肺部真菌病用課件

肺部真菌病用服從真理，就能征服一切事物肺部真菌病用肺部真菌病用服從真理，就能征服一切事物侵襲性肺部真菌感染的診斷與治療施毅南京軍區(qū)南京總醫(yī)院呼吸科2008.11.01概念流行病學(xué)診斷治療隨著市場經(jīng)濟的不斷深化和發(fā)展，國內(nèi)外的競爭特別是科技方面的競爭日益激烈，其中人才是競爭的關(guān)鍵，而人才的培養(yǎng)又離不開教育，所以，這就對我國的教育提出了更高的要求。面對這種國情，教育學(xué)家們提出了分層教學(xué)這一教學(xué)模式。目前，國內(nèi)的很多學(xué)校都采取了此種教學(xué)模式。教學(xué)研究分層教學(xué)利弊分析任何事物都是具有兩面性的，“分層教學(xué)”也不例外，它并非是一種完美的教學(xué)模式。它對于學(xué)生的發(fā)展有促進的作用，同時也有阻礙的作用。以下我們就來具體分析一下分層教學(xué)的影響有哪些。一、進行分層教學(xué)的意義（一）分層教學(xué)對學(xué)生的促進作用1.實施分層教學(xué)可以提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動性分層教學(xué)的一個重要特點就是具有自主選擇性，即學(xué)生可以根據(jù)自己的興趣愛好和知識基礎(chǔ)，自主的選擇學(xué)習(xí)自己感興趣的科目和進入適合自身發(fā)展的班級。這樣做就可以讓學(xué)生從自己的興趣和實際的能力出發(fā)，有的放矢地選擇、安排自己的課程結(jié)構(gòu)，構(gòu)建適合自己發(fā)展的課程，并從中逐漸找到將來想要發(fā)展的方向。這種學(xué)生自主的選擇，充分體現(xiàn)出了教師對學(xué)生的尊重，體現(xiàn)出了學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中的主體地位。學(xué)生選擇的課程就是自己喜歡的課程，所以，在一定程度上提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動性。2.實施分層教學(xué)有利于增強學(xué)生的競爭意識及其自信心和成就感競爭是學(xué)生在學(xué)習(xí)生活中必不可少的內(nèi)容，它對學(xué)生的學(xué)習(xí)有很好的推動作用。有了競爭才會有學(xué)習(xí)的動力，有了學(xué)習(xí)的動力，學(xué)習(xí)成績也就會逐漸的提高。隨著學(xué)習(xí)成績的提高，學(xué)生的自信心和成就感也就會隨之提高。學(xué)生嘗到了學(xué)習(xí)的快樂，減輕了學(xué)習(xí)的思想壓力，學(xué)生就能夠始終保持樂觀的情緒和平衡的心態(tài)，從此體會到了“適合自己的學(xué)習(xí)才是最好的、最快樂的學(xué)習(xí)”。對于學(xué)習(xí)任務(wù)相對來說比較重的高中生，讓他們體會到學(xué)習(xí)的快樂是非常重要的，在面對沉重的課業(yè)壓力的時候，只有真正的做到愛學(xué)習(xí)才能夠?qū)W習(xí)好。（二）分層教學(xué)對教師的影響1.實施分層教學(xué)有利于教師教學(xué)水平和能力的提高在實施分層教學(xué)中，教師所教的往往不是單一層次的學(xué)生，他們需要面對不同層次的學(xué)生，所以，教師在備課時就需要準(zhǔn)備適合不同層次學(xué)生的教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)任務(wù)。這樣就增加了教師授課內(nèi)容的廣度和深度。因此，教師不僅要有扎實的專業(yè)知識、廣博的課外知識，還要有課堂教學(xué)的各種技巧。只有具備了這樣的能力才能夠滿足學(xué)生學(xué)習(xí)的需要，教學(xué)是一個教學(xué)相長的過程，在這個過程中，教師在滿足學(xué)生學(xué)習(xí)需要的同時也必然會提升教師的教學(xué)能力及其自身的素養(yǎng)。2.實施分層教學(xué)能夠促進教師成為研究者在傳統(tǒng)的觀點中，教師的主要任務(wù)就是把知識傳遞給學(xué)生，也就是通常人們所說的教書匠。而隨著時代的發(fā)展，科技的進步，教書匠這一身份漸漸不能夠概括教師的任務(wù)了，時代賦予了教師新的身份――教學(xué)和學(xué)習(xí)的研究者。