青光眼總論課件

青光眼的定義一組以病理性眼壓增高為主要危險因素，具有特征性視神經(jīng)萎縮和視野損害的疾病。

眼壓升高視神經(jīng)萎縮視野損害眼壓的定義眼壓是眼球內容物作用于眼球內壁的壓力。正常值：1.47-2.79kPa（11-21mmHg）雙眼差<0.66kPa（5mmHg）24小時波動<1.06kPa（8mmHg）午前高，夜間低眼球內容物：晶狀體、玻璃體、眼內血液量、房水。生理作用：維持眼球固有形態(tài)；恒定角膜曲率；保證眼內液體正常循環(huán)；持屈光間質的透明性。病理性高眼壓

病理性眼壓增高：即超過了眼球內組織，尤其是視網(wǎng)膜視神經(jīng)所能承受限度的眼壓。眼壓測量指測法要求患者向下看兩指尖置于眉弓下，眼瞼按壓鞏膜兩指交替感覺眼球硬度記錄方式：T＋1（嘴唇），T＋2（鼻頭），T＋3（額頭）；T-1,T-2,T-3(軟如棉絮）眼壓計測量法壓平式眼壓計（Tonopen，Goldmann)壓陷式眼壓計（schiotz)非接觸式眼壓計（topcon)記錄方式Ta表示Goldmann,Tp表示Tonopen,Ts表示SchiotzGoldmann眼壓計與角膜厚度相關，Schiotz眼壓計與鞏膜厚度和角膜曲率計相關各種眼壓計影響眼壓的因素

睫狀突生成房水的速率房水通過小梁網(wǎng)流出的阻力上鞏膜靜脈壓三者的平衡狀態(tài)破壞，房水不能順利流通，眼壓即可升高。手術：濾過手術用于有視神經(jīng)和視功能損害的病例。虹膜表面新生血管是診斷本病的主要依據(jù)。以手術控制眼壓，預后不良。激光藥物手術（GLT)癥狀:劇烈眼疼和患側頭疼，眼眶脹疼常合并惡心、嘔吐；中青年女性多見，單眼發(fā)病，虹膜異常，瞳孔形狀和位置異常，視力減退和眼痛，房角周邊前粘連。一眼曾急性發(fā)作確診，急性閉角型青光眼一眼曾急性發(fā)作確診，以手術控制眼壓，預后不良。閉青的解剖特征，反復的輕至中度眼壓升高虹膜表面新生血管是診斷本病的主要依據(jù)。藥物治療：高滲劑、縮瞳劑、抑制房水生成劑虹膜節(jié)段性萎縮，晶體白色點狀混濁前房極淺，前房角鏡檢查見房角關閉早期常無癥狀，或不典型，極易誤診為老視、視疲勞；根據(jù)高眼壓狀態(tài)下房角開放與否是一種以色素顆粒沉積于房角為特征的青光眼。眼壓升高,可高達50～80mmHg以上根據(jù)高眼壓狀態(tài)下房角開放與否房水產生和循環(huán)房水由睫狀突產生，進入后房，，越過瞳孔到達前房，大多數(shù)經(jīng)前房角的小梁網(wǎng)進入Schlemm管（占75％～85％），再通過鞏膜內的集合管和房水靜脈，匯入鞏膜表面的睫狀前靜脈，回流到體循環(huán)。部分房水（10％～20％）經(jīng)葡萄膜小梁、睫狀肌間隙流入睫狀體和脈絡膜上腔，經(jīng)鞏膜、渦靜脈旁間隙流出。少量房水（5％）被虹膜表面吸收。青光眼相關基礎前房深淺判斷青光眼相關基礎房角結構青光眼相關基礎Schwalbe線小梁鞏膜突睫狀體帶UBM房角結構顯示a角鞏膜緣b前房角c睫狀體d虹膜e后房f晶體懸韌帶g晶狀體青光眼的分類原發(fā)性青光眼閉角型青光眼急性閉角型青光眼慢性閉角型青光眼開角型青光眼繼發(fā)性青光眼先天性青光眼嬰幼兒型青光眼青少年型青光眼先天性青光眼伴有其他先天異常原發(fā)性青光眼根據(jù)高眼壓狀態(tài)下房角開放與否閉角型青光眼開角型青光眼房角開放和狹窄：開放是指能夠看到全部房角結構；狹窄：只能看到部分結構功能性房角：能夠看到鞏膜突急性閉角型青光眼概念：急性閉角型青光眼是以眼壓急劇升高、并伴有相應癥狀和眼前段組織改變?yōu)樘卣鞯囊环N閉角型青光眼。急性閉角型青光眼解剖因素(具有遺傳傾向）小眼球淺前房窄房角晶體較厚相對靠前誘發(fā)因素情緒激動、暗室停留時間過長、抗膽堿藥物的應用、長時間閱讀、疲勞及疼痛發(fā)病機制由a，b，c瞳孔阻滯發(fā)生所致房角阻塞發(fā)病機制

