病毒性肝炎龍堯高教課件

2023/6/101概述2023/6/102病原學(xué)

2023/6/103引起肝功能損害的病毒非嗜肝病毒

黃熱病毒

EB病毒巨細(xì)胞病毒單純皰疹病毒風(fēng)疹病毒嗜肝病毒

甲型肝炎病毒（HAV）乙型肝炎病毒（HBV）丙型肝炎病毒（HCV）丁型肝炎病毒（HDV）戊型肝炎病毒（HEV）2023/6/104尚未肯定的肝炎病毒庚型肝炎病毒（HGV）？輸血傳播病毒（TTV）？未知肝炎病毒（X）？2023/6/105甲型肝炎病毒(HAV)HAV的特點(diǎn):HAV為嗜肝RNA病毒不引起細(xì)胞病變僅一對(duì)抗原抗體系統(tǒng)IgM抗體6個(gè)月內(nèi)消失抵抗力較強(qiáng)（海產(chǎn)品貝殼類存活數(shù)月）2023/6/106●預(yù)后多良好HAV感染的臨床特點(diǎn)●一般認(rèn)為無(wú)慢性化傾向●無(wú)演化成肝癌的危險(xiǎn)●發(fā)生重型肝炎者少見(jiàn)2023/6/107乙型肝炎病毒(HBV)1965年Blumberg首次發(fā)現(xiàn)“澳抗”，是肝炎研究史上的里程碑。HBV為嗜肝DNA病毒（是肝炎病毒中唯一的DNA病毒）病毒結(jié)構(gòu)(Dane顆粒)：包膜、核心（病毒顆粒的電鏡觀察圖）HBV基因組內(nèi)有4個(gè)開(kāi)放讀碼框架（SCPX

）P39圖2－3HBV有7個(gè)基因型(A-G),我國(guó)主要是B型和C型2023/6/1086.三對(duì)抗原抗體系統(tǒng)(重點(diǎn)內(nèi)容):

⑴乙型肝炎表面抗原與乙型肝炎表面抗體

（HBsAg與抗HBs）

⑵乙型肝炎e抗原與乙型肝炎e抗體

（HBeAg與抗HBe）

⑶乙型肝炎核心抗原與乙型肝炎核心抗體

（HBcAg與抗HBc）7.分子生物學(xué)標(biāo)記（HBV-DNA,DNAP）8.病毒變異的有關(guān)問(wèn)題：是目前研究的熱點(diǎn)。2023/6/109電鏡下觀察到的HBV形態(tài)結(jié)構(gòu)（三種顆粒）大球形顆粒（Dane顆粒）小球形顆粒管形顆粒2023/6/1010Dane顆粒（完整的病毒）形態(tài)preS1

