老年患者手術(shù)前的綜合評(píng)估策略課件

老年患者手術(shù)前的綜合評(píng)估策略（優(yōu)選）老年患者手術(shù)前的綜合評(píng)估策略根據(jù)腎功能調(diào)整藥物劑量。EuroSCORE2評(píng)分系統(tǒng)篩選出和死亡率相關(guān)的17個(gè)針對(duì)歐洲病人的高危因素給患者3次機(jī)會(huì)重復(fù)這些單詞，如果3次嘗試均失敗則進(jìn)入下一提問。第一種方法包括測(cè)量認(rèn)知障礙（MiniCog≤3）,營(yíng)養(yǎng)狀況差（血清白蛋白≤3.應(yīng)用組胺H1受體拮抗劑（尤其是苯海拉明/可他敏）和其它強(qiáng)抗膽堿能藥物時(shí)應(yīng)十分小心。手術(shù)種類與危險(xiǎn)程度分級(jí)116;e418-e499認(rèn)知障礙和癡呆的評(píng)估:術(shù)后譫妄與死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率高相關(guān)，并且與花費(fèi)增加、醫(yī)療資源使用、住院時(shí)間延長(zhǎng)及功能恢復(fù)較差等均有關(guān)。0kPa,PaCO2>6.外科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)考慮合適的術(shù)前預(yù)防策略以降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。患者可以理智地參與治療方案的討論?？刹捎没颊呓】祮柧?（PHQ2）進(jìn)行抑郁篩查術(shù)前酒精濫用和依賴與術(shù)后死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率增高相關(guān)，如肺炎、膿毒血癥、刀口感染、刀口裂開及住院時(shí)間延長(zhǎng)等。術(shù)后譫妄與死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率高相關(guān)，并且與花費(fèi)增加、醫(yī)療資源使用、住院時(shí)間延長(zhǎng)及功能恢復(fù)較差等均有關(guān)。制定《指南》的背景美國(guó)的人口日益增長(zhǎng)和老齡化對(duì)外科手術(shù)的需求不斷增加

到2030年美國(guó)65歲及以上老年人口的比例將由現(xiàn)在的13%增長(zhǎng)到20%以上；老年患者無論住院還是門診手術(shù)及非手術(shù)操作比例顯著高于其它年齡段患者。

“指南”老年醫(yī)學(xué)專家組包括由美國(guó)外科學(xué)會(huì)（ACS）國(guó)家外科質(zhì)量改善計(jì)劃（NSQIP）組和美國(guó)老年協(xié)會(huì)（AGS）組織的21位多學(xué)科專家，分別來自2個(gè)健康管理專業(yè)協(xié)會(huì)、ACS老年外科專家組、14個(gè)醫(yī)學(xué)中心，有腫瘤外科、胃腸道外科、結(jié)腸外科、心胸外科、內(nèi)分泌外科、腹腔鏡外科、泌尿外科、麻醉科和老年醫(yī)學(xué)科的專家。

老年患者手術(shù)前評(píng)估

認(rèn)知障礙和癡呆的評(píng)估:65歲以上老年人群中癡呆患病率隨年齡增長(zhǎng)成倍增加。認(rèn)知障礙是術(shù)后譫妄的強(qiáng)預(yù)測(cè)因素，而術(shù)后譫妄與術(shù)后預(yù)后差如住院時(shí)間延長(zhǎng)、圍術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)增加及術(shù)后功能下降等因素相關(guān)。MiniCog認(rèn)知評(píng)分3條提問和畫鐘表時(shí)間

提醒患者注意后說“我說出三個(gè)單詞，要求你記住香蕉、日出、椅子，現(xiàn)在請(qǐng)復(fù)述。”給患者3次機(jī)會(huì)重復(fù)這些單詞，如果3次嘗試均失敗則進(jìn)入下一提問。告訴患者按以下順序畫個(gè)鐘表“請(qǐng)?jiān)谙旅婵瞻滋幃嬕粋€(gè)鐘表。首先畫一個(gè)大的圓圈，沿著圓標(biāo)上數(shù)字，然后畫出時(shí)針和分針表示出11點(diǎn)10分?！比绻颊咴?分鐘內(nèi)不能按指令畫出鐘表，則停止然后進(jìn)行再回憶單詞。問“我剛才要求你記住的三個(gè)單詞是什么？”做決定的能力評(píng)估在簽署手術(shù)知情書前，外科醫(yī)師應(yīng)判斷患者是否有做決定的能力?；颊吣軌蚯宄f出他（她）的治療選擇；通過與內(nèi)科醫(yī)師溝通，患者能夠了解相關(guān)信息；患者知曉自己的身體狀況、治療措施及可能的預(yù)后；患者可以理智地參與治療方案的討論。

