顱內(nèi)特殊動(dòng)脈瘤的介入治療課件整理

分類：按自然病程分類未破裂動(dòng)脈瘤、破裂動(dòng)脈瘤。按病因分類先天性動(dòng)脈瘤、感染性動(dòng)脈瘤、外傷性動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈瘤等。按形態(tài)分類囊性動(dòng)脈瘤、梭形動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤、假性動(dòng)脈瘤、不規(guī)則性動(dòng)脈瘤等。按大小分類小型：〈5mm;中型：〈5～10mm;大型：11～25mm;巨大型：〉25mm,其中蛇形動(dòng)脈瘤（SerpentineAneurysm）是巨大梭形動(dòng)脈瘤的一個(gè)亞型。顱內(nèi)特殊動(dòng)脈瘤：不是一個(gè)具體的、完整的分類這里所指的特殊動(dòng)脈瘤是：形態(tài)學(xué)上相對(duì)于那里典型的囊性窄頸動(dòng)脈瘤病理特點(diǎn)上相對(duì)于單一簡(jiǎn)單動(dòng)脈瘤而言介入治療相對(duì)復(fù)雜的動(dòng)脈瘤顱內(nèi)特殊動(dòng)脈瘤：2004年2月～2008年7月，我科治療腦動(dòng)脈瘤318例，其中：寬頸動(dòng)脈瘤:63例(支架輔助48例，球囊輔助4例，載瘤動(dòng)脈閉塞11例）夾層動(dòng)脈瘤：14例合并AVM的較大動(dòng)脈瘤：7例假性動(dòng)脈瘤：5例多發(fā)動(dòng)脈瘤：43例一、寬頸動(dòng)脈瘤

定義：瘤頸>4mm；瘤體頸比<1.5：1介入治療方法：支架輔助技術(shù)球囊輔助技術(shù)雙導(dǎo)絲技術(shù)雙微導(dǎo)管技術(shù)載瘤動(dòng)脈閉塞技術(shù)1、支架結(jié)合彈簧圈保留載瘤動(dòng)脈的通暢；防止彈簧圈突入或者游離入載瘤動(dòng)脈；改變動(dòng)脈瘤內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)；使動(dòng)脈瘤的填塞更加致密Neuroform支架44例，Leo支架2例，Wingspan2例病例1.女，58歲。SAH一月。Neuroform病例2：男61歲，未破裂動(dòng)脈瘤.Neuroform病例3：女，37歲，SAHNeuroform病例4：女，61,未破裂動(dòng)脈瘤，頭痛。neuroform病例5：女，73歲,未破裂動(dòng)脈瘤。Wingspan支架結(jié)合彈簧圈并發(fā)癥：血栓形成：本組2例，1例死亡。支架移位：動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)：3例彈簧圈進(jìn)入動(dòng)脈瘤腔困難：支架置入失?。?例球囊、Coil、球囊+Coil，自膨支架較球擴(kuò)式支架降低了并發(fā)癥病例4：女，61,未破裂動(dòng)脈瘤，頭痛。病例11（外院病例）：病例17：男，38歲。假性動(dòng)脈瘤瘤壁由血栓和反應(yīng)性纖維組織組成，沒有動(dòng)脈壁的成分。結(jié)論：支架在小型和大型動(dòng)脈瘤介入治療中有益動(dòng)脈管壁全層破裂,并伴有機(jī)化的血腫,然后血腫出現(xiàn)與原血管腔相交通的空腔,即形成了假性動(dòng)脈瘤。放置支架后動(dòng)脈瘤無(wú)明顯變化，19月后復(fù)查動(dòng)脈瘤無(wú)明顯變化在動(dòng)靜脈畸形合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病例的研究中,報(bào)道的顱內(nèi)出血的發(fā)生率為27%～62%。