耳鼻喉-中耳炎-課件2

耳科學中耳炎性疾病張芳中國醫(yī)大四院耳鼻咽喉頭頸外科中耳炎性疾病

教學要求掌握分泌性中耳炎的發(fā)病機制及臨床表現，急性化膿性中耳炎及乳突炎的臨床表現及治療原則，慢性化膿性中耳炎分型，鑒別及治療原則熟悉分泌性中耳炎的治療方法，急性化膿性中耳炎的感染途徑，急性乳突炎的病因及病理了解分泌性中耳炎的病因研究，慢性化膿性中耳炎膽脂瘤形成的學說中耳炎性疾病

分泌性中耳炎以傳導性聾和鼓室積液為主要特征；中耳非化膿性炎性疾病冬春季多發(fā)；小兒和成人常見的聽力下降原因之一中耳積液可為漿液性分泌液或滲出性粘液分為急性和慢性兩種

急性病程?6-8周慢性病程?6-8周緩慢起病急性分泌性中耳炎反復發(fā)作遷延轉化中耳積液黏稠甚至膠凍狀膠耳概述中耳炎性疾病

分泌性中耳炎咽鼓管功能障礙機械性阻塞：小兒腺樣體肥大、肥厚性鼻炎、鼻咽部腫瘤或淋巴組織增生、長期的鼻咽部堵塞等功能障礙：1.司咽鼓管開閉的肌肉收縮無力，咽鼓管軟骨彈性較差，鼓室負壓時，咽鼓管軟骨段管壁易塌陷小兒，咽鼓管短而寬近于水平，鼻咽部感染擴散至中耳腭裂病人，腭肌無中線附著點，收縮功能不良，咽鼓管不能主動開放2.黏液纖毛傳輸系統(tǒng)功能障礙，包括表面張力受損和變態(tài)反應頭頸部放療后引起的中耳炎病因中耳炎性疾病

分泌性中耳炎中耳局部感染主要致病菌為流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌1/2—1/3可能是一種輕型或低毒性細菌感染可能細菌內毒素與病變遷延為慢性變態(tài)反應小兒免疫系統(tǒng)尚未完全成熟慢性可能屬于抗感染免疫介導病理過程任何原因的全身或局部免疫功能低下病因中耳炎性疾病

分泌性中耳炎咽鼓管功能障礙→外界空氣不能進入中耳、中耳內原有的氣體被吸收→中耳腔內相對負壓→靜脈擴張淤血、血管壁通透性增強→鼓室內漏出液↗中耳粘膜

上皮增厚、上皮細胞化生

鼓室前部假復層柱狀上皮→纖毛上皮；鼓室后部單層扁平上皮→假復層柱狀上皮

杯狀細胞增多、分泌亢進、上皮下病理性腺體組織形成、

固有層血管周圍圓形細胞浸潤↘疾病恢復期，腺體漸退化、分泌物減少、粘膜漸恢復正常病理中耳炎性疾病

分泌性中耳炎聽力下降

聽力下降、自聽增強；變位性聽力改善兒童反應遲鈍、誤聽或注意力不集中耳痛

輕微耳悶

按壓耳屏后短暫減輕耳鳴間斷性低音調“轟轟”樣耳鳴擤鼻時可聞及氣過水聲臨床表現癥狀鼓膜像急性：鼓膜充血內陷，光錐變形、縮短或消失錘骨短突外突明顯積液時鼓膜呈淡黃、橙紅、琥珀色慢性：鼓膜灰藍或乳白色分泌物未充滿液平面見到氣泡中耳炎性疾病

分泌性中耳炎鼓氣耳鏡鼓膜活動受限聽力檢查傳導性耳聾重者達40dB以低頻為主聲阻抗檢查平坦型(B型)典型曲線高負壓型(C型)咽鼓管功能不良，鼓室積液CT掃描中耳系統(tǒng)氣腔不同程度密度增高