preS2HBsAgHBcAgHBVDNADNAP2023/6/1011HBV基因組結(jié)構(gòu)pre-s1pre-s2SPCpre-cXHBVDNA3.2kbpre-S1pre-S1蛋白pre-S2pre-S2蛋白SHBsAgpre-CHBeAgCHBcAgPDNAPXHBxAg編碼HBsAgpre-S2pre-S12023/6/1012HBsAg有抗原性而無(wú)傳染性,可用來(lái)制備乙肝疫苗.HBsAg由S區(qū)編碼2023/6/1013抗-HBs抗-HBs為保護(hù)性抗體（中和抗體）其出現(xiàn)標(biāo)志著HBV感染進(jìn)入恢復(fù)期,具有免疫力.窗口期的概念:HBsAg已消失而抗-HBs尚未產(chǎn)生,血清中二者均陰性.2023/6/1014HBeAg是病毒復(fù)制和傳染性標(biāo)志是重要的免疫耐受因子當(dāng)HBeAg消失出現(xiàn)抗HBe時(shí),稱為血清轉(zhuǎn)換HBeAg由前C區(qū)編碼當(dāng)前C區(qū)變異時(shí)HBeAg不能產(chǎn)生,但病毒仍可復(fù)制.這種變異病毒稱為前C區(qū)突變株.2023/6/1015抗-HBe的出現(xiàn)標(biāo)志著病毒復(fù)制減少、傳染性降低注意:在HBeAg陰性,抗-HBe陽(yáng)性者中，若血清中HBVDNA仍陽(yáng)性,肝功不正常,常與HBV的前C區(qū)變異有關(guān)（前C區(qū)突變株感染）。易加重病情、易演變?yōu)楦斡不?對(duì)干擾素療效亦較差.2023/6/1016HBcAgHBcAg主要存在于HBV感染的肝細(xì)胞核內(nèi)或Dane顆粒的核心中，不游離于血液中。一般血清學(xué)方法檢測(cè)不到HBcAg，而只能檢測(cè)到抗-HBc。HBcAg的免疫原性最強(qiáng)。抗肝纖維化：中藥、抗病毒藥等。HAV為嗜肝RNA病毒經(jīng)驗(yàn)性選藥：三代頭孢菌素、喹諾酮類病程長(zhǎng)短與年齡、感染的病毒類型等因素有關(guān)4、淤膽性肝炎（急性、慢性）肝肺綜合征:肺內(nèi)血管擴(kuò)張,動(dòng)-靜脈分流,出現(xiàn)低氧血癥。ALT≥2ULN（正常值上限）完整診斷：病原學(xué)分型+臨床分型(+病理)抗HCV、抗HDV、抗HEV（非保護(hù)性抗體）新生兒接種乙型肝炎疫苗越早越好，要求在出生后24h內(nèi)接種。γ氨基丁酸（GABA）、其他（腦水腫、低血鉀、出血、感染等）促進(jìn)肝細(xì)胞再生:肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子(HGF)、前列腺素E1不主張抗病毒治療（丙肝除外）降血氨：

(1)減少氨來(lái)源:低蛋白飲食、腸道細(xì)菌；pre-S1pre-S1蛋白重度：癥狀及肝功損害較重，有慢肝體征?；謴?fù)正常遞質(zhì):左旋多巴這種變異病毒稱為前C區(qū)突變株.病毒變異的有關(guān)問(wèn)題：是目前研究的熱點(diǎn)。改善微循環(huán)：丹參、立其丁等2023/6/1017抗-HBc抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活動(dòng)的標(biāo)志?？笻Bc-IgG：凡“有過(guò)”HBV感染者均可陽(yáng)性，但滴度高低意義不同。2023/6/1018HBVDNA是病毒復(fù)制和有傳染性最直接的證據(jù)檢測(cè)方法：常用PCRDNAP（DNA多聚酶）：也是直接反應(yīng)病毒復(fù)制的指標(biāo)之一2023/6/1019丙型肝炎病毒（HCV）黃病毒科，RNA病毒基因型和亞型及其意義：

6個(gè)基因型,不同型對(duì)干擾素治療效果不同，基因1型對(duì)干擾素的療效較差，我國(guó)以基因1b為主）感染后多數(shù)轉(zhuǎn)為慢性，易發(fā)展為肝硬化，易惡變。2023/6/1020丁型肝炎病毒（HDV）HDV最初發(fā)現(xiàn)時(shí)稱為δ因子，是一種缺損的RNA病毒，必須有HBV輔助才能復(fù)制。與HBV同時(shí)或重疊感染可使病情加重。2023/6/1021戊型肝炎病毒（HEV）為單鏈RNA病毒，感染后產(chǎn)生的抗體維持時(shí)間短妊娠婦女、老年人感染HEV較易發(fā)生重型肝炎2023/6/1022流行病學(xué)1、傳染源甲、戊型：急性期患者、隱性感染者乙、丙、丁型：患者、病毒攜帶者2023/6/10232、傳播途徑甲肝、戊肝——糞-口傳播乙肝、丙肝、丁肝——體液、輸血及血制品、各種注射、性接觸、密切的生活接觸、母嬰垂直傳播2023/6/10243、易感性無(wú)保護(hù)性抗體者普遍易感。甲肝：抗-HAV-IgG陽(yáng)性（保護(hù)性抗體）乙肝：抗-HBs陽(yáng)性（保護(hù)性抗體）抗HCV、抗HDV、抗HEV（非保護(hù)性抗體）2023/6/10254、流行特征（因不同型肝炎而異）暴發(fā)（HAV、HEV）；散發(fā)、家庭聚集現(xiàn)象（HBV）性別差異：（HBV男高于女）地理分布（高、中、低流行地區(qū)，我國(guó)屬乙肝高發(fā)區(qū)）2023/6/1026發(fā)病機(jī)理各型病毒性肝炎的肝損害主要是由免疫損傷所致。HBV感染慢性化的主因免疫耐受肝外損害的問(wèn)題：主要由免疫復(fù)合物引起HBV感染及后果可能與遺傳因素有關(guān)慢性肝炎實(shí)驗(yàn)室參考指標(biāo)見(jiàn)P51表2－3基因型和亞型及其意義：

