病例討論縱膈感染課件

病例討論縱膈感染病歷摘要患者，女性，57歲主因發(fā)熱、咳嗽2天、胸痛1天，加重3小時入院既往史高血壓病史10余年，已絕經(jīng)5年，無煙、酒、藥物等不良嗜好。4天前曾有咽痛，已好轉(zhuǎn)。7μmol/L，肌酐109μmol/L，鉀3.4天前曾有咽痛，已好轉(zhuǎn)。高血壓病3級（極高危組）神情緊張，端坐位，出汗明顯，雙肺呼吸音粗，雙側(cè)中下肺可聞及濕性啰音，心率142次/分，律齊，無雜音。第一次術(shù)后第28天

第二次術(shù)后第14天查找病原菌，選擇相應(yīng)敏感的抗生素胸水細(xì)菌培養(yǎng)及涂片鏡檢（）7μmol/L，肌酐109μmol/L，鉀3.第3天行左側(cè)胸腔穿刺置管術(shù)，褐色積液約500ml；第15天全麻下行胸腔鏡下左側(cè)膿胸廓清、纖維板剝脫術(shù)當(dāng)晚胸腔鏡下行右側(cè)胸腔廓清術(shù)+縱隔切開引流術(shù)；7μmol/L，肌酐109μmol/L，鉀3.解除壓迫（原發(fā)性）或手術(shù)切開引流。第一次術(shù)后第28天

第二次術(shù)后第14天一般感染癥狀，致慢性消耗性表現(xiàn)；T37.2℃，P142次/分，R26次/分BP189/98mmHg，SpO291%神情緊張，端坐位，出汗明顯，雙肺呼吸音粗，雙側(cè)中下肺可聞及濕性啰音，心率142次/分，律齊，無雜音。腹部（一）。當(dāng)?shù)匮Ｒ?guī)WBC12.4X109/L；PCT0.4ng/ml入院時ECG竇性心動過速,STT未見異常外院胸部CT雙肺多發(fā)斑片狀密度增高影體格檢查可能診斷下一步檢查方向目前應(yīng)給與的治療入院診斷胸痛待診肺部感染、胸膜炎？主動脈夾層待除外高血壓病3級（極高危組）輔助檢查結(jié)果血氣分析PH7.45，PO261mmHg，PCO229mmHg血常規(guī)WBC8.9X109/L，NE60.3%生化ALB34.9g/L,總膽紅素65.5μmol/L,直接膽紅素34.8μmol/L，間接膽紅素30.7μmol/L，肌酐109μmol/L，鉀3.43mmol/L心肌標(biāo)志物CKMB及cTnI()心臟彩超少量心包積液PCT57.21ng/ml主動脈CTA食道造影再次詢問病史：1月前有拔牙及化膿性扁桃腺炎史8月3日頸胸部CT8月3日頸胸部CT8月3日頸胸部CT診斷性胸腔穿刺引流術(shù)胸水常規(guī)暗紅色混濁液,Rivalta（+），白細(xì)胞計數(shù)5440X106/L，單核30%，多核70%；紅細(xì)胞計數(shù)8480X106/L，凝固試驗（+）。胸水細(xì)菌培養(yǎng)及涂片鏡檢（）修正診斷急性下行性壞死性縱隔炎合并膿胸膿毒癥，膿毒性休克肺部感染高血壓病3級（極高危組）縱隔感染8μmol/L，間接膽紅素30.既往史高血壓病史10余年，已絕經(jīng)5年，無煙、酒、藥物等不良嗜好。9小時后美平1.病原學(xué)真菌、放線菌、結(jié)核等哌拉西林/他唑巴坦4.神情緊張，端坐位，出汗明顯，雙肺呼吸音粗，雙側(cè)中下肺可聞及濕性啰音，心率142次/分，律齊，無雜音。9X109/L，NE60.神情緊張，端坐位，出汗明顯，雙肺呼吸音粗，雙側(cè)中下肺可聞及濕性啰音，心率142次/分，律齊，無雜音。當(dāng)晚胸腔鏡下行右側(cè)胸腔廓清術(shù)+縱隔切開引流術(shù)；9g/L,總膽紅素65.高血壓病3級（極高危組）9小時后美平1.神情緊張，端坐位，出汗明顯，雙肺呼吸音粗，雙側(cè)中下肺可聞及濕性啰音，心率142次/分，律齊，無雜音。局部感染病灶可以導(dǎo)致心包炎、膿胸、食管穿孔、感染性大血管穿孔等。白細(xì)胞計數(shù)5440X106/L，單核30%，多核70%；縱膈定義縱隔是左右縱隔胸膜之間的器官、結(jié)構(gòu)和結(jié)締組織的總稱?？v隔呈矢狀位，位于胸腔正中偏左，上窄下寬，前短后長縱隔不是器官，而是一個解剖的區(qū)域。易患因素免疫力低下病原學(xué)真菌、放線菌、結(jié)核等分為肉芽腫型、局限性纖維性變型、縱膈膿腫。臨床表現(xiàn)一般感染癥狀，致慢性消耗性表現(xiàn)；對周圍縱膈內(nèi)血管、氣管及食管、神經(jīng)的壓迫；瘺的形成。原發(fā)性縱隔感染9g/L,總膽紅素65.查找病原菌，選擇相應(yīng)敏感的抗生素45，PO261mmHg，PCO229mmHg胸水細(xì)菌培養(yǎng)及涂片鏡檢（）化驗血象增高及核左移、CRP、PCT增高；胸水細(xì)菌培養(yǎng)及涂片鏡檢（）7μmol/L，肌酐109μmol/L，鉀3.胸水細(xì)菌培養(yǎng)及涂片鏡檢（）化驗血象增高及核左移、CRP、PCT增高；查找病原菌，選擇相應(yīng)敏感的抗生素高血壓病3級（極高危組）局部感染病灶可以導(dǎo)致心包炎、膿胸、食管穿孔、感染性大血管穿孔等。病因（1）頸部感染向下蔓延，牙源性較為多見（扁桃體周圍膿腫、咽后膿腫、咽峽炎等）；（2）不同原因造成的食管、氣管支氣管破裂、穿透性胸外傷、頸部外科手術(shù)后感染；（3）鄰近器官感染直接蔓延或縱隔內(nèi)手術(shù)后感染等。病原學(xué)常見為葡萄球菌和革蘭氏陰性細(xì)菌（腸產(chǎn)氣桿菌、產(chǎn)堿桿菌、變形桿菌、莢膜桿菌、綠膿桿菌等），需氧菌和厭氧菌的混合感染。繼發(fā)性縱膈感染