臨床表現診斷病史；臨床表現聽力檢查診斷性鼓膜穿刺中耳炎性疾病

分泌性中耳炎排除鼻咽部腫瘤

分泌性中耳炎可能是鼻咽癌的首發(fā)癥狀：纖維鼻咽鏡檢查，EBV-VCA-IgA抗體測定鼓室積液須與腦脊液耳漏鑒別顳骨骨折或先天性缺損破裂并腦脊液漏而鼓膜完整者

頭部外傷史，鼓室液體的實驗室檢查，顳骨X線拍片或顳骨CT掃描

內耳胚胎發(fā)育畸形與發(fā)育遺跡形成中耳系統(tǒng)頂壁與鼓室外側壁上的先天性骨缺損、瘺孔或微裂。病兒可有腦膜炎感染史。藍鼓膜者須與膽固醇肉芽腫、頸靜脈體瘤相鑒別

膽固醇肉芽腫亦稱特發(fā)性血鼓室，可為分泌性中耳炎晚期并發(fā)癥鼓室體瘤或頸靜脈體瘤為血管性腫瘤，可突入鼓室。病人有搏動性耳鳴、聽力減退，瘤體巨大者有明顯骨質破壞。

顳骨CT掃描有助于診斷鑒別診斷中耳炎性疾病

分泌性中耳炎加強身體鍛煉防止感冒進行衛(wèi)生宣教提高家長及教師對本病認識對10歲以下兒童定期進行篩查選性聲導抗檢測積極治療鼻、咽部疾病預防中耳炎性疾病

分泌性中耳炎治療治療原則：首選非手術3個月去除病因通暢中耳通氣引流清除中耳積液非手術治療抗生素；保持鼻腔及咽鼓管通暢；促纖毛運動及排泄功能；糖皮質激素口服手術治療咽鼓管吹張；鼓膜穿刺抽液；鼓膜切開術；鼓室置管術；積極治療鼻咽鼻腔疾病中耳炎性疾病

分泌性中耳炎粘連性中耳炎鼓室硬化癥膽固醇肉芽腫后天原發(fā)性膽脂瘤并發(fā)癥中耳炎性疾病

急性化膿性中耳炎中耳粘膜的化膿性炎癥好發(fā)于兒童冬春季多見繼發(fā)于呼吸道感染概述病因主要致病菌肺炎球菌，流感嗜血桿菌，溶血性鏈球菌，葡萄球菌中耳炎性疾病