病例25：女,58歲,多發(fā)動(dòng)脈瘤,先處理(neuroform+coils)破裂的動(dòng)脈瘤,再填塞未破裂的動(dòng)脈瘤在動(dòng)靜脈畸形合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病例的研究中,報(bào)道的顱內(nèi)出血的發(fā)生率為27%～62%。有作者認(rèn)為血栓形成和癥狀性血栓事件的發(fā)生率：復(fù)發(fā)率：支架組：15.2、球囊輔助彈簧圈技術(shù)改變動(dòng)脈瘤內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)；兩個(gè)支架重疊放置，這樣既可以減小支架的網(wǎng)孔，也能夠顯著降低支架的通透性。覆膜支架治療假性動(dòng)脈瘤。三、合并AVM的動(dòng)脈瘤病例25：女,58歲,多發(fā)動(dòng)脈瘤,先處理(neuroform+coils)破裂的動(dòng)脈瘤,再填塞未破裂的動(dòng)脈瘤支架輔助技術(shù)6年隨訪結(jié)果（Moret,2008)

：共1193例，支架173例（球擴(kuò)式15例，自膨式158例）復(fù)發(fā)率：支架組：15.2%,非支架組34.6%并發(fā)癥：支架組：20.8%,非支架組6.5%死亡率：支架組：1.7%,非支架組1.2%自膨支架較球擴(kuò)式支架降低了并發(fā)癥結(jié)論：支架在小型和大型動(dòng)脈瘤介入治療中有益2、球囊輔助彈簧圈技術(shù)球囊的作用包括：使微導(dǎo)管在動(dòng)脈瘤內(nèi)更加穩(wěn)定有效防止放置的彈簧圈游走或突出載瘤動(dòng)脈使彈簧圈放置更加致密術(shù)中可有效控制動(dòng)脈瘤血流臨床研究報(bào)告使用球囊輔助的完全栓塞率為68％-89％不等HyperglideHyperform病例6：女77歲，SAH2次。雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞。HHⅣ級(jí)。在Hyperglide球囊保護(hù)下，成功栓塞P2段動(dòng)脈瘤，栓塞后后交通動(dòng)脈通暢。球囊輔助技術(shù)結(jié)果：復(fù)發(fā)率：約為12.5%血栓發(fā)生率：9%-18%。有作者認(rèn)為血栓形成和癥狀性血栓事件的發(fā)生率：球囊與未使用球囊相比無(wú)關(guān)動(dòng)脈瘤的瘤頸寬度顯著相關(guān)3.雙微導(dǎo)管技術(shù)

動(dòng)脈瘤內(nèi)放置兩個(gè)微導(dǎo)管，交替送入彈簧圈，觀察彈簧圈穩(wěn)定后再解脫。交互編織的彈簧圈在動(dòng)脈瘤腔內(nèi)的穩(wěn)定性強(qiáng)，不易突入載瘤動(dòng)脈，該技術(shù)適用于寬頸動(dòng)脈瘤的栓塞，特別是有分支處。A、B：左側(cè)大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤，上分支從瘤體發(fā)出病例7（外院）：C：6月后復(fù)查動(dòng)脈瘤完全不顯影，載瘤動(dòng)脈通暢自膨支架較球擴(kuò)式支架降低了并發(fā)癥結(jié)論：支架在小型和大型動(dòng)脈瘤介入治療中有益使微導(dǎo)管在動(dòng)脈瘤內(nèi)更加穩(wěn)定球囊、Coil、球囊+Coil，合并AVM的較大動(dòng)脈瘤：7例病例6：女77歲，SAH2次。共1193例，支架173例（球擴(kuò)式15例，自膨式158例）Neuroform支架44例，Leo支架2例，Wingspan2例形狀最不規(guī)則或瘤體最大者在確診后的5年內(nèi),動(dòng)靜脈畸形合并動(dòng)脈瘤病人每年顱內(nèi)出血的發(fā)生率為7%,而動(dòng)靜脈畸形病人每年顱內(nèi)出血的發(fā)生率為1.在確診后的5年內(nèi),動(dòng)靜脈畸形合并動(dòng)脈瘤病人每年顱內(nèi)出血的發(fā)生率為7%,而動(dòng)靜脈畸形病人每年顱內(nèi)出血的發(fā)生率為1.