肘部創(chuàng)傷的診斷與治療詳解演示文稿

肘部創(chuàng)傷的診斷與治療詳解演示文稿當前第1頁\共有52頁\編于星期日\13點（優(yōu)選）肘部創(chuàng)傷的診斷與治療當前第2頁\共有52頁\編于星期日\13點(二)肘關節(jié)的關節(jié)囊及附屬韌帶肘關節(jié)關節(jié)囊近側附著于肱骨冠突窩、橈骨窩和鷹嘴窩的上緣及肱骨滑車內側和肱骨小頭外側，遠側附著于尺骨半月狀關節(jié)面的周緣和橈骨環(huán)狀韌帶，正常關節(jié)液3—4毫升。囊的前、后壁薄而松弛，兩側壁增厚，為韌帶所加強。當前第3頁\共有52頁\編于星期日\13點

橈側有橈側副韌帶，內側有尺側副韌帶，防止肘關節(jié)過度內收及外展。(尺側副韌帶比橈側副韌帶強，是因外攜角而致。)此外，在橈骨環(huán)狀關節(jié)面周圍還有橈骨環(huán)狀韌帶，環(huán)狀韌帶圍繞衡橈骨小頭構成一個上口大、下口小的骨纖維環(huán)，容納橈骨頭在環(huán)內旋轉而不易脫出。當前第4頁\共有52頁\編于星期日\13點

肘關節(jié)的關節(jié)囊后方最薄弱，而兩側壁肥厚堅強，故常見的脫位是橈、尺二骨向后脫位。正常肘關節(jié)，伸直外展10—15度，屈肘內收8度。當前第5頁\共有52頁\編于星期日\13點(三)肘部的肌肉和運動1、肘部肌肉：(1)肘后肌群：主要包括肱三頭肌和肘肌。(2)肘前肌群：由肱橈肌、旋前圓肌、橈側腕屈肌、掌長肌、尺側腕屈肌、指淺屈肌、拇長屈肌、指深屈肌、旋前方肌、橈側腕長伸肌、橈側腕短伸肌、指總伸肌、小指固有指伸肌、尺側腕伸肌、旋后肌、拇長展肌、拇短展肌、拇短伸肌、拇長伸肌及食指固有伸肌組成。當前第6頁\共有52頁\編于星期日\13點2、運動；(1)肘關節(jié)屈伸活動：肘關節(jié)屈曲肌以肱二頭肌和肱肌為主，以肱橈肌和橈側腕長伸肌等為輔：伸肘運動以肱三頭肌最為重要，肘肌也有輕微伸肘關節(jié)的作用。當前第7頁\共有52頁\編于星期日\13點(2)尺橈關節(jié)旋轉活動：旋前肌主要有旋前圓肌、旋前方肌、橈側腕屈肌和掌長肌等；旋后肌群主要有旋后肌，其次是肱二頭肌、拇長伸肌、拇長展肌。當前第8頁\共有52頁\編于星期日\13點

肘關節(jié)伸直位時，前臂與上臂并不在同一直線上，前臂外翻10—15度，形成提攜角或外偏角。此角在女性及兒童較大，但在正常情況下，很少小于5度或大于15度。此外，肱動脈和正中神經(jīng)從肘前方穿過進入前臂，當肱骨髁上骨折移位明顯時，肱動脈及正中神經(jīng)易被刺傷或受到擠壓。當前第9頁\共有52頁\編于星期日\13點