急性化膿性中耳炎感染途徑：咽鼓管途徑急性上呼吸道感染

細菌經咽鼓管侵入中耳急性傳染病

猩紅熱、麻疹、百日咳也可以是傳染病的局部表現。累及骨質，壞死不清潔的水中游泳或跳水；錯誤方法捏鼻鼓氣或咽鼓管吹張嬰幼兒咽鼓管短平

哺乳方法不當，平臥吮奶外耳道鼓膜途徑外傷鼓膜穿刺或鼓膜切開術中未遵循無菌操作原則血行感染

極少見病因中耳炎性疾病

急性化膿性中耳炎中耳黏膜充血水腫，咽口閉塞，氧氣吸收負壓——

血漿、纖維蛋白、紅細胞及多形核白細胞等滲出；鼓室黏膜增厚、纖毛脫落杯狀細胞增多→

炎性滲出物聚集，逐漸變?yōu)槟撔浴氖覂饶撘涸龆啵?/p>

鼓膜壓力增大、缺血，鼓膜局限膨出，炎癥波及↘

小靜脈血栓性靜脈炎↗→鼓膜局部潰破，穿孔，膿液外泄↗炎癥逐漸吸收粘膜恢復正?！哪ご┛仔迯通K遷延為慢性

病變可深達骨質病理中耳炎性疾病

急性化膿性中耳炎癥狀

耳痛穿孔前劇痛，穿孔后減輕

聽力減退及耳鳴病初明顯耳悶、低調耳鳴和聽力減退穿孔后耳聾減輕耳痛劇烈聽障可被忽略

流膿初為血水膿樣后為膿性分泌物

全身癥狀輕重不一小兒全身癥狀較重嘔吐腹瀉鼓膜穿孔后體溫很快恢復正常全身癥狀減輕

臨床表現中耳炎性疾病

急性化膿性中耳炎體征彩圖16耳鏡檢查

鼓膜松馳部充血，錘骨柄及緊張部周邊可見放射狀擴張的血管→鼓膜彌漫性充血、腫脹、向外膨出，正常標志難以辨識局部可見小黃點→鼓膜穿孔耳部觸診

乳突部可有輕微壓痛鼓竇區(qū)較明顯聽力檢查

多為傳導性聾；少數因耳蝸受累混合性聾或感音神經性聾血象

白細胞總數增多，中性粒細胞增加穿孔后血象漸趨正?！半[蔽性中耳炎”無明顯自覺癥狀臨床表現中耳炎性疾病

急性化膿性中耳炎診斷：病史+臨床表現急性外耳道炎、癤腫

耳內疼痛、耳廓牽拉痛明顯外耳道口及耳道內腫脹，晚期局限成癤腫鼓膜表面炎癥輕微或正常一般聽力正常急性鼓膜炎

大多并發(fā)于流感及耳帶狀皰疹耳痛劇烈無耳漏聽力下降不明顯鼓膜充血形成大皰，一般無鼓膜穿孔鑒別診斷中耳炎性疾病

急性化膿性中耳炎普及有關正確擤鼻及哺乳的衛(wèi)生知識積極防治上呼吸道感染和呼吸道傳染病有鼓膜穿孔或鼓室置管者避免參加游泳等可能導致鼓室進水的活動預防治療治療原則：控制感染，通暢引流，祛除病因

1.全身治療

及早應用足量抗生素或其他抗菌藥物控制感染，務求徹底治愈抗生素需使用10天左右頭孢、青霉素、細菌培養(yǎng)及藥敏注意休息，通便，補液中耳炎性疾病

急性化膿性中耳炎2.局部治療

鼓膜穿孔前

1%酚甘油滴耳，鼻腔減充血劑鼓膜切開術全身及局部癥狀較重鼓膜明顯膨出一般治療無明顯減輕穿孔太小引流不暢乳突切開引流術并發(fā)急性乳突炎

鼓膜穿孔后

3%雙氧水洗耳+泰利必妥滴耳穿孔長期不愈者可行鼓膜修補術3.病因治療

積極治療鼻腔、鼻竇、咽部與鼻咽部慢性疾病治療中耳炎性疾病

急性乳突炎乳突氣房黏膜及其骨壁的急性化膿性炎癥多由急性化膿性中耳炎發(fā)展而來

亦稱為急性化膿性中耳乳突炎主要發(fā)生于氣化型乳突兒童比較多見2~3歲以下的嬰幼兒僅發(fā)生鼓竇炎概述中耳炎性疾病

急性乳突炎急性化膿性中耳炎→致病菌毒力強、機體抵抗力弱、治療處理不當→炎癥侵入乳突，鼓竇入口黏膜腫脹，乳突內膿液引流不暢→蓄積于氣房→急性化膿性乳突炎→炎癥發(fā)展穿破乳突骨壁→顱內、外并發(fā)癥病因及病理鼓竇鼓竇入口aditusofantrum乳突氣房上鼓室鼓竇蓋中耳炎性疾病

急性乳突炎急性化膿性中耳炎，鼓膜穿孔后耳痛不減輕，或減輕后又逐日加重；耳流膿增加，引流受阻時可突然減少，伴顳區(qū)頭痛全身癥狀加重，體溫再度升高，達40℃以上。兒童消化道癥狀乳突皮膚輕度腫脹，耳后溝紅腫壓痛，耳廓聳向前方

鼓竇外側壁及乳突尖有壓痛骨性外耳道后上壁紅腫，塌陷；鼓膜充血，松弛部可膨出；鼓膜穿孔一般較小，穿孔處有膿液搏動顳骨CT/乳突X線乳突含氣量減少，房隔破壞，并可見液氣面血象白細胞增多，中性粒細胞增加臨床表現彩圖20中耳炎性疾病

