：兒童肺炎支原體肺炎診療

最新：兒童肺炎支原體肺炎診療肺炎支原體肺炎(MPP):指肺炎支原體(mycoplasmapneumoniae,MP)感染引起的肺部炎癥，可以累及支氣管、細支氣管、肺泡和肺間質。肺炎支原體肺炎是兒童常見的社區(qū)獲得性肺炎，多發(fā)于秋冬季。在臨床實踐過程中，如何規(guī)范地診治MPP?跟隨小編一起，來看看最新的指南怎么說！一、臨床表現(xiàn)MPP多見于5歲及以上兒童，但5歲以下兒童也可發(fā)病。以發(fā)熱、咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，可伴有頭痛、流涕、咽痛、耳痛等。發(fā)熱以中高熱為主，持續(xù)高熱者預示病情重?？人暂^為劇烈，可類似百日咳樣咳嗽。部分患兒有喘息表現(xiàn)，以嬰幼兒多見。肺部早期體征可不明顯，隨病情進展可出現(xiàn)呼吸音降低和干、濕性啰音。SMPP多發(fā)生于病程1周左右，伴有肺內和肺外并發(fā)癥，若出現(xiàn)塑形性支氣管炎(plasticbronchitis,PB)、中等-大量胸腔積液、大面積肺實變和壞死、肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)等時，患兒可出現(xiàn)氣促或呼吸困難；發(fā)生肺栓塞的患兒還可出現(xiàn)胸痛和咯血；發(fā)生肺外并發(fā)癥時可出現(xiàn)相應臟器損傷的臨床表現(xiàn)。肺外并發(fā)癥可發(fā)生于皮膚粘膜、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等，出現(xiàn)相應各系統(tǒng)受損的表現(xiàn),常見肺外并發(fā)癥見第十部分。少數(shù)MPP可發(fā)展為危重癥，常以呼吸困難和呼吸衰竭為突出表現(xiàn)，與急性呼吸窘迫綜合征、大氣道發(fā)生PB、彌漫性細支氣管炎以及嚴重PE等有關。個別病例以嚴重肺外并發(fā)癥為主要表現(xiàn)。國內大環(huán)內酯類抗菌藥物耐藥的MP感染較普遍，可能是導致SMPP、MUMPP以及RMPP發(fā)生的主要原因之一。二、病理表現(xiàn)輕癥肺炎肺泡腔內有中性粒細胞浸潤，重癥患者肺泡腔和肺泡壁還伴有淋巴細胞、漿細胞、巨噬細胞浸潤，肺泡壁增厚和水腫，后期肺泡壁可發(fā)生纖維化，肺泡腔滲出物包括纖維蛋白以及息肉樣機化組織。可發(fā)生肺泡出血。支氣管、細支氣管受累表現(xiàn)為上皮細胞壞死和脫落,纖毛破壞，管壁水腫，管壁及黏膜下淋巴細胞和/或巨噬細胞浸潤，呈"套袖樣〃改變，也可有中性粒細胞浸潤，管腔內浸潤細胞類似肺泡腔，此外含有黏液物質，上皮細胞破壞后被增殖的成纖維細胞替代，后期管腔和管壁存在纖維化，導致氣道扭曲和閉塞。三、影像學表現(xiàn)影像學表現(xiàn)是臨床判斷病情嚴重程度和評估預后的主要依據(jù)之一。MPP早期胸片或胸部CT主要表現(xiàn)為支氣管血管周圍紋理增粗、增多、支氣管壁增厚，可有磨坡璃影、“樹芽征"、小葉間隔增厚、網(wǎng)格影等。肺泡炎性改變則依肺泡受累的范圍而異，可有磨玻璃樣阻影、斑片狀、節(jié)段乃至大葉性實變，常見肺不張，可伴有肺門影增大，重者可合并胸腔積液。單側病變較雙側多見，病灶內可伴或不伴支氣管充氣征，肺實變時呈現(xiàn)中-高密度陰影，實變面積越大、受累肺葉越多則密度越高。