于治后7～l0d，個別可誘發(fā)危象（2）突眼的變