6個(gè)基因型,不同型對(duì)干擾素治療效果不同，基因1型對(duì)干擾素的療效較差，我國(guó)以基因1b為主）適當(dāng)應(yīng)用保肝、降酶、退黃藥物乙、丙、丁型：患者、病毒攜帶者乙、丙、丁型：患者、病毒攜帶者各型病毒性肝炎的肝損害主要是由免疫損傷所致。其他：肝臟缺血、膽道疾病、應(yīng)激等抗病毒治療：是關(guān)鍵措施！腹水：醛固酮增多鈉潴留；肝肺綜合征:肺內(nèi)血管擴(kuò)張,動(dòng)-靜脈分流,出現(xiàn)低氧血癥。肝肺綜合征:肺內(nèi)血管擴(kuò)張,動(dòng)-靜脈分流,出現(xiàn)低氧血癥。急性肝衰竭:（2周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭，突出表現(xiàn)是肝性腦?。┏Ｓ玫目共《舅?α干擾素消化道癥狀：納差、厭油、惡心、嘔吐肝性腦?。貉奔岸拘晕镔|(zhì)潴積；肝性腦?。貉奔岸拘晕镔|(zhì)潴積；完整診斷：病原學(xué)分型+臨床分型(+病理)肝硬化大量腹水

臍疝

腹壁靜脈怒張病毒結(jié)構(gòu)(Dane顆粒)：包膜、核心（病毒顆粒的電鏡觀察圖）pre-S1pre-S1蛋白2023/6/1027病理解剖炎癥壞死（G0－G4））

壞死是反映病情輕重的重要指標(biāo)。急性肝炎：灶性或點(diǎn)狀壞死；慢性肝炎：碎屑樣壞死（PN）或橋狀壞死（BN）；重型肝炎：大片壞死。纖維化（S0－S4）2023/6/1028慢性肝炎分級(jí)、分期標(biāo)準(zhǔn)(P48表2-2)炎癥活動(dòng)度(G)纖維化程度(S)級(jí)匯管區(qū)及周圍小葉期纖維化程度0無(wú)炎癥無(wú)炎癥0無(wú)1匯管區(qū)炎癥變性及小數(shù)點(diǎn)、