局麻下進(jìn)行，病人始終保持清醒狀態(tài)爭(zhēng)取一次性完成多發(fā)性動(dòng)脈瘤的栓塞球囊、Coil、球囊+Coil，術(shù)中可有效控制動(dòng)脈瘤血流能保持載瘤動(dòng)脈通暢，改變動(dòng)脈瘤瘤腔內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，但不易使動(dòng)脈瘤完全不顯影病例15：女，46歲，SAH,對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈好，PICA好，閉塞動(dòng)脈瘤和載瘤動(dòng)脈。病例13：雙側(cè)顱內(nèi)椎動(dòng)脈瘤球囊、Coil、球囊+Coil，4.載瘤動(dòng)脈閉塞球囊、Coil、球囊+Coil，瘤頸寬大的動(dòng)脈瘤Mata’s實(shí)驗(yàn)暫時(shí)閉塞實(shí)驗(yàn)及功能評(píng)價(jià)局麻下進(jìn)行，病人始終保持清醒狀態(tài)外科搭橋+載瘤動(dòng)脈閉塞20012008球囊近端閉塞病例8：女，68歲。未破裂動(dòng)脈瘤病例9：球囊+coil載瘤動(dòng)脈閉塞，動(dòng)脈瘤孤立病例10：女，61歲頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞治療動(dòng)脈瘤：缺血并發(fā)癥發(fā)生率2％-8％。嚴(yán)格壓頸訓(xùn)練閉塞前完善的評(píng)估：（1）側(cè)副代償；（2）血流動(dòng)力改變。（3）PCT術(shù)后積極預(yù)防：擴(kuò)容、升壓和抗血小板聚集，短期內(nèi)避免驟然體位變化。

二、夾層動(dòng)脈瘤病理MR：壁間血腫，雙腔，內(nèi)膜瓣轉(zhuǎn)歸：無(wú)法判斷自發(fā)閉塞夾層延長(zhǎng)流速變化形態(tài)變化保持不變轉(zhuǎn)為慢性形態(tài)破裂出血繼發(fā)梗塞1.單純支架技術(shù)能保持載瘤動(dòng)脈通暢，改變動(dòng)脈瘤瘤腔內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，但不易使動(dòng)脈瘤完全不顯影兩個(gè)支架重疊放置，這樣既可以減小支架的網(wǎng)孔，也能夠顯著降低支架的通透性。這種方法能夠進(jìn)一步改變動(dòng)脈瘤瘤腔內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，促進(jìn)瘤體內(nèi)血栓形成和內(nèi)皮生長(zhǎng)。

放置支架后動(dòng)脈瘤無(wú)明顯變化，19月后復(fù)查動(dòng)脈瘤無(wú)明顯變化病例11（外院病例）：A：左椎夾層動(dòng)脈瘤B：放置2枚支架后動(dòng)脈瘤顯影（覆膜支架？）C：6月后復(fù)查動(dòng)脈瘤完全不顯影，載瘤動(dòng)脈通暢病例12（外院病例）：2.支架結(jié)合彈簧圈保持載瘤動(dòng)脈通暢栓塞假腔病例13：雙側(cè)顱內(nèi)椎動(dòng)脈瘤3.載瘤動(dòng)脈閉塞理想的是包括動(dòng)脈瘤在內(nèi)的載瘤動(dòng)脈的閉塞，其前提是沒有重要分支從動(dòng)脈瘤上發(fā)出并有良好的血液代償。對(duì)于有些重要分支從動(dòng)脈瘤發(fā)出的，可以采取近端栓塞，遠(yuǎn)端血液回流供應(yīng)分支血管，但動(dòng)脈瘤仍有出血風(fēng)險(xiǎn)。