肘關節(jié)有3個顯而易見的標志，它們是尺骨的鷹嘴、肱骨內上髁和外上髁。肘伸直時，肱骨內外上髁及鷹嘴處在同一水平線上，稱修特氏線。屈曲時，此三點構成一個等腰三角形，又稱修特氏三角。當前第10頁\共有52頁\編于星期日\13點當前第11頁\共有52頁\編于星期日\13點當前第12頁\共有52頁\編于星期日\13點當前第13頁\共有52頁\編于星期日\13點當前第14頁\共有52頁\編于星期日\13點當前第15頁\共有52頁\編于星期日\13點當前第16頁\共有52頁\編于星期日\13點當前第17頁\共有52頁\編于星期日\13點[肘部的特殊檢查]一、腕伸肌緊張試驗：本試驗主要用于診斷肱骨外上髁炎。操作時，醫(yī)者一手握住患者肘部，屈肘90度，前臂旋前位，掌心向下半握拳，另一手握住掌背部，被動屈腕，然后囑患者抗阻力伸腕，如肱骨外上髁發(fā)生疼痛則為陽性。當前第18頁\共有52頁\編于星期日\13點二、前臂試驗：本試驗用于判斷是否有肘關節(jié)側副韌帶損傷。檢查時，患者與醫(yī)者對面坐，上肢向前伸直，醫(yī)者一手握住肘部，一手握腕部，并使前臂內收，握肘部的手推肘關節(jié)向外，如有外側副韌帶斷裂，則前臂可出現(xiàn)內收運動。若握腕部的手使前臂外展，而拉肘關節(jié)向內，出現(xiàn)前臂有外展運動，則為內側副韌帶損傷。均為本試驗陽性。當前第19頁\共有52頁\編于星期日\13點一、肘關節(jié)脫位肘關節(jié)脫位在大關節(jié)脫位中最為常見，在全身大關節(jié)脫位中占首位。任何年齡均可發(fā)生，多見于青壯年，兒童與老年人則較少見。(因為這個部位骨較關節(jié)薄弱，因此易骨折不易傷關節(jié))當前第20頁\共有52頁\編于星期日\13點[病因病理]

多因傳達暴力或杜桿作用所致?；颊叩箷r，肘關節(jié)伸直，前臂旋后位掌面著地，傳達暴力使肘關節(jié)過度后伸，以致鷹嘴尖端急劇撞擊肱骨下端的鷹嘴窩，在肱尺關節(jié)處形成杠桿作用，使肘關節(jié)囊的前壁被撕裂，肱骨下端向前移位，尺骨冠突和橈骨頭同時滑向后方而形成肘關節(jié)后脫位。當前第21頁\共有52頁\編于星期日\13點

由于環(huán)狀韌帶和骨間膜將尺、橈骨比較牢固地束縛在一起，所以脫位時尺、橈骨多同時向背側移位。因暴力作用不同，尺骨鷹嘴和橈骨頭除向后移位外，有時還可以向橈側或尺側移位，形成肘關節(jié)側方移位，部分患者還可合并冠突骨折。當前第22頁\共有52頁\編于星期日\13點

若屈肘位跌倒，肘尖觸地，暴力由后向前，可將尺骨鷹嘴推移至肱骨的前方，成為肘關節(jié)前脫位，多并發(fā)鷹嘴骨折，偶爾可出現(xiàn)肘關節(jié)分離脫位，因肱骨下端脫位后插入尺橈骨中間，使尺橈骨分離而致。當前第23頁\共有52頁\編于星期日\13點

脫位時肘窩部因肌肉、關節(jié)囊和韌帶被撕裂，以致在肘窩形成血腫，該血腫容易發(fā)生骨化，形成陳舊性肘關節(jié)脫位整復的最大障礙，或影響復位后肘關節(jié)的功能活動。另外，肘關節(jié)脫位可合并肱骨內上髁骨折，有的骨折片還夾入關節(jié)內而影響復位，若忽視這些情況會造成不良后果。移位嚴重的肘關節(jié)脫位，可能損傷血管與神經(jīng)，應予以注意。當前第24頁\共有52頁\編于星期日\13點(一)前脫位：較后脫位少見。為跌倒時肘關節(jié)屈曲位肘后著地或肘后部受外力打擊，使尺橈骨上端推移至肱骨下端的前方，脫位常伴發(fā)尺骨鷹嘴骨折，關節(jié)囊破裂，冠突骨折。當前第25頁\共有52頁\編于星期日\13點(二)后脫位：最多見，在肘關節(jié)各向脫位中約占77．3％。多系傳達暴力所致。當患者跌倒時，肘關節(jié)伸直，前臂旋后，手掌著地。傳達暴力使肘關節(jié)過伸，鷹嘴的尖端抵住鷹嘴窩，形成了杠桿作用的支點，迫使肱骨下端向前移位，肱骨滑車從尺骨滑車切跡中脫出，導致肘關節(jié)后脫位。當前第26頁\共有52頁\編于星期日\13點

