鼓樓醫(yī)院進(jìn)修體會PS

進(jìn)修匯報(bào)

當(dāng)前第1頁\共有65頁\編于星期一\17點(diǎn)醫(yī)院簡介病房環(huán)境ABP鎮(zhèn)靜EOCM醫(yī)院感染護(hù)理安全目錄當(dāng)前第2頁\共有65頁\編于星期一\17點(diǎn)鼓樓醫(yī)院圖景當(dāng)前第3頁\共有65頁\編于星期一\17點(diǎn)歷史傳承：又名南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院；前身是1892年由美國基督會資助的加拿大籍傳教士威廉?愛德華?麥克林醫(yī)學(xué)博士（WilliamE.Macklin，中文譯音“馬林”）創(chuàng)建的一所“基督醫(yī)院”，馬林任首任院長，民間又稱“馬林醫(yī)院”，至2012年已經(jīng)建院120周年。醫(yī)院規(guī)模：

一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研為一體的綜合性大型三級甲等醫(yī)院。由建院時(shí)50張病床，百余名員工，發(fā)展到現(xiàn)在已擁有開放床位1800張，在崗職工2700余名其中：衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員2300余人，正、副主任醫(yī)師300余人，正、副教授180余人，博士、碩士生導(dǎo)師120余人，38位著名專家享受國務(wù)院特殊津貼醫(yī)院理念：無損于患者為先，醫(yī)者仁心、博愛；尊精神重病人，關(guān)愛、方便、服務(wù)病人醫(yī)院精神：奉獻(xiàn)精神、集體主義精神、敬業(yè)精神、拼搏精神、科學(xué)精神人文精神大局精神醫(yī)院價(jià)值觀：一切以病人為中心，愛院敬業(yè)，忠誠事業(yè)，關(guān)愛生命，崇尚真理鼓樓醫(yī)院簡介當(dāng)前第4頁\共有65頁\編于星期一\17點(diǎn)護(hù)士風(fēng)采當(dāng)前第5頁\共有65頁\編于星期一\17點(diǎn)目錄醫(yī)院簡介病房環(huán)境ABP鎮(zhèn)靜EOCM醫(yī)院感染護(hù)理安全當(dāng)前第6頁\共有65頁\編于星期一\17點(diǎn)緩沖間就餐室當(dāng)前第7頁\共有65頁\編于星期一\17點(diǎn)過道當(dāng)前第8頁\共有65頁\編于星期一\17點(diǎn)中央監(jiān)護(hù)當(dāng)前第9頁\共有65頁\編于星期一\17點(diǎn)單人間、雙人間、大通鋪當(dāng)前第10頁\共有65頁\編于星期一\17點(diǎn)目錄醫(yī)院簡介病房環(huán)境ABp鎮(zhèn)靜EOCM醫(yī)院感染護(hù)理安全當(dāng)前第11頁\共有65頁\編于星期一\17點(diǎn)方法優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)NIBP無創(chuàng)，重復(fù)性好易于掌握，適用范圍廣測平均動脈壓尤為準(zhǔn)確不能連續(xù)動態(tài)監(jiān)測血壓；易受肢體活動和袖帶壓迫影響；并發(fā)癥：肢體神經(jīng)缺血、麻木有創(chuàng)血壓監(jiān)測持續(xù)血壓監(jiān)測監(jiān)測數(shù)據(jù)準(zhǔn)確采集血標(biāo)本有創(chuàng)，應(yīng)從嚴(yán)掌握指征；并發(fā)癥：血管阻塞（最主要）出血、動脈瘤、感染和動靜脈瘺等當(dāng)前第12頁\共有65頁\編于星期一\17點(diǎn)有創(chuàng)測壓時(shí)防止感染保持動脈穿刺通暢觀察肢端溫度,顏色觀察動脈穿刺部位有無紅腫、出血等情況血壓監(jiān)測中的注意事項(xiàng)當(dāng)前第13頁\共有65頁\編于星期一\17點(diǎn)當(dāng)前第14頁\共有65頁\編于星期一\17點(diǎn)動脈測壓部位橈動脈、肱動脈、股動脈Allen’stest：同時(shí)壓迫橈、尺動脈不斷抓握動作直至手指發(fā)白放開尺動脈肢端色澤在5-7秒恢復(fù)當(dāng)前第15頁\共有65頁\編于星期一\17點(diǎn)Swan-Ganz導(dǎo)管結(jié)構(gòu)位置當(dāng)前第16頁\共有65頁\編于星期一\17點(diǎn)Swan-Ganz導(dǎo)管放置當(dāng)前第17頁\共有65頁\編于星期一\17點(diǎn)解剖胸鎖乳突肌的胸骨端胸骨鎖骨胸鎖乳突肌的鎖骨端靜脈內(nèi)靜脈頸外靜脈當(dāng)前第18頁\共有65頁\編于星期一\17點(diǎn)胸鎖乳突肌的鎖骨端內(nèi)側(cè)緣胸骨切跡乳突當(dāng)前第19頁\共有65頁\編于星期一\17點(diǎn)Swan-Ganz導(dǎo)管并發(fā)癥導(dǎo)管打結(jié)氣囊破裂瓣膜損傷血小板減少癥心動過緩血栓形成導(dǎo)管移位當(dāng)前第20頁\共有65頁\編于星期一\17點(diǎn)心臟內(nèi)的壓力梯度當(dāng)前第21頁\共有65頁\編于星期一\17點(diǎn)目錄醫(yī)院簡介病房環(huán)境ABp鎮(zhèn)靜EOCM醫(yī)院感染護(hù)理安全當(dāng)前第22頁\共有65頁\編于星期一\17點(diǎn)