教師如果想教好學(xué)生的話就必須對自己的教學(xué)進行學(xué)習(xí)和研究，努力成為一名科學(xué)的研究者，從而能夠以一定的教育學(xué)理論為基礎(chǔ)，靈活地運用教育學(xué)理論來解決教學(xué)中的各種實際問題。二、進行分層教學(xué)的弊端（一）分層教學(xué)對學(xué)生的影響1.實施分層教學(xué)會增大學(xué)生的學(xué)習(xí)壓力學(xué)生的壓力主要來自兩個方面：（1）考試。分層教學(xué)在實際的實施過程中，分班的標(biāo)準(zhǔn)除了上面所提到的一些外，學(xué)習(xí)成績也是分班的一個重要標(biāo)準(zhǔn)。所以，每次考試后，特別是對學(xué)習(xí)成績不是很好的同學(xué)來說，他們總是處在緊張的狀態(tài)之下，總是擔(dān)心自己會被淘汰。如果一旦被淘汰，這對學(xué)生來說是一種巨大的打擊。（2）學(xué)校和家長。學(xué)校的知名程度、招生人數(shù)的多少都是由學(xué)生的升學(xué)率來決定的，而學(xué)生的升學(xué)率和學(xué)生的成績又是分不開的。所以，學(xué)校非常重視學(xué)生的學(xué)習(xí)成績。家長對學(xué)生的期望也會對學(xué)生施加一定的壓力。當(dāng)家長的期望值過高的時候，學(xué)生就會害怕考不好，進而害怕考試，甚至?xí)ε聦W(xué)習(xí)。在我國，這種現(xiàn)象十分普遍。2.實施分層教學(xué)會導(dǎo)致學(xué)生的兩極分化實施分層教學(xué)，把學(xué)習(xí)水平相當(dāng)?shù)膶W(xué)生集中在了一起，這使得不同層次的班級的教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方法都有明顯的區(qū)別。對于高層次的班級來說，由于學(xué)生的知識基礎(chǔ)都比較扎實，所以他們的教學(xué)目標(biāo)較高、教學(xué)內(nèi)容較難、教學(xué)方法也較靈活多樣，同時學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣濃厚、學(xué)習(xí)的積極性較高、班級的學(xué)習(xí)氛圍也相對良好。在這種優(yōu)越的條件下，學(xué)生的學(xué)習(xí)水平也較容易提升到一個較高的層次上。相反，在學(xué)習(xí)水平普遍較低的班級中，由于學(xué)生的知識基礎(chǔ)相對比較薄弱，教師對其的要求也相應(yīng)較低，這也就在一定程度上加劇了學(xué)生厭學(xué)的情緒，這樣就導(dǎo)致了一種惡性循環(huán)。到最后，高層次班級和低層次班級的差距會越來越大，最終導(dǎo)致兩極分化。3.實施分層教學(xué)會對學(xué)生的身心健康產(chǎn)生一定的影響由于分層教學(xué)所包含的層次是由高到低劃分的，因此，這種教學(xué)模式會使不同層次的學(xué)生在無形中形成“我是尖子生”或“我是后進生”的心理暗示，這樣會使尖子生產(chǎn)生驕傲自滿的情緒而后進生則會產(chǎn)生悲觀喪氣的情緒，這都不利于他們的健康成長。特別是被編到低層次班級的學(xué)生，會覺得自己比別人差，被別人瞧不起。這種自卑心理，不僅會在一定程度上影響學(xué)生的學(xué)習(xí)，而且還會影響他們今后的生活。長期這樣就會導(dǎo)致學(xué)生的學(xué)習(xí)情緒低落，學(xué)習(xí)成績下降，沒有上進心，甚至?xí)沙鲞`法亂紀的事情。所以，教師要在實施分層教學(xué)的過程中發(fā)揚分層教學(xué)的優(yōu)點，同時采取適當(dāng)?shù)拇胧p輕分層教學(xué)帶來的不利影響。（二）分層教學(xué)對教師的影響1.實施分層教學(xué)會增大班主任老師和任課教師的管理難度實施分層教學(xué)，教師不能再拿一個教案就用到底。由于任課教師所教的不再是單一的層次的班級，而是多個層次的班級，所以，任課教師必須在了解學(xué)生實際情況的基礎(chǔ)上，設(shè)計適合不同層次學(xué)生發(fā)展的課堂教學(xué)活動。