護(hù)理文書書寫規(guī)范及質(zhì)量控制

護(hù)理文件書寫規(guī)范與質(zhì)量控制

主講:2019年3月22日11當(dāng)前第1頁\共有74頁\編于星期三\1點(diǎn)一、護(hù)理文書常見問題分析（一）體溫單常見問題（二）醫(yī)囑單常見問題（三）輸液卡常見問題（四）護(hù)理記錄常見問題2當(dāng)前第2頁\共有74頁\編于星期三\1點(diǎn)（一）體溫單常見問題與病人實(shí)際情況不相符未按規(guī)定時間測量，甚至測幾秒憑經(jīng)驗(yàn)估計(jì)，以致數(shù)據(jù)誤差較大。大小便次數(shù)與護(hù)理記錄或?qū)嶋H不符，住院號填錯，修改診斷不及時，24h出入量不準(zhǔn)確，與實(shí)際不符。3當(dāng)前第3頁\共有74頁\編于星期三\1點(diǎn)（一）體溫單常見問題格式不規(guī)范入院、出院、死亡、轉(zhuǎn)科等表述不當(dāng)，或格式不妥。（如不能超過40℃以下，豎破折號占兩個小格等）；灌腸后排便、手術(shù)日數(shù)（特別是2次以上手術(shù)）、物理降溫、體溫不升等。項(xiàng)目填寫不全，記錄不準(zhǔn)確。如兒科未量身高。4當(dāng)前第4頁\共有74頁\編于星期三\1點(diǎn)（一）體溫單常見問題漏項(xiàng)如大小便、體重、血壓等漏畫頻次5當(dāng)前第5頁\共有74頁\編于星期三\1點(diǎn)（二）醫(yī)囑單常見問題執(zhí)行醫(yī)囑時間未具體到分鐘醫(yī)生開醫(yī)囑的時間與實(shí)際不符，護(hù)士未予指出而是錯誤地執(zhí)行，導(dǎo)致執(zhí)行時間跨度大，甚至出現(xiàn)超醫(yī)囑前執(zhí)行；護(hù)士在執(zhí)行臨時醫(yī)囑時，沒有正確記錄執(zhí)行時間，尤其對同一病人執(zhí)行不同醫(yī)囑而執(zhí)行時間卻一樣。

6當(dāng)前第6頁\共有74頁\編于星期三\1點(diǎn)（二）醫(yī)囑單常見問題執(zhí)行無效醫(yī)囑醫(yī)囑應(yīng)由有處方權(quán)的醫(yī)師開寫，無處方權(quán)的醫(yī)師開寫的醫(yī)囑，必須由上級醫(yī)師審查后簽名方有效。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

7當(dāng)前第7頁\共有74頁\編于星期三\1點(diǎn)（二）醫(yī)囑單常見問題執(zhí)行口頭醫(yī)囑不規(guī)范一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救時需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，醫(yī)師表示無誤后，方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，護(hù)士填執(zhí)行時間，并簽名。8當(dāng)前第8頁\共有74頁\編于星期三\1點(diǎn)（二）醫(yī)囑單常見問題皮試結(jié)果未記錄。9當(dāng)前第9頁\共有74頁\編于星期三\1點(diǎn)（二）醫(yī)囑單常見問題皮試結(jié)果記錄時間不準(zhǔn)確。10當(dāng)前第10頁\共有74頁\編于星期三\1點(diǎn)（三）輸液卡常見問題續(xù)液后未簽字

11當(dāng)前第11頁\共有74頁\編于星期三\1點(diǎn)（三）輸液卡常見問題存在有涂改現(xiàn)象

失去了病歷的真實(shí)性。如果我們可以涂改、也就可以偽造，這就失去了病歷的證明效力。所以千萬不能抱有僥幸心理。12當(dāng)前第12頁\共有74頁\編于星期三\1點(diǎn)(四）護(hù)理記錄常見問題13當(dāng)前第13頁\共有74頁\編于星期三\1點(diǎn)1、首次護(hù)理記錄書寫不完整書寫內(nèi)容：生命體征、入院時間、入院方式、診斷、主訴不適癥狀；護(hù)理查體獲得的陽性體征；