灶狀壞死灶1匯管區(qū)纖維化擴(kuò)大，局限竇周及小葉內(nèi)纖維化2輕度PN變性，點(diǎn)、灶狀壞死或嗜酸小體2匯管區(qū)周圍纖維化，纖維間隔形成，小葉結(jié)構(gòu)保留3中度PN變性、融匯壞死或見(jiàn)BN3纖維間隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂,無(wú)肝硬化4重型PNBN范圍廣,多小葉壞死4早期肝硬化2023/6/1029病理生理（自學(xué)）黃疸：以肝細(xì)胞性為主肝性腦?。貉奔岸拘晕镔|(zhì)潴積；氨基酸比例失調(diào)；假性神經(jīng)介質(zhì)；γ氨基丁酸（GABA）、其他（腦水腫、低血鉀、出血、感染等）出血：凝血因子合成減少；DIC；并發(fā)再障等2023/6/1030肝腎綜合征：內(nèi)毒素血癥；有效循環(huán)血量減少；前列腺素合成不足。腹水：醛固酮增多鈉潴留；低蛋白血癥；門脈高壓；肝淋巴液生成增多等。肝肺綜合征:肺內(nèi)血管擴(kuò)張,動(dòng)-靜脈分流,出現(xiàn)低氧血癥。2023/6/1031臨床表現(xiàn)潛伏期：潛伏期長(zhǎng)短各型不一。臨床分型：1、急性肝炎（無(wú)黃疸型、黃疸型）2、慢性肝炎（輕度、中度、重度）3、肝衰竭（急性、亞急性、慢加急、慢性）4、淤膽性肝炎（急性、慢性）5、肝炎肝硬化（代償期、失代償期）2023/6/1032急性黃疸型肝炎一、黃疸前期二、黃疸期三、恢復(fù)期病程長(zhǎng)短與年齡、感染的病毒類型等因素有關(guān)2023/6/1033一、黃疸前期（約1周）類上感表現(xiàn)：畏寒、發(fā)熱、乏力消化道癥狀：納差、厭油、惡心、嘔吐尿黃：本期末呈濃茶樣肝外癥狀(少數(shù)乙肝)：關(guān)節(jié)痛，皮疹體征多不明顯2023/6/1034二、黃疸期（2～6周）發(fā)熱消退，消化道癥狀可減輕，但出現(xiàn)黃疸，尿色如濃茶樣，鞏膜皮膚黃染，肝腫大壓痛，肝炎癥狀(乏力、納差、惡心等)。2023/6/10352023/6/1036三、恢復(fù)期（1～2個(gè)月）各種癥狀、體征逐漸消退；恢復(fù)期長(zhǎng)短與年齡、病原分型有關(guān)。pre-S2pre-S2蛋白完整診斷：病原學(xué)分型+臨床分型(+病理)1965年Blumberg首次發(fā)現(xiàn)“澳抗”，是肝炎研究史上的里程碑。肝腎綜合征（腎功能衰竭）抗HEVHEVRNACHE（膽堿酯酶）重肝時(shí)可降低大球形顆粒（Dane顆粒）3、肝衰竭（急性、亞急性、慢加急、慢性）HBV感染及后果可能與遺傳因素有關(guān)(3)增加氨去路:精氨酸、乙酰谷酰胺等。經(jīng)驗(yàn)性選藥：三代頭孢菌素、喹諾酮類止血藥物:口服凝血酶、去甲腎上腺素等抗肝纖維化：中藥、抗病毒藥等。1992年衛(wèi)生部將乙型肝炎疫苗納入計(jì)劃免疫管理，對(duì)所有新生兒接種乙型肝炎疫苗，但疫苗及其接種費(fèi)用需由家長(zhǎng)支付；乙型肝炎病毒（HBV）恩替卡韋（博路定/雷易得/潤(rùn)眾等）急性重型肝炎(肝萎縮)阿德福韋酯（賀維力/明正/代丁等）精神神經(jīng)癥狀/撲翼樣震顫肝腎綜合征（腎功能衰竭）2023/6/1037急性無(wú)黃疸型肝炎與急性黃疸型肝炎比較，特點(diǎn)：整個(gè)病程無(wú)黃疸（膽紅素不升高）臨床癥狀、體征及肝功能損害較輕2023/6/1038慢性肝炎病史大于6個(gè)月，分為輕、中、重度輕度：可無(wú)癥狀或輕微乏力、納差，肝功輕度異常。中度：介于輕度與重度之間重度：癥狀及肝功損害較重，有慢肝體征。2023/6/1039慢性肝炎慢性肝炎實(shí)驗(yàn)室參考指標(biāo)見(jiàn)P51表2－3注意：甲型、戊型肝炎不轉(zhuǎn)為慢性肝炎2023/6/1040肝衰竭誘因：飲酒過(guò)度勞累損肝藥物妊娠繼發(fā)感染重疊感染（如HBV重疊HDV）2023/6/1041肝衰竭的診斷依據(jù)深度黃疸或迅速加深精神神經(jīng)癥狀/撲翼樣震顫嚴(yán)重消化道癥狀/頑固性呃逆中毒性鼓腸/腹水肝臟縮小/肝臭出血或出血傾向肝腎綜合征（腎功能衰竭）凝血酶原活動(dòng)度（PTA）<40%2023/6/1042肝衰竭的臨床類型急性肝衰竭:

（2周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭，突出表現(xiàn)是肝性腦病）亞急性肝衰竭：15d～26周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭慢加急性肝衰竭：慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)亞急性肝衰竭慢性肝衰竭：在肝硬化基礎(chǔ)上出現(xiàn)肝功進(jìn)行性減退和失代償2023/6/1043急性重型肝炎(肝萎縮)2023/6/1044淤膽性肝炎（毛細(xì)膽管型肝炎）屬于肝內(nèi)淤膽（具有梗阻性黃疸的特點(diǎn)）黃疸深度與癥狀和肝功損害不一致需排除其他原因所致肝內(nèi)外梗阻性黃疸2023/6/1045肝炎肝硬化按肝臟炎癥活動(dòng)情況分：

1、活動(dòng)性肝硬化

2、靜止性肝硬化按病理及臨床表現(xiàn)分：代償期肝硬化失代償期肝硬化未達(dá)到肝硬化標(biāo)準(zhǔn)者，稱為肝炎纖維化2023/6/1046圖肝掌適應(yīng)癥（干擾素、核苷類似物）副作用。病毒變異的有關(guān)問(wèn)題：是目前研究的熱點(diǎn)。降血氨：

(1)減少氨來(lái)源:低蛋白飲食、腸道細(xì)菌；各種癥狀、體征逐漸消退；三、恢復(fù)期（1～2個(gè)月）止血藥物:口服凝血酶、去甲腎上腺素等感染中毒性肝炎：傷寒、敗血癥、恙蟲病等恢復(fù)期長(zhǎng)短與年齡、病原分型有關(guān)。慢性肝衰竭：在肝硬化基礎(chǔ)上出現(xiàn)肝功進(jìn)行性減退和失代償5、肝炎肝硬化（代償期、失代償期）若感染HBV易免疫耐受，成為長(zhǎng)期攜帶者。乙、丙、丁型：患者、病毒攜帶者抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活動(dòng)的標(biāo)志。細(xì)胞移植（僅在研究階段）黃疸深度與癥狀和肝功損害不一致HDV最初發(fā)現(xiàn)時(shí)稱為δ因子，是一種缺損的RNA病毒，必須有HBV輔助才能復(fù)制?？笻DVHDVRNA若感染HBV易免疫耐受，成為長(zhǎng)期攜帶者。有抗原性而無(wú)傳染性,可用來(lái)制備乙肝疫苗.肝硬化大量腹水

臍疝

腹壁靜脈怒張2023/6/1047腹水2023/6/1048圖臍疝2023/6/1049圖腹壁靜脈曲張2023/6/1050肝硬化大量腹水

臍疝

腹壁靜脈怒張2023/6/1051特殊人群肝炎的表現(xiàn)小兒病毒性肝炎：黃疸多，甲型多，病情輕，預(yù)后好（嬰兒除外）。若感染HBV易免疫耐受，成為長(zhǎng)期攜帶者。老年病毒性肝炎：急性肝炎以戊型多，黃疸深，病情重，病程長(zhǎng)，并發(fā)癥多，預(yù)后差。妊娠期肝炎：易重肝（尤其是感染HEV時(shí)），對(duì)母體和胎兒的影響。2023/6/1052實(shí)驗(yàn)室檢查一、肝功能檢查(一)血清酶：ALT（丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶）是最常用的指標(biāo)AST(天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶)AST/ALT的意義CHE（膽堿酯酶）重肝時(shí)可降低ALP（堿性磷酸酶）膽汁淤積指示酶γ-GT（γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶）淤膽、腫瘤、肝炎活動(dòng)的判斷指標(biāo)2023/6/1053(二)血清蛋白意義：是了解肝貯備功能的重要指標(biāo)當(dāng)患慢性肝炎、肝硬化、慢重肝時(shí)血清白蛋白（A）A↓、γ球蛋白↑，A/G↓(三)血清膽紅素血清總膽紅素：直接膽紅素、間接膽紅素2023/6/1054(四)凝血酶原時(shí)間（PT）