在課堂上充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，給學(xué)生創(chuàng)造良好的學(xué)習(xí)環(huán)境。同時，分層教學(xué)也增加了教師的工作量。2.挫傷了教師教學(xué)的積極性在我國的學(xué)校中，教師工資的高低和福利待遇的高低往往都是由教師所教班級的學(xué)生成績的好壞決定的，很顯然，教高層次班級的教師的待遇就會比教低層次班級的教師的待遇要高。所以，導(dǎo)致很多教師不愿意教低層次的班級。這樣就會挫傷低層次班級教師教學(xué)的積極性。當(dāng)教師同時教不同的幾個層次的班級時，教師就會不自覺地把高低層次的班級拿來比較，比較后，教師就會看到一系列的榮譽和證書都與低層次的班級無緣，這時教師就會把大部分的精力和時間投入到高層次的班級中。物理是一門自然科學(xué),具有教學(xué)知識點多,說理嚴密,單位、公式復(fù)雜等特點,在教學(xué)中需要大量的實驗探究,師生互動,學(xué)生積極參與。近年來,由于各種原因,大部分優(yōu)質(zhì)生源均向城區(qū)重點學(xué)校流動,造成農(nóng)村生源質(zhì)量較差。留下來的生源中,部分學(xué)生反應(yīng)慢、學(xué)習(xí)吃力。部分學(xué)生雖然頭腦靈活,卻厭學(xué)甚至完全不學(xué)。再加上農(nóng)村學(xué)校經(jīng)費緊張,實驗器材匱乏,實驗課不能有效的開展,學(xué)生的感性認知與理論脫節(jié)。在物理學(xué)習(xí)中,學(xué)生普遍感到很吃力,物理成績兩極分化嚴重。為幫助學(xué)生更好地學(xué)習(xí)物理,盡量提高成績,筆者進行了許多嘗試。其中,在教學(xué)中注意情感滲透,起到了較好的輔助作用。一、尊重學(xué)生人格,關(guān)心愛護學(xué)生中學(xué)生有一個心理特點就是自尊心強,他們非常注重自己是否受人尊重和別人對自己的看法。這就要求教師在教育管理學(xué)生時,一定要注意維護學(xué)生的自尊心,只有了解和熱愛學(xué)生,尊重學(xué)生,與學(xué)生真誠相待,學(xué)生才會自然而然地對教師所教的學(xué)科發(fā)生興趣。例如在課堂教學(xué)中,教師經(jīng)常會抽學(xué)生回答各類問題,每當(dāng)抽問之前,學(xué)生都很安靜,部分學(xué)生甚至把頭埋得低低的,就怕點到自己,害怕回答錯誤遭到老師的批評和同學(xué)的恥笑。在這時,教師一定要對學(xué)生多加鼓勵,幫助他們克服恐懼心理。即使學(xué)生回答錯誤,也不能橫加指責(zé)。對于其他學(xué)生的恥笑,及時加以制止。這樣形成一個良好的氛圍,對教學(xué)的順利進行大有幫助。如果對于犯錯的學(xué)生,教師動輒嚴厲批評,甚至恥笑,讓他在別人尤其是同學(xué)面前感到難堪,更有甚者還要求其他學(xué)生來孤立后進生。久而久之就會引起大部分學(xué)生的反感,使學(xué)生對教師產(chǎn)生恐懼和對立情緒,那么學(xué)生就會對教師本人及其所教的學(xué)科都不感興趣,對教師的教學(xué)采取消極的態(tài)度,甚至放棄學(xué)習(xí)。二、細致觀察,抓住機會,適時滲透現(xiàn)在的中學(xué)生思想獨立,心思細膩,他們時時在觀察著老師,看他們是否優(yōu)秀,值不值得尊敬。只有從內(nèi)心尊敬和佩服的老師,他們才愿意積極學(xué)習(xí),認真配合教學(xué)。所以教師首先要有良好的道德品質(zhì)和文化素養(yǎng)。反過來,在教學(xué)中,我們教師也應(yīng)該時時觀察學(xué)生,看他們對什么感興趣,需要什么,通過各種方法獲得學(xué)生的認同,讓學(xué)生覺得教師可親可敬,成為學(xué)生的好朋友。例如,有個學(xué)生平時成績不好,學(xué)習(xí)也不主動,但在講讓電燈發(fā)光的課時,筆者發(fā)現(xiàn)他一直目不轉(zhuǎn)睛的盯著演示實驗,并且那節(jié)課特別有精神。下課后,筆者特意將他叫到辦公室,讓他親手做實驗。當(dāng)電燈發(fā)光的那一刻,筆者看見了他興奮而開心的笑容。趁此機會,筆者再對他進行啟發(fā),讓他明白學(xué)好物理的重要性,并和他一起擬定學(xué)習(xí)計劃。通過幫助和按學(xué)習(xí)計劃進行督促,這個學(xué)生的成績得到很大提高。