生活自理情況（包括異常情況和殘疾）；

護(hù)理級別；

醫(yī)囑飲食要求；

治療護(hù)理措施實(shí)施情況及效果；

重要的告知項(xiàng)目、效果。

風(fēng)險(xiǎn)評估記錄不詳，如病人藥物或食物過敏，但無詳細(xì)記錄。14當(dāng)前第14頁\共有74頁\編于星期三\1點(diǎn)2、病人轉(zhuǎn)科記錄不規(guī)范記錄內(nèi)容：當(dāng)時的一般情況：生命體征、護(hù)理查體獲得的陽性體征、主訴不適癥狀;正在進(jìn)行的治療、護(hù)理措施；將轉(zhuǎn)入的科室名稱等。15當(dāng)前第15頁\共有74頁\編于星期三\1點(diǎn)3、轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄太簡單?

轉(zhuǎn)入記錄內(nèi)容同首次護(hù)理記錄內(nèi)容

16當(dāng)前第16頁\共有74頁\編于星期三\1點(diǎn)4、缺乏連續(xù)性、及時性、完整性

上一班出現(xiàn)的病情變化或用藥后需繼續(xù)觀察的，在以后的班次中無相關(guān)反映。例如重度子癇前期，遵醫(yī)囑予硫酸鎂、硝笨地平、安定，護(hù)理記錄無效果評價(jià)；又如發(fā)熱，遵醫(yī)囑予藥物或物理降溫，護(hù)理記錄中未描述降溫后體溫變化情況。17當(dāng)前第17頁\共有74頁\編于星期三\1點(diǎn)4、缺乏連續(xù)性、及時性、完整性

術(shù)前醫(yī)囑執(zhí)行情況等無記錄，直接記錄于幾點(diǎn)手術(shù)完畢返回病房。病人出現(xiàn)病情變化后未及時準(zhǔn)確記錄;病人病情變化用藥后未做及時記錄;用藥后效果評價(jià)未作記錄。

18當(dāng)前第18頁\共有74頁\編于星期三\1點(diǎn)4、缺乏連續(xù)性、及時性、完整性

如：一位病情穩(wěn)定的二級護(hù)理病人在上廁所的過程中，病情變化，我們護(hù)士也作了迅速有效的處理，不久病情平穩(wěn)，但是我們就是沒記錄。光做事不記錄甚至不收費(fèi)都是不對頭的。19當(dāng)前第19頁\共有74頁\編于星期三\1點(diǎn)5、記錄語言不準(zhǔn)確或不清楚使用非醫(yī)學(xué)術(shù)語及含糊詞語，如患者躁動不安，偶有對答，排尿1次（應(yīng)記錄對答是否準(zhǔn)確，用于判斷患者意識障礙的程度）在記錄時應(yīng)盡量避免使用無法衡量，模棱兩可的語言，如：正常、平穩(wěn)、高、低、尚可和一般等語言來描述。20當(dāng)前第20頁\共有74頁\編于星期三\1點(diǎn)5、記錄語言不準(zhǔn)確或不清楚錯別字、漏字、標(biāo)點(diǎn)符號不規(guī)范及字跡潦草，或由于關(guān)鍵詞句的書寫錯誤，而導(dǎo)致記錄內(nèi)容不準(zhǔn)確，甚至錯誤。涂改多。尤其是對一些關(guān)鍵詞句或重要數(shù)字的涂改，給人的印象是企圖改變或隱藏信息，一旦發(fā)生糾紛將在可信度上大打折扣。

21當(dāng)前第21頁\共有74頁\編于星期三\1點(diǎn)6、語言表述不恰當(dāng)