瞳孔阻滯導致隨后的房角阻滯狹窄：只能看到部分結構預后較原發(fā)性青光眼好。閉青的解剖特征，反復的輕至中度眼壓升高壓平式眼壓計（Tonopen，Goldmann)早期常無癥狀，或不典型，極易誤診為老視、視疲勞；眼壓升高,可高達50～80mmHg以上體征輕度睫狀充血，角膜稍發(fā)烏，前房這類青光眼常同時合并其他眼部或全身發(fā)育異常，多以綜合征的形式出現(xiàn)。眼球不斷擴大，又名水牛眼。眼底和視野：視神經(jīng)萎縮、視杯擴大，神經(jīng)纖維層丟失，相應的視野缺損。Axenfeld－Reger綜合征以手術控制眼壓，預后不良。中心視力在早、中期一般不受損。輕度眼疼伴同側偏頭疼（2）畏光、流淚、不肯睜眼情緒激動、暗室停留時間過長、抗膽堿房角開放和狹窄：開放是指能夠看到全部房角結構；眼壓：早期波動大，以后則眼壓升高。癥狀：畏光、流淚和眼瞼痙攣T-1,T-2,T-3(軟如棉絮）間歇期:無陽性體征。急性閉角型青光眼臨床前期癥狀：可無任何自覺癥狀體征：本病有家族史

青光眼的解剖因素一眼曾急性發(fā)作確診，另一眼遲早有發(fā)作可能激發(fā)試驗陽性急性閉角型青光眼先兆期癥狀視力減退虹視輕度眼疼伴同側偏頭疼鼻根及眼眶部酸疼和惡心一次性或反復小發(fā)作，休息后癥狀消失體征輕度睫狀充血，角膜稍發(fā)烏，前房稍變淺，瞳孔略開大，眼壓輕度升高。急性閉角型青光眼急性發(fā)作期癥狀:劇烈眼疼和患側頭疼，眼眶脹疼常合并惡心、嘔吐；嚴重時視力僅留手動或光感體征：眼壓升高,可高達50～80mmHg以上瞳孔散大,呈豎橢圓型眼部充血,呈混合性角膜水腫,呈霧狀,后壁有棕色沉著物前房極淺，前房角鏡檢查見房角關閉虹膜節(jié)段性萎縮，晶體白色點狀混濁體征瞳孔散大,眼部充血前房極淺

青光眼斑急性閉角型青光眼間歇期急性閉角型青光眼經(jīng)治療或自然緩解后，眼壓可恢復至正常范圍。房角重新開放或大部分開放，小梁未遭受嚴重損害（房角粘連<180°)眼部充血、水腫消退急性閉角型青光眼慢性期急性期未經(jīng)及時、恰當?shù)闹委?，房角粘連>180°,小梁已遭受嚴重損害，病情進行性發(fā)展。眼壓中度升高。角膜基本恢復透明。眼底和視野發(fā)生和慢閉相似的損害。急性閉角型青光眼絕對期由于急性發(fā)作期治療延誤或其他期未能得到恰當治療，發(fā)作眼失明后則稱之為絕對期。視力完全喪失，無光感眼壓持續(xù)升高自覺癥狀輕重不一。臨床前期發(fā)作期急性大發(fā)作...間歇慢性期絕對期先兆期小發(fā)作周邊虹切，縮瞳治療周邊虹切，縮瞳治療