三、創(chuàng)造成功體驗,增強學(xué)生信心每一個人都有一種自我實現(xiàn)、獲取承認、取得成功的愿望和需要。成功和失敗的心理會引起不同的情緒體驗。有些學(xué)生不喜愛物理,并不是他們從來對物理不感興趣,也不是從沒認真去學(xué),而是因為他們過去大多只有失敗的痛苦,而無成功的歡樂。因此,教師應(yīng)滿懷深情地對所有學(xué)生寄予希望,創(chuàng)造條件讓每一個學(xué)生具有成功的機會。對于物理中的知識,教師應(yīng)區(qū)分難易程度,設(shè)置不同的問題,在課堂提問中,讓不同層次的學(xué)生都能回答,而且大部分都能答對,教師要及時對學(xué)生的回答給以鼓勵和評價。要關(guān)注學(xué)生一點一滴的進步,例如,對于差生,即使他這次的考試只是由上次的40分上升到50分,也要當(dāng)著全班學(xué)生進行表揚,給予真誠的鼓勵。又如在農(nóng)村初中,實驗探究所需器材寥寥無幾,有的教師害怕?lián)p壞,讓學(xué)生只可遠觀。在教學(xué)中,筆者通常在課前就把實驗用品擺放到教室,當(dāng)學(xué)生由于好奇而動手實驗時,教師并不阻止,而是從旁指導(dǎo)。有一次課前學(xué)生使用后,造成上課演示時電路不通,筆者就勢讓學(xué)生上臺動手實驗來找問題,并發(fā)動大家討論,當(dāng)電路連通時,學(xué)生再次獲得成功的體驗,內(nèi)心充滿自豪。通過反復(fù)的鼓勵和表揚,讓學(xué)生真正有了學(xué)習(xí)物理的信心,并逐漸轉(zhuǎn)化成一種學(xué)習(xí)的內(nèi)在動力,成績將會逐步提高。四、加強與家長聯(lián)系,家庭與學(xué)校共同配合農(nóng)村學(xué)生的家長,有這樣兩種典型的類型。一類是認為讀書無用,只等初中混畢業(yè),學(xué)一門技術(shù),長大了或成年了好讓孩子外出打工。對于學(xué)生的學(xué)習(xí),不管好壞,完全放任不管,學(xué)生學(xué)得好,得不到來自父母的鼓勵,學(xué)得差,也沒有壓力。長此以往,學(xué)生將會逐漸消沉、厭學(xué)。另一類家長,由于外出打工等原因,吃了沒文化的虧,把所有希望都寄托在孩子身上,希望他們能取得好成績。但在對待成績的問題上,又過于簡單粗暴,考得好,獎勵錢物,考得不好,怒罵、罰跪甚至暴打。這又造成學(xué)生每次考試都如履薄冰。對于第一類家長,可以尋找合適的時機,邀請他們到課堂上來,參與學(xué)生的學(xué)習(xí),感受學(xué)生們的成功與進步,這樣會對他們有所觸動。對待第二類家長,考試后,可以邀請他來共同分析試卷,找出學(xué)生不足,并布置家庭查漏補缺方法,讓他們既和學(xué)生相處愉快,又能管好學(xué)生,管到點子上。針對物理課的特點,還可以安排這些內(nèi)容。物理學(xué)與生活聯(lián)系緊密,筆者將部分學(xué)生實驗布置學(xué)生課后完成,并要求家長督促。對于上課要用的實驗器材,有部分也要求學(xué)生自行準(zhǔn)備,家長協(xié)助。每次布置家庭任務(wù)后,都將學(xué)生的完成情況及表現(xiàn)反饋給家長,要求對學(xué)生給以鼓勵。讓家長真正參與到學(xué)生的學(xué)習(xí)中,關(guān)心學(xué)生,掌握情況,做到教師、家長、學(xué)生的三方互動,讓學(xué)生感受到來自各方面的關(guān)懷,增加學(xué)習(xí)的動力。初中物理對于農(nóng)村學(xué)生來說是一門比較吃力的學(xué)科,教師在教學(xué)中除了要有良好的文化素養(yǎng)外,還必須掌握學(xué)生的心理,通過情感滲透,真誠關(guān)愛他們,使他們從內(nèi)心深處認同老師,從而積極、主動的學(xué)習(xí),取得應(yīng)有的成功。酵母菌雙相真菌—組織胞漿菌37°C–酵母相27°C–菌絲相Candida最常見的致病真菌Aspergillus概念——IFI指穿透通常無菌狀態(tài)的人體淺表組織侵犯至人體深部組織器官的真菌感染（ClinicalMicrobiologyReview,1997;10:477）侵襲性真菌感染的發(fā)生取決于外界致病因素和人體免疫力的相互作用特點深部真菌感染（肺、肝、脾、腦、腎、組織）全身播散真菌敗血癥癥狀多嚴重、死亡率高達50%～90%，曲霉感染死亡率最高（90%）肺部真菌感染