MR：壁間血腫，雙腔，內(nèi)膜瓣DSA上不規(guī)則形、多角形、帶子瘤的動(dòng)脈瘤病例11（外院病例）：球囊與未使用球囊相比無(wú)關(guān)自膨支架較球擴(kuò)式支架降低了并發(fā)癥病例13：雙側(cè)顱內(nèi)椎動(dòng)脈瘤由于責(zé)任動(dòng)脈瘤是多發(fā)動(dòng)脈瘤最薄弱的環(huán)節(jié),因此如何判斷責(zé)任動(dòng)脈瘤至關(guān)重要。改變動(dòng)脈瘤內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)；病例11（外院病例）：Neuroform支架44例，Leo支架2例，Wingspan2例球囊、Coil、球囊+Coil，假性動(dòng)脈瘤瘤壁不具備血管壁的正常結(jié)構(gòu),是一層血腫形成的結(jié)締組織膜,抗張力低,易發(fā)生破裂出血。結(jié)論：支架在小型和大型動(dòng)脈瘤介入治療中有益假性動(dòng)脈瘤瘤壁由血栓和反應(yīng)性纖維組織組成，沒有動(dòng)脈壁的成分。病例11（外院病例）：Neuroform支架44例，Leo支架2例，Wingspan2例病例19：男，33歲，腦出血1次Neuroform支架44例，Leo支架2例，Wingspan2例交互編織的彈簧圈在動(dòng)脈瘤腔內(nèi)的穩(wěn)定性強(qiáng)，不易突入載瘤動(dòng)脈，該技術(shù)適用于寬頸動(dòng)脈瘤的栓塞，特別是有分支處。（1）側(cè)副代償；病例14：男，71歲，SAH,有糖尿病、高血壓，均未正規(guī)治療。病例15：女，46歲，SAH,對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈好，PICA好，閉塞動(dòng)脈瘤和載瘤動(dòng)脈。術(shù)后無(wú)不適。病例16：男,60歲,SAH3月后復(fù)查第二次栓塞病例17：男，38歲。因劇烈頭疼就診。三、合并AVM的動(dòng)脈瘤在動(dòng)靜脈畸形合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病例的研究中,報(bào)道的顱內(nèi)出血的發(fā)生率為27%～62%。在確診后的5年內(nèi),動(dòng)靜脈畸形合并動(dòng)脈瘤病人每年顱內(nèi)出血的發(fā)生率為7%,而動(dòng)靜脈畸形病人每年顱內(nèi)出血的發(fā)生率為1.7%。AVM的薄弱點(diǎn)動(dòng)脈瘤應(yīng)先將其栓塞病例18：男，20歲。AVM伴發(fā)動(dòng)脈瘤，2次SAH病例19：男，33歲，腦出血1次四、假性動(dòng)脈瘤

動(dòng)脈管壁全層破裂,并伴有機(jī)化的血腫,然后血腫出現(xiàn)與原血管腔相交通的空腔,即形成了假性動(dòng)脈瘤。假性動(dòng)脈瘤瘤壁不具備血管壁的正常結(jié)構(gòu),是一層血腫形成的結(jié)締組織膜,抗張力低,易發(fā)生破裂出血。病因：炎癥、外傷等。

假性動(dòng)脈瘤瘤壁由血栓和反應(yīng)性纖維組織組成，沒有動(dòng)脈壁的成分。病例16：男,60歲,SAH有效防止放置的彈簧圈游走或突出載瘤動(dòng)脈病例26：右大腦后、左大腦中、基底頂端；病例6：女77歲，SAH2次。動(dòng)脈瘤的瘤頸寬度顯著相關(guān)放置支架后動(dòng)脈瘤無(wú)明顯變化，19月后復(fù)查動(dòng)脈瘤無(wú)明顯變化由于責(zé)任動(dòng)脈瘤是多發(fā)動(dòng)脈瘤最薄弱的環(huán)節(jié),因此如何判斷責(zé)任動(dòng)脈瘤至關(guān)重要。動(dòng)脈管壁全層破裂,并伴有機(jī)化的血腫,然后血腫出現(xiàn)與原血管腔相交通的空腔,即形成了假性動(dòng)脈瘤。