濾過性手術對癥治療急性閉角型青光眼的發(fā)展過程急性閉角型青光眼輔助檢查暗室試驗暗室加俯臥試驗散瞳試驗房角檢查急性閉角型青光眼診斷依據(jù)解剖特征眼壓升高房角關閉對側眼具有同樣的解剖結構可見急性高眼壓造成的眼部損害既往病史（小發(fā)作史）慢性閉角型青光眼睫狀體炎青光眼綜合征視野、視乳頭損害相對較輕。（3）角膜增大、角膜水腫，后彈力層破裂擬副交感神經(jīng)藥(縮瞳劑)嬰幼兒型青光眼解剖因素(具有遺傳傾向）年齡、性別、單眼、反復鑒別診斷：窄角開角型青光眼藥物激光手術（AGIS)晶狀體表面灰白色物質沉積，該物質還沉積在虹膜、瞳孔緣、角膜內皮、前房角、晶狀體懸韌帶、睫狀體。虹膜表面新生血管是診斷本病的主要依據(jù)。合并其他眼部或全身

發(fā)育異常的先天性青光眼T-1,T-2,T-3(軟如棉絮）癥狀：可無任何自覺癥狀眼球內容物：晶狀體、玻璃體、眼內血液量、房水?？诜c靜脈注射合并其他眼部或全身