當(dāng)晚胸腔鏡下行右側(cè)胸腔廓清術(shù)+縱隔切開引流術(shù)；第16天血培養(yǎng)：緩癥鏈球菌9g/L,總膽紅素65.第一次術(shù)后第28天

第二次術(shù)后第14天第3天行左側(cè)胸腔穿刺置管術(shù)，褐色積液約500ml；4天前曾有咽痛，已好轉(zhuǎn)。9X109/L，NE60.45，PO261mmHg，PCO229mmHg7μmol/L，肌酐109μmol/L，鉀3.病原學(xué)常見為葡萄球菌和革蘭氏陰性細(xì)菌（腸產(chǎn)氣桿菌、產(chǎn)堿桿菌、變形桿菌、莢膜桿菌、綠膿桿菌等），需氧菌和厭氧菌的混合感染。胸水細(xì)菌培養(yǎng)及涂片鏡檢（）胸水細(xì)菌培養(yǎng)及涂片鏡檢（）臨床表現(xiàn)病史；全身內(nèi)毒素中毒癥狀以及局部感染癥狀及體征（胸部劇痛，如為繼發(fā)于食管、氣管損傷可見頸胸部皮下氣腫、捻發(fā)感）；化驗血象增高及核左移、CRP、PCT增高；影像學(xué)檢查X線、CT繼發(fā)性縱膈感染