侵襲性真菌感染

(InvasiveFungalInfection，IFI)IPFI是不包括真菌寄生和過敏性所致的支氣管肺部真菌感染引起IPFI常見的真菌主要是念珠菌屬、曲霉屬、隱球菌屬、接合菌（主要是毛霉）和肺孢子菌等IPFI分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種侵襲性肺部真菌感染

(InvasivePulmonaryFungalInfection，IPFI)概念流行病學(xué)診斷治療病原菌數(shù)量%排列順序凝固酶陰性葡萄球菌3908321金黃色葡萄球菌1928162腸球菌1354113念珠菌屬

93484

大腸桿菌70065克雷白菌屬66256腸桿菌屬5574.57銅綠假單胞菌屬54248鋸桿菌屬17719鏈球菌屬173110院內(nèi)感染血培養(yǎng)病原菌分離率EdmondMBetal.ClinInfectDis1999;29;239-4410935標(biāo)本1995-1998年美國

1981

1986

199119960.60.40.20.0每10萬人中的病死率美國非艾滋病患者中致死性真菌感染的病死率

McNeiletal2001ClinInfectDis33;641念珠菌病曲霉菌病

中華醫(yī)學(xué)雜志2003；83（5）病例來源：北京協(xié)和醫(yī)院感染科病房真菌感染總例數(shù)149人，其中134例SFI我國真菌感染發(fā)病情況變化趨勢EpidemiologyofsepsisintheUS

Martinetal.NEJM(2003)348;1546-15540225,000150,00075,00025,000

5,0001,00015,00079818385898791939597992001

No.ofCasesofsepsis**********************NumbersofCasesofsepsisintheUnitedStates,AccordingtotheCausativeOrganism,1979-2000+**********************+++++++++++++++++++++革蘭陽性菌革蘭陰性菌真菌

高危患者增多認識（診斷意識）提高診斷技術(shù)提高

其他病因死亡率的下降侵襲性真菌感染逐漸增多的原因LeslieS,etal.Valueinhealth2002;5:26-34四種主要致病真菌的致病譜演變趨勢1994-1996年間美國SFI住院患者病種構(gòu)成的變化我國念珠菌種類的變化菌種1985-1992（%）1996-2002（%）白念珠菌80-9043-75熱帶念珠菌10-1310-15近平滑念珠菌1-614-21克柔念珠菌15-27葡萄牙念珠菌12-5首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院陳惠德念珠菌感染為主，但呈下降趨勢白念珠菌為主，呈下降趨勢非白念增加：克柔念珠菌、光滑念珠菌上升曲霉感染的比例逐年上升，死亡率增加隱球菌感染比例上升同一個體內(nèi)可能發(fā)生兩種或兩種以上的真菌感染產(chǎn)生對氟康唑、二性霉素B的耐藥菌株，并有增加的趨勢真菌致病菌種的變遷特點概念流行病學(xué)診斷治療臨床表現(xiàn)不典型，為基礎(chǔ)疾病或藥物治療掩蓋或混淆合格標(biāo)本獲取不易，危重病人難承受侵入性檢查繼發(fā)性感染常呈雙重感染或復(fù)合菌感染，難以定主次實驗室檢查手段有限，并有時效性？結(jié)果的評判困難，難以確定病原性危險因素＋臨床表現(xiàn)＋影像學(xué)＋實驗室檢查診斷困難真菌學(xué)檢查：培養(yǎng)＋涂片鏡檢組織病理檢查（PAS、銀染）抗體檢測抗原、菌體成分和代謝產(chǎn)物檢測（β-葡聚糖、甘露聚糖）PCR實驗室檢查趙蓓蕾，施毅，桑紅，主編.現(xiàn)代肺部真菌病學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社,2004血漿β-葡聚糖檢測診斷IPFI（1）表1.各組研究對象血漿1,3-β-D-葡聚糖濃度（pg/ml）組