發(fā)育異常的先天性青光眼鈍力傷性溶血性、房角后退性青光眼虹膜表面新生血管是診斷本病的主要依據(jù)。必要時，為了防止視野損害選擇手術眼球不斷擴大，又名水牛眼。藥物不能控制可行小梁切除術。角膜后色素沉著Krukenberg梭癥狀：可無任何自覺癥狀狹窄：只能看到部分結構保證眼內液體正常循環(huán)；根據(jù)高眼壓狀態(tài)下房角開放與否如房角廣泛粘連，可行濾過手術。前房極淺，前房角鏡檢查見房角關閉79kPa（11-21mmHg）癥狀：發(fā)作期，呈青光眼眼壓升高的表現(xiàn)；年齡、性別、單眼、反復急性期未經(jīng)及時、恰當?shù)闹委?，房角粘連>180°,小梁已遭受嚴重損害，病情進行性發(fā)展。鑒別診斷：窄角開角型青光眼霧狀水腫Kp（+）色素性解剖因素(具有遺傳傾向）眼前段無急性高眼壓造成的缺血性損害體征。閉青的解剖特征，反復的輕至中度眼壓升高壓平式眼壓計（Tonopen，Goldmann)發(fā)作時房角開放、癥狀不劇烈（3）角膜增大、角膜水腫，后彈力層破裂一般情況：好發(fā)于青壯年，男多于女，多為單眼。鑒別診斷急性閉角型青光眼急性虹睫炎急性結膜炎癥狀劇烈眼痛、頭痛惡心、嘔吐輕度眼痛，畏光、流淚異物感，分泌物（+）視力高度減退不同程度減退不變充血混合性睫狀或混合性結膜充血角膜霧狀水腫Kp（+）色素性透明Kp（+）灰白色多見透明瞳孔散大、垂直橢圓形縮小、不規(guī)則正常眼壓明顯升高多數(shù)正常正常前房淺、房水輕度混濁正?；驕\、房水混濁正常急性閉角型青光眼治療原則綜合藥物治療縮小瞳孔，使房角開放。迅速控制眼壓，減少組織損害。在眼壓降低，炎性反應控制后手術效果較好。急性閉角型青光眼治療方法：藥物治療：高滲劑、縮瞳劑、抑制房水生成劑激光治療：臨床前期、緩解期手術治療：房角關閉1/2周以上，藥物不能控制眼壓；激光虹膜周切術后失敗可接受小梁切除術激光根切濾過性手術慢性閉角型青光眼病史：約2/3以上患者有反復發(fā)作病史，另1/3患者無任何自覺癥狀。眼壓變化：發(fā)作性升高房角關閉：瞳孔阻滯、非瞳孔阻滯、混合機制間斷性粘連關閉反復功能性關閉爬行性關閉眼底和視野：視神經(jīng)萎縮、視杯擴大，神經(jīng)纖維層丟失，相應的視野缺損。慢性閉角型青光眼診斷要點：閉青的解剖特征，反復的輕至中度眼壓升高房角窄，進展期至晚期可見類似開青的青光眼視乳頭及視野改變眼前段無急性高眼壓造成的缺血性損害體征。鑒別診斷：窄角開角型青光眼治療藥物治療：早期患者可用藥物控制眼壓激光治療：具有瞳孔阻滯因素患者可行激光周邊虹膜切除術。手術治療：中晚期患者選擇小梁切除術。高褶虹膜綜合征少見的非瞳孔阻滯性閉角型青光眼高褶虹膜綜合征臨床表現(xiàn)可類似急閉和慢閉。治療：縮瞳劑激光周邊虹膜成型術如房角廣泛粘連，可行濾過手術。原發(fā)性開角型青光眼定義：以眼壓升高時房角仍是開放，進行性的視神經(jīng)和視野缺損，終致失明為主要特征，又稱“慢單”。一般情況：男略多于女，雙眼先后發(fā)病，多發(fā)生于20-60歲。40歲以上人群中發(fā)病率為0.5%-1%，有遺傳性。原發(fā)性開角型青光眼發(fā)病機制多種學說：機械學說和血管學說；目前認為房水的流出阻力增加是導致眼壓升高的主要原因，但造成房水流出受阻的確切部位和機制則不完全清楚；原發(fā)性開角型青光眼臨床表現(xiàn)癥狀：早期常無癥狀，或不典型，極易誤診為老視、視疲勞；晚期因視野狹窄出現(xiàn)行動不便和夜盲等癥才發(fā)覺；最終視力喪失。中心視力在早、中期一般不受損。原發(fā)性開角型青光眼臨床表現(xiàn)體征：眼壓：早期波動大，以后則眼壓升高。眼前段：前房較深或正常，房角多為寬角，眼壓升高時房角開放；晚期有瞳孔散大，相對性傳入性瞳孔阻滯眼底：大凹陷（C/D>0.5）；雙側不對稱視功能：視野，中心視力。原發(fā)性開角型青光眼眼底改變：盤沿出血，神經(jīng)纖維層缺損盤沿變窄和盤沿切跡年齡、性別、單眼、反復閉青的解剖特征，反復的輕至中度眼壓升高根據(jù)高眼壓狀態(tài)下房角開放與否癥狀：發(fā)作期，呈青光眼眼壓升高的表現(xiàn)；這類青光眼常同時合并其他眼部或全身發(fā)育異常，多以綜合征的形式出現(xiàn)。記錄方式Ta表示Goldmann,Tp表示Tonopen,Ts表示Schiotz急性期未經(jīng)及時、恰當?shù)闹委?，房角粘連>180°,小梁已遭受嚴重損害，病情進行性發(fā)展。情緒激動、暗室停留時間過長、抗膽堿鑒別診斷：窄角開角型青光眼閉青的解剖特征，反復的輕至中度眼壓升高中青年女性多見，單眼發(fā)病，虹膜異常，瞳孔形狀和位置異常，視力減退和眼痛，房角周邊前粘連。由于高眼壓可使近視進行性加深，故對兒童或青少年近視進行性加深明顯者尤應考慮是否為本??！口服與靜脈注射1%毛果蕓香堿(pilocarpine)眼壓升高,可高達50～80mmHg以上眼前段無急性高眼壓造成的缺血性損害體征。Axenfeld－Reger綜合征三者的平衡狀態(tài)破壞，房水不能順利流通，眼壓即可升高。Β-腎上腺能受體阻滯劑（2）外傷性角膜水腫：有難產史、多為單側、角膜不擴大、眼壓多偏低。Goldmann眼壓計與角膜厚度相關，Schiotz眼壓計與鞏膜厚度和角膜曲率計相關合并其他眼部或全身

發(fā)育異常的先天性青光眼原發(fā)性開角型青光眼視野改變：是青光眼診斷和評價的重要指標之一。旁中心暗點、鼻側階梯、弓型暗點、環(huán)行暗點。原發(fā)性開角型青光眼視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層改變OCT結果圖像原發(fā)性開角型青光眼視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層改變GDXHRT診斷和鑒別診斷眼壓升高、視乳頭的青光眼性改變、相應的視野改變、房角開放可診斷。早期診斷較困難鑒別診斷：高眼壓癥生理性大視杯治療目的：盡可能阻滯青光眼的病程進展。治療策略藥物激光手術（AGIS)手術激光藥物(CIGTS)激光藥物手術（GLT)個性化治療主要抗青光眼藥物擬副交感神經(jīng)藥(縮瞳劑)1%毛果蕓香堿(pilocarpine)Β-腎上腺能受體阻滯劑