易糾紛的語言：如“患者夜間病情穩(wěn)定無特殊變化”，“患者生命體征正常等。實(shí)際病人的生命體征有很大個體差異，病人有時的病情變化是我們無法預(yù)見的，如果病人出現(xiàn)意外，將給我們帶來很大壓力和麻煩。詞語使用不規(guī)范，語句不通順，隨意減字：如“神清”，“丁卡”22當(dāng)前第22頁\共有74頁\編于星期三\1點(diǎn)6、語言表述不恰當(dāng)易糾紛的語言：患者要求外出，囑多穿衣（住院患者外出應(yīng)勸解為何不能，未經(jīng)醫(yī)生允許，不能準(zhǔn)假。）患者額部有6×0.5cm刮痕，未作特殊處置“患者未訴不適”可以寫嗎？最好寫“患者訴無不適”，意思就是護(hù)士主動觀察病人的結(jié)果。23當(dāng)前第23頁\共有74頁\編于星期三\1點(diǎn)7、無重點(diǎn)、無意義，缺乏個性化

護(hù)理記錄缺乏個性化，千篇一律，無?？铺攸c(diǎn)，不能反映個性化病情，記錄重點(diǎn)不突出，缺乏有價(jià)值的東西，記錄中沒有體現(xiàn)出觀察要點(diǎn)。護(hù)士要根據(jù)護(hù)理級別、病情及所采取的具體護(hù)理措施書寫護(hù)理記錄，特別是危重患者護(hù)理記錄單，應(yīng)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)及患者的客觀情況書寫，不能千篇一律，要充分體現(xiàn)出個性化的護(hù)理。24當(dāng)前第24頁\共有74頁\編于星期三\1點(diǎn)7、無重點(diǎn)、無意義，缺乏個性化

如每隔2小時記一次：“生命體征平穩(wěn)，未訴不適，安靜入睡?！薄耙话闱闆r可，無不適主訴?！薄把鯕馔〞?，液體在續(xù)”等等。我們的記錄應(yīng)該力求最新，最有意義。25當(dāng)前第25頁\共有74頁\編于星期三\1點(diǎn)7、無重點(diǎn)、無意義，缺乏個性化如：因腹痛入院患者，記錄內(nèi)容未體現(xiàn)觀察腹痛情況；腦出血患者,有嗜睡現(xiàn)象，未繼續(xù)觀察和記錄患者意識情況；鼻出血患者記錄單沒有記錄患者鼻腔出血情況。26當(dāng)前第26頁\共有74頁\編于星期三\1點(diǎn)8、醫(yī)護(hù)記錄不相符，或記錄單互相矛盾體溫單體重欄內(nèi)“臥床”，記錄中“活動自如”記錄中患者吸氧，無此醫(yī)囑記錄中患者住院診斷與入院診斷不符，未及時修改。醫(yī)囑上的禁食已停止，我們卻遲遲不停，護(hù)理記錄也未體現(xiàn)。如婦科保胎病人，醫(yī)師記錄少量陰道流血，護(hù)士寫無陰道流血。27當(dāng)前第27頁\共有74頁\編于星期三\1點(diǎn)

8、醫(yī)護(hù)記錄不相符，或記錄單互為矛盾如在同一時間護(hù)士記錄煩躁不安，而醫(yī)生記錄安靜入睡，或醫(yī)護(hù)記錄死亡時間不一致，這些情況常見于危重患者，由于對事物判斷的不一致，醫(yī)護(hù)間溝通少，護(hù)士與醫(yī)生的記錄就會出現(xiàn)差異，從而使病歷所具有的證據(jù)作用大打折扣。28當(dāng)前第28頁\共有74頁\編于星期三\1點(diǎn)8、醫(yī)護(hù)記錄不相符，或記錄單互為矛盾醫(yī)囑開具時間與護(hù)士執(zhí)行時間相差大。醫(yī)囑是護(hù)士對患者實(shí)施治療的法律依據(jù)，由于醫(yī)生疏忽將時間開錯，護(hù)士又忽視了醫(yī)囑開出的具體時間與實(shí)際不相符。29當(dāng)前第29頁\共有74頁\編于星期三\1點(diǎn)9、主觀與客觀混淆不清護(hù)理記錄要求真實(shí)客觀、排除主觀。客觀資料：護(hù)士看、聽、聞或觸摸到的資料，含觀察、溝通和實(shí)際測量的直接資料，或閱讀病歷上其他專業(yè)小組書寫的間接資料。即：病人目前發(fā)生的癥狀、異常檢查結(jié)果、與病人目前病情或狀況有明顯意義的資料。如體溫39℃（測），全身灼熱感（觸），主訴“腹部絞痛”（聽），顯得焦慮不安（看），嘴唇干裂（看）等。30當(dāng)前第30頁\共有74頁\編于星期三\1點(diǎn)9、主觀與客觀混淆不清生命體征正常、血壓偏高、發(fā)熱、呼吸稍快、病情穩(wěn)定、治療護(hù)理欠配合等屬主觀資料。是病人的主觀感受，必須注明“患者主訴…”。如“患者精神異?！?，這是主觀判斷，應(yīng)把病人的異常表現(xiàn)真實(shí)記錄?！安∪搜獕浩摺?，“患兒發(fā)熱”，是主觀判斷，我們應(yīng)描述血壓等的具體測量數(shù)值和癥狀表現(xiàn)。31當(dāng)前第31頁\共有74頁\編于星期三\1點(diǎn)9、主觀與客觀混淆不清輸液通暢（輸液每分多少滴，輸液部位無紅腫）夜間睡眠尚可（夜間間斷或連續(xù)睡眠幾小時）生命體征平穩(wěn)、大小便正常（可用具體數(shù)值記錄）病情好轉(zhuǎn)（用具體癥狀、體征說明）32當(dāng)前第32頁\共有74頁\編于星期三\1點(diǎn)