抑郁狀況的評(píng)估可采用患者健康問卷2（PHQ2）進(jìn)行抑郁篩查最近一項(xiàng)研究估計(jì)美國(guó)71歲及以上人群中抑郁的患病率約為11%。老年人群中嚴(yán)重抑郁的患病率為13%，另外約816%存在有臨床意義的抑郁癥狀。術(shù)后譫妄的評(píng)估術(shù)后譫妄的最強(qiáng)的危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素為原先存在認(rèn)知減弱和癡呆。術(shù)后譫妄與死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率高相關(guān)，并且與花費(fèi)增加、醫(yī)療資源使用、住院時(shí)間延長(zhǎng)及功能恢復(fù)較差等均有關(guān)。酒精和藥物濫用的評(píng)估使用修訂后的CAGE（Cutdown,Annoyed,Guilty,Eyeopener）問卷表對(duì)患者進(jìn)行酒精和藥物濫用的篩查。術(shù)前酒精濫用和依賴與術(shù)后死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率增高相關(guān)，如肺炎、膿毒血癥、刀口感染、刀口裂開及住院時(shí)間延長(zhǎng)等。非心臟手術(shù)的心臟情況評(píng)估有關(guān)非心臟手術(shù)的研究表明，非擇期手術(shù)圍術(shù)期患者大的心臟并發(fā)癥發(fā)生率為2%，而在合并心臟疾病的患者其發(fā)生率為3.9%，在高危心臟病患者其發(fā)生率則高達(dá)5%以上。術(shù)后心肌梗死導(dǎo)致的死亡占住院期間總死亡的1525%。老年患者更易發(fā)生圍術(shù)期心臟事件。因此識(shí)別存在心臟并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)的患者對(duì)于抉擇合適的圍術(shù)期治療和有效告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。Circulation，2007;116;e418-e499所有非心臟手術(shù)患者術(shù)前均應(yīng)按照ACC/AHA制定的篩查流程對(duì)心臟風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估慢性肺疾患（1分）神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙（2分）116;e418-e499（優(yōu)選）老年患者手術(shù)前的綜合評(píng)估策略持續(xù)性早搏>5次/分根據(jù)腎功能調(diào)整藥物劑量。應(yīng)用組胺H1受體拮抗劑（尤其是苯海拉明/可他敏）和其它強(qiáng)抗膽堿能藥物時(shí)應(yīng)十分小心。65歲以上老年人群中癡呆患病率隨年齡增長(zhǎng)成倍增加。根據(jù)腎功能調(diào)整藥物劑量。非竇性節(jié)律，術(shù)前有房早第一種方法包括測(cè)量認(rèn)知障礙（MiniCog≤3）,營(yíng)養(yǎng)狀況差（血清白蛋白≤3.胸內(nèi)胸外或主動(dòng)脈外科手術(shù)胸內(nèi)胸外或主動(dòng)脈外科手術(shù)術(shù)后譫妄與死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率高相關(guān)，并且與花費(fèi)增加、醫(yī)療資源使用、住院時(shí)間延長(zhǎng)及功能恢復(fù)較差等均有關(guān)。提醒患者注意后說“我說出三個(gè)單詞，要求你記住香蕉、日出、椅子，現(xiàn)在請(qǐng)復(fù)述。對(duì)心臟病人非心臟手術(shù)的危險(xiǎn)性評(píng)估除通常采用的心功能分級(jí)法外，目前較為常用的是Goldman指數(shù)參數(shù)計(jì)分病史心肌梗死<6個(gè)月10分年齡>70歲5分查體第三心音、頸靜脈怒張等心衰征象11分主動(dòng)脈瓣狹窄3分心電圖非竇性節(jié)律，術(shù)前有房早7分持續(xù)性早搏>5次/分7分一般內(nèi)科情況差PaO2<8.0kPa,PaCO2>6.7kPa,k+<3mmol/L,BUN>18mmol/L,Cr>260mmol/L,SGOT升高，慢性肝病征及非心臟原因臥床3分胸內(nèi)胸外或主動(dòng)脈外科手術(shù)3分急診手術(shù)4分總計(jì)53分表1Goldman多因素心臟危險(xiǎn)因素1~2級(jí)的病人其手術(shù)危險(xiǎn)與一般人無差異，3級(jí)有較大危險(xiǎn)性，4級(jí)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大，只宜施行緊急搶救的手術(shù)。表2Goldman分級(jí)及各級(jí)病人非心臟手術(shù)后并發(fā)癥及病死率分級(jí)計(jì)分明顯非致命性并發(fā)癥發(fā)生率病死率1級(jí)0~5分0.7%0.2%2級(jí)6~12分5%2%3級(jí)13~25分11%2%4級(jí)≥26分22%56%手術(shù)種類與危險(xiǎn)程度分級(jí)高危(心臟事件5%)中危(心臟事件1%<5%)低危(心臟事件<1%)急診大手術(shù),尤其老年人胸腹腔內(nèi)手術(shù)