0.5%噻馬洛爾、0.5%貝他根、0.5%貝特殊腎上腺能受體激動劑阿法根前列腺素衍生物適利達碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺(口服與滴眼液)高滲劑口服與靜脈注射神經(jīng)營養(yǎng)藥物繼發(fā)性青光眼定義：由于某些眼病或全身疾病，干擾或破壞了正常的房水循環(huán)，使房水出路受阻而引起眼壓增高的青光眼。繼發(fā)性青光眼包括：糖皮質激素性青光眼外傷所致的青光眼鈍力傷性溶血性、房角后退性青光眼晶狀體源性青光眼新生血管性青光眼虹膜睫狀體炎性青光眼睫狀環(huán)阻塞性青光眼

晶體源性青光眼

晶體膨脹性青光眼晶體溶解性青光眼晶體脫位繼發(fā)青光眼球形晶體繼發(fā)青光眼外傷性青光眼

前房積血型溶血性青光眼影細胞型青光眼房角后退型血影細胞型前房結構紊亂外傷性青光眼房角后退性青光眼UBM房角鏡示意圖葡萄膜炎繼發(fā)青光眼

虹膜睫狀體炎癥時，引起瞳孔后粘連，導致前后房溝通障礙引起虹膜膨隆，房角關閉繼發(fā)青光眼發(fā)生。治療：主要控制炎癥，加強散瞳。必要時激光根切溝通前后房；嚴重時，炎癥穩(wěn)定后手術控制；繼發(fā)瞳孔阻滯皮質類固醇性青光眼定義：長期局部或全身使用皮質類固醇后，易感者發(fā)生房水流出障礙而眼壓升高的一種開角型青光眼。一般情況：好發(fā)于青年女性，局部用藥比全身用藥更易發(fā)生，與皮質類固醇的種類有關。皮質類固醇性青光眼診斷依據(jù)用藥史高眼壓的可逆性（停藥后眼壓回降）臨床表現(xiàn)與原發(fā)性開角型青光眼相似。皮質類固醇性青光眼治療預防為主停藥必要時，為了防止視野損害選擇手術新生血管性青光眼定義：新生血管性青光眼是由于虹膜和小梁表面形成的纖維血管膜，以及進而發(fā)生房角粘連所致的一種繼發(fā)性青光眼。一般情況：該病多繼發(fā)于引起視網(wǎng)膜缺血的病變。如：中央靜脈阻塞，高血壓和糖尿病視網(wǎng)膜病變，預后不良。新生血管性青光眼臨床表現(xiàn)視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞

虹膜紅變房角新生血管化新生血管性青光眼診斷依據(jù)虹膜紅變＋眼壓升高＋原發(fā)病的改變虹膜表面新生血管是診斷本病的主要依據(jù)。新生血管性青光眼治療藥物對癥治療激光眼底疾病治療聯(lián)合濾過術引流閥植入術睫狀體光凝或冷凝手術方式引流閥植入術減少房水形成睫狀體炎青光眼綜合征概念：反復發(fā)作性眼壓升高，房角開放，伴有輕度睫狀體炎的一種繼發(fā)性青光眼。一般情況：好發(fā)于青壯年，男多于女，多為單眼。預后較原發(fā)性青光眼好。睫狀體炎青光眼綜合征臨床表現(xiàn)癥狀：發(fā)作期，呈青光眼眼壓升高的表現(xiàn)；間歇期，無不適感。體征發(fā)作期：眼壓升高的體征、KP(＋)間歇期:無陽性體征。睫狀體炎青光眼綜合征視野、視乳頭損害相對較輕。癥狀：發(fā)作期，呈青光眼眼壓升高的表現(xiàn)；藥物不能控制可行小梁切除術。病史：約2/3以上患者有反復發(fā)作病史，另1/3患者無任何自覺癥狀。如房角廣泛粘連，可行濾過手術。目的：盡可能阻滯青光眼的病程進展。臨床特點與原發(fā)性青光眼相似。眼前段無急性高眼壓造成的缺血性損害體征。房角重新開放或大部分開放，小梁未遭受嚴重損害（房角粘連<180°)迅速控制眼壓，減少組織損害。眼球不斷擴大，又名水牛眼。癥狀：可無任何自覺癥狀手術治療：中晚期患者選擇小梁切除術。兩指尖置于眉弓下，眼瞼按壓鞏膜口服與靜脈注射眼壓：早期波動大，以后則眼壓升高。輕度眼疼伴同側偏頭疼視野改變：是青光眼診斷和評價的重要指標之一。激光虹膜周切術后失敗可接受小梁切除術另一眼遲早有發(fā)作可能盤沿出血，神經(jīng)纖維層缺損房水由睫狀突產生，進入后房，，越過瞳孔到達前房，大多數(shù)經(jīng)前房角的小梁網(wǎng)進入Schlemm管（占75％～85％），再通過鞏膜內的集合管和房水靜脈，匯入鞏膜表面的睫狀前靜脈，回流到體循環(huán)。睫狀體炎青光眼綜合征診斷依據(jù)年齡、性別、單眼、反復發(fā)作性眼壓升高、羊脂狀KP發(fā)作時房角開放、癥狀不劇烈間歇期激發(fā)試驗陰性睫狀體炎青光眼綜合征治療控制眼壓、消除炎癥一般不宜手術一般不宜用縮瞳劑色素性青光眼是一種以色素顆粒沉積于房角為特征的青光眼。臨床表現(xiàn)：角膜后色素沉著Krukenberg梭周邊虹膜透光缺損呈環(huán)狀分布前房角色素沉著3～4級UBM可見反向瞳孔阻滯色素性青光眼色素性青光眼治療：藥物激光周邊虹膜切除術手術：濾過手術用于有視神經(jīng)和視功能損害的病例。虹膜角膜內皮綜合征角膜內皮特征性異常，導致不同程度角膜水腫，前房角進行性關閉伴青光眼，以及一系列虹膜改變。中青年女性多見，單眼發(fā)病，虹膜異常，瞳孔形狀和位置異常，視力減退和眼痛，房角周邊前粘連。根據(jù)臨床表現(xiàn)不同可分為Chander綜合征、原發(fā)性虹膜萎縮和Cogan－Reese虹膜痣綜合征。原發(fā)性虹膜萎縮虹膜角膜內皮綜合征治療：預后差早期可用藥物藥物不能控制可行小梁切除術。睫狀體光凝或冷凝剝脫綜合征伴青光眼發(fā)生機制不明確，灰白色物質沉積小梁網(wǎng)導致青光眼。臨床表現(xiàn)：晶狀體表面灰白色物質沉積，該物質還沉積在虹膜、瞳孔緣、角膜內皮、前房角、晶狀體懸韌帶、睫狀體。開角型青光眼表現(xiàn)。治療：藥物、手術先天性青光眼嬰幼兒型青光眼癥狀：畏光、流淚和眼瞼痙攣體征：角膜增大、混濁眼壓升高、房角異常視乳頭凹陷眼軸增長、眼球增大青少年型青光眼合并眼部或全身發(fā)育異常的先天性青光眼嬰幼兒型青光眼定義：見于新生兒或嬰幼兒時期，由于房角發(fā)育不良所致的先天性青光眼。一般情況：65%男，70%雙眼，6歲以前發(fā)病。眼球不斷擴大，又名水牛眼。嬰幼兒型青光眼主要病因房角結構發(fā)育不完全，房水排出受阻。中胚葉組織殘留小梁或者房角膜樣組織生長，schlemm氏管畸形等。嬰幼兒型青光眼診斷與鑒別診斷診斷依據(jù)：（1）6歲以下的嬰幼兒（2）畏光、流淚、不肯睜眼（3）角膜增大、角膜水腫，后彈力層破裂（4）眼壓升高、房角異常、青光眼性視乳頭損害。先天性青光眼嬰幼兒型青光眼診斷與鑒別診斷鑒