客觀資料

主觀資料

患者提出不想輸液

“患者不合作拒絕輸液”可記錄為：患者主訴不同意輸液，予以解釋輸液對治療的重要性，仍拒絕，報(bào)告××醫(yī)生，請病人簽字。33當(dāng)前第33頁\共有74頁\編于星期三\1點(diǎn)10、編造記錄內(nèi)容主要是護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)。未觀察病人自行記錄。只是理所當(dāng)然地參考上一班的記錄進(jìn)行書寫，有的操作提前記錄。如：一位術(shù)后患者，護(hù)理記錄為：傷口敷料干燥固定，引管通暢固定。而病人訴胸悶，家屬找醫(yī)生后，卻發(fā)現(xiàn)病人傷口敷料已浸染，引流袋內(nèi)無液體，醫(yī)生擠壓引流管后，液體流出，患者癥狀緩解。34當(dāng)前第34頁\共有74頁\編于星期三\1點(diǎn)10、編造記錄內(nèi)容上夜已把下夜護(hù)理記錄寫好，或是圖省事，不巡視病房，不測量生命體征卻有了病情及數(shù)據(jù)記錄。35當(dāng)前第35頁\共有74頁\編于星期三\1點(diǎn)寫什么？怎么寫？記你看到的記你監(jiān)測到的記你聽到的記你做到的36當(dāng)前第36頁\共有74頁\編于星期三\1點(diǎn)PIO思路方式問題：觀察到的情況，測量到的情況，病人反映的情況，其他重要檢測數(shù)據(jù)（客觀病情）措施：為病人做了些什么（護(hù)理措施）結(jié)果：做了以后病人又怎么樣了（效果評價(jià)）37當(dāng)前第37頁\共有74頁\編于星期三\1點(diǎn)影響書寫因素1.書寫過程被其他事情打斷2.病人多，工作量大3.重病人病情變化4.個人打字速度5.個書寫能力6.首次記錄醫(yī)生未寫，想和醫(yī)生主訴一致……當(dāng)前第38頁\共有74頁\編于星期三\1點(diǎn)怎樣記舉例一、如何寫護(hù)理記錄當(dāng)前第39頁\共有74頁\編于星期三\1點(diǎn)入院性別、年齡、入院時間、入院方式、入院原因、入院診斷、生命體征、一般情況、病情、特殊檢查、重要治療、注意事項(xiàng)、各類評分措施、入院指導(dǎo)、腕帶雙核對等當(dāng)前第40頁\共有74頁\編于星期三\1點(diǎn)出院出院時間、疾病轉(zhuǎn)歸、治療、留置的管道、告知拔管拆線時間、病人情況、出院后繼續(xù)進(jìn)行的護(hù)理和治療、復(fù)診時間、地點(diǎn)。當(dāng)前第41頁\共有74頁\編于星期三\1點(diǎn)預(yù)術(shù)預(yù)計(jì)手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)名稱、術(shù)前準(zhǔn)備（醫(yī)囑）、術(shù)前指導(dǎo)和訓(xùn)練、睡眠、情緒和要求、用藥和治療、病人主述、術(shù)前指導(dǎo)和部分術(shù)后指導(dǎo)當(dāng)前第42頁\共有74頁\編于星期三\1點(diǎn)手術(shù)手術(shù)名稱、回房時間及生命體征、麻醉方式及護(hù)理、是否清醒及時