支架輔助技術(shù)6年隨訪結(jié)果（Moret,2008)：病例11（外院病例）：先栓塞微導(dǎo)管容易插入的動(dòng)脈瘤放置支架后動(dòng)脈瘤無(wú)明顯變化，19月后復(fù)查動(dòng)脈瘤無(wú)明顯變化在動(dòng)靜脈畸形合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病例的研究中,報(bào)道的顱內(nèi)出血的發(fā)生率為27%～62%。使動(dòng)脈瘤的填塞更加致密血栓發(fā)生率：9%-18%。病例4：女，61,未破裂動(dòng)脈瘤，頭痛。共1193例，支架173例（球擴(kuò)式15例，自膨式158例）假性動(dòng)脈瘤瘤壁不具備血管壁的正常結(jié)構(gòu),是一層血腫形成的結(jié)締組織膜,抗張力低,易發(fā)生破裂出血。C：6月后復(fù)查動(dòng)脈瘤完全不顯影，載瘤動(dòng)脈通暢有效防止放置的彈簧圈游走或突出載瘤動(dòng)脈彈簧圈進(jìn)入動(dòng)脈瘤腔困難：支架結(jié)合彈簧圈并發(fā)癥：介入治療方法：載瘤動(dòng)脈閉塞：Coil，膠覆膜支架血管成形瘤腔栓塞病例20：女，45歲，小腦后上動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤：NBCA膠栓塞病例21：男，35歲，SAH。Onyx病例22：男,36歲，L-PCA夾層，栓塞中認(rèn)為假性動(dòng)脈瘤病例23：男，37歲，SAH.膠+coil病例24：23歲男，外傷性突眼，一側(cè)CCF，另一側(cè)假性動(dòng)脈瘤。覆膜支架治療假性動(dòng)脈瘤。球囊栓塞CCF，治愈。五、多發(fā)動(dòng)脈瘤

顱內(nèi)有兩個(gè)或兩個(gè)以上動(dòng)脈瘤同時(shí)存在者即為多發(fā)動(dòng)脈瘤。顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤的發(fā)生率占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的14％-34％多發(fā)動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂的機(jī)會(huì)及其自然死亡率較單發(fā)動(dòng)脈瘤可能更大，因此主張對(duì)多發(fā)動(dòng)脈瘤應(yīng)該積極治療判斷責(zé)任動(dòng)脈瘤:由于責(zé)任動(dòng)脈瘤是多發(fā)動(dòng)脈瘤最薄弱的環(huán)節(jié),因此如何判斷責(zé)任動(dòng)脈瘤至關(guān)重要。一般只有一個(gè)責(zé)任動(dòng)脈瘤,二個(gè)或以上者罕見。標(biāo)準(zhǔn)包括：CT上蛛網(wǎng)膜下腔出血的分布情況動(dòng)眼神經(jīng)損傷的側(cè)別形狀最不規(guī)則或瘤體最大者DSA上不規(guī)則形、多角形、帶子瘤的動(dòng)脈瘤栓塞治療的原則：首先栓塞出血的動(dòng)脈瘤先易后難的原則先栓塞微導(dǎo)管容易插入的動(dòng)脈瘤爭(zhēng)取一次性完成多發(fā)性動(dòng)脈瘤的栓塞病例25：女,58歲,多發(fā)動(dòng)脈瘤,先處理(neuroform+coils)破裂的動(dòng)脈瘤,再填塞未破裂的動(dòng)脈瘤先天性動(dòng)脈瘤、感染性動(dòng)脈瘤、外傷性動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈瘤等。病例11（外院病例）：病例19：男，33歲，腦出血1次病例24：23歲男，外傷性突眼，一側(cè)CCF，另一側(cè)假性動(dòng)脈瘤。有作者認(rèn)為血栓形成和癥狀性血栓事件的發(fā)生率：動(dòng)脈瘤的瘤頸寬度顯著相關(guān)Neuroform支架44例，Leo支架2例，Wingspan2例覆膜支架治療假性動(dòng)脈瘤。