菌血癥、膿毒血癥、中毒性休克。局部感染病灶可以導(dǎo)致心包炎、膿胸、食管穿孔、感染性大血管穿孔等?？v膈感染并發(fā)癥病原學(xué)常見為葡萄球菌和革蘭氏陰性細(xì)菌（腸產(chǎn)氣桿菌、產(chǎn)堿桿菌、變形桿菌、莢膜桿菌、綠膿桿菌等），需氧菌和厭氧菌的混合感染。當(dāng)晚胸腔鏡下行右側(cè)胸腔廓清術(shù)+縱隔切開引流術(shù)；9X109/L，NE60.胸水細(xì)菌培養(yǎng)及涂片鏡檢（）4天前曾有咽痛，已好轉(zhuǎn)。白細(xì)胞計數(shù)5440X106/L，單核30%，多核70%；胸水細(xì)菌培養(yǎng)及涂片鏡檢（）當(dāng)晚胸腔鏡下行右側(cè)胸腔廓清術(shù)+縱隔切開引流術(shù)；肺部感染、胸膜炎？45，PO261mmHg，PCO229mmHg第3天行左側(cè)胸腔穿刺置管術(shù)，褐色積液約500ml；哌拉西林/他唑巴坦4.縱膈感染治療一般治療支持營養(yǎng)

手術(shù)解除壓迫（原發(fā)性）或手術(shù)切開引流。

病因查找病原菌，選擇相應(yīng)敏感的抗生素

治療抗感染治療哌拉西林/他唑巴坦4.5，Q12h9小時后美平1.0，Q8h8天后頭孢他啶1.0，Q8h手術(shù)治療當(dāng)晚胸腔鏡下行右側(cè)胸腔廓清術(shù)+縱隔切開引流術(shù)；第3天行左側(cè)胸腔穿刺置管術(shù)，褐色積液約500ml；第15天全麻下行胸腔鏡下左側(cè)膿胸廓清、纖維板剝脫術(shù)胸水細(xì)菌培養(yǎng)及涂片鏡檢（）7μmol/L，肌酐109μmol/L，鉀3.既往史高血壓病史10余年，已絕經(jīng)5年，無煙、酒、藥物等不良嗜好。高血壓病3級（極高危組）神情緊張，端坐位，出汗明顯，雙肺呼吸音粗，雙側(cè)中下肺可聞及濕性啰音，心率142次/分，律齊，無雜音。查找病原菌，選擇相應(yīng)敏感的抗生素高血壓病3級（極高危組）第15天全麻下行胸腔鏡下左側(cè)膿胸廓清、纖維板剝脫術(shù)一般感染癥狀，致慢性消耗性表現(xiàn)；高血壓病3級（極高危組）神情緊張，端坐位，出汗明顯，雙肺呼吸音粗，雙側(cè)中下肺可聞及濕性啰音，心率142次/分，律齊，無雜音。8天后頭孢他啶1.術(shù)后第5天第一次術(shù)后第14天第一次術(shù)后第14天第16天血培養(yǎng)：緩癥鏈球菌第一次術(shù)后第28天

第二次術(shù)后第14天對周圍縱膈內(nèi)血管、氣管及食管、神經(jīng)的壓迫；第16天血培養(yǎng)：緩癥鏈球菌一般感染癥狀，致慢性消耗性表現(xiàn)；胸水常規(guī)暗紅色混濁液,Rivalta（+），7μmol/L，肌酐109μmol/L，鉀3.查找病原菌，選擇相應(yīng)敏感的抗生素白細(xì)胞計數(shù)5440X106/L，單核30%，多核70%；8月3日頸胸部CT查找病原菌，選擇相應(yīng)敏感的抗生素高血壓病3級（極高危組）7μmol/L，肌酐109μmol/L，鉀3.縱隔是左右縱隔胸膜之間的器官、結(jié)構(gòu)和結(jié)締組織的總稱。第3天行左側(cè)胸腔穿刺置管術(shù)，褐色積液約500ml；病原學(xué)常見為葡萄球菌和革蘭氏陰性細(xì)菌（腸產(chǎn)氣桿菌、產(chǎn)堿桿菌、變形桿菌、莢膜桿菌、綠膿桿菌等），需氧菌和厭氧菌的混合感染。第15天全麻下行胸腔鏡下左側(cè)膿胸廓清、纖維板剝脫術(shù)4天前曾有咽痛，已好轉(zhuǎn)。局部感染