凝血酶原活動(dòng)度（PTA）

PTA對(duì)判斷預(yù)后最有價(jià)值

PTA<40%為重型肝炎主要診斷依據(jù)!2023/6/1055二、血清病毒標(biāo)記物目的:

明確病原學(xué)診斷，了解傳染性大小，但不能反映肝損害程度。

2023/6/1056類型血清標(biāo)記物臨床意義甲肝抗HAVIgM現(xiàn)癥感染，診斷依據(jù)乙肝HBsAg現(xiàn)癥感染抗原性無(wú)傳染性抗HBs恢復(fù)期或疫苗保護(hù)性抗體HBeAg復(fù)制活躍傳染性大抗HBe復(fù)制減少或消失前C變異？抗HBc

滴度高低意義不同HBVDNA病毒復(fù)制最直接依據(jù)丙肝抗HCVHCVRNA現(xiàn)癥感染丁肝抗HDVHDVRNA現(xiàn)癥感染戊肝抗HEVHEVRNA現(xiàn)癥感染PTA對(duì)判斷預(yù)后最有價(jià)值

PTA<40%為重型肝炎主要診斷依據(jù)!細(xì)胞移植（僅在研究階段）若感染HBV易免疫耐受，成為長(zhǎng)期攜帶者。感染中毒性肝炎：傷寒、敗血癥、恙蟲病等肝性腦病：血氨及毒性物質(zhì)潴積；性別差異：（HBV男高于女）HBVDNA陽(yáng)性（≥104拷貝/mL）；1965年Blumberg首次發(fā)現(xiàn)“澳抗”，是肝炎研究史上的里程碑。與HBV同時(shí)或重疊感染可使病情加重?；蛐秃蛠喰图捌湟饬x：

6個(gè)基因型,不同型對(duì)干擾素治療效果不同，基因1型對(duì)干擾素的療效較差，我國(guó)以基因1b為主）1992年衛(wèi)生部將乙型肝炎疫苗納入計(jì)劃免疫管理，對(duì)所有新生兒接種乙型肝炎疫苗，但疫苗及其接種費(fèi)用需由家長(zhǎng)支付；纖維化（S0－S4）急慢性肝炎各系統(tǒng)均可出現(xiàn)電鏡下觀察到的HBV形態(tài)結(jié)構(gòu)（三種顆粒）經(jīng)驗(yàn)性選藥：三代頭孢菌素、喹諾酮類抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活動(dòng)的標(biāo)志。耐藥性（病毒變異）問(wèn)題。需排除其他原因所致肝內(nèi)外梗阻性黃疸藥物性肝損害：抗結(jié)核藥、抗精神病藥等。3、肝衰竭（急性、亞急性、慢加急、慢性）2023/6/1057三、肝活體組織檢查肝穿刺活檢術(shù)（視頻播放）目的：明確病理診斷確定肝內(nèi)炎癥程度（G0－G4）和纖維化程度（S0－S4）2023/6/1058四、其他：血常規(guī)、尿常規(guī)、血氨、血糖、甲胎球蛋白（AFP）、膽固醇等B超、CT、MRI等2023/6/1059并發(fā)癥急慢性肝炎各系統(tǒng)均可出現(xiàn)肝衰竭并發(fā)癥:1.肝性腦病2.上消化道出血3.肝腎綜合征4.感染5.其它2023/6/1060診斷流行病學(xué)資料臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查完整診斷：病原學(xué)分型+臨床分型(+病理)舉例：病毒性肝炎（甲型）急性黃疸型病毒性肝炎（乙型）慢性（中度）G2S2病毒性肝炎（乙型丁型重疊感染）慢性重型2023/6/1061鑒別診斷一.排除其他原因所致的黃疸:溶血性黃疸肝外梗阻性黃疸:膽管結(jié)石、腫瘤、寄生蟲等體質(zhì)性黃疸2023/6/1062二.排除其他原因所致的肝損害其它病毒感染所致的肝炎（EBV、MCV等）感染中毒性肝炎：傷寒、敗血癥、恙蟲病等酒精性肝病脂肪肝（臨床十分常見(jiàn)）藥物性肝損害：抗結(jié)核藥、抗精神病藥等。自身免疫性肝炎肝豆?fàn)詈俗冃云渌焊闻K缺血、膽道疾病、應(yīng)激等2023/6/1063治療