間、帶回特殊液體、護(hù)理體位、傷口情況（滲出及敷料固定情況）

、引流、

排尿、排氣、主訴、疼痛及處理（方法、時間、效果）

、?？萍膊∽o(hù)理常規(guī)重點(diǎn)內(nèi)容、

疾病觀察重點(diǎn)內(nèi)容和醫(yī)囑內(nèi)容、術(shù)后指導(dǎo)、其他要交代的事宜

當(dāng)前第43頁\共有74頁\編于星期三\1點(diǎn)檢查與監(jiān)護(hù)檢查：急查和重要檢查結(jié)果需及時記錄送檢匯報(bào)時間和結(jié)果，如血?dú)夥治?、危急值等。心電監(jiān)護(hù)：心率具體數(shù)值、心律、心律失常類型、危急情況報(bào)告、處理、結(jié)果當(dāng)前第44頁\共有74頁\編于星期三\1點(diǎn)生命體征的描述

體溫：記錄度數(shù)，發(fā)熱病人應(yīng)描述熱型，有無發(fā)冷寒戰(zhàn)降溫方法及效果脈搏：記錄脈搏搏動的強(qiáng)、弱、節(jié)律、脈律呼吸：呼吸性質(zhì)、呼吸運(yùn)動、呼吸頻率、伴隨癥狀（或與活動的關(guān)系）、缺氧、處理、結(jié)果血壓：具體數(shù)值，有無高血壓或血壓過低及處理