如果傳導暴力在肘部發(fā)生側向分力，則可伴發(fā)側向脫位，以向橈側脫位多見，而向尺側脫位者極為少見。在脫位時，關節(jié)囊的前壁被撕裂，肱肌被撕傷，有的可伴發(fā)尺骨冠突骨折。由于尺骨上端向上移位，使關節(jié)囊后方被撕裂，在肱三頭肌肌腱與肱骨滑車的后上方之間出現(xiàn)一腔隙，其中充滿血液，形成血腫。當前第27頁\共有52頁\編于星期日\13點

如果瘀血未能充分消散，復位后瘀血凝滯、機化，成為骨化性肌炎的一種誘因，影響關節(jié)功能恢復。若未能及時復位，血腫機化，使復位困難。尺側副韌帶和橈側副韌帶可發(fā)生捩?zhèn)蛩毫褌蚱涓禁惒堪l(fā)生撕脫骨折。當前第28頁\共有52頁\編于星期日\13點

位于肱骨內上髁與尺骨鷹嘴之間的尺神經(jīng)可因骨端向橈側移位或伴內髁骨折而發(fā)生牽扯性損傷。單一的側向脫位并不多見，常伴發(fā)肱骨內上髁撕脫骨折。其病理變化與肱骨內上髁4度撕脫骨折相同。當前第29頁\共有52頁\編于星期日\13點[臨床表現(xiàn)與診斷]

(一)多有典型的外傷史。（二）肘部腫脹、疼痛、畸形，彈性固定，活動障礙。(三)后脫位者，肘關節(jié)呈彈性固定，于30—50度微屈位，肘關節(jié)呈“靴形肘”。肘前窩飽滿，可觸到肱骨下端。肘后上方空虛凹陷，尺骨鷹嘴后突，肘后三角關系發(fā)生改變。與健側對比，前臂的掌側明顯縮短，關節(jié)的前后徑增寬，左右徑正常。當前第30頁\共有52頁\編于星期日\13點(四)后脫位伴側方脫位，除具有后脫位的癥狀體征外，可呈現(xiàn)肘內翻或肘外翻畸形，肘關節(jié)出現(xiàn)內收、外展等異?；顒?，肘部的左右徑增寬。(五)前脫位，肘關節(jié)過伸，屈曲受限，肘窩部隆起，可觸及脫出的橈骨上端，在肘后可觸到肱骨下端及游離的尺骨鷹嘴骨折片。與健側對比，前臂掌側較健肢明顯變長。(六)X線檢查攝肘部正、側位片，可以確定脫位的方向和程度，以及是否有骨折，關節(jié)內有無骨折片等。當前第31頁\共有52頁\編于星期日\13點[治療]