急性乳突炎外耳道癤：無急性中耳炎病史而有掏耳等外耳道外傷史，全身癥狀輕，耳廓牽拉痛，有耳后溝腫脹但無乳突區(qū)壓痛，鼓膜正常，可見癤腫破潰口。耳廓或耳道先天性瘺管感染鑒別診斷治療早期全身及局部治療同急性化膿性中耳炎抗菌及早應用足量適宜的抗生素

藥敏試驗引流注意改善局部引流

鼓膜切開清除穿孔處堵塞物忌用粉劑吹入耳內乳突切開術：感染未能得到控制，出現可疑并發(fā)癥

中耳炎性疾病

慢性化膿性中耳炎急性病程超過6-8周，中耳黏膜、骨膜深達骨質，不可逆損傷，常合并慢性乳突炎。臨床特點：反復耳流膿、鼓膜穿孔、聽力下降嚴重者可引起顱內、外并發(fā)癥

概述中耳炎性疾病

慢性化膿性中耳炎急性化膿性中耳炎未及時治療或用藥不當而遷延身體抵抗力差病菌毒性過強致中耳急性壞死性炎癥直接延續(xù)為慢性鼻腔鼻竇咽部慢性病灶致中耳炎癥久治不愈常見致病菌革蘭陰性桿菌較多變形桿菌銅綠假單胞菌大腸桿菌金黃色葡萄球菌可有兩種以上細菌混合感染中耳系統(tǒng)內通風引流通道的病理阻塞是促使慢性化膿性中耳炎形成的一個重要病因病因中耳炎性疾病

慢性化膿性中耳炎分型：單純型肉芽骨瘍型膽脂瘤型單純型

粘膜型局限于中耳鼓室粘膜一般無肉芽或息肉及時適當治療，鼓膜穿孔處引流通暢，炎癥可控；鼓膜穿孔大者，錘骨柄亦可見破壞；乳突氣房良好，無明顯變化，亦可為滲出液或肉芽組織充填

幼兒患者乳突小房發(fā)育將受影響

病理變化：鼓室粘膜充血增厚，圓形細胞浸潤杯狀細胞及腺體分泌活躍病理及臨床表現中耳炎性疾病

慢性化膿性中耳炎單純型（彩圖17）

臨床特點

1.間歇性耳流膿，量多少不等上呼吸道感染時流膿發(fā)作或膿量增多膿液呈粘液性或粘膿性，一般不臭

2.鼓膜穿孔位于緊張部，多呈中央性穿孔

3.聽覺損傷一般為輕度傳導性聾

4.CT無肉芽及膽脂瘤病理及臨床表現中耳炎性疾病

慢性化膿性中耳炎肉芽骨瘍型壞死型或肉芽型，可急性壞死型中耳炎遷延

病變超出粘膜組織，多有不同程度聽小骨壞死伴鼓環(huán)、鼓竇或鼓室區(qū)域骨質破壞粘膜組織廣泛破壞聽骨鼓環(huán)鼓竇及乳突小房均可發(fā)生出血壞死