、結(jié)果血氧飽和度：具體數(shù)值、缺氧癥狀體征、低于正常值的處理、結(jié)果當(dāng)前第45頁\共有74頁\編于星期三\1點(diǎn)意識瞳孔意識精神：深/淺昏迷、譫妄、驚厥、嗜睡、昏睡、意識模糊、呼之能應(yīng)、對答自如/能應(yīng)、答非所問、精神委靡、煩躁不安瞳孔：大?。ê撩祝?、形狀、對稱性、對光反應(yīng)，異常情況處理、結(jié)果當(dāng)前第46頁\共有74頁\編于星期三\1點(diǎn)面色、皮膚、血運(yùn)面容及面色：淡漠、痛苦、急性病容、慢性病容、滿月面容、二尖瓣面容、甲狀腺功能亢進(jìn)面容；蒼白、蠟黃、潮紅、紫紺，有無黃染、紫癜等皮膚粘膜：損傷性質(zhì)、部位、面積、程度、伴隨癥狀、評分、處理、效果血運(yùn)：顏色、溫度、腫脹、彈性、毛細(xì)血管返流、感覺、活動當(dāng)前第47頁\共有74頁\編于星期三\1點(diǎn)癥狀記錄睡眠：入睡困難表現(xiàn)、原因、處理（用藥等）、效果咳嗽：性質(zhì)、痰的顏色、量、粘稠度、氣味、時間、頻率出血：部位、數(shù)量、性質(zhì)、來源、伴隨癥狀、生命體征改變（有無休克表現(xiàn)）、病人情緒疼痛：時間、性質(zhì)、部位、伴隨癥狀、持續(xù)時間、評分、處理、效果水腫：部位、范圍、程度、進(jìn)展、體位、觸壓堅(jiān)實(shí)、軟陷、周徑、皮紋、水泡抽搐：全身、局部、兩側(cè)對稱、偏與一側(cè)、抽搐時間、持續(xù)性、間隔性，伴隨生命體征變化、安全防護(hù)措施（舌咬傷、呼吸道管理）、結(jié)果當(dāng)前第48頁\共有74頁\編于星期三\1點(diǎn)吸氧、用藥吸氧：用氧時間、吸氧方式、氧流量、用氧效果有條件時測量血氧飽和度、血?dú)夥治?，與醫(yī)囑是否一致。給藥:藥物的給藥時間（必要時）劑量、方法、注意事項(xiàng)、風(fēng)險(xiǎn)步驟預(yù)防記錄、效果（作用與副作用）當(dāng)前第49頁\共有74頁\編于星期三\1點(diǎn)高熱病人觀察記錄體溫脈搏呼吸血壓神志及尿量的變化；發(fā)熱前有無畏寒，寒戰(zhàn)；發(fā)熱時有無驚厥抽搐；注意發(fā)熱的規(guī)律及熱型；退熱時注意記錄有無體溫驟退，循環(huán)衰竭等癥狀；使用何種降溫方法，降溫效果；發(fā)熱的原因及采取哪些護(hù)理措施；效果如何，下班護(hù)士在觀察和護(hù)理工作應(yīng)注意的重點(diǎn)等當(dāng)前第50頁\共有74頁\編于星期三\1點(diǎn)昏迷病人記錄昏迷的前驅(qū)癥狀、昏迷發(fā)生時間、昏迷的深淺程度、呼吸道通暢情況，定時觀察和記錄血壓，脈搏，呼吸及瞳孔大小，對光反應(yīng)靈敏度，經(jīng)常呼喚病人，觀察肢體活動情況，了解意識變化情況，另外記錄病人有無躁動不安，血壓升高，呼吸變慢等顱內(nèi)壓增高先兆當(dāng)前第51頁\共有74頁\編于星期三\1點(diǎn)休克病人密切觀察并記錄神志、面色、肢端色澤、皮膚溫度濕度、血壓、體溫、脈搏及尿量/小時；準(zhǔn)確記錄出入液體量，有創(chuàng)口者注意創(chuàng)口有無出血；詳細(xì)記錄使用抗休克藥物的藥名、劑量、效果及時間；輸液輸血的速度及量，病人對疾病的認(rèn)識，態(tài)度等情緒心理變化；護(hù)理工作重點(diǎn)、效果、目前存在的問題及應(yīng)注意的事項(xiàng)等當(dāng)前第52頁\共有74頁\編于星期三\1點(diǎn)重危病人病情驟變或心跳呼吸停止的時間及臨床表現(xiàn)，如為呼吸心跳驟停則應(yīng)敘述此期指征有無，如意識喪失，頸動脈搏動消失，瞳孔對光反應(yīng)消失，心電圖呈一直線等。當(dāng)前第53頁\共有74頁\編于星期三\1點(diǎn)重危病人醫(yī)生到場的時間，采用何種方法或藥物進(jìn)行搶救，詳細(xì)記錄人工呼吸，胸外心臟按摩，給氧，吸痰等急救開始的時間及給藥的藥名，劑量，濃度，途徑時間等。簡易呼吸器使用情況、人工呼吸機(jī)參數(shù)、呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況等。當(dāng)前第54頁\共有74頁\編于星期三\1點(diǎn)重危病人用藥或急救有何反應(yīng)及效果，如心電圖改變、呼吸、脈搏、瞳孔、面色、皮膚溫、濕度及意識的變化，一旦心跳、呼吸恢復(fù)，應(yīng)詳細(xì)記錄時間，以便能看出從搶救開始到復(fù)蘇成功共用多少時間。如搶救未成功，病人死亡，應(yīng)記錄停止搶救的時間，臨床死亡的指征，尸體料理的情況等，并應(yīng)交代對死者家屬的安慰，關(guān)懷工作如何進(jìn)行的，遺物的交代等。當(dāng)前第55頁\共有74頁\編于星期三\1點(diǎn)二、護(hù)理文書的內(nèi)容體溫單醫(yī)囑單護(hù)理記錄單

危重患者護(hù)理記錄單手術(shù)患者護(hù)理記錄單(輸液記錄)56當(dāng)前第56頁\共有74頁\編于星期三\1點(diǎn)記錄的重點(diǎn)是護(hù)理行為，包括：