內(nèi)鏡手術(shù)主動(dòng)脈、大血管及外周血管手術(shù)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)活檢手術(shù)

伴大量失血和液體丟失的手術(shù)

頭頸手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)

骨科手術(shù)

乳腺手術(shù)

前列腺手術(shù)

有關(guān)非心臟手術(shù)的研究表明，非擇期手術(shù)圍術(shù)期患者大的心臟并發(fā)癥發(fā)生率為2%，而在合并心臟疾病的患者其發(fā)生率為3.老年患者無論住院還是門診手術(shù)及非手術(shù)操作比例顯著高于其它年齡段患者。確保疼痛得到充分控制以降低術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)；第一種方法包括測(cè)量認(rèn)知障礙（MiniCog≤3）,營(yíng)養(yǎng)狀況差（血清白蛋白≤3.老年人群中嚴(yán)重抑郁的患病率為13%，另外約816%存在有臨床意義的抑郁癥狀。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差與術(shù)后不良事件發(fā)生率高相關(guān)，擇期胃腸道手術(shù)最常見并發(fā)癥有感染并發(fā)癥（如手術(shù)切口感染、肺炎、尿路感染等）、刀口并發(fā)癥（如刀口裂開或吻合口瘺）、住院時(shí)間延長(zhǎng)等。強(qiáng)力建議評(píng)估患者術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因此識(shí)別存在心臟并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)的患者對(duì)于抉擇合適的圍術(shù)期治療和有效告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。表1Goldman多因素心臟危險(xiǎn)因素功能依賴是術(shù)后6個(gè)月死亡率的最強(qiáng)危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素。首先畫一個(gè)大的圓圈，沿著圓標(biāo)上數(shù)字，然后畫出時(shí)針和分針表示出11點(diǎn)10分。認(rèn)知障礙和癡呆的評(píng)估:不同類型心臟病人非心臟手術(shù)前心臟危險(xiǎn)性評(píng)估

臨床特征分級(jí)手術(shù)危險(xiǎn)程度高危中危功能評(píng)價(jià)低危功能評(píng)價(jià)差好差好高危取消延緩手術(shù)進(jìn)一步檢查進(jìn)一步檢查進(jìn)一步檢查不需檢查手術(shù)中危取消延緩手術(shù)進(jìn)一步檢查不需檢查手術(shù)不需檢查手術(shù)不需檢查手術(shù)低危取消延緩手術(shù)可能檢查不需檢查手術(shù)不需檢查手術(shù)不需檢查手術(shù)除通常采用的心功能分級(jí)法外，目前較為常用的是Goldman指數(shù)胸內(nèi)胸外或主動(dòng)脈外科手術(shù)提醒患者注意后說“我說出三個(gè)單詞，要求你記住香蕉、日出、椅子，現(xiàn)在請(qǐng)復(fù)述?；颊呖梢岳碇堑貐⑴c治療方案的討論。對(duì)心臟病人非心臟手術(shù)的危險(xiǎn)性評(píng)估第二種方法包括第一種方法中所有項(xiàng)目，另外還包括功能減弱（TUGT≥15秒及任何ADL依賴）及出現(xiàn)合并癥（Charlson指數(shù)分?jǐn)?shù)≥3分）。9%，在高危心臟病患者其發(fā)生率則高達(dá)5%以上。神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙（2分）116;e418-e499EuroSCORE評(píng)分可以在網(wǎng)上直接計(jì)算胸內(nèi)胸外或主動(dòng)脈外科手術(shù)功能依賴是術(shù)后6個(gè)月死亡率的最強(qiáng)危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素。心臟手術(shù)1995年確立的歐洲心血管手術(shù)危險(xiǎn)因素評(píng)分系統(tǒng)（Europeansystemforcardiacoperativeriskevaluation，EuroSCORE）由于在準(zhǔn)確性、完整性和實(shí)用性方面有明顯的優(yōu)勢(shì)，在目前眾多的術(shù)前心臟危險(xiǎn)系數(shù)評(píng)分方法中得到廣泛的應(yīng)用，2012年4月進(jìn)行了更新，為EuroSCORE2。EuroSCORE分值14分以上將顯著增加住院費(fèi)用，分值每增加1分，則醫(yī)療費(fèi)用增加3.5％。EuroSCORE評(píng)分可以在網(wǎng)上直接計(jì)算