只要診斷明確，方法得當，一般都能早期復位儀功，手法復位失敗者，多為忽視側向脫位，未采取適當?shù)拇胧┘m正之故。(一)手法整復：1、肘關節(jié)后脫位（1）拔伸屈肘法（2）膝頂拔伸法2、肘關節(jié)后脫位當前第32頁\共有52頁\編于星期日\13點(二)復位后的檢查：肘部外形與健側對比是否正常，屈伸活動功能是否恢復，手部能否觸及同側肩部，肘后部肘三角形的正常關系及橈骨頭與肱骨外上髁的正常關系是否己恢復?？蓴z肘關節(jié)正、側位X線片檢查，并注意有無肱骨內上髁、尺骨鷹嘴和冠突骨折。當前第33頁\共有52頁\編于星期日\13點(三)固定法：復位后使肘關節(jié)屈曲大于90度，取適當長度的鐵絲托板，彎曲成與肘關節(jié)相同的角度，于肘部和腕部各放一棉墊，用繃帶將傷肢固定在鐵絲托板上。2—3天后腫脹減輕，改為屈曲90度位固定，每隔1—2天解開固定物一次，在肘部上下作輕手法按摩。

當前第34頁\共有52頁\編于星期日\13點

每次按摩后可改變固定角度(90度、100度、110度等)。早期包扎固定不可過緊，以免發(fā)生水泡、血泡或影響血液循環(huán)，一般固定2周左右即可。若合并肱骨內、外上髁或鷹嘴骨折，可用加壓墊和小夾板或石膏托板固定，固定時間相應延長。當前第35頁\共有52頁\編于星期日\13點(四)功能鍛煉：在復位后1周內配合輕手法按摩，在維持關節(jié)不再脫位的情況下，輕輕被動屈伸肘關節(jié)，以免發(fā)生關節(jié)內粘連。1周后可適當增加關節(jié)活動范圍，但切忌粗暴硬搬，強迫屈伸肘關節(jié)。在固定期間，凡未被固定的關節(jié)都應盡可能地做主動活動，解除固定后主要是作主動屈伸肘關節(jié)和旋轉前臂，并逐漸加大活動范圍。當前第36頁\共有52頁\編于星期日\13點(五)骨化性肌炎的治療：一旦發(fā)生骨化性肌炎，在早期骨化尚在進行時，禁止在局部作按摩和手術，否則會促使形成更多的新骨。應對肘關節(jié)作短期固定，外敷軟堅散，內服活血散瘀、行氣破血的中藥，如三棱、莪術、水蛭、土別、川芎等。當前第37頁\共有52頁\編于星期日\13點

待2—3個月后，病情穩(wěn)定，X線照片顯示骨化性肌炎的邊界清淅時，則應在能忍受疼痛的范圍內進行積極主動的功能鍛煉，配合理療，如陳醋導入，碘離子導入等，并用3號熏洗藥熏洗。盡可能改善關節(jié)功能，晚期病例嚴重影響肘關節(jié)功能者，可切除骨塊。當前第38頁\共有52頁\編于星期日\13點二、肘關節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎

創(chuàng)傷性滑膜炎十分多見，但其滑膜炎反應程度，持續(xù)的時間即隨個體和所受創(chuàng)傷之程度不同而各有差異。肘關節(jié)滑膜襯于關節(jié)囊的內層，關節(jié)前方和后方的滑膜面積相等。在肱橈關節(jié)間隙有滑膜及脂肪組織充填，在冠突窩與鷹嘴窩內非關節(jié)部分也有滑膜與脂肪組織充填。當前第39頁\共有52頁\編于星期日\13點

在關節(jié)囊纖維層與滑膜之間，均有移動性脂肪，可維持關節(jié)內壓力的平衡，并具有一定的緩沖作用。肘關節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎多發(fā)生在肘后側與外側，常見于鷹嘴窩部，鷹嘴內、外緣與滑車關節(jié)間，肱橈關節(jié)間。本傷多見于標槍、手榴彈、體操及舉重運動員。當前第40頁\共有52頁\編于星期日\13點[病因病理]