1、護(hù)理措施

2、病情觀察

3、護(hù)患溝通

4、健康指導(dǎo)

5、執(zhí)行醫(yī)囑（但執(zhí)行醫(yī)囑不作為核心內(nèi)容，特別長期給藥者應(yīng)體現(xiàn)整體人文觀念）三、護(hù)理記錄的重點(diǎn)57當(dāng)前第57頁\共有74頁\編于星期三\1點(diǎn)1、護(hù)理措施即針對病人所做的實(shí)際護(hù)理活動

如：體溫測量由每日兩次改為每日四次；給予溫水擦??；頭枕冰袋；肌肉注射安痛定2ml等。58當(dāng)前第58頁\共有74頁\編于星期三\1點(diǎn)1、護(hù)理措施原則上只要有護(hù)理措施就應(yīng)有護(hù)理效果

如：給予護(hù)理30分鐘后體溫降至37.5℃，病人已顯得安靜，并入睡。59當(dāng)前第59頁\共有74頁\編于星期三\1點(diǎn)2、病情觀察1、患者或家屬主訴的不適感覺；2、觀察到、檢查到的患者的病情變化；3、各種疾病的初期癥狀、合并癥；4、各器官功能障礙的癥狀。60當(dāng)前第60頁\共有74頁\編于星期三\1點(diǎn)3、通知醫(yī)生未作處理如何記？病情變化與醫(yī)生溝通應(yīng)注意的問題:（1）患者病情有變化時，應(yīng)及時報(bào)告醫(yī)生；（2）醫(yī)生有醫(yī)囑，應(yīng)記錄執(zhí)行采取的措施；（3）醫(yī)生無醫(yī)囑，應(yīng)遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察，記錄觀察到的癥狀、問題，而不可以寫“報(bào)告醫(yī)生，未給處置”的字樣。61當(dāng)前第61頁\共有74頁\編于星期三\1點(diǎn)3、通知醫(yī)生未作處理如何記？如：

（×）患者心律不齊，已通知醫(yī)生，未作特殊處理；

（√）患者心律不齊，已通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察。62當(dāng)前第62頁\共有74頁\編于星期三\1點(diǎn)4、告知患者或家屬自己做的操作如何記？如：

(1)（×）囑患者勤翻身，防止褥瘡發(fā)生；

（√）指導(dǎo)（協(xié)助）患者2小時翻身1次；

(2)（×）囑患者家屬24小時留陪護(hù)；

（√）告知家屬需留陪護(hù)人員；63當(dāng)前第63頁\共有74頁\編于星期三\1點(diǎn)5、如何記錄患者的主訴內(nèi)容如果是未經(jīng)修飾的患者原話，則應(yīng)加雙引號，如記錄的內(nèi)容經(jīng)過整理，則不加雙引號。兒科很多是家長提供的資料，在寫患兒病情前可以加上“家長訴”。凡是病人的自我感覺需記錄為“患者主訴……”如64當(dāng)前第64頁\共有74頁\編于星期三\1點(diǎn)6、健康教育如何記錄?對常規(guī)的宣教，如入院介紹，環(huán)境介紹，可簡單記錄；對有不安全因素的患者進(jìn)行的教育指導(dǎo)應(yīng)記錄；

對特殊檢查、手術(shù)、特殊治療、護(hù)理措施、用藥要執(zhí)行告知程序并記錄；特殊告知項(xiàng)目需讓患者、家屬或法定代理人復(fù)述、演示，提供反問的機(jī)會，并記錄宣教對象掌握的情況，如不能掌握要及時與相關(guān)人員反映并記錄。65當(dāng)前第65頁\共有74頁\編于星期三\1點(diǎn)7、液體中有異物，患者家屬質(zhì)疑應(yīng)如何記錄？可記錄為：如：于16：00患者發(fā)現(xiàn)輸液瓶內(nèi)有一小塊白色異物，考慮為瓶塞，家屬有疑問，已通知總值班，并將輸液瓶現(xiàn)場封存。結(jié)果記錄66當(dāng)前第66頁\共有74頁\編于星期三\1點(diǎn)8、術(shù)后病人