手術(shù)切口或傷口的疼痛刺激護(hù)理操作、監(jiān)測設(shè)備的干擾持續(xù)的聲光、陌生的環(huán)境長期臥床等構(gòu)成不良的刺激代謝異常、伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變ICU中約有:

70％的病人存在焦慮，50％病人經(jīng)歷煩躁當(dāng)前第23頁\共有65頁\編于星期一\17點(diǎn)需要使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛合理使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛十分重要！當(dāng)前第24頁\共有65頁\編于星期一\17點(diǎn)睡眠障礙定向力障礙肺功能障礙躁狂應(yīng)激反應(yīng)術(shù)后并發(fā)癥增多肌肉強(qiáng)直疼痛當(dāng)前第25頁\共有65頁\編于星期一\17點(diǎn)

中樞或外周神經(jīng)系統(tǒng)μ和k阿片受體激動藥使用最廣泛的鎮(zhèn)痛藥物無催眠作用包括半合成和合成兩大類常用藥包括：嗎啡、芬太尼、哌替啶納絡(luò)酮是最常用的阿片類受體拮抗劑，但不推薦用于對抗長時(shí)間使用阿片藥的患者（撤藥反應(yīng)）1-阿片類鎮(zhèn)痛藥當(dāng)前第26頁\共有65頁\編于星期一\17點(diǎn)

特點(diǎn)為價(jià)廉、強(qiáng)效、欣快感脂溶性相對與合成藥低，可使用高濃度的水溶液經(jīng)過肝臟代謝,腎臟排泄靜注后15-30分鐘達(dá)到高峰，30-60分鐘產(chǎn)生呼吸抑制,半衰期1.5-2h

要達(dá)到中、重度疼痛的鎮(zhèn)痛效果，需單次肌肉注射5-10mg或靜脈注射負(fù)荷劑量維持量：1-3mg/h肌注不推薦用于循環(huán)不穩(wěn)定的患者嗎啡當(dāng)前第27頁\共有65頁\編于星期一\17點(diǎn)

呼吸抑制：最大的毒副作用，與劑量正相關(guān)惡心、嘔吐：小劑量興奮延髓嘔吐中樞大劑量抑制該中樞誘發(fā)哮喘：釋放組胺作用與支氣管平滑肌尿潴留和便秘：使尿道和胃腸道平滑肌張力增加其他：局部瘙癢和紅疹、成癮、產(chǎn)生幻覺副作用當(dāng)前第28頁\共有65頁\編于星期一\17點(diǎn)鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是嗎啡的１/10作用持續(xù)時(shí)間為嗎啡的1/2~3/4成癮性較其他阿片類鎮(zhèn)痛藥強(qiáng)小劑量可控制寒戰(zhàn)哌替啶當(dāng)前第29頁\共有65頁\編于星期一\17點(diǎn)