2023/6/1064一.急性肝炎早期臥床休息,隔離治療清淡飲食（禁止高糖飲食）保持心情舒暢戒酒，避免過(guò)勞，損肝藥物不主張抗病毒治療（丙肝除外）適當(dāng)應(yīng)用保肝、降酶、退黃藥物2023/6/1065二.慢性肝炎一般治療（休息、飲食、心理治療）藥物治療：抗病毒治療：是關(guān)鍵措施！適應(yīng)癥（干擾素、核苷類似物）副作用。耐藥性（病毒變異）問(wèn)題。2023/6/1066保肝藥:甘草酸類、水飛薊素類、還原型谷胱甘肽等降酶藥:五味子制劑包括聯(lián)苯雙酯、五酯膠囊、雙環(huán)醇等退黃藥:茵梔黃、腺苷蛋氨酸、門冬氨酸鉀鎂等。免疫調(diào)節(jié)：胸腺肽α1（日達(dá)仙）抗肝纖維化：中藥、抗病毒藥等。2023/6/1067抗病毒治療的重要性慢性肝炎治療的總體目標(biāo)是：最大限度地長(zhǎng)期抑制病毒，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和阻止疾病進(jìn)展，減少和防止肝臟失代償、肝硬化、肝細(xì)胞癌的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間。

2023/6/1068抗病毒治療的適應(yīng)證乙肝HBVDNA陽(yáng)性（≥104拷貝/mL）；ALT≥2ULN（正常值上限）血總膽紅素水平應(yīng)<2ULN（干擾素）ALT<2ULN，肝組織學(xué)≥G2丙肝（干擾素+利巴韋林）抗HCV陽(yáng)性、HCVRNA陽(yáng)性和肝功能異常者均應(yīng)抗病毒治療2023/6/1069常用的抗病毒藥:α干擾素有直接抗病毒和免疫調(diào)節(jié)的雙重作用普通α干擾素（價(jià)廉，國(guó)內(nèi)多家生產(chǎn)）聚乙二醇干擾素（長(zhǎng)效干擾素，進(jìn)口價(jià)昂）

（派羅欣，瑞士羅氏公司生產(chǎn)）

（佩樂(lè)能，先靈葆雅公司生產(chǎn))2023/6/1070常用的抗病毒藥:核苷類似物強(qiáng)力抑制HBVDNA復(fù)制（口服較方便）拉米夫定（賀普丁，可產(chǎn)生YMDD變異）阿德福韋酯（賀維力/明正/代丁等）恩替卡韋（博路定/雷易得/潤(rùn)眾等）替比夫定（素比伏）替諾福韋（國(guó)內(nèi)尚未上市）2023/6/1071α干擾素的不良反應(yīng)感冒樣綜合征：出現(xiàn)于頭三天。骨髓抑制：出現(xiàn)粒細(xì)胞及血小板減少，一般停藥后可自行恢復(fù)。治療過(guò)程中要嚴(yán)密觀察血象變化。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：如焦慮、失眠、抑郁、興奮、易怒、精神病。出現(xiàn)抑郁及精神病癥狀應(yīng)停藥。脫發(fā)：為可逆性，停藥后可恢復(fù)。甲狀腺?。河屑谞钕俨≌呓?。少見(jiàn)的副反應(yīng)有：皮疹、癲癇、間質(zhì)性肺炎、心律失常、自身免疫性疾病、誘發(fā)或加重Ⅰ型糖尿病等。2023/6/1072三.重型肝炎（肝衰竭）一般支持療法:保肝藥、能量，水電解質(zhì)、酸堿平衡，血漿、白蛋白補(bǔ)充很重要抗病毒治療（核苷酸類，禁用干擾素！）促進(jìn)肝細(xì)胞再生:肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子(HGF)、前列腺素E12023/6/1073三.重型肝炎（肝衰竭）并發(fā)癥的防治