在確診后的5年內(nèi),動(dòng)靜脈畸形合并動(dòng)脈瘤病人每年顱內(nèi)出血的發(fā)生率為7%,而動(dòng)靜脈畸形病人每年顱內(nèi)出血的發(fā)生率為1.合并AVM的較大動(dòng)脈瘤：7例交互編織的彈簧圈在動(dòng)脈瘤腔內(nèi)的穩(wěn)定性強(qiáng)，不易突入載瘤動(dòng)脈，該技術(shù)適用于寬頸動(dòng)脈瘤的栓塞，特別是有分支處。支架置入失?。?例CT上蛛網(wǎng)膜下腔出血的分布情況血栓發(fā)生率：9%-18%。病例21：男，35歲，SAH。局麻下進(jìn)行，病人始終保持清醒狀態(tài)動(dòng)脈管壁全層破裂,并伴有機(jī)化的血腫,然后血腫出現(xiàn)與原血管腔相交通的空腔,即形成了假性動(dòng)脈瘤。病例26：右大腦后、左大腦中、基底頂端；改變動(dòng)脈瘤內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)；病例15：女，46歲，SAH,對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈好，PICA好，閉塞動(dòng)脈瘤和載瘤動(dòng)脈。C：6月后復(fù)查動(dòng)脈瘤完全不顯影，載瘤動(dòng)脈通暢Neuroform支架44例，Leo支架2例，Wingspan2例213病例26：右大腦后、左大腦中、基底頂端；左頸內(nèi)動(dòng)脈穿刺插管。顱內(nèi)特殊動(dòng)脈瘤介入治療總結(jié)：治療原則：認(rèn)真評(píng)估、安全有效；由簡(jiǎn)到繁、化繁為簡(jiǎn)方案制定：?jiǎn)渭儚椈扇﹄p微導(dǎo)管管單純支架支架結(jié)合彈簧圈球囊輔助彈簧圈載瘤動(dòng)脈閉塞覆膜支架膠的應(yīng)用Thanks!病例1.女，58歲。SAH一月。Neuroform病例5：女，73歲,未破裂動(dòng)脈瘤。Wingspan病例6：女77歲，SAH2次。雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞。HHⅣ級(jí)。球囊輔助技術(shù)結(jié)果：復(fù)發(fā)率：約為12.5%血栓發(fā)生率：9%-18%。有作者認(rèn)為血栓形成和癥狀性血栓事件的發(fā)生率：球囊與未使用球囊相比無(wú)關(guān)動(dòng)脈瘤的瘤頸寬度顯著相關(guān)

放置支架后動(dòng)脈瘤無(wú)明顯變化，19月后復(fù)查動(dòng)脈瘤無(wú)明顯變化病例11（外院病例）：三、合并AVM的動(dòng)脈瘤在動(dòng)靜脈畸形合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病例的研究中,報(bào)道的顱內(nèi)出血的發(fā)生率為27%～62%。在確診后的5年內(nèi),動(dòng)靜脈畸形合并動(dòng)脈瘤病人每年顱內(nèi)出血的發(fā)生率為7%,而動(dòng)靜脈畸形病人每年顱內(nèi)出血的發(fā)生率為1.7%。AVM的薄弱點(diǎn)動(dòng)脈瘤應(yīng)先將其栓塞病例19：男，33歲，腦出血1次臨床研究報(bào)告使用球囊輔助的完全栓塞率為68％-89％不等病例15：女，46歲，SAH,對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈好，PICA好，閉塞動(dòng)脈瘤和載瘤動(dòng)脈。病例4：女，61,未破裂動(dòng)脈瘤，頭痛。有作者認(rèn)為血栓形成和癥狀性血栓事件的發(fā)生率：合并AVM的較大動(dòng)脈瘤：7例局麻下進(jìn)行，病人始終保持清醒狀態(tài)CT上蛛網(wǎng)膜下腔出血的分布情況顱內(nèi)有兩個(gè)或兩個(gè)以上動(dòng)脈瘤同時(shí)存在者即為多發(fā)動(dòng)脈瘤。三、