合成類阿片制劑用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的危重患者鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是嗎啡的75~125倍起效快，半衰期短（30~60分鐘）負(fù)荷劑量：1~3μg/Kg，維持劑量：1~3μg/（Kg.h）芬太尼當(dāng)前第30頁\共有65頁\編于星期一\17點(diǎn)阿片類藥物的鎮(zhèn)痛劑量、峰值效應(yīng)、作用持續(xù)時(shí)間和主要特點(diǎn)藥名等效劑量（mg)峰值時(shí)間（min）持續(xù)時(shí)間（h）主要特點(diǎn)嗎啡1020-303-4呼吸抑制派替啶805-72-3禁與單胺氧化酶抑制劑合用芬太尼0.13-50.5-1易蓄積鎮(zhèn)痛新6015-302-3不易成癮曲馬多5020-304-5無平滑肌痙攣和呼吸抑制當(dāng)前第31頁\共有65頁\編于星期一\17點(diǎn)目錄醫(yī)院簡介病房環(huán)境ABP鎮(zhèn)靜EOCM醫(yī)院感染護(hù)理安全當(dāng)前第32頁\共有65頁\編于星期一\17點(diǎn)女，24歲，擴(kuò)張性心肌病23年，入院23天心源性休克、惡性心律失常、肝、腎功能衰竭轉(zhuǎn)入ICU12天后經(jīng)抗休克、機(jī)械通氣、CVVH、IABP和血漿置換等治療后病情穩(wěn)定神志清楚呼吸機(jī)和血管活性藥物撤離IABP輔助下MAP60~70mmHg凝血功能恢復(fù)正常、膽紅素緩慢下降病人情況當(dāng)前第33頁\共有65頁\編于星期一\17點(diǎn)適應(yīng)癥移植臟器衰竭：心、肺、心肺心源性休克：AMI及并發(fā)癥心血管手術(shù)后不能脫離體外循環(huán)膿毒敗血癥嚴(yán)重抑制心臟藥物過量嚴(yán)重心臟抑制重癥心肌炎慢性心肌?。鹤鳛殚L期心臟輔助裝置植入或移植的橋梁肺栓塞心臟大血管創(chuàng)傷嚴(yán)重咯血肺創(chuàng)傷嚴(yán)重急性過敏反應(yīng)當(dāng)前第34頁\共有65頁\編于星期一\17點(diǎn)導(dǎo)管位置記錄外露鋼絲管長度（引血管外露14cm，回血管外露9cm）ECMO監(jiān)測當(dāng)前第35頁\共有65頁\編于星期一\17點(diǎn)無菌貼膜管路固定導(dǎo)管管理當(dāng)前第36頁\共有65頁\編于星期一\17點(diǎn)當(dāng)前第37頁\共有65頁\編于星期一\17點(diǎn)ECMO轉(zhuǎn)機(jī)后在靜脈端管路連接CVVH血流通暢回輸端壓力低導(dǎo)致血濾機(jī)頻繁報(bào)警，忽略后CVVH可繼續(xù)運(yùn)行靜脈端壓力突然改變時(shí)血濾機(jī)仍會報(bào)警

CVVH連接當(dāng)前第38頁\共有65頁\編于星期一\17點(diǎn)停用IABP后心率、血壓下降——心功能無法脫離輔助無尿、持續(xù)CVVH治療——腎臟灌注差？暫無心臟移植供體——等待的希望病人情況12-30ECMO當(dāng)前第39頁\共有65頁\編于星期一\17點(diǎn)目錄醫(yī)院簡介病房環(huán)境ABP鎮(zhèn)靜EOCM醫(yī)院感染護(hù)理安全當(dāng)前第40頁\共有65頁\編于星期一\17點(diǎn)1．ICU病室應(yīng)設(shè)單間用以收治嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染及免疫力低下的病人，應(yīng)有較好的空氣凈化裝置，入口處鋪設(shè)吸塵膠墊。