EuropeanJournalofCardio-ThoracicSurgery,2012(41):734–745因此識(shí)別存在心臟并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)的患者對(duì)于抉擇合適的圍術(shù)期治療和有效告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。術(shù)前酒精濫用和依賴與術(shù)后死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率增高相關(guān)，如肺炎、膿毒血癥、刀口感染、刀口裂開及住院時(shí)間延長(zhǎng)等。肺動(dòng)脈收縮壓>60mmHg（2分）；問“我剛才要求你記住的三個(gè)單詞是什么？”外科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)考慮合適的術(shù)前預(yù)防策略以降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)?；颊吣軌蚯宄f出他（她）的治療選擇；慢性肺疾患（1分）第二種方法包括第一種方法中所有項(xiàng)目，另外還包括功能減弱（TUGT≥15秒及任何ADL依賴）及出現(xiàn)合并癥（Charlson指數(shù)分?jǐn)?shù)≥3分）。因此識(shí)別存在心臟并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)的患者對(duì)于抉擇合適的圍術(shù)期治療和有效告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。非心臟手術(shù)的心臟情況評(píng)估應(yīng)用組胺H1受體拮抗劑（尤其是苯海拉明/可他敏）和其它強(qiáng)抗膽堿能藥物時(shí)應(yīng)十分小心。認(rèn)知障礙是術(shù)后譫妄的強(qiáng)預(yù)測(cè)因素，而術(shù)后譫妄與術(shù)后預(yù)后差如住院時(shí)間延長(zhǎng)、圍術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)增加及術(shù)后功能下降等因素相關(guān)。EuroSCORE2評(píng)分系統(tǒng)篩選出和死亡率相關(guān)的17個(gè)針對(duì)歐洲病人的高危因素1.病人相關(guān)因素年齡≥60歲（1分／5年）女性（1分）慢性肺疾患（1分）心外動(dòng)脈系統(tǒng)疾?。?分）神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙（2分）既往心臟手術(shù)史（3分）血漿肌酐濃度200mol/l（2分）活動(dòng)性心內(nèi)膜炎（3分）術(shù)前危急狀態(tài)（3分）；2.心臟相關(guān)因素需要藥物干預(yù)的不穩(wěn)定心絞痛（3分），左室功能不全（LVEF3050％1分，LVEF<30％3分），90天內(nèi)的既往心梗史（2分），肺動(dòng)脈收縮壓>60mmHg（2分）；3.手術(shù)相關(guān)因素急診手術(shù)（2分），CABG合并其他心臟手術(shù)（2分），胸主動(dòng)脈手術(shù)（3分），心梗后室間隔穿孔（4分）。肺部評(píng)估

強(qiáng)力建議評(píng)估患者術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)外科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)考慮合適的術(shù)前預(yù)防策略以降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后肺部并發(fā)癥比較常見，并且導(dǎo)致全因致殘率和致死率顯著增加。