別nβ-D-葡聚糖濃度IFI組細菌性肺炎組真菌定植組健

康

組3020201529.5±11.52*13.1±5.2712.7±5.1011.7±3.51血漿β-葡聚糖檢測診斷IPFI（2）表2.IPFI組不同真菌感染患者血漿β-D-葡聚糖濃度組

別nβ-D-葡聚糖濃度（pg/ml）曲霉感染患者酵母菌感染患者新生隱球菌感染患者組織胞漿菌感染患者9191124.7±5.833.7±11.413.625.7表3.不同閾值時血漿β-D-葡聚糖檢測的敏感性、特異性、PPV和NPV閾值（pg/ml）敏感性（%）特異性（%）PPV（%）NPV（%）10152025100908470356291100455684100100929186兩個分隔的世界微生物學(xué)家臨床醫(yī)師侵襲性念珠菌感染的特征特征不明顯發(fā)熱：各種抗菌治療無效，或再次發(fā)熱病原體不明的發(fā)熱粒細胞減少患者的發(fā)熱發(fā)熱伴皮疹和肌肉觸痛，干咳肝脾多發(fā)小膿腫脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎鵝口瘡非典型的肺部侵潤原因不明的肝功能障礙，不明原因的精神或神志障礙胸部CT表現(xiàn)的演變Caillotetal.JClinOncol2001;19:253-9侵入性肺曲霉?。↖PA）的特征暈輪征實變新月征D10-20D5-10D0-5侵襲性真菌感染的診斷宿主因素臨床特征組織侵入真菌學(xué)InvasiveFungalInfectionsCooperativeGroupMycosesStudyGroupAsciogluetal2002ClinInfectDis347-14侵襲性肺部真菌感染的診斷宿主因素臨床特征組織病理真菌學(xué)診斷IPFI要充分結(jié)合宿主因素，除外其他病原體所致的肺部感染和類似臨床表現(xiàn)的肺部疾病；分為確診、臨床診斷及擬診三個級別++侵襲性肺部真菌感染診斷—宿主因素宿主因素1.外周血中性粒細胞減少，中性粒細胞計數(shù)<0.5×109/L，且持續(xù)>10d⑥持續(xù)應(yīng)用類固醇激素3周以上⑦有慢性基礎(chǔ)疾病，或外傷、手術(shù)后長期住ICU，長期使用機械通氣，體內(nèi)留置導(dǎo)管，全胃腸外營養(yǎng)和長期使用廣譜抗生素等⑤存在移植物抗宿主病2.T<36℃或>38℃和以下之一：①60d內(nèi)有過持續(xù)性中性粒細胞減少，>10d②30d內(nèi)曾接受或正在接受免疫抑制劑治療③有侵襲性真菌感染病史④患有艾滋病臨床特征侵襲性肺部真菌感染診斷—臨床特征主要特征1.侵襲性肺曲霉的影象像學(xué)特征：早期結(jié)節(jié)實變影數(shù)天后出現(xiàn)暈輪征10-15天肺實變區(qū)液化出現(xiàn)空洞，或新月征次要特征2.肺孢子菌的影像學(xué)特征：毛玻璃樣間質(zhì)病變低氧血癥（細胞免疫抑制患者）1.肺部感染的癥狀和體征2.出現(xiàn)新的肺部浸潤影3.持續(xù)發(fā)熱96小時，經(jīng)積極抗菌治療無效侵襲性肺部真菌感染診斷—微生物學(xué)1.合格痰液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)2次陽性（包括曲霉屬、鐮刀霉屬、接合菌）3.合格痰或支氣管肺泡灌洗液新生隱球菌培養(yǎng)陽性4.血液標(biāo)本曲霉半乳甘露聚糖抗原（GM）連續(xù)2次陽性（Elisa）5.血液標(biāo)本真菌細胞壁成分1,3-β-D葡聚糖（G試驗）陽性6.血液標(biāo)本隱球菌抗原陽性微生物學(xué)2.支氣管肺泡灌洗液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)陽性確診侵襲性肺部真菌感染宿主因素臨床特征+組織侵入證據(jù)+真菌學(xué)+至少符合1項宿主因素，1項主要或2項次要臨床特征和下列1項組織病理學(xué)或微生物學(xué)依據(jù)1.霉菌：肺組織標(biāo)本用組織化學(xué)或細胞化學(xué)方法檢出菌絲或球形體，并發(fā)現(xiàn)伴有相應(yīng)的肺組織損害。肺組織標(biāo)本、胸液或血液霉菌培養(yǎng)陽性。2.酵母菌：肺組織標(biāo)本用組織化學(xué)或細胞化學(xué)方法檢出酵母菌和（或）假菌絲。肺組織標(biāo)本、胸液或血液酵母菌培養(yǎng)陽性，或經(jīng)鏡檢發(fā)現(xiàn)隱球菌。3.肺組織標(biāo)本、痰液或支氣管肺泡灌洗液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體。宿主因素臨床診斷侵襲性肺部真菌感染臨床特征+真菌學(xué)+至少符合1項宿主因素，1項主要或2項次要臨床特征和1項微生物學(xué)檢查依據(jù)擬診侵襲性肺部真菌感染宿主因素臨床特征+真菌學(xué)或至少符合1項宿主因素，1項主要或2項次要臨床特征侵襲性肺部真菌感染的診斷要點