正負(fù)壓病房ICU感染控制措施當(dāng)前第41頁\共有65頁\編于星期一\17點(diǎn)當(dāng)前第42頁\共有65頁\編于星期一\17點(diǎn)隨處可見的提醒標(biāo)識當(dāng)前第43頁\共有65頁\編于星期一\17點(diǎn)隨處可得的手衛(wèi)生設(shè)施當(dāng)前第44頁\共有65頁\編于星期一\17點(diǎn)當(dāng)前第45頁\共有65頁\編于星期一\17點(diǎn)當(dāng)前第46頁\共有65頁\編于星期一\17點(diǎn)根據(jù)不同操作要求選用不同種類口罩操作種類紗布口罩外科口罩醫(yī)用防護(hù)口罩一般診療活動√√手術(shù)室工作√護(hù)理免疫功能低下患者√進(jìn)行體腔穿刺等可能發(fā)生血液、體液噴濺的操作時(shí)√接觸經(jīng)空氣傳播的傳染病患者√近距離接觸經(jīng)飛沫傳播的傳染病患者√當(dāng)前第47頁\共有65頁\編于星期一\17點(diǎn)目錄醫(yī)院簡介病房環(huán)境ABP鎮(zhèn)靜EOCM醫(yī)院感染護(hù)理安全當(dāng)前第48頁\共有65頁\編于星期一\17點(diǎn)1.基本生命體征：HR,BP,SPO2,尿量，神志2.診斷,治療,陽性檢查結(jié)果(血?dú)夥治觥片)3.各置管位置,名稱,刻度,標(biāo)識,敷料外觀,如為引流管(量、色、性質(zhì))4各系統(tǒng)異常狀況呼吸：人工氣道：通暢程度，痰量，性質(zhì)無人工氣道：自主咳嗽能力，輔助吸痰循環(huán)：血管活性藥，監(jiān)測CO的病人，肺水，阻力，心排情況胃腸：營養(yǎng)方式，相關(guān)并發(fā)癥：血糖，儲留，腹瀉，便秘等。皮膚：清潔，完整，潛在的危險(xiǎn)，壓瘡的處理。ICU護(hù)士交班要求內(nèi)容當(dāng)前第49頁\共有65頁\編于星期一\17點(diǎn)5.其他相關(guān)內(nèi)容藥品：使用與記錄的相符性，待用藥品的名稱，數(shù)量，有效期，貴重藥品。物品：簡易呼吸器各設(shè)備參數(shù)設(shè)置與記錄的相符性：包括呼吸機(jī)和微量泵報(bào)警開關(guān)符合要求：HR上一班心率平均值的上下20次。BP上下的,20mmHgSPO?上下5%；R上下10次。有創(chuàng)壓力監(jiān)測方面：壓力袋，標(biāo)識，沖刷順暢成一條直線ICU護(hù)士交班要求內(nèi)容當(dāng)前第50頁\共有65頁\編于星期一\17點(diǎn)ICU護(hù)士崗位職責(zé)人員輪轉(zhuǎn)與培訓(xùn)制度