鼓膜穿孔處可見聽骨缺損鼓室內有肉芽或息肉外耳道或鼓室內膿不多，常帶臭味聽力明顯下降，有時可伴有頭痛和眩暈

小兒患者乳突發(fā)育嚴重受影響呈硬化型病理及臨床表現中耳炎性疾病

慢性化膿性中耳炎肉芽骨瘍型（彩圖18）

臨床特點

1持續(xù)流粘稠膿，臭味，膿內混有血絲或耳內出血

2鼓膜邊緣性穿孔、緊張部大穿孔或完全缺失，通過穿孔可見鼓室內有肉芽或息肉，有蒂的息肉從穿孔脫出堵塞于外耳道內妨礙引流

3病人多有較重的傳導性聾

4可發(fā)生各種并發(fā)癥

5顳骨CT，上鼓室、鼓竇及乳突內有軟組織陰影，可伴部分骨質破壞病理及臨床表現中耳炎性疾病

慢性化膿性中耳炎膽脂瘤型

膽脂瘤由于鼓膜、外耳道的復層鱗狀上皮經穿孔向中耳腔生長堆積成團塊，其外層由纖維組織包圍，內含脫落壞死上皮、角化物和膽固醇結晶，故稱為膽脂瘤。非真性腫瘤。

膽脂瘤對周圍骨質的直接壓迫↘基質及基質下方炎性肉芽組織

周圍骨質脫鈣產生多種酶前列腺素等物質→→骨壁破壞膽脂瘤能分泌腫瘤壞死因子α↗

→炎癥可由骨質破壞處向周圍擴散→一系列顱內、外并發(fā)癥病理及臨床表現中耳炎性疾病

慢性化膿性中耳炎形成膽脂瘤的主要學說袋狀內陷學說

咽鼓管通氣障礙→中耳腔負壓→局部粘膜充血、腫脹、增厚→上鼓室、鼓竇及乳突腔與中鼓室、咽鼓管兩個互不相通或不完全的空腔系統(tǒng)→上鼓室高負壓→鼓膜松弛部內陷成一囊袋→鱗狀上皮脫落堆積→膽脂瘤

后天性原發(fā)性膽脂瘤形成前可不經歷化膿性中耳炎階段

先天性原發(fā)性膽脂瘤（多發(fā)生于顱內）由胚胎期外胚層遺留的胚胎細胞所形成病理及臨床表現中耳炎性疾病

慢性化膿性中耳炎形成膽脂瘤的主要學說上皮移入學說

外耳道或鼓膜的上皮沿松弛部或緊張部邊緣性穿孔處的骨面向鼓室鼓竇移行生長→上皮及角化物質脫落于鼓室及鼓竇內而不能自潔→積聚成團→體積逐漸增大→形成膽脂瘤

后天性繼發(fā)性膽脂瘤局部炎性浸潤與刺激學說：近年顳骨連續(xù)切片病理和臨床研究結果慢性化膿性中耳炎時聽骨鏈區(qū)炎性病變最嚴重，多為頑固性病變→長期浸潤刺激其相鄰鼓膜松弛部和鼓膜后上象限→外層鱗狀上皮過度增生、角化、脫落→膽脂瘤病理及臨床表現中耳炎性疾病

慢性化膿性中耳炎臨床特點長期耳流膿量不等，時帶血絲，特殊惡臭后天性原發(fā)性膽脂瘤早期可無耳流膿史鼓膜松弛部穿孔或緊張部后上方有邊緣性穿孔鼓室內有灰白色鱗狀或豆渣樣物惡臭；少數病例可見外耳道后上骨壁缺損或塌陷上鼓室外側壁向外膨隆松弛部穿孔若被痂皮覆蓋，若不除去可致漏診聽力檢查不同程度的傳導性聾中耳膽脂瘤或肉芽可在中斷聽小骨間形成假性連接聽力損失可不甚嚴重，手術后此種聯(lián)系被中斷反而聽力損失加重；晚期病變波及耳蝸→混合性耳聾或感音神經性聾顳骨CT：上鼓室、鼓竇或乳突有骨質破壞區(qū)邊緣多硬化濃密、整齊病理及臨床表現中耳炎性疾病

慢性化膿性中耳炎三型慢性化膿性中耳炎的鑒別要點

見表6-7-1P332耳流膿分泌物性質聽力鼓膜及鼓室乳突X線片或顳骨CT并發(fā)癥治療原則病理及臨床表現中耳炎性疾病

慢性化膿性中耳炎中耳癌多為鱗狀細胞癌。好發(fā)于中年以上。耳內有血性分泌物及肉芽，伴耳痛；可出現同側周圍性面癱及張口困難；晚期有第Ⅵ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ腦神經癥狀