級別宿主因素臨床特征微生物學(xué)組織病理學(xué)確診＋＋＋＋臨床診斷＋＋＋－擬診＋＋－－注：原發(fā)感染者可無宿主因素；確診者微生物學(xué)檢查是指肺組織、胸液血液真菌培養(yǎng)陽性（除肺孢子菌外）概念流行病學(xué)診斷治療當(dāng)前治療IFI的一線抗真菌藥物兩性霉素B（AmB）：多烯類（普通與含脂制劑）廣譜，療效肯定（幾乎所有深部真菌），但毒性大AmB含脂制劑：毒性降低，價格昂貴氟康唑（FCZ）：三唑類抗菌譜窄，對霉菌無效，對酵母和雙相真菌好，其中對白念株菌和新生隱球菌效最佳（已出現(xiàn)耐藥，全球平均0.7%，我國9.8%），但對非白念株菌耐藥率升高，如對克柔，光滑念珠菌效果差耐受性好，毒性低，可穿透血腦屏障，可透入眼球伊曲康唑（ITZ）：三唑類耐受性好，抗菌譜廣，對曲霉有效對多種念珠菌的抗菌活性高于FCZ，耐FCZ的白念有效對克柔，光滑念珠菌有效（FCZ耐藥）羥基伊曲康唑新的抗真菌藥尋找新藥的必要性治療深部真菌病現(xiàn)有藥物療效不夠滿意毒性大，不良反應(yīng)多第二代三唑類伏立康唑

Voriconazole已上市泊沙康唑Posaconazole

Ⅲ期雷夫康唑Ravuconazole

Ⅲ期棘球白素

Echinocandins卡泊芬凈

Caspofungin已上市米卡芬凈Micafungin

Ⅲ期伏立康唑作用機制：抑制真菌細胞膜中的14α－甾醇去甲基酶，因而影響麥角固醇的合成抗菌譜：同伊曲康唑藥效學(xué)：口服吸收迅速，但呈非線性藥代特性；個體差異大與遺傳有關(guān)（亞洲人＜15%～20%為低代謝型）－將導(dǎo)致個體重現(xiàn)性差，增加毒副作用；生物利用度96%，蛋白結(jié)合率58%，體內(nèi)分布廣，組織中濃度＞血濃度，在腦組織中也可達有效濃度，Vd4.6L/kg代謝：在肝中經(jīng)CYP2C9，CYP2C19，CYP3A4代謝清除：本品不能經(jīng)透析清除；尿排出78%～88%（原形＜5%），糞18%～27%