多種形態(tài)、大小不等和密度不均的病灶可混合出現(xiàn)?？砂橛叙ひ呵度?。部分MPP可表現(xiàn)為局限或彌漫性細支氣管炎特征，胸部高分辨CT(HRCT)顯示為小葉中心結節(jié)影、"樹芽征二分支樣線條征、細支氣管擴張以及馬賽克征象，可同時伴有支氣管炎癥，出現(xiàn)支氣管壁增厚和分泌物堵塞。MPP出現(xiàn)肺內并發(fā)癥時，如PE、壞死性肺炎(necrotizingpneumonia,NP),可出現(xiàn)相應的影像學改變(見并發(fā)癥)。史史符合以上臨床和影像學表現(xiàn)，結合以下任何一項或兩項，即可診斷為MPP:(1)單份血清MP抗體滴度N1:16O(PA法)；病程中雙份血清MP抗體滴度上升4倍及以上。(2)MP-DNA或RNA陽性。五、治療重點是早期識別和治療SMPP和FMPPO最佳治療窗口期為發(fā)熱后5-10d以內。病程14d以后仍持續(xù)發(fā)熱，病情無好轉者，常遺留后遺癥。.大環(huán)內酯類抗菌藥物為MPP的首選治療，包括阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素、羅紅霉素和乙酰吉他霉素。阿奇霉素用法：輕癥可予10mg/(kg.d),qd,口服或靜點，療程3d,必要時可延長至5d;輕癥也可第一日10mg/(kg.d),qd,之后5mg/(kg.d)，連用4天。重癥推薦阿奇霉素靜點，10mg/(kg.d),qd,連用7d左右，間隔3-4d后開始第2個療程，總療程依據(jù)病情而定，多為2-3個療程，由靜脈轉換為口服給藥的時機為患兒病情減輕、臨床癥狀改善、體溫正常時。對嬰幼兒，阿奇霉素的使用尤其是靜脈制劑要慎重。大環(huán)內酯類抗菌藥物治療后72h,根據(jù)體溫情況等初步評價藥物療效?？死顾赜梅ǎ?0-15mg/(kg.d),療程一般為10d左右。乙酰吉他霉素用法:25-50mg/(kg.d),療程一般為10-14d0紅霉素用法:多為30-45mg/(kg.d),療程10-14do羅紅霉素用法:多為5-10mg/(kg.d),療程10-14d0.新型四環(huán)素類抗菌藥物主要包括多西環(huán)素和米諾環(huán)素，是治療MPP的替代藥物，對耐藥MPP具有確切療效，用于可疑或確定的MP耐藥的MUMPP、RMMP、SMPP治療。由于可能導致牙齒發(fā)黃和牙釉質發(fā)育不良，僅適用于8歲以上兒童。8歲以下兒童使用屬超說明書用藥，需充分評估利弊，并取得家長知情同意。米諾環(huán)素的作用相對較強，多西環(huán)素的安全性較高，在推薦劑量和療程內，尚無持久牙齒黃染的報道。多西環(huán)素：推薦劑量為2mg/（kg.次）,q12h,口服或者靜脈。米諾環(huán)素：首劑4mg/（kg.次），最大量不超過200mg，間隔12h后應用維持量2mgAkg.次）,q12h,口服每次最大量不超過10Omg。一般療程為10do.噬諾酮類抗菌藥物是治療MPP的替代藥物，對耐大環(huán)內酯類MPP具有確切的療效，用于可疑或確定MP耐藥MUMPP、RMMP、SMPP治療。由于存在幼年動物軟骨損傷和人類肌腱斷裂的風險，18歲以下兒童使用屬超說明書用藥，需充分評估利弊，并取得家長知情同意。左氧氟沙星：6個月-5歲：左1Omg/（kg.次）,q12h;5-16歲：8-10mg/（kg.次）,qd,口服或靜脈注射;青少年:5OOmg/d,qd,最高劑量750mg/d,療程7-14do莫西沙星：1Omg/（kg.