病人多有長期耳流膿史；檢查見外耳道或鼓室內有新生物，觸之易出血；影像學檢查?？砂l(fā)現局部骨質破壞；

新生物活檢有助確認結核性中耳乳突炎多繼發(fā)于肺結核或其他部位的結核。

起病隱襲；耳內膿液稀?。还哪た蔀榫o張部中央或邊緣性穿孔，有時可見蒼白肉芽。聽力損失明顯；乳突X線拍片提示骨質破壞或死骨形成；對肉芽組織進行病理學檢查或取分泌物涂片、培養(yǎng)、動物接種多數可確診。確診有困難者可考慮行乳突根治術鑒別診斷中耳炎性疾病

慢性化膿性中耳炎原則：控制感染通暢引流清除病灶消除病因盡可能恢復聽覺1.病因治療及時治愈急性化膿性中耳炎，并促使鼓膜愈合；積極治療上呼吸道疾病：慢性扁桃體炎、慢性腺樣體炎、慢性鼻竇炎等治療中耳炎性疾病

慢性化膿性中耳炎2.局部治療：藥物治療和手術治療單純型：以局部用藥為主

3%雙氧水洗耳+滴入抗生素藥水；氨基糖苷類抗生素忌用（耳毒性）一般不主張用粉劑（堵塞鼓膜穿孔妨礙引流并發(fā)癥）盡量避免滴用有色藥物（妨礙局部觀察）中耳腔內忌用含酚類、砷類（腐蝕）

穿孔不愈合者應及時行鼓室成形術-根治，保留或改善聽力滴耳法：病人坐位或臥位，病耳朝上。5-10min后方可變換體位。使滴耳藥液溫度盡可能與體溫接近，以免眩暈?？股厮芤翰灰碎L期滴用治療中耳炎性疾病

慢性化膿性中耳炎骨瘍型：

1.引流通暢者,局部用藥為主,定期復查

2.鼓室肉芽,10%-20%硝酸銀燒灼,刮匙刮除；中耳有蒂息肉，用圈套器摘除。顯微鏡下操作。

3.引流不暢或疑有并發(fā)癥者：乳突根治手術，盡可能重建中耳傳音結構，保留或改善聽力治療中耳炎性疾病

慢性化膿性中耳炎膽脂瘤型：盡早行乳突根治術；清除病灶；預防并發(fā)癥乳突根治手術目的1.徹底清除鼓室、鼓竇及乳突腔內的膽脂瘤，肉芽、息肉以及有病變的骨質和粘膜等2.重建聽力：盡可能保留與傳音功能有密切關系的中耳結構在此基礎上一期或二期重建聽力3.力求干耳4.防止耳源性顱內外并發(fā)癥的發(fā)生治療中耳炎性疾病

慢性化膿性中耳炎鼓室成形術1953年Wullstein首次提出概念和分型徹底清除中耳病變保存或改善中耳結構和功能結構包括鼓膜和聽骨鏈的完整性接近正常的外耳道通暢的咽鼓管與中鼓室上鼓室或乳突腔的氣體引流通道功能包括聽力和外耳道的自凈作用耳科學的發(fā)展與延伸清除中耳乳突炎癥

肉眼手術（20世紀前50年）榔頭、錘子清除炎癥、功能重建

放大鏡下手術（20世紀50年代起）電鉆、抗生素內耳疾病、面神經外科

手術顯微鏡、高速電鉆（20世紀60年代起）顯微手術器械以顳骨為中心的側顱底手術

麻醉技術、重癥監(jiān)護（20世紀80年代起）放射影像、導航技術

激光技術、介入技術鼓室成形術的手術分型Wullstein分類法I型：鼓膜穿孔，聽骨鏈正?；蚧菊?。修復后達到恢復正常的聽力方法：(1)單純鼓膜修補

(2)探查+鼓膜修補

(探查證明無病變）鼓室成形術的手術分型Wullstein分類法II型：鼓膜穿孔，上鼓室有病變，聽骨鏈正?；虿∽兒茌p

方法：(1)清除病變+鼓膜修補

（上鼓室及乳突腔開放）

(2)清除病變+聽骨鏈重建+鼓膜修補