功能/體力狀態(tài)、活動(dòng)和跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估

所有患者均應(yīng)對(duì)日常活動(dòng)能力（功能/體力狀態(tài)）進(jìn)行評(píng)估。強(qiáng)力建議采用起立行走試驗(yàn)（TimeUpandGoTest，TUGT)表格對(duì)患者步態(tài)、運(yùn)動(dòng)受限情況進(jìn)行評(píng)估。功能依賴是術(shù)后6個(gè)月死亡率的最強(qiáng)危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素。好的術(shù)前功能狀態(tài)強(qiáng)烈提示腹部大手術(shù)后恢復(fù)較快，并且恢復(fù)到日?；顒?dòng)的時(shí)間和借助器具日常生活活動(dòng)的時(shí)間較短。虛弱的評(píng)估建議術(shù)前評(píng)估老年患者的虛弱癥狀并記錄虛弱評(píng)分。兩種方法對(duì)老年手術(shù)患者虛弱進(jìn)行定義。第一種方法包括測(cè)量認(rèn)知障礙（MiniCog≤3）,營(yíng)養(yǎng)狀況差（血清白蛋白≤3.3g/dl），有跌倒病史（在過去6個(gè)月≥1次），紅細(xì)胞壓積低（<35%）。第二種方法包括第一種方法中所有項(xiàng)目，另外還包括功能減弱（TUGT≥15秒及任何ADL依賴）及出現(xiàn)合并癥（Charlson指數(shù)分?jǐn)?shù)≥3分）。9%，在高危心臟病患者其發(fā)生率則高達(dá)5%以上。應(yīng)用組胺H1受體拮抗劑（尤其是苯海拉明/可他敏）和其它強(qiáng)抗膽堿能藥物時(shí)應(yīng)十分小心。胸內(nèi)胸外或主動(dòng)脈外科手術(shù)首先畫一個(gè)大的圓圈，沿著圓標(biāo)上數(shù)字，然后畫出時(shí)針和分針表示出11點(diǎn)10分。第一種方法包括測(cè)量認(rèn)知障礙（MiniCog≤3）,營(yíng)養(yǎng)狀況差（血清白蛋白≤3.通過與內(nèi)科醫(yī)師溝通，患者能夠了解相關(guān)信息；避免新用苯二氮卓類藥，如可能則減量使用；功能依賴是術(shù)后6個(gè)月死亡率的最強(qiáng)危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素。65歲以上老年人群中癡呆患病率隨年齡增長(zhǎng)成倍增加。老年患者無論住院還是門診手術(shù)及非手術(shù)操作比例顯著高于其它年齡段患者。Circulation，2007;提醒患者注意后說“我說出三個(gè)單詞，要求你記住香蕉、日出、椅子，現(xiàn)在請(qǐng)復(fù)述。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估

建議有條件時(shí)，由營(yíng)養(yǎng)專家對(duì)有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，設(shè)計(jì)圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)方案彌補(bǔ)，并考慮給予術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差與術(shù)后不良事件發(fā)生率高相關(guān)，擇期胃腸道手術(shù)最常見并發(fā)癥有感染并發(fā)癥（如手術(shù)切口感染、肺炎、尿路感染等）、刀口并發(fā)癥（如刀口裂開或吻合口瘺）、住院時(shí)間延長(zhǎng)等。藥物治療情況復(fù)習(xí)并記錄患者全部用藥情況。明確術(shù)前應(yīng)當(dāng)停用的藥物及避免使用的藥物。通過減量或減少藥物種類最大限度降低藥物的不良反應(yīng)。有術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)時(shí)避免新用苯二氮卓類藥，如可能則減量使用；避免應(yīng)用哌替啶治療疼痛。確保疼痛得到充分控制以降低術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)；應(yīng)用組胺H1受體拮抗劑（尤其是苯海拉明/可他敏）和其它強(qiáng)抗膽堿能藥物時(shí)應(yīng)十分小心。藥物治療情況術(shù)前應(yīng)考慮開始或繼續(xù)給予可降低圍術(shù)期不良事件（如心臟病、中風(fēng)等）風(fēng)險(xiǎn)的藥物。應(yīng)遵循ACC/AHA圍術(shù)期β受體阻滯劑和他汀類藥物使用指南。根據(jù)腎功能調(diào)整藥物劑量。對(duì)聯(lián)合用藥和潛在的藥物相互作用進(jìn)行監(jiān)測(cè)。外科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)考慮合適的術(shù)前預(yù)防策略以降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。神經(jīng)系統(tǒng)功