肝性腦病、消化道出血、感染、肝腎綜合征人工肝支持系統(tǒng)肝移植細(xì)胞移植（僅在研究階段）2023/6/1074

肝性腦病的防治

降血氨：

(1)減少氨來(lái)源:低蛋白飲食、腸道細(xì)菌；

(2)減少氨吸收:乳果糖、醋灌腸、大黃；

(3)增加氨去路:精氨酸、乙酰谷酰胺等?；謴?fù)正常遞質(zhì):左旋多巴支鏈氨基酸防治腦水腫注意低鉀血癥2023/6/1075上消化道出血的防治輸新鮮血、血漿、濃縮血小板止血藥物:口服凝血酶、去甲腎上腺素等降低門靜脈壓力:生長(zhǎng)抑素、心得安H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑2023/6/1076繼發(fā)感染的防治選用無(wú)肝腎毒性的抗生素最好根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選藥經(jīng)驗(yàn)性選藥：三代頭孢菌素、喹諾酮類抵抗力較強(qiáng)（海產(chǎn)品貝殼類存活數(shù)月）1992年衛(wèi)生部將乙型肝炎疫苗納入計(jì)劃免疫管理，對(duì)所有新生兒接種乙型肝炎疫苗，但疫苗及其接種費(fèi)用需由家長(zhǎng)支付；pre-CHBeAg血總膽紅素水平應(yīng)<2ULN（干擾素）普通α干擾素（價(jià)廉，國(guó)內(nèi)多家生產(chǎn)）抗HEVHEVRNA肝性腦病：血氨及毒性物質(zhì)潴積；急性重型肝炎(肝萎縮)HBeAg由前C區(qū)編碼阿德福韋酯（賀維力/明正/代丁等）HDV最初發(fā)現(xiàn)時(shí)稱為δ因子，是一種缺損的RNA病毒，必須有HBV輔助才能復(fù)制。CHBcAg其他：肝臟缺血、膽道疾病、應(yīng)激等抗肝纖維化：中藥、抗病毒藥等。適當(dāng)應(yīng)用保肝、降酶、退黃藥物若感染HBV易免疫耐受，成為長(zhǎng)期攜帶者。甲、戊型：急性期患者、隱性感染者未達(dá)到肝硬化標(biāo)準(zhǔn)者，稱為肝炎纖維化當(dāng)患慢性肝炎、肝硬化、慢重肝時(shí)血清白蛋白（A）A↓、γ球蛋白↑，A/G↓HDV最初發(fā)現(xiàn)時(shí)稱為δ因子，是一種缺損的RNA病毒，必須有HBV輔助才能復(fù)制。2023/6/1077防治肝腎綜合征避免誘因（損腎藥物）擴(kuò)張血容量：低分子右旋糖酐，血漿改善微循環(huán)：丹參、立其丁等增加腎血流量：少量多巴胺、PGE利尿劑：速尿人工肝：血液濾過(guò)、透析2023/6/1078四.淤膽型肝炎黃疸持續(xù)不退可加用激素，亦可試用苯巴比妥。五.肝炎肝硬化抗病毒、保肝藥、抗纖維化等綜合治療2023/6/1079預(yù)防(一)控制傳染源(二)切斷傳播途徑(三)