人工關節(jié)置換術后感染

人工關節(jié)置換術后感染第一頁，共二十頁，編輯于2023年，星期六

人工關節(jié)置換術后的感染是一個嚴重的“災難性”的并發(fā)癥。最初的感染率大于10%，隨著經(jīng)驗的豐富髖、膝關節(jié)成形術后的感染已降至1%～3%。然而隨著關節(jié)置換術的應用越來越廣泛，手術數(shù)量日益增加因此術后感染已成為非常重要的問題。

人工關節(jié)置換術后發(fā)生化膿性感染是極嚴重的并發(fā)癥。

第二頁，共二十頁，編輯于2023年，星期六(一)發(fā)病原因人工關節(jié)置換術后感染，應視為醫(yī)院內感染，致病菌耐藥性強。最常見為葡萄球菌，占70%～80%，革蘭陰性桿菌、厭氧菌和非A族鏈球菌也常見。第三頁，共二十頁，編輯于2023年，星期六(二)發(fā)病機制感染分為兩類：一類是早期感染，另一類是晚期感染或稱為遲發(fā)感染。早期感染是手術中細菌直接進入關節(jié)引起，常見為表皮葡萄球菌。遲發(fā)感染多為血行性傳播引起，多見金黃色葡萄球菌。曾經(jīng)施行過手術的關節(jié)，較易感染。如人工關節(jié)置換術后再次返修病例，感染率為10%，因類風濕關節(jié)炎行關節(jié)置換者感染率也較高。第四頁，共二十頁，編輯于2023年，星期六大部分感染發(fā)生在術后幾個月內，最早可出現(xiàn)于術后兩周，也有晚至幾年才出現(xiàn)，早期主要表現(xiàn)為急性關節(jié)腫脹、疼痛和發(fā)熱，發(fā)熱癥狀須與其他并發(fā)癥鑒別，如術后肺炎、泌尿系感染等。第五頁，共二十頁，編輯于2023年，星期六1.發(fā)生早期感染者，術后3天體溫不僅不恢復，反而升高。關節(jié)疼痛不僅不漸減輕，反而漸漸加重，靜止時有跳痛。切口有異常滲出或有分泌物。這時應仔細檢查，不要輕易把發(fā)熱歸因于術后肺部或泌尿系等其他部位的感染所致。也不要簡單把切口滲液視作脂肪液化等一般常見的滲出。同時還應鑒別感染是位于淺表組織，還是深及假體周圍。第六頁，共二十頁，編輯于2023年，星期六2.晚期感染患者，大多已離開醫(yī)院，關節(jié)腫脹、疼痛、發(fā)熱可能并不嚴重。半數(shù)患者可無發(fā)熱。表皮葡萄球菌可引起無痛性感染，僅有10%患者白細胞計數(shù)增多。血沉升高較常見，但又不具備特異性。有時把疼痛誤診為假體松動,后者的疼痛與運動有關，休息時應減輕，而炎癥性疼痛，休息時不減輕。但是有人認為假體松動的主要原因是遲發(fā)慢性感染。第七頁，共二十頁，編輯于2023年，星期六第八頁，共二十頁，編輯于2023年，星期六早期感染，X片上可無異常表現(xiàn)。數(shù)周或數(shù)月后可能有陽性表現(xiàn)，與晚期感染相似，可見骨與骨水泥之間形成透亮帶，皮質邊緣變薄，骨膜反應呈板層樣，骨密度增加區(qū)和透亮區(qū)并存。第九頁，共二十頁，編輯于2023年，星期六診斷性關節(jié)穿刺非常重要，細菌培養(yǎng)要注意嚴格操作，不要污染。如果培養(yǎng)陰性又高度懷疑感染者，應改變培養(yǎng)方法。第十頁，共二十頁，編輯于2023年，星期六組織或滑膜液的培養(yǎng)關節(jié)的診斷性穿刺是必要的。組織或滑膜液的培養(yǎng)須嚴格無菌，通常在手術室進行。若常規(guī)培養(yǎng)為陰性，又高度懷疑感染時，需采用特殊的培養(yǎng)技術，因厭氧菌的生長需要復雜的營養(yǎng)。第十一頁，共二十頁，編輯于2023年，星期六1.X線檢查普通X線要在感染幾周或幾個月后才能反映出來，骨和骨水泥之間形成X線透亮帶，皮質邊緣成薄片，骨膜反應呈板層樣、骨密度增加區(qū)與透亮區(qū)并存。必須與以前的X線片對比分析，以發(fā)現(xiàn)早期的改變。關節(jié)內造影可顯示關節(jié)腔的輪廓，以及感染的部位和范圍，若竇道已通到皮膚表面?？勺鞲]道造影以協(xié)助診斷。第十二頁，共二十頁，編輯于2023年，星期六2.放射性核素閃爍照相與化膿性關節(jié)炎一樣99mTc和67Ga枸櫞酸鹽的攝取能幫助診斷，但99mTc無特異性、而67Ga枸櫞酸鹽也僅中度特異性。第十三頁，共二十頁，編輯于2023年，星期六鑒別診斷表皮葡萄球菌引起的無痛性人工關節(jié)感染更難與假體松動鑒別。必須依靠X線和其他檢查來證實。第十四頁，共二十頁，編輯于2023年，星期六并發(fā)癥可并發(fā)假體松動。第十五頁，共二十頁，編輯于2023年，星期六預防

1.術前及術中使用抗生素。術前應用，可預防菌血癥;術中使用，使切口滲出液含有有效濃度抗生素。

2.嚴格無菌技術，手術室采用超凈措施。

3.使用含有并能釋放抗生素的骨水泥。

4.縮短手術暴露時間。

5.術后使用7～10天有效抗生素，防止細菌經(jīng)血液傳播入正在修復的關節(jié)區(qū)。第十六頁，共二十頁，編輯于2023年，星期六治療

(一)治療

1.根據(jù)細菌培養(yǎng)和敏感實驗，使用有效抗生素。如若需重新行關節(jié)置換手術，術前需用6～12周抗生素。

第十七頁，共二十頁，編輯于2023年，星期六2.手術處理早期感染者，應毫不猶豫地施行手術，清除感染血腫，清除感染組織，放置沖洗吸引管，持續(xù)沖洗吸引。如此處理后，?？上^淺感染，挽救人工關節(jié)。但是感染常累及假體周圍組織，假體保留率不足20%。經(jīng)上述處理不能控制感染及遲發(fā)性感染者，一般都要去除假體和骨水泥。待感染完全消除后，過1年左右再行關節(jié)成形術，也可用截骨術改善患者步態(tài)。第十八頁，共二十