次），qd,靜脈注射，療程7-14d0妥舒沙星：口服6mg/（kg.次）,bid最大劑量180mg/次360mg/d療程7-14d。.糖皮質激素治療主要用于重癥和危重癥患兒，常規(guī)應用甲潑尼龍2mg/（kg.d）,部分重癥患兒可能無效，需根據(jù)臨床表現(xiàn)、受累肺葉數(shù)量、肺實變范圍和密度、CRP和LDH水平、既往經(jīng)驗或療效調整劑量，可達4-6mg/（kg.d）;少數(shù)患兒病情嚴重，存在過強免疫炎癥反應甚至細胞因子風暴，可能需要更大劑量。需每日評估療效，若有效，應用24h后體溫明顯下降或者正常，若體溫降低未達預期，需考慮甲潑尼龍劑量不足、混合感染、診斷有誤、出現(xiàn)并發(fā)癥或其他措施處置不當?shù)纫蛩?。一旦體溫正常、臨床癥狀好轉、CRP明顯下降，可逐漸減停，總療程一般不超過14do甲潑尼龍減量過程中出現(xiàn)體溫反復，有可能是減量過快、出現(xiàn)并發(fā)癥、混合感染或藥物熱等因素。.支氣管鏡介入治療輕癥不推薦常規(guī)支氣管鏡檢查和治療。懷疑有黏液栓堵塞和PB的重癥患兒應盡早進行，以減少并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生?；純翰∏槲Ｖ亍⒁话闱闆r差、預計黏液栓和塑形物取出難度大等情況存在時，需全身麻醉，可采用負壓吸引、活檢鉗、異物鉗、冷凍、刷取等方法。對于因PB造成的嚴重呼吸衰竭，若常規(guī)機械通氣不能緩解，可在體外膜氧合（ECMO）下進行清除。注意支氣管鏡檢查禁忌癥，懷疑合并肺栓塞者應慎用。已發(fā)生NP時，除非懷疑有PB,一般不建議進行。做好術前、術中和術后管理，避免氣胸和皮下氣腫的發(fā)生，重癥患兒術后有可能呼吸困難加重，需觀察病情變化。支氣管鏡介入治療的次數(shù)根據(jù)病情而定。.靜脈注射免疫球蛋白G（IVIG）治療合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、重癥皮膚黏膜損害、血液系統(tǒng)表現(xiàn)等嚴重肺外并發(fā)癥，混合腺病毒感染的重癥MPP或存在超強免疫炎癥反應，肺內損傷嚴重等推薦使用。建議1g/（kg次），qd,療程1-2d。.胸腔引流中到大量胸腔積液者應盡早進行胸腔穿刺抽液或胸腔閉式引流。單純MPP一般不會發(fā)生胸膜增厚、粘連和包裹性胸腔積液，無需外科治療。.預防性抗凝治療存在D-二聚體明顯升高，但無肺栓塞臨床表現(xiàn)的重癥患者可考慮使用。多用低分子量肝素鈣100U/（kg.次）,qd,皮下注射，一般1-2周。.混合感染治療a.抗細菌治療如高度懷疑或已明確MPP合并SP、SA感染，且耐藥的可能性較低,可聯(lián)合應用第2、3代頭抱類抗菌藥物，不推薦常規(guī)聯(lián)合限制使用的抗菌藥物如糖肽類、嗯嚶烷酮類及碳青霉烯類等；混合革蘭氏陽性菌感染多見于免疫功能缺陷者或SMPP的后期?？辜毦委煼桨笐獏⒖純和疌AP、HAP規(guī)范和指南。當所使用的抗MP藥物對混合感染的細菌也敏感時，尤其是使用唾諾酮類藥物，一般不建議額外再加用其他抗菌藥物。b.抗病毒治療混合腺病毒感染時，可應用IVIG治療，是否應用西多福韋根據(jù)藥物可及性、免疫功能狀態(tài)以及病情決定。合并流感時，可應用抗流感藥物?；旌媳遣《竞蚏SV等感染，可對癥治療。c.抗真菌治療原發(fā)性免疫功能缺陷患兒、病