抗真菌作用（棘球白素類）：

對白念珠菌(包括Flu-R)、熱帶、克柔、球擬酵母作用強對曲菌屬、肺孢子菌具抑菌作用，實驗感染中亦有效

對隱球菌屬、鐮刀菌、毛孢子菌、接合菌無效作用機制

為真菌細胞壁成分β－1，3－D葡聚糖合成酶抑制劑使葡聚糖耗竭，不能合成細胞壁

與其他抗真菌藥無交叉耐藥

卡泊芬凈適應(yīng)證：侵襲性曲菌病經(jīng)其他藥物治療無效或不能耐受者。

劑量：第一日70mg，此后每日50mg，靜滴1h，療程1個月；每日最高劑量不超過100mg。

不良反應(yīng)：發(fā)生率＞1%者有發(fā)熱，頭痛，腹痛，腹瀉，惡心，嘔吐，肝酶增高，貧血，靜脈炎，血栓性靜脈炎，皮疹，搔癢等；實驗檢查可有酸性粒細胞增多、血尿、蛋白尿、低血鈣、低血鉀等

卡泊芬凈抗真菌感染防治策略WisonLS,etal.ValueinHealth.2005;5:26-34抗真菌防治策略預(yù)防性治療（所有高危患者）經(jīng)驗性治療早期積極治療確診治療預(yù)防性治療目的最大限度地減少IPFI的可能對象（應(yīng)審慎評估）高危但無真菌感染證據(jù)的人群（如長期嚴重粒細胞減少，有潛在發(fā)生侵襲性真菌感染的危險）內(nèi)容降低對真菌的暴露程度（保護環(huán)境，避免建筑施工!）提高宿主自身抵抗力（G-CSF）預(yù)防性使用抗真菌藥一般預(yù)防高?；颊叻乐刮肭规咦颖Ｗo環(huán)境，及時處理漏水，不用布飾家具，不布置花卉，避開建筑施工有IPFI發(fā)病時應(yīng)加強監(jiān)測，消毒，清除感染源靶向預(yù)防艾滋病患者應(yīng)用復(fù)方新諾明預(yù)防肺孢子菌肺炎，氟康唑，伊曲康唑預(yù)防隱球菌病異體或自體造血干細胞移植受者推薦使用復(fù)方新諾明預(yù)防用藥實體器官移植受者可用氟康唑，伊曲康唑預(yù)防真菌感染合理選擇預(yù)防藥物廣譜（覆蓋念珠菌和曲霉）口服給藥（方便且提高患者依從性）可靠的藥代動力學(xué)特征IPFI的預(yù)防性治療按擬診治療——早期經(jīng)驗性治療經(jīng)驗治療的重要性IFI診斷困難、需要時間長治療越及時，越能改善預(yù)后，反之則增加死亡率有下列因素者常需開始經(jīng)驗治療

長期，明顯的中性粒細胞減少癥持續(xù)地不明原因發(fā)熱，廣譜抗生素治療效差不能排除侵入性真菌感染治療用藥綜合考慮廣譜、有效、安全和效價比等因素選擇抗真菌藥物按臨床診斷治療——先發(fā)治療預(yù)澈治療或先發(fā)治療（Pre-emptivetherapy）在高?；颊哌M行系統(tǒng)性連續(xù)監(jiān)測每周2次胸片或胸部CT，或真菌檢查，或真菌抗原檢測如果發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果，立即開始抗真菌治療按確治療——靶向治療靶向治療針對真菌種類進行特異性抗真菌治療綜合考慮藥物特點、真菌種類、臨床病情和患者耐受性選擇藥物藥物選擇及用法首選（靜脈）可選（靜脈）口服初始治療VCZ6mg/kg,Q12h,d1,4mg/kg,Q12hITZ或AmB1mg/kg/d，或AmB脂質(zhì)體3－5mg/kg/dVCZ400mg/d,或ITZ口服液400mg/d補救治療CAS70mg,d1,50mg/d或VCZ（初始未用者）或AmB脂質(zhì)體VCZ或ITZ危及生命IPA的聯(lián)合治療CAS+VCZ或AmB脂質(zhì)體（VCZ單藥治療失敗時，仍可用于聯(lián)合治療）病情穩(wěn)定后改單藥靜脈或口服侵襲性肺曲霉?。↖PA）《熱病》桑福德抗微生物治療指南（38版）深部真菌感染首選抗真菌藥備選抗真菌藥曲霉病侵襲性肺曲霉病（IPA）或肺外曲霉病伏立康唑，或兩性霉素B脂質(zhì)劑型或標(biāo)準(zhǔn)制劑聯(lián)合用藥：伏立康唑＋卡泊芬凈，常規(guī)推薦替代治療：卡泊芬凈各種方案如患者療效好，2~3周后改用伏立康唑口服米卡芬凈、阿尼芬凈和泊沙康唑均對