創(chuàng)傷性滑膜炎根據(jù)其受傷機制可分多急性擠壓傷和慢性勞損。(一)急性損傷：肘部忽然伸直支撐或負重，可將滑膜嵌入關節(jié)并擠壓致傷，產(chǎn)生急性滑膜炎，如投標槍或手榴彈時肘的甩鞭動作；抓舉的突然鎖肘，體操跳馬或小翻時直臂突然支撐等，將某部嵌入的滑膜擠傷。傷后局部滑膜充血，水腫，并有絨毛增生。當前第41頁\共有52頁\編于星期日\13點(二)慢性勞損：由于關節(jié)長期負荷過大活動頻繁，可導致關節(jié)軟骨變性，脫落。脫落的軟骨碎片刺激了關節(jié)滑囊，可導致廣泛性關節(jié)滑膜炎。出現(xiàn)關節(jié)內積液及滑膜肥厚。當前第42頁\共有52頁\編于星期日\13點[臨床表現(xiàn)與診斷]

急性滑膜炎時，有明顯的肘過伸受傷史。傷后局部疼痛，腫脹、肘過伸受限并疼痛加重，肘半屈位支撐時常有痛軟感(如雙杠推起)。肘外側有明顯包塊。慢性勞損病例滑膜有肥厚感，有時可觸及捻發(fā)音。關節(jié)積液時起時消，積液明顯時有關節(jié)飽滿感及肘活動受限，每因稍做肘部活動鍛煉可使積液再現(xiàn)或增加，并可有關節(jié)活動疼痛反應。當前第43頁\共有52頁\編于星期日\13點

關節(jié)間隙擠壓征：為此病確診的重要方法，醫(yī)者一手握患者前臂，另一手拇指端將關節(jié)間隙的受傷的滑膜按入關節(jié)間隙，同時將肘伸直，傷部多出現(xiàn)難忍的刺痛，即為陽性。常見的關節(jié)擠壓痛點多在鷹嘴窩的外側緣。凡此點滑膜發(fā)炎，病人多有伸肘抗阻痛，或肘不能支撐推起。如果局部以普魯卡因封閉，癥狀多立即消失，可邦助確診。當前第44頁\共有52頁\編于星期日\13點[治療](一)藥物療法：急性滑膜炎者，宜外敷一號新傷藥，加白術、木通、大黃、黃苓等藥，并將肘關節(jié)屈曲固定2—3周，內服跌打丸或七厘散。慢性滑膜損傷者，宜外敷舊傷藥，如防己、木通、白蘞、南星等，內服強筋丸或正骨紫金丹。當前第45頁\共有52頁\編于星期日\13點(二)穿刺、封閉治療：關節(jié)積液明顯，可先行穿刺抽吸積液后在關節(jié)內注入2％鹽酸普魯卡因1—2ml和地塞米松10mg或2％醋酸強的松龍25mg，有助于積液的吸收及減少關節(jié)內粘連等。加壓包扎2—3天后，可外敷中藥和三號洗藥熏洗。當前第46頁\共有52頁\編于星期日\13點(三)手法治療：術者先在患肢上臂及前臂上段作表面撫摩、捏、揉捏等手法數(shù)分鐘，然后用拇指對痛點行擠壓按摩，再輕輕屈伸肘關節(jié)，最后以搓、揉捏及表面撫摩結束。(四)理療：慢性滑膜炎者，宜用超短波、微波、超聲波等治療。(五)手術治療：對慢性滑膜炎反復積液，有關節(jié)發(fā)響，交鎖癥狀者，宜手術或關節(jié)鏡下摘除脫落的軟骨碎片等。

當前第47頁\共有52頁\編于星期日\13點

三、肱骨外上髁炎

肱骨外上髁炎又稱網(wǎng)球肘，是肘關節(jié)外上髁局限性疼痛，并影響伸腕和前臂旋轉功能的慢性、勞損性疾病。起于肘骨外上髁部的肌肉有橈側腕長伸肌、橈側腕短伸肌、指總伸肌、小指固有伸肌、肱橈肌、旋后肌和尺側腕伸肌。這些肌肉的運動受橈神經(jīng)支配，主要為伸腕、伸指功能，其次使前臂旋后運動和協(xié)助屈肘。當前第48頁\共有52頁\編于星期日\13