ICU接收與轉(zhuǎn)出制度

ICU合理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)備使用、維修制度消毒隔離制度探視制度每日特殊治療干預(yù)情況一覽表ICU的制度、護(hù)理規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)規(guī)章制度當(dāng)前第51頁\共有65頁\編于星期一\17點(diǎn)1分2分3分4分1感知能力：對壓力狀況感受不舒適的反應(yīng)能力完全受限：由于意識水平下降，用鎮(zhèn)靜藥后，體表大部分痛覺能力受限所致，對疼痛刺激無反應(yīng)非常受限：對疼痛有反應(yīng)，但只能用呻吟、煩躁不安表示，不能用語言表達(dá)，感受疼痛或不舒適的能力受損?一半體表面積輕微受限：對指令性語言有反應(yīng)，但不能總是用語言表達(dá)不舒適，有一到二個(gè)肢體感受疼痛或不舒適的能力受損無損害：對指令性語言有反應(yīng)，無感覺受損2潮濕度：皮膚暴露于潮濕中的程度持續(xù)潮濕：每次翻身幾乎總是看到皮膚被分泌物、尿液等浸濕非常潮濕：皮膚頻繁受潮受濕，床單至少每班更換一次偶爾：皮膚偶爾潮濕，床單大約每日更換一次罕見：皮膚通常是干的，床單按規(guī)定時(shí)間更換3活動能力：身體活動的程度臥床：被限制在床上坐椅子：步行活動嚴(yán)重受限，必須借助椅子或輪椅活動偶爾步行經(jīng)常步行4移動能力：改變和控制體位的能力完全不能移動：在沒有人幫助下，患者完全不能改變身體或四肢的位置非常受限：偶爾能改變身體或四肢的位置，但不能經(jīng)常或獨(dú)立地改變體位輕微受限：可經(jīng)常移動或獨(dú)立進(jìn)行活動不受限：可獨(dú)立進(jìn)行活動且經(jīng)常隨意改變5營養(yǎng)攝取能力：通常攝取食物的方法很差：禁食或進(jìn)清流質(zhì)或靜脈輸液大于5天可能不足：罕見吃完一餐，接受少量流質(zhì)飲食或管飼飲食充足：在鼻飼或TPN期間能滿足大部分營養(yǎng)需要良好6摩擦力和剪切力存在問題：需要協(xié)助才能移動患者，坐在床上或椅子上時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)向下滑動。肌肉痙攣、強(qiáng)制性收縮或躁動不安時(shí)會產(chǎn)生持續(xù)存在的摩擦力潛在問題：很費(fèi)力地移動患者會增加摩擦力，坐椅子時(shí)偶爾出現(xiàn)向下滑，約束帶或其他裝置產(chǎn)生的阻力不存在問題：在床上能夠獨(dú)立移動，在椅子上的所有時(shí)間都能保持良好的體位Branden評分當(dāng)前第52頁\共有65頁\編于星期一\17點(diǎn)1感知能力：對壓力所致不舒適狀況的反應(yīng)能力使用減壓敷料Spo2指套、耳廓、陰囊水腫病人翻身后檢查各管道、導(dǎo)線2潮濕度：皮膚暴露于潮濕中的程度溫水清洗大便水樣接肛管或造瘺袋引流及時(shí)換床單使用浴巾墊吸收汗液、潤膚露3活動能力：身體活動的程度4移動能力：改變和控制體位的能力予30°左右斜側(cè)位，R形枕墊于背部，其胸背平面與床呈30雙下肢屈曲錯開、兩膝墊軟枕足跟墊軟枕病情不予翻身者墊肉墊5營養(yǎng)攝取能力：通常攝取食物的方法營養(yǎng)支持方案鼻飼或靜脈營養(yǎng)支持高蛋白、高維生素、高纖維易消化清淡飲食6摩擦力和剪切力床頭抬高30°，＜45°翻身時(shí)托起骶尾部、肩部軟枕墊于腘窩下屈膝30°骶尾部予透明貼處理方法當(dāng)前第53頁\共有65頁\編于星期一\17點(diǎn)說明：1.Branden評分總分23分≤12分為高度風(fēng)險(xiǎn)13—14分為中度風(fēng)險(xiǎn)15—16分為輕度風(fēng)險(xiǎn)年齡≥70歲評分：15----17為中度風(fēng)險(xiǎn)2.病人入室，2小時(shí)內(nèi)評分，6小時(shí)復(fù)評。其中：≤16分，進(jìn)行預(yù)防，白班每日評分。

＞17分，定期評估，72小時(shí)復(fù)評。3．評分≤12分，告知家屬并簽名，然后報(bào)告組長或護(hù)士長4．已有壓瘡逐級報(bào)告至壓瘡小組并填寫壓瘡登記表當(dāng)前第54頁\共有65頁\編于星期一\17點(diǎn)當(dāng)前第55頁\共有65頁\編于星期一\17點(diǎn)腎上腺素受體激動藥的配置方法重酒石酸去甲腎上腺素（2mg/ml）、鹽酸

腎上腺素（1mg/1ml）：公斤體重×0.03，加入0.9%NS配至50ml

例如：患者體重50kgNE：50（kg）×0.03+NS：48.5ml=50ml(1ml/h=0.01ug/kg/min)多巴胺、多巴酚丁胺（20mg/2ml）：公斤體重×3，加入0.9%NS配至50ml（1ml/h=1ug/kg/min）當(dāng)前第56頁\共有65頁\編于星期一\17點(diǎn)多巴胺（dopamine）低濃度（

10ug/kg/min）作用腎臟α

1受體，舒張腎血管，腎血流量、腎小球?yàn)V過率增加高濃度（20ug/kg/min）作用心臟β1受體，心肌收縮力加強(qiáng)，心排出量增加﹥20ug/kg/min，激動血管α受體，血管收縮，血壓升高劑量過大可致心動過速和心律失常當(dāng)前第57頁\共有65頁\編于星期一\17點(diǎn)患者入室前準(zhǔn)備：1床位及輔助設(shè)備準(zhǔn)備①2呼吸機(jī)準(zhǔn)備②3監(